宛
※本証明書の内容について、就労先事業者に無断で作成し、又は改変を行ったときは、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.
年 月 日
2 ( )
3
4 分
( )
月 分 月 日
日 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
8
年 月 日 年 月 日
年 月 年 月 年 月
日 日 日
分 分 分
※就労証明書様式の記載は「記載要領」を参照の上、記入してください。
≪事業主証明欄≫
直近の 就労実績（予定）
本人の就労実績(予定）に関する項目 ※「実績（予定）」を記載してください。
年 月 日 利用施設名：
入園中 ・ 申請中
年 月 日 利用施設名：
入園中 ・ 申請中
児童名 生年月日
年 月 日 利用施設名：
入園中 ・ 申請中
就労証明書(保育所(園）・認定こども園・幼稚園等用)
就労日
9
備 考
年･月 就労日数
※有給休暇含む 労働時間
ⅰ ⅱ
契約の更新の有無 就労形態
就労開始日（入社日をご記入ください） 契約満了日 (有期の場合は記載)
～
～ 就労時間
契約期間
10
時間
ⅲ
時間 時間
枚 方 市 長
保護者 記載欄
保護者氏名
6
就労状況･予定
通勤時間 本人との契約（雇用契約等、就労に関する契約）・就業規則の内容に関する項目
※実際に働いた時間や支給された給与の額ではなく、雇用契約・就業規則の内容に関する事項を記載してください。
主な就労先住所 主な就労先事業所名
児童との続柄
項目 記載欄
1
本人の就労状況、就労先（就労予定先の場合も含む）に関する項目
5
※月当たりの平均 時間帯①
役員･自営業主
時間
被用者 その他
時間 時間
就労日数
7 就労時間帯
時間帯③
生年月日 本人氏名
本人住所 フリガナ
時間帯②
役員(会社の取締役･監査役、法人の理事等) 自営業主（個人事業主）
就労中 産休･育休中 就労予定(転職内定含む) その他
正規の職員･従業員 労働者派遣事業所の派遣社員 契約社員･嘱託 パート･アルバイト
家庭内職者 家族従業者 その他
変形労働時間制 フレックスタイム制 事業場外労働のみなし労働時間制 裁量労働制 その他
固定の労働時間制
月 火 水 木 金 土 日
祝日月給与明細書営業許可証火 不定期水 開業届その他木 有 金請負契約書無土 年俸その他日受注表祝日月給 最新分の確定申告書不定期日給 時間 源泉徴収票
月 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期 有 無
有 無
未定
11 年 月 日 ～ 年 月 日
年 月 日 ～ 年 月 日
年 月 日 ～ 年 月 日
年 月 日
年 月 日 ～ 年 月 日
月 分 月 日
日 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
15
16 （ ）
( )
※事業主の方へお願い
（※事業者証明欄はここまで）
18 事業主証明欄
上記の内容について、事実であることを証明いたします（ただし、発行者が証明日時点で把握している情報に限る）。
事業所所在地 事業所の名称
事業主 ㊞ 電話
記載内容問い合わせ先 担当部署・担当者名 電話番号 年 月 日
本人との契約（雇用契約等、就労に関する契約）・就業規則の内容に関する項目
※実際に働いた時間や支給された給与の額ではなく、雇用契約・就業規則の内容に関する事項を記載してください。
※金額欄は、「日給」「時給」で契約しておられる場合、月額に換算しなくても構いません。
17 就労形態②
給与形態 金額
月２回以上の夜間勤務の有無 ※宿直や宿泊を伴う出張を含み、残業は含まない
※夜間勤務とは、夜24時を含む勤務 産前･産後休業の
取得(予定)期間
入所が内定した場合の育児休業の短縮可否 勤務体制の変更（予定）
勤務体制の変更（予定）期間
変更後の就労時間
時間 就労日数
市区町村追加項目
時間帯① 変更後の就労時間帯
時間帯③ 14
施設等種別
保育士等（保育士又は保育教諭)としての勤務実態の有無 保育士等としての
勤務実態の有無
備考
時間 延長
期間
育児に関する休業・短時間勤務制度に関する項目
復職予定日 13
保育所入所後の短時 間勤務制度の利用を 始めとした勤務体制
の変更予定
時間帯② 12 育児休業の
取得(予定)期間
期間(任意)
1.ご不明な点がある場合は、枚方市役所保育幼稚園入園課までお問い合わせください。【TEL：072-841-1472】
2.上記の証明内容について、枚方市役所保育幼稚園入園課の職員が電話等により確認させていただくことがあります。
※注意事項
1.証明日、証明者の記入、及び証明者印のないもの、虚偽の申告を行った場合は、申告書は無効となります。
2.外勤の場合は、最低賃金を満たす給与形態である必要があります。
3.内職の場合は、月２万円以上の収入が必要です（月２万円以上の収入を証する書類の提出が必要です）。
4.転職される場合は、必ず就労証明書を再提出してください
月 火 水 木 金 土 日 祝日 不定
自宅内片道 自宅外往復
有 無 有 無
有 無
父方の祖父 保育標準時間(最大11時間)保育短時間（8時間）対象父方の祖母対象外 母方の祖父 母方の祖母有料 無料
入院 自宅療養在宅では困難 支障なし 常時自宅での介護･看護が必要 その他 火災週 風水害月 ハローワークへ地震 その他自分で
生活保護世帯離婚事業主（本人が経営）その他月 年俸その他火死別その他水月給保育標準時間(最大11時間)保育短時間（8時間）希望退職別居木日給未婚金契約期間終了専従者（配偶者が経営）時給土失踪日その他解雇祝日 不定閉業・倒産専従者（親族が経営）その他 有 無 同意する
同意しない
有 無 有 無 有 無 有
無
年俸 月給 日給 時間 その他
有 無
保育所 幼稚園 認定こども園 地域型保育を行う事業所 その他
保育士資格幼稚園教諭免許
同意する 同意しない 関係あり 関係なし 同意する同意しない 無
有 無 医師 看護師 准看護師
病院 医院 介護施設有 無 その他 虐待やＤＶのおそれがある妊娠中 産後８週間以内 その他
可 否 可 否
徒歩 自転車 自動車 バス 電車 その他
同意する 同意しない 有 無
有
年俸 月給 日給 時給 その他
有 無
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