就労申告・証明書
住 所 ふりが
氏 名 仕事 具体的 容
農 業 等 場 合 栽 培 作 物 作物面積等を記入
就労 予定 時間 変 則 勤 務 方 最 も 均 的 1 週 間
つ い て 記 入 し て さい
月曜日
: ~ : ・休日
火曜日
: ~ : ・休日
水曜日
: ~ : ・休日
木曜日
: ~ : ・休日
金表日
: ~ : ・休日
土曜日
: ~ : ・休日
日曜日
: ~ : ・休日
就労日数等
・ 日/週
・ 時間/週
両方記入 こと
均月給 /月
記 とおり相違 いことを申告します
成 月 日
申告者氏名 印
証
明
欄
記 とおり相違 いことを証明します
成 月 日
住 所
氏 名 印