体外循環における末梢循環とその代謝に関する研究　：　特にその麻酔管理について

（東女医大誌 第45巻 第2号頁 166∼176昭和50年2月）

体外循環における末梢循環と

その代謝に関する研究

（特にその麻酔管理について）

東京女子医科大学麻酔科学教室（主任：藤田昌雄：教授） 江 上 洋 子 エ ガミ ヒロ コ （受付 昭和49年12月2日） 第H：章研究．．方法 第1節研究対像 第2節 麻i酔方法 第1項「前投薬 第2項 麻酔の導入および維持 第3項呼吸 第4攻！ 体外循環 第3節 採．r血および測定法 第1項 採血

In舳ence of Vasod継ators o戯Peripheral Cifculation鋤d Metabolism during Cardiopulm①駐ary Bypass

Hiroko EGAM1， M．D．

Department ofAnesthesiology，（Director：Pro￡Masao FqlITA）

Tokyo Women’s Medical CoUege

Although thc changes in metabolic activities during open heart surgery has been reported elsewhere，

the e飾ct of vasodilators to maintaill peripheral circulatiα1 has been still in obscure．

Thls report deals with the changes in glucose， pyruvate， lactate and N．E．F．A． during the surgcry

in the group not treatcd“・ith chlorpromazine（lst group）and the group treatcd with chlorpromazine

（2nd group）．

In the 2nd group， periphcral circu1ation was well maintained by chlorpromazine．

No data suggested that the l st group was superior to thc 2nd group．

It is concluded that maintenaacc of peripheral circulation is one of thc most important魚ctors ill ordel・to minimize metabolic disturballces during open heart surge1・y．

目次 第2節測定法

第1章緬：了 ． ．第皿章結果

へ’ _第1節 第2節 第3節 第4節 第5節 第6節 第7節 第8節 第IV章 考按 1自L糖値変動 乳酸値変動 焦性ブドー酸値変動 工／P∫七1変三助 遊i離脂厚方酸値変動 pH， Pco2， Base Excess値変動 イ旨尖容積脈波

第V章 結語 文献 第1章 緒 言 近年，人工心肺を用いた体外循環の進歩はめざ ましく，体外循環による開心術が安全に行われる ようになった．しかし開心術中には手術侵襲に加 え，体外循環という異常循環のため生体は著しい 影響を受ける． Lillehei1）， Dow2），福慶3）らは，体外循環中の生 体では末梢血管の収縮があり，ショックの病態 と類似していることから，体外循環はcontrolled sh・ckと言えると報告している．そこで体外循環に よる末梢循環不全を防止するための研究が進めら れて来た． 1961年Zuhdi4）， Dewal15）6）らが，体外循環に希 釈した血液を用いることにより，sludging， aggre− gationを防ぎ，末梢循環不全を改善し得ることを 報告して以来，広く希釈体外循環が用いられるよ うになった．しかし体外循環が延長すると，こ れのみでは末梢循環不全を防ぐことはできな：かっ た． そこで更に積極的に末梢血管の収縮を防ぐ目的 で福慶3），江口7），小川ら8）は大量のhydrocortisone を使用し，Lillehei1）太田9）らはadrenergicα一re−

ceptor blocking agentであるphenoxybenzamin

（P・0・B．）を用いて効果があったと報告している， 私共は同様の効果を期待する目的でchlorproma− zineおよびpromethazineを使用している10）11）12）． 一方，体外循環は生体の代謝調節機構に多大な 影響を及ぼし，代謝性アチドーシスを招来するこ とが知られている．体外循環による末梢循環不全 と代謝の変動との関係については，臨床面におい． て未だ明らかにされていない． 著者は，より安全な体外循環症例の麻酔管理法 を知る目的で，体外循環症例をchlorpromazine， prQmethaz量neを使用した群と非使用群とに分け， 各群の体外循環中および後の血液pH， Pco2， Base Excess，乳酸，焦性ブドー酸，血糖，遊離脂肪酸 等を測定し，末梢循環の良否と代謝の変動との関 係について検討を行なった． 第虹章 研究方法 第1節 研究対象 東京女子医科大学心臓血圧研究所において，昭和47年 1月より昭和47年12月までに行われた開心術症例のう ち，非チアノーゼ疾患で，体外循環時間が1時間内外で 終了すると考えられる症例を対象とした．体外循環が1 時間以上となる症例で，chlorpromazineおよびprometha− zineを使用しない場合には，脱血量が減じ末梢血管の 収縮が著明になるなど，臨床的に危険があると考えられ るので対象としなかった． 対象とした症例は，心房中隔欠損症13例，心室中隔 欠損症18例，肺動脈弁狭窄症1例で，年令は2才から44 才，男性17名，女性15名であった．これらの症例を無作 為的にchlorpromazineおよびpromethazineを投与し たA群と，非投与B群とに分けた． 第2節 麻酔方法 第1項 前投薬 A群の成人には麻酔導入2時間前にpentobarbital 50 ∼100㎎を経口投与し，小児ではpentobarbitalおよび hydroxyzineを各々4m9／㎏筋注した．麻酔導入30分前に chlorpromazine， promethazineを。．3mg／㎏， meperidine

lmg／㎏およびatropine O．02㎎／㎏を筋注投与した． B群 にはchlorPromazineおよびpromethazineの投与を行 なわなかった． 第2項 麻酔の導入および維持 麻酔は笑気，halothane，あるいはhalothane単独で導 入し，咽喉頭および気管内の表面麻酔，あるいはS．C．C・ 1mg／㎏の静注を行なった後に，気管内挿管を行いhalo− thaneで維持した．特に重症な1例はketamine 2㎎／㎏， s．c．c，1mg／㎏静注によって麻酔を導入した． A群には麻酔導入後chl・rpromazineおよびpr・metha− zine O．5m9／1《9を生理食塩水50∼100mlで希釈し，体外 循環開始前に点滴投与した． 第3項 呼吸 気管内挿管後，hyperventilation又は筋弛緩剤の静注 によって無呼吸として用手調節呼吸を続け，完全体外循 環となった時に呼吸を停止し，100％酸素を流して5 cmH20前後の圧で肺を持続的に膨張させて放置した， 心内修復後補助循環時に再び呼吸を開始した． 第4項 体外循環

人工心肺装置はcentrifugal disc oxygenatorおよび重 量式vinyl sheet disposable oxygenatorを用いた．

D血に，5％ブドー糖液，乳酸加リンゲル氏液およびマ ニトールを使用した．患者の循環血液量および充填量を 算定し，その12．6∼30％に希釈液を使用し，マニトール 10∼20ml／kg。残りは乳酸加リンゲル氏液と5％ブドー 糖液を等量ずつ用いた． 体外循環中の直腸温は，A群25．5∼38℃， B群27．8∼ 37．9℃で，体外循環流量はA群30∼95ml／kg， B群（52∼ 80ml／kgであった． 第3節 採血および測定法 第1項 採血 採血は嶢骨動脈を穿刺し，麻酔導入直前，導入後，体 外循環開始直前，開始後工5分，30分，その後30分ごと， また体外循環停止直後，停IL後30分，60分， 120分， 1 80分と経時的に行なった． 第2項 測定法

動脈血のpH， Pco2， Base ExcessはAstrap法により 測定した．血中の乳酸，焦性ブドー酸は酵素法により測 定した．血中の遊離脂肪酸はDumcumbe， W．G．変法に より，また血糖値はSomogy Nelson法によって測定し た，末梢循環の判定には，指尖容積脈波および直腸温と 皮膚温の差とを関連させ比較によって行なった， 第m章 結 果 第1節 血糖値変動 chlorpromazine投与群（以下A群とする）にお いて導入前値114±24m9／dl，導入後112±12㎎！姐1 であり，体外循環回転前176±35mg価，回転後15 分489±25㎎／dl，30分402±43m9／d1，60分355 ±73㎎／dl，停止時458±141㎎／dl，停止後30分 355±73㎎畑，60分286±7mg畑，120分191± 55㎎佃，5時間145±49㎎／dlであった． chlorpromazine非投与群（以下：B群とする）に おいては、導入前値94±13㎎／dl，導入後100±0 ㎎戸dl、回転前177±47m9畑，回転後15分390±85 ㎎／dl，30分368±11mg／dl，60分369±0㎎／dl， 停止時．341±15mg／dl，停止後30分262±42mg／dl， 60分247±66mg姻，120分170±93皿g畑，5時間 215±99mg／dlであって，体外循環組成液中の由1糖 値は1650±656mg／冠1であった． 血糖値の変動は図1に示すごとく，A群， B群 肝に導入等値は正常範囲内にあった．体外循環圓 戸前に血糖値はA群，B群共に高値を示し，体外 mq／d【 r（XX） goo 800 700 600 500 400 300 200 1oo 廼5。 ！ ノ7 一Chlorpromqzine投与群 一一一一 bhlorpromqzine非投与群 ノ、㌔＿ ’ 、、 、 、 、 、、、 A、 ’ 、 ’ 〉

醐奮篶臓σ捷3σ6σ⑳監

図1 血糖値変動 循環開始により急激に上昇し，体外循環停止後次 第に下降した．体外循環中および体外循環後共に A群の方が高値を示したが，体外循環停止後5時 間にはB群は再び上昇しA群より高値となった． 第2節 乳酸値変動 A群において導入前値は10．9±4．6mg／dl，導 入後15．5±7，3mg佃，体外循環回転前30．5±10．1 mg／dl，回転後15分48．9±14．3mg／d1，30分47．7± 14．3㎎佃，60分37．5±14．4mg／切，体外循環停止直 後51．7±14．1mg畑，停止30分57．3±14．4mg畑．60 分59．1±17．7㎎畑，120分51．5±15．4㎎畑であっ た． 群においては，導入前12．0±4．7㎎：畑，導入後 19．1±正4．0㎎姻，体外循環回転前30．6±18．Omg／d1， 回転後15分45．1±14．3mg／d1、30分44．5±9．5㎎ ㎎／dl，60分40，6±11．6mg畑であり，体外循環停止 ll｛後56．0±13．8mg／dl，停止後30分52．9±13．3螂dl， 60分58．6±22．6皿9／dl，120分44．3±12．5㎎／d1であ った，なお体外循環組成液中の乳酸値は36．8± 20．2㎎：1dlであった． 乳酸値は図2に示すごとく，体外循環開始によ つて急激に上昇し，体外循環停止後も高値を示 し，停止60分後にピークに達し，その後下降し た，B群はA群に比して体外循環早期に上昇し，

mg％ 70 60 50 40 30 20 10 N 、 ノ 、V！ ∼ Ch〔Qrprornqzineヨ斐r自尽羊 噛『鞠『 bhbrpromzine非主貴与群 ノ ・｛一m ノ’ ノ v ノ ／へ》／・、 、 、 、 mg％ 2， LO ／ ！ ／ ／ ！ノ ！！ 、 、 一 Chlorprornqzirle書量与群 一一一 bhlorpromqzl口e非｝量与群 、 _ノ ノ ！ ！ ！！へ A ＼ ＼ ＼ P繭

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図2 乳酸値変動 B群においては回転時間が長びくにつれて高値を 示す傾向にあり、体外循環加温過程においてはむ しろB群の方がA群に比べて高い値を示した． 第3節 焦性ブドー酸値変動 A群においては麻酔導入下値は0．65±0．31㎎／dl 導入後0．83±0．69mg／d1，体外循環回転前L22± 0．55㎎畑，回転後15分1．24±0．57㎎恩，30分0，89 ±0．56mgld1，60分0．43±0．22mg／dlであり，体外 循環停止直後0．96±0．59㎎：／dl，停止後30分1．17 ±0．45㎎メdl，60分1．61±0．89㎎／dl，120分L56± 0．91㎎紐であった． B群においては麻酔導入二値は0．77±0．26 ㎎／dl，導入後1．01±0．52皿g／dl，体外循環回転前L24 ±，0．66mg〆dl，回転後15分1．27±0．50㎎畑，30分 0．80±0．36㎎／dl，60分0．69±0．45㎎／dlであり，体 外循環停止直後0．80±0．27田g趨，停止後30分1．17 ±0．27㎎／d1，60分1．34±0、57㎎／dl，120分0．95± 0．42皿g姻であった．なお体外循環組成液中の焦性 ブドー酸値は0．49±0．40㎎／dlであった． 焦性ブドー酸値は図3に示すごとくA群，B群 間にば著明な差はなく，両群共に体外循環停止直 前に導入前値あるいはそれ以下に低下し，以後増 加傾向を示し，両群共に停止60分で最高値を示し た．以後低下の傾向を示したが，停1L120分後に B群では正常値に復したが，A群ではなお高値を 示した． prim導 ≧享 回 15’ 30’ 60”停 30’ 60’ 120’

奇毒騎 止

図3 焦性ブドー酸変動 第4節 L／P比変動 A群においては導入前値16．8，導入後18．9，体 外循環回転前25．0，回転後15分39．4，30分53．6， 60分87．2，体外循環停止直後53．9，停止後30分 48．9，60分36．7，120分33．0であった． B群においては，導入前之15．6，導入後18．9， 体外循環回転前24．7，回転後15分35．5，30分55．6， 60分45．0，体外循環停止直後70．0，停止後30分 45．2，60分43．7，120分46．6であった。なお体外 循環組成面起のエ／P比は75．1であった． L／P比は図4に示すごとく，両舌問共に体外循 llO 100 90 80 70 60 50 40 30 20 1o 7 一Chlorpromqzine投与群 一一一一@Chlorpror照zille弓F鍔∼与群 ノ ’ ’ ’ へ 、 ＼ 、、 ’

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図4 珂P比変動 一169一

環開始後急速に上昇し，A群において体外循環停 止直前にピークをつくり，停止後急速に下降した が，B群においては回復傾向が緩徐であった． 第5節 遊離脂肪酸値変動 A群において導入後14．8±0．66mEq／L，体外 循環回転前19．0±1．28mEq／正，回転後15分1．89± 1．02mEq／L，30分1．78±0．64mEq／正，60分L48± 0，33mEq／L，体外循環停止直前1．34±0．44mEq／L， 停止後30分0．77±0．58mEq／L，60分0．64±0．31 mEq／L，120分0．43±0．15mEq／L，であった． B群においては，導入直後1．05±0．48mEq／L，体 外循環回転前2．96±1．16mEq／1・，回転後15分1．75 ±0．75mEq／エ，30分1．85±1．00mEq／エ，60分2．10± OmEq／正，体外循環停止直後1．34±0．64mEq／L，停 止後30分0．67±0．51mEq／エ，60分0．58±0．24mEq／ L，120分0．54±0．13mEq／上であった．なお体外循 環組織液中の遊離脂肪酸値は0，45±0．64mEq／エで あった． 糖代謝に関係あると考えられる遊離脂肪酸値 はジ図5に示すごとくA群においては，その変動 mEq／L 5．O 4．0 3，0 2．0 し。 ！ ！ ’ ’ ，A A 、 、 一Chlorprom（1zineぎ貧与群 一一一一 bhlorpromqzine非投与群 、 ，へ ” ＼ 、 、 、 ㌔一唱 一一 一

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図5 遊離脂肪酸値変動 が非常に緩徐であり，わずかに回転生値が高いの みで，体外循環停止時は導入後の値にほぼ等し く，また速やかに正常値に復した．一方，B群に おいては麻酔の導入に関係していると思われる回 転二値のピークと体外循環60分値にピークをつく った．A群においては停止120分後には正常値に 復したが，B群においては停止120分後なお減少 することなく，5時間後には再び上昇の傾向を認 めた． 第6節 pH， Pco2，8ase EXcess値変動 群群のpH， Pco2，8ase Excess値は図6のごと くA群，B群共に麻酔導入前値は正常範囲内にあ り，体外循環開始直前にはPco2値は低下し，呼 吸性アルカロージスを示した．その後Pco2値は 上昇したが正常範囲内にあった．体外循環終了時 にはpH値は正常範囲か多少上昇傾向を示していた 一Chl。rpromzine投与群 一一一一 bhlorpromqzine非才貨与群

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7，500 PHて400 7へ、 ！ 、 ！一一へ＼ ノ 、 ’ 、 ！ 、 ，！ 、 ろ300 0 −1 、 Bαse −2・ ＼ へExess・・3 、 一4 、ノ、 、 ！ 一5 、 ！ ヘ 一6 、 ／ ミ ら 一7 レ’ 導 回 回 停 停 イ亭 停 入 転 転 止 止 止 止 前 前 中 3060 【20 分 分 分

図6 Pco2， pH， Base Excess値

が，Base Excess値は両群共に下降し，特にB群

において著明であった．体外循環停止後次第に Base Excess纏は上昇したが， B群はA群に比しそ の回復が緩徐であった．なお体外循環停止後120 分には，手術は既に終了し調節呼吸を停止してい るためPco2値は上昇し， pHの下降も見られた． 第7節 指尖容積脈波 体外循環の末梢循環動態をよく反映する指尖容 積脈波は，B群においては体外循環回転前にみら れた脈波は消失し，体外循環停止後血圧，体温 （直腸温）等正常に復しても，三型は改善しない のに対して，A群は，体外循環回転前に見られた 波型は回転中も消失ぜず，体外循環終了時にはほ ぼ正常の三型が記録された（図7）。

團転煎 Plethysmogrαm ChrorpromGzine投与群

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I B．P 88 mmHg R．T 34．70C S．T 27．60C 図7 指尖容積脈波の変化 30「 ト昌マ 一「＝二＝ ；． 1一一一 一一一 ・レ■

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26．O B．P＝＝Blood 30二。， iiii雛 詔。 29．3 60ノ

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導 回 導回15’30’60’停30’60’i20’ ［5’30’60’停・30’60’120’

轟 ・ 醤 止

図8 直腸温および皮膚温度の変動 第8節 直腸温および皮膚温度 直腸温は図8に示すごとく全経過を通してB群 がA群より高値を示した．また皮膚温においては 導入後および体外循環回転前値はB群がA群に比 して高値を示しており，体外循環回転後時間の経 過と共にA群よりB群が急激に下降し，加温過程 に入ってもその回復がB群は遅く体外循環停止後 軽度上昇を認めたが，停止後時間の経過と共にA 群は直腸温に近づく傾向を示すが，これに反しB 群は更に下降傾向を示した． 直腸温・皮膚温々度差を比較すると明らかにB 群がA群に比し全経過を通じ急激に差が増大して 行くが，A群ではその差はほとんど一定した値を 保つた．これは明らかに末梢循環が良好であるこ とを示すものと考えられた（図9）． 第W章 考 按 1953年Gibbon18）らによって体外循環による開 心術が成功して以来，幾多の研究が行われ，今日 では人工心肺による体外循環が広く行われるよう になったが，その生体に対する影響は多大なもの

がある． 。C 40 35 30 25 、、_A 、 、 、 、 Chl。rpr・mqzl・e非投与群 ・C 一直斗酒 40 一一一一皮膚温 、 、 、 ＼／＼、 へ ノ ＼_{v 、} 、 、 、 、 35 30 25 、、 A 、 、 、 、 、 Chlorpromqzine圭量与君羊

一直腸温

一一一一皮膚温 へ ノ 、、、 ，’ 、〉’ ’ 〆

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謡 止 謡 止

図9直腸温，皮膚温およびその較差の変動 体外循環に際し，低体温併用による悪影響，す なわち，身体各部に温度差を生ずるため高温部の 臓器は組織代謝活動が盛んであり，末梢血流の変 化も伴い低酸素血症，代謝性アチドージスの状態 を惹起する可能性が存在する14）．拍出量の減少， 拍動の消失等の理由により，末梢血管は収縮し， そのため末梢循環不全を来すことが数々報告され てきた15）．Lmeheiら1）は体外循環後の厄介な合 併症である低芽出量症候群も一種のcardi・genic shockであるとしており，Godboys16）はhomologous blood syndromの発生することを示唆した．その 後，末梢循環不全を防ぐ手段としてZuhd五17），De− wa115），藤倉18）らは希釈体外循環が有効であるこ とを報告しており，現在希釈液の組成としては Zuhdi4），福慶19），石田20）らは5％糖液を使用し良 好な結果を得ており，またLong21）， Gelin22），本 邦では西村23），太田24）らによってRheomacrodex⑭ を使用した報告がなされており，Bernstein25）によ れぽRheomacrodex⑭が赤血球の陰性荷電を増し sludgingを減少せしめることができるが，これ に比し5％糖液はこの作用はないと報告，また Gelin26）は赤血球凝集， sludgingならびにそれに よる貧血が改善できると報告，山中27）は代謝面に 及ぼす影響が少なく，循環動態を良好に保つと報 告，浅野ら28）は腎機能に好結果を示すが，また Carbone29）， Adelso龍30）らは出血傾向を招くと報告 している．また乳酸加リンゲル氏液の報告も多く なされており，Evans prosser31）やWilliam32）らは 良好な結果を得ており，藤倉33）も代謝性アチドー ジスの補正およびpH維持，電解質平衡の維持，術 後出血の減少，腎機能維持，輸液許容量が大，排 泄が比較的早いこと等を指摘している．しかしな がら，井手ら3のの報告によれぽ，各液体間に優劣 を認めなかった等の報告により，各組成二間に一 長一短があり，希釈率も岩本ら35）のNa2Cr5102標 識による実験結果によると，諸臓器の組織学的 変化も体外循環1血液量：の40％以下であれば問題平 する程でないとしており，山中ら27）は循環血液の 30％以下で体外循環を行う場合は安全である等の 報告にもとづき，東京女子医大心臓［血圧研究所で は，一一般に20％前後の希釈体外循環が行わオ／てい

る．組成液．もPearce86）， Porter37）， Trimble38）ら

が1963年頃より述べているように，急性腎不全の 予防と共に溶血現象を防ぐ目的でマニトールを使 用し，またCooleyら39）40）の報告によれば5％糖 液は体外循環中，静脈還流が良いとされ，また poolingが少ない，術後出血が少ない，循環∬旺液 の脱落量が少ない41）等の報告に基づき，乳酸加リ ンゲル氏液と等量の5％糖液を使用している． 最近では，末梢循環を保つ日的で，末梢血管の 拡張剤が使用されている．藤倉ら10）は体外循環時 の末梢循環状態をchlorpromazineの使用によっ て，末梢血管抵抗と指尖容積脈波で追求し，脈波

の波高が保たれ，末梢血管抵抗の上昇を防ぐこと からその使用が有効であるとし，さらにchlorpro− mazineとhydrocortisoneを比較し，体外循環時 の末梢循環の改善の目的だけであるならぽchlor− promazineの方がより有効であると報告してい る．Lillehei1）福町3），江口7）らはショック時と同 様大量のhydrocortisoneの使用が有効であるとし ている．またLillehei1）太田9），坂内42）はadre−

nergicα一receptor blocking agentであるphenoxy−

benzamine（P・0・B・）を用い効果があったと報告し ている 末梢循環の良否を的確に知ることは非常に困離 であるが，末梢血管の顕微鏡野での観察43），末梢 血管抵抗の測定，指導容積脈波による波高保持の 良否，また直腸温度と皮膚温度とその較差などが 指標となりうる．すなわち，シコック状態の患者 では，心拍出量低下時に直腸・皮膚温度較差は著 明に増大し44），また藤倉ら11）によればショック前 症状を呈したものは温度差が広がり，シ・・ック 状態にないものはコントロール値に近い値を示し た．さらに太田ら45）の報告では（P．0．B．）投与に より温度較差が急速に改善され，皮膚温の上昇に 伴い中心温が下降し，体内分布が均等になったと 述べている．これらの報告に基づき，著者は臨床 的に常時測定可能な指尖容積脈波，および直腸 温・皮膚温々度較差を末梢循環の示標とした． 末梢血管拡張剤は種々あるが，特に末梢循環改 善を主目的とした場合には，hydrocortisone， phe− noxybenzamlne等よりchlorpromazineが優ってい るという藤倉らの報告12）を採用して，末梢循環の 良否とその代謝についてchlorpromazine投与群 と非投与群とに分け，これを比較した．chlorpro− mazine投与群では脈波の波高がよく保たれ，直 腸温・皮膚温度間の差は少なく，これに反し非投 与群では脈波が消失し，直腸温・皮膚温の較差が 増大しており，chlorpromazine投与によって体外 循環中に生ずる末梢血管の収縮，末梢循環不全は 明らかに軽減されたと考えられた． 一方，体外循環時にはpumpのHowが少なく， 末梢に血液がpoolingする等の理由で拍出量の 減少，重要臓器への血流配分変化による全身の 循環の変化，低体温，さらに多量の希釈液の使 平等により，代謝系も著しい影響をうける．そ の主な変化としてCerchio46）， Coran47）らによれ ば，内因性カテコールアミン分泌にもとつく高血 糖が存在するとし，またHuckabee48），渋沢49）， Ru3se150）らにより報告されているが，乳酸の増 加，L／Pの増大，遊離脂肪酸の上昇，代謝性アチ ドージスの発生等があげられる． 本研究においても，体外循環の開始によって血 糖値は著明に上昇し，遊離脂肪酸値も上昇した． 焦性ブドー捨値の変動は少なく，したがってLIP が急激に上昇した．また体外循環中よりBase Excessの低下が見られ，諸家の報告とほぼ一致し た成績を得た． 1血糖値の上昇する原因としては，希釈に用いら れた5％糖液の多量投与，体外循環開始後その侵 襲による急激なカテコールアミン増加の結果，糖 が遊離され．，また肝血流量の減少によってブドー 糖の肝への取り込みの減少等が挙げられる．一 方，遊離脂肪酸は同様に手術侵襲によるカテコー ルアミンの分泌増加により脂肪分解を促進し，血 中遊離脂肪酸を増加させる．しかしながら解糖 系，五炭糖回路，TCA cycleが抑制されるため糖 が利用されずに，脂肪，蛋白の分解よりエネルギ ー産生をうけなければならない状態となり得る． したがって遊離脂肪酸の増加は［rlL糖値の急上昇の 結果にもなっているものと考えられる．このよう な状況下では乳酸値は急激に上昇するが，焦性ブ ドー酸の変動は少なく，そのためLIPは上昇す る．乳酸の摂取と代謝は骨格筋，腎および心筋で あるが，この本質は肝であり，Berryら51）によれ ば，正常な肝ぱ回外組織で産生される乳酸が最大 限になった状態でもこれを充分に処理し得るぽか りでなく，それ以上に処理能があると報告してお り，また肝動脈と門脈で潅流した豚の遊離肝を使 って，Johnsonら52）は動脈血酸素濃度が100％酸 素化されていれば，肝流量が正常の10％でさえ も，注入された乳酸ナトリウムのラセミ混合物を 代謝することができるとしている．しかしながら

肝流量が20％であっても，動脈血酸素濃度が50劣 にさがったならぽ，充分代謝されないと述べてお り，したがって体外循環中の肝潅流は正常以下に なることは明らかであるが，動脈血の酸素化は充 分行われており，組成液に使用した乳酸化リンゲ ル氏液中の乳酸は充分代謝されてこの組成液が乳 酸値を上昇させる原因とは考えがたい．乳酸値の 上昇はは体内の嫌気性代謝の野宮によるものと考 えられ，末梢循環不全による組織の低酸素状態が その主因と考えられる．体外循環時の末梢循環 は，それを脈波，直腸・皮膚温度差によりchlopr・一 mazine投与群と非投与群で比較すると明らかに その差異を認めた．この2群を代謝の面から比較 することは，代謝系の変動が末梢循環状態に負う ところが大であり，意義あるものと考える． しかしながら，本研究において体外循環中の代 謝の変動については，両手の間に著しい差異が見 られなかった．これは体外循環による侵襲が非常 に大きく，末梢循環の変化が一連の代謝の変化を 示さないか，又は温度変化に依存する解糖系酵素 の不活化に起因するpyruvate→lactate transforma− tionの比較的増加による種々の見かけ’上の代謝 性変化の存在をも無視することはできないであろ う．長時間の体外循環に末梢血管拡張剤を投与し ない場合は，脱血量の減少，末梢血管抵抗の上昇 によって循環が不安定になる危険があるため，本 研究では対象を1時間以内の比較的短時間循環の 症例としたため著明な差が表れなかったとも考え られる．しかしながら，体外循環後の血糖値，遊 離脂肪酸値，乳酸値，焦性ブドー捨値，LIP比， pH， Pco2， Base Excesssはchlorpromazine投与 群に比して，非投与群が正常値への復帰が緩徐で あった．chlorpromazine投与によって末梢循環が 改善されている症例では，Glushe至n53）の報告のご とく，末梢での代謝産物が早期にwash・utされ る結果生理的な状態への回復が促進され，maskさ れていた変化が表面に出たものと考えられる． 第V章 結 語 1）体外循環に際し，chlorpromazine投与群と 非投与群に分け，その末梢循環状態を，指尖容積 脈波，および直腸温・皮膚温の温度較差で比較し た結果，chlorpromazine投与群は非投与群に比し 温度較差も少なく，末梢循環状態は良好に保つこ とができた． 2） 体外循環中の代謝の変動は，chlorpromazi− ne投与群と非投与群を比較検討したが，血糖値， 乳酸値，焦性ブドー三値，エ／P，遊離脂肪酸値，

pH， Pco2， Base Excessには著しい差はなかった．

3） 代謝の変動の回復状態は，chlorpromazine 投与群が非投与群より速かに回復する傾向にあっ た． 稿を終るに臨み，終始懇切なるご指導：，ご校閲をいた だきました麻酔学教室藤田昌雄教授，岩渕汲教授，南孝 雄教授ならびに教室員諸氏に深謝いたします． （本論文の要旨は東京女子医科大国々田上39回総会に て発表した．） 文 献

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