大腿動脈穿刺後に生じた仮性動脈瘤手術症例の検討
山口 敏之 横川 雅康 鈴木 衛
村上 新 三崎 拓郎 山本 恵一
要 旨:1980年１月から1993年１月までの13年間に当科で経験した大腿動脈穿刺後
発生仮性動脈瘤５例について検討を加えた．全例女性で平均年齢は56.6歳であるが，それ
らの内訳は血管造影施行後２例，心カテ施行後１例，カテーテルアプレーション施行後１
例，血液透析時の動脈誤穿刺Ｉ例で全例非破裂例であった．穿刺部位は浅大腿動脈２例，
総大腿動脈２例,外腸骨動脈１例であった．シ
ー
スの使用が確認されているのは５例中２例
で，この２例は穿刺中に全身のヘパリン化がなされ，また５例中３例で穿刺後に抗凝固療
法が行われていた．瘤の最大径は4∼10cm,
4例で拍動が触知され，２例で雑音が聴取され
た．穿刺から手術までの期間は7∼42日（平均19.2日）であった．ＲＩアンギオグラフィが
２例に，超音波検査が４例に施行され，５例すべてに瘤と動脈との交通が確認された．手術
は全例に瘤切除十穿刺部直接閉鎖が行われた．１例で術後創感染をおこして処置を要した
が，他４例では合併症は認めなかった．（日血外会誌3
: 333-338, 1994)
索引用語：大腿動脈穿刺，仮性動脈瘤，手術
はじめに
大腿動脈穿刺に伴う合併症のうち仮性動脈瘤は頻度
としてはまれなものであるが，出血，血栓閉塞につい
で多い合併症である1).今回教室で経験した大腿動脈
穿刺後の仮性動脈瘤症例について検討し，文献的考察
を加えて報告する．
対象および方法
1980年１月から1993年１月までの13年間に当科
で経験した大腿動脈穿刺後に発生した仮性動脈瘤の手
術治療例は５例であり非手術例（経過観察例）はなか
った．年齢は35∼75歳（平均年齢56.5歳）で全例女性
富山医科薬科大学第１外科(Tel : 0764-34-2281) 〒930 富山市杉谷2630 受付:1993年９月27日 受理:1993年12月13日 であった．各症例の原疾患は慢性腎不全１例，脳血管 障害２例(脳梗塞１例, T. I. A 1例)，心弁膜疾患 (MSR十ASR)I例, WPW症候群１例であるが，大腿 動脈穿刺はSeldinger法による脳血管撮影２例，心臓 カテーテル検査１例のほか，カテーテルアブレーショ ンおよび透析用カテーテルの動脈への誤穿刺の各１例 が行われている．これら症例の病歴，瘤の性状および 大きさ，診断法，治療法などについて検討を加えた． 結 果 ５症例のうち３症例は他院からの紹介(症例1, 2, 3)で，他２例は当院での動脈穿刺後に仮性動脈瘤が発 生した(症例4, 5).全般的に小柄(平均身長150.8cm) の体格で肥満体の者は認められなかった(Broca Index : 100∼109,平均104.8).高血圧の既往のある症 例は１例のみであるが，この患者は降圧剤の服用によ り血圧はコントロールされていた．糖尿病の患者はい １334 表１ 患者の概要
日血外会誌 ３巻３号
１ Ｃ Ｍ ０ ０ ’ ｓ ｆ ﹂ Ｏ 了5 64 38 71 35 女i生 女性 女性 女性 女吐 14 3cm、 15 3cm、 15 0cm、 １ ５１ ｃｍ、 15 8cm、 41 52 48 47 52 ｋ９ kg ｋ９ ｋ９ ｋ９ １０７％ １ ０ ９％ １ ０ ６％ １ ０ ２％ １ ０ ０％ (十) (−) (−) (−) (−) (−) (−) (−) (−) (−) 表２ 原疾患ならびに動脈穿刺状況 １ Ｃ Ｍ ｒ ｏ ' ＾ ｣ Ｏ 慢性腎不全 脳梗塞 Ｔ，｜．Ａ ＭＳＲ十ASR 透析用カテーテルの誤穿刺 血管造影 血管造影 心カテーテル検査 カテーテルアブレーテョン （−） 不詳 不詳 （十）８Ｆ「 （十）了Ｆ「 (十) (十) (＋) (十) (十) 疼痛 疼痛 疼痛、患肢軽度腫張 疼痛 歩行時疼痛 症例 瘤の性状 患側 表３ 動脈瘤の性状 瘤最大径手術までの期間 穿刺前後の抗凝固療法 １ ２ ３ ４ ５ 拍動（十） 雑音（十） スリル（−） 〃 拍動（−） 雑音（−） スリル（−） -拍動（十） 雑音（十） スリル（−） 拍動（十） 雑音（−） スリル（−） 拍動（十） 雑音（十） スリル（−） 右 10cm 右 了c m 右 9cm 右 5cm 右 4cm １３日 １６日 ４２日 了日 １ ８日 (−) 穿刺前後にワーファリン投与 穿刺翌日からパナルジン投与 心カテ時に全身のヘパリン化 アブレーション時に全身のヘパ リン化十術後アスピリン投与なかった(表1)．
他院から紹介された症例ではカテーテルの性状なら
びにシース使用の有無は不明であったが，当院で動脈
穿刺後に発生した症例では２例ともシース(7Fr,
8Fr)
が使用されていた．全例カテ
ー
テル操作終了直後から
皮下血腫の形成を認めており，それが次第に増大し拍
動を伴うようになるという経過をとっていた．
症状としては全例に鼠径部腫瘤と同部の疼痛とを認
めたが，知覚麻蝉や運動障害などの神経症状を認めた
症例はなかった．また症例３では患側肢の軽度腫脹を
認めたが瘤摘出後次第に消退した(表2)．
２全例患肢は右側であり仮性動脈瘤の性状は最大径4
∼10cmで，５例中４例にその拍動が認められ，２例に
血管雑音が聴取された．穿刺から手術までの期間は7
∼42日（平均19.2日）であった．抗凝固療法に関して
は，穿刺前後にワーファリン投与が行われていたもの
Ｉ例，穿刺後抗血小板剤投与が行われたものが２例あ
った．また当院で発生した２例では,２例ともカテ
ー
テ
ル操作中に全身ヘパリン化がなされプロタミンによる
中和はされていなかった（表3）．
術前の画像診断として２例にRIアンギオ,４例に超
音波検査が施行された結果，５例すべてに瘤と動脈と
1994年６月
症例 一 １ ２ ３ ４ ５山口ほか：大腿動脈穿刺後仮性動脈瘤
表４ 手術法ならびに動脈穿刺部位
診断法 手術法 ＲＩアンギオ 瘤切除十穿刺部直接閉鎖 超音波（交通十） 瘤切除十穿刺部直接閉鎖 超音波（交通十） 瘤切除十穿刺部直接閉鎖 超音波十ＲＩアンギオ瘤切除十穿刺部直接閉鎖 超音波（交通＋） 瘤切除十穿刺部直接閉鎖 穿刺部位 一 浅大腿動脈 外腸骨動脈 浅大腿動脈 総大腿動脈 総大腿動脈 の交通が確認された．手術時に破裂していた症例はな かった．瘤の発生部位は外腸骨動脈が１例，総大腿動 脈が２例，浅大腿動脈が２例であった．手術法として は全症例において瘤切除十穿刺部直接縫合閉鎖が施行 された．５例中４例は瘤の中枢側と末梢側とを剥離・テ ーピングして出血のコントロールを可能にした後，瘤 の処理を行っているが，仮性動脈瘤が外腸骨動脈から 生じていた症例２では瘤の末梢側の剥離・テーピング を行った後，末梢側から中枢へFogartyカテーテルを 挿入しバルーン閉鎖による中枢側からの出血のコント ロールを行った．５例中４例は術後経過良好であった が，Ｉ例で創感染が生じて術後12日目にドレナージを 行って48日目に治癒退院した．術後早期に紹介医のも とへ退院せしめた２例以外は創が完全に治癒した状態 で退院しており(術後8∼48日)，合併症の併発がなけ れば概ね術後1∼2週間で退院可能であった(表4)． 考 察 大腿動脈穿刺時の穿刺部局所の合併症として(1)出 血，(2)血栓形成などによる動脈閉塞，(3)仮性動脈 瘤形成, (4)動静脈痕形成などが報告されているl 3). 欧米では以前から大腿動脈穿刺後仮性動脈瘤の報告が なされ1･2･4'8)，その発生頻度は0.05∼6％と報告者によ りかなり異なるが近年増加傾向にあるという報告が多 く6･7)，その原因として血管内カテーテルを用いた診断 や治療手技の進歩に伴いシースの使用や口径の太いカ テーテルの使用が増加していることが挙げられてい る6)．一方,本邦では大腿動脈穿刺後の仮性動脈瘤につ いての報告はいまだ少ないが9 23)発生頻度の記載さ れているものをみると木村ら14)は0.27%,寺田ら13)は 0.4%と報告している． 欧米の報告では男性の発生例が多い２･5･6･8)のに比べ 本邦ではむしろ女性に多く13･14･21)特にわれわれの症 例では小柄な女性に多いことから, (1)男性に比べて ３ 破裂 一 (−) (−) (−) (−) (−) 入院期間 一 ２日（転院） ５日（転院） １４日 ４８日 ８日 335 女性では皮下脂肪が厚いこと，(2)動脈径が小さいこ と，(3)穿刺に適した動脈の範囲が狭いこと，などに よって動脈穿刺手技ならびに検査終了後の圧迫止血操 作が困難なことなどが瘤発生と関連があるものと推察 される． 従来から穿刺前後の抗凝固療法と仮性動脈瘤形成と の間に関連があるという報告が多くなされている が2･5･6)，われわれの症例でも５例中３例に穿刺前後に 何らかの抗凝固剤が投与されており，また２例で検査 中ヘパリン投与が行われていた．一方，高血圧，糖尿 病，肥満，喫煙，動脈硬化などとの関連についても検 討されているが5.6)今回のわれわれの検討ではこれら の疾病を合併した症例は少なかった． 穿刺部位と仮性感無纏1溌亙との関連については Rapoportら5)が総大腿動脈の穿刺に比べて浅大腿動 脈や大腿深動脈を穿刺すると仮性動脈瘤が発生しやす いと報告して以来これを支持する報告が相次いでい る7･11･13･14.24)しかし現実的にはわれわれの検討した症 例でもみられたように総大腿動脈からの仮性動脈瘤発 生が認められ2･6･13)不適切な圧迫止血が行われればた とえ総大腿動脈を穿刺しても仮性動脈瘤が生ずるもの と思われる．われわれの施設では皮下血腫発生がその 後の圧迫止血を困難にする１つの要因と考え，穿刺は できるかぎり１回で完遂し検査終了後は確実に動脈穿 刺部を少なくとも10分以上圧迫，止血確認後も12時 間は圧迫包帯による圧迫を続け24時間は被験者に安 静・臥位をとらせている． 診断については大腿ヘルニアや鼠径部膿瘍あるいは 血流豊富なリンパ節などとの鑑別が問題になる11)が， 病歴ならびに理学的所見から診断は容易と思われる． ただ，われわれの症例でみられたように仮性動脈瘤の なかには拍動も血管性雑音も認められない症例もあり 注意を要する．検査法としては，超音波断層法は非侵 襲的で何回も繰り返して行うことが可能であり診断能336
も高いため頻用されている25
27)またIV-ＤＳＡは侵襲
もほとんどなく確定診断ならびに術前の情報を得る有
用な検査法と思われる．
われわれの症例では全例，瘤切除十穿刺部直接縫合
閉鎖を行ったが，瘤と動脈との交通孔が大きかったり
炎症のため動脈壁が脆弱化している場合は必要に応じ
て自家静脈あるいは人工血管によるパッチまたはバイ
パス術が行われている6)．
手術の合併症としては，創感染，神経痛(femoral
neuralgia).血腫形成などが報告されている25)．Ｇrａ-ｈａｍら25)は,感染は手術の際に生じたものではなく動
脈穿刺時すでに生じていたものと推定しており，この
意味からも手術の際には細菌の温床となりうる血腫を
可及的に除去しかつ止血を確実に行うことが必要であ
り，人工血管などの異物はできるだけ使用しないこと
が賢明と思われる．
従来大腿動脈穿刺後に発生した仮性動脈瘤の治療に
関しては，発見され次第外科的処置が必要と考えられ
てきたが，経過観察例の中には瘤が血栓化して自然治
癒するものが少なくないことも次第に明らかになって
きた26-28)しかし現在までのところ動脈瘤の予後を判
定する確実な指標は得られていないため大腿動脈穿刺
後に発生した仮性動脈瘤への対処法は意見の分かれる
ところではあるが，自覚症状の強い例には外科的処置
を行い，症状のない例では破裂の可能性を常に念頭に
置きながら超音波検査などにより経過観察するという
のが大勢であろうと思われる,
1991年にFellmeth
ら28'により超音波ガイド下に仮性動脈瘤と動脈との
交通部(neck)を圧迫し瘤の血栓化をはかる治療法
(Ultrasound guided compression repair: UGCR)が発
表されて以来，複数の施設でUGCRが行われて良好
な成績の得られたことが報告されており29･30)有用な
非手術的治療法の１つとして期待される．今後，診断
および治療目的でさらに各種のカテ
ー
テル操作が大腿
動脈を用いて行われる機会が増え仮性動脈瘤の発生が
増加することが危惧される．治療もさることながらま
ず確実な動脈穿刺と圧迫止血とを行い，少しでも仮性
動脈瘤の発生を予防することが肝要と思われる．
結 語
教室で経験した，大腿動脈穿刺後に発生した仮性動
脈瘤５例について検討し以下の結果を得た．
４ 日血外会誌 ３巻３号 （1）全例女性で非破裂例であった. (2) 5例の内訳は，血管造影後２例，心カテ後１例， カテーテルアプレーション後１例，透析用カテーテル の誤穿刺Ｉ例であった． (3) 5例中３例に抗凝固療法が行われていた． （4）穿刺部位は，外腸骨動脈１例，総大腿動脈２例， 浅大腿動脈２例であった． （5）全例に瘤切除十穿刺部直接縫合閉鎖を行って治 癒せしめ得たが，Ｉ例に創感染を合併し処置を要した． （6）疼痛などの症状の強いものは手術適応となるが， 術後創感染を併発する可能性のあることを常に念頭に おいて手術すべきである． 文 献1） Hessel, S. J., Adams, D. F. and Abrams, H. L.: Complications of angiography. Radiology, 138 : 273-281, 1981.
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338 日血外会誌 ３巻３号
Abstract
Femoral Artery Pseudoaneurysm
after Femoral Artery Puncture
Toshiyuki Yamaguchi, Masayasu Yokokawa, Mamoru Suzuki, Arata Murakami, Takuro Misaki and Keiichi Yamamoto
First Department of Surgery, Toyama Medical and Pharmaceutical University Key words: Femoral artery puncture, Pseudoaneurysm, Operation
Five cases of femoral artery pseudoaneurysm operated upon between January 1980 and January 1993 were retrospectively reviewed. All cases were females. Ages ranged from 35 years to 75 years with an average of 56.5 years. There were two cases following cerebral angiography, one case after diagnostic cardiac catheterization, one case after catheter ablation and one case after mispuncture with a dialysis catheter. The pseudoaneurysm arose from the superficial femoral artery in two cases, the common femoral artery in two cases and the external iliac artery in one case. Cardiac catheterization was performed using a hemostatic sheath in two cases and heparin was given intravenously during the procedure in two cases. Three cases received anti-coagulation therapy after procedure. The diameter of the pseudoaneurysm ranged from 4cm to 10cm. On physical examination, a pulsatile mass was found in four cases and bruit was noted in two cases at the time of diagnosis of the femoral artery pseudoaneurysm. The mean duration of days after
puncture until surgical repair was 19.2 (7-^42) days. RI angiography was done in two cases and ultrasonography in four cases for diagnosis. The presence of a track from the artery to the pseudoaneurysm was recognized in all cases. Aneurysmectomy and direct arterial repair was performed in all cases. The postoperative course was uneventful except for one case which developed wound infection.
(Jpn. J. Vase. Surg., 3: 333-338, 1994)
