脳性麻痺 理学療法診療ガイドラインを使うために
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(2) 脳性麻痺 理学療法診療ガイドラインを使うために. ⅰ「 修 正 版 タ ー ル デ ィ ユ・ ス ケ ー ル（Modified Tardieu Scale；MTS） 」（B） ⅱ「 修 正 版 ア シ ュ ワ ー ス・ ス ケ ー ル（Modified Ashworth Scale；MAS） 」（C） ⅲ「ベイレイ・オルブライト・ディストニア・ス. 525. 2．CP の理学療法介入の推奨グレードとエビ デンスレベル 以下に介入をいくつかに区分し，それぞれの介入項目 について項目名（推奨グレード・エビデンス）で示す。. ケール（Barry-Albright dystonia scale；BAD） 」 （C）. 1）運動療法─機能に対する介入─（A ∼ C）. b.「筋力の評価」（A）. 運動機能に影響を与える運動療法，運動器・神経系・. c.「関節可動域（ROM）の評価」（A）. 呼吸循環器系に対するいわば基本的な運動療法を示す。. d.「ゴールドスミス指数（Goldsmith Index） 」（B）. a.「筋力強化」 （A・1）. e.「 生 理 的 コ ス ト 指 数（Physiological Cost Index；. b.「ストレッチ」（B・1）. PCI，または Energy Expenditure Index；EEI） 」 （B）. c.「持久力トレーニング」 （B・1 ∼ 3）. ③ 活 動 と 参 加（ 運 動 能 力 お よ び 発 達 と ADL お よ び. d.「有酸素トレーニング」（B・1 ∼ 4b）. QOL）に関する評価. e.「バランストレーニング」（B・3）. a. 主として運動能力に関する評価（A ∼ B）. f.「ヴォイタ法（Vojta）」（C・3）. ⅰ「 粗 大 運 動 能 力 尺 度（Gross Motor Function Measure；以下，GMFM） 」（A） ⅱ「脳性麻痺簡易運動テスト（Simple motor Test for Cerebral Palsy；SMTCP） 」（B） ⅲ「粗大運動遂行尺度（Gross Motor Performance. 2）物理療法（B） ここでは，物理療法の一部である水治療についてのみ 示すが，運動療法が一部含まれている。 「水治療（水泳を含む）」（B・2）. Measure；GMPM） 」（B） ⅳ「 チ ェ イ リ ー 姿 勢 能 力 発 達 レ ベ ル（Chailey Levels of Ability；CLA） 」（B） b. 主として子どもの発達に関する評価（A） ⅰ「 新 版 K 式 発 達 検 査（Kyoto scale of psychological development） 」（A） ⅱ「デンバー式発達スクリーニング検査（Denver Developmental Screening Test；DDST） 」（A） c. 主として新生児の発達に関する評価（A ∼ B） ⅰ「 新 生 児 の 自 発 運 動 の 観 察 法（General Movements；GMs） 」（A）. 3）運動療法─能力・活動に対する介入─（B） ここでは運動能力しいては活動に影響を与える運動療 法，いわば課題志向的な応用的な運動療法を示す。 a.「 神 経 発 達 学 的 治 療（neurodevelopmental treatment；NDT） 」（B・1） b.「CI 療法（上肢に対する）」（B・1） c.「歩行（主として体重免荷式トレッドミル歩行） 」 （B・1 ∼ 4b） d.「サーキットトレーニング（circuit training） 」 （B・ 2 ∼ 3）. ⅱ「 ブ ラ ゼ ル ト ン 新 生 児 行 動 評 価（Neonatal Behavioral Assessment Scale；NBAS） 」（B） ⅲ「 ド ゥ ヴ ォ ビ ッ ツ 神 経 学 的 評 価 法（Dubowitz Neonatal Neurologic Examination；DNNE） 」 （B） d. 主として ADL に関する評価（A）. 4）その他の応用的な理学療法（B） ここでは論文に載ってきているものだけを示すが，他 に多くあると思われる。 「乗馬療法（Hippo therapy） 」（B・2）. ⅰ「 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の た め の 子 ど も の 能 力 低 下 評 価 法（pediatric evaluation of disability. 5）補装具を使った療法─下肢装具など─（A ∼ C1）. inventory；以下，PEDI） 」（A）. ここでは下肢の装具療法に関する内容を示すが，運動. ⅱ「 小 児 の 機 能 的 自 立 尺 度（Functional independence measure for children；Wee FIM）」 （A） e. 主として QOL に関する評価（A） 「 小 児 の ア ウ ト カ ム デ ー タ 収 集 質 問 紙（Pediatric outcomes data collection instrument；PODCI） 」（A）. 療法との併用が前提となっている。 a.「短下肢装具」（A・1 ∼ 3） b.「シリアルキャスティング（連続ギプス固定）」 （B・ 2 ∼ 5） c.「アデリースーツ（Adeli suit and associated treatment；AST） 」（C1・1 ∼ 3） 6）補装具を使った療法─車椅子─（B ∼ C1） ここでは生活支援と機能改善を目的とした車椅子の適.
(3) 526. 理学療法学 第 42 巻第 6 号. 応に関する内容を示すが，運動療法との併用が前提と. 1 版で扱っておくべき項目が掲載されていないという事. なっている。. 実である。換言すれば 2011 年当時の現状でさえ反映し. a.「電動車いす」（B・1 ∼ 4b）. ていない「未完の第 1 版」という現状があることを示し. b.「立位型車いす」（C1・6）. ておきたい。第 2 版で対応すべく，掲載されなかった項 目を以下に挙げておきたい。. 7）補装具を使った療法─姿勢保持具─（B ∼ C1）. ①評価（能力・活動での経時的評価項目）. ここでは主として生活支援と機能維持を目的とした姿. a.「ハンドリング・介助による自立度評価」. 勢保持具の適応に関する内容を示すが，運動療法との併. b.「 ア ル バ ー タ 乳 幼 児 発 達 検 査（Alberta Infantile. 用が前提となっている。 a.「座位保持装置」（B・1 ∼ 3） b.「夜間姿勢保持具」（C1・3）. Motor Scale；AIMS） c.「 運 動 と プ ロ セ ス 技 能 評 価（The Assessment of Motor and Process Skills；AMPS） d.「 ゴ ー ル 達 成 度 検 査（Goal Attainment Scaling；. 8）教育的介入（C1） 「家庭でのプログラム（home exercise） 」（C1・2）. GAS）」 e.「学校での機能評価（School Function Assessment； SFA）」. 9）術後の理学療法（B） ここでは代表的な手術後の理学療法に関する内容を示 すが，理学療法手法の差が明確に示される段階ではない。 a.「A 型ボツリヌス毒素治療後の理学療法（Botulinum toxin A；BoNT-A） 」（B・1） b.「選択的後根切除術後の理学療法（Selective Dorsal Rhizotomy；SDR） 」（B・1）. f.「 ケ ア 過 程 の 評 価 尺 度（Measure of Processes of Care；MPOC） ②介入 a.「電気刺激を使った治療」 b.「短下肢装具以外の下肢装具療法」 c.「第 1 版に掲載されていない『∼法』という概念の 固有の治療体系」. c.「整形外科手術後の理学療法」 （B・2）. d.「定量化に馴染まない介入手法」. d.「 バ ク ロ フ ェ ン 髄 腔 内 投 与 後 の 理 学 療 法. e.「教育的な介入」. （Intrathecal baclofen；ITB） 」（B・3）. f.「在宅，地域支援」 これらの記載が充実するために，会員諸氏のエビデン. 10）ハイリスク新生児へのディベロップメンタル・ケア. スの蓄積への取り組みと発信をお願いしたい。. ─ Developmental care ─（A ∼ B） ここでは脳性麻痺に至るかもしれない子ども達への介. 2）この五年間での変化を反映させるということ. 入方法を示すが，脳性麻痺のガイドラインとしては知識. 第 1 版以降の五年間での大きな変化を今後のガイド. レベルにとどまるかもしれない。. ラインには反映させる必要がある。評価の分野では，. a.「ポジショニング」（A・1）. GMFCS や GMFM および PEDI を上回る頑強な評価指. b.「呼吸理学療法」（B・1）. 標がでてきていないのが現状である。したがってそれら. c.「NICU からの早期介入」（B・1）. に追いつくレベルの評価指標を見出していくという課題. 3．CP 理学療法診療ガイドラインをめぐる現 状と展望. となる。また日常的に多用されるハンドリングによる運 動能力 ･ 活動の自立度を評価する方法についても，定式 化してエビデンスに並んでいく必要がある。. 2011 年に同ガイドラインの 1 版が協会によって公開. 介入の面では，引き続いてではあるが定量化に馴染ま. されたが，多くの内容は 2009 年に試公開された同ガイ. ない介入方法について，リサーチベースに乗ってくるよ. ドライン 0 版を基礎としている。通常，ガイドラインは. うに質的研究手法の方向性も提案していかなければなら. 4 ∼ 5 年ごとに改訂されることが本来の姿であることを. ない。さらに，急速に進歩してきているロボティクスな. 考えると，現在私達が共有している第 1 版ガイドライン. ど体外動力を利用した介入・支援についてはテクノロ. は見直すべき段階にきているといえる。したがって，こ. ジーの発展に応じて適宜取り上げるべきであろう。ま. こでは第 1 版にない視点で現状と展望を述べる。. た，高齢化・少子化社会のもとで，国家政策で振興され ている地域・在宅アプローチや高齢のゾーンに入る CP. 1）第 1 版で掲載できなかった項目があったという現状 と今後 まず述べたいのは，時間の制約があったとはいえ，第. の課題についても，教育プログラムと併せて取り上げて いく必要がある。これらが成就するためには，会員全体 で実践を発信・報告し学会などで討議しあってエビデン.
(4) 脳性麻痺 理学療法診療ガイドラインを使うために. スを着実に発展させることが必要である。 3）歴史に支えられた実践量をエビデンスに反映させる ことができるために. 527. 4．CP 理学療法診療ガイドラインの実際の使 い方 診療ガイドラインは日常の臨床で使われてはじめて意. 日本の理学療法は小児からはじまった歴史がある。理. 味があるため，最後にいくつかの臨床的な質問例に答え. 学療法士免許が日本に置かれた時代では，CP の「訓練」. る形でガイドラインの使い方を提示する。Q ＆ A 方式. にかかわっていた医師たちが国家資格化を強く後押しし. の文体「ですます調」で示すが，ガイドラインに親しん. た経緯もある。この歴史と経緯から読み取れることは，. でいただくきっかけになればと願っている。なお，以下. 小児や CP では多くの熱心な経験が蓄積しているという. の文中の評価方法・介入方法のあとの（ ）内に，参考. ことである。しかしながら，それらが必ずしもすべてエ. のために推奨グレードのみを再掲しておく。. ビデンス蓄積の方向に集合しているわけではない。これ は問題点でもあるが，大きな潜在性を抱えているという. Q1；新患でやってきた CP の方のタイプや身体分布と. 事実でもある。. 重症度を知るにはどうすればよいですか ? またそれをど. 知名度の高い一定の概念をもつアプローチでも，事例. のように標記すればよいのでしょうか ?. 報告よりエビデンスレベルの高い報告がない現実は残念. A1；本論 1 − 1）②∼⑤に示したガイドラインの判定. である。それはそれらの手法が，いかに臨床的に手ごた. 的評価の項目をみて判定してください。タイプは 1 −. えがあったとしても，定立・反定立・統合という学術的. 1）−②の「タイプ分類（B）」に基づき筋緊張に基づく. 論議の機会が減少することによって，結果として子ども. 分類を行い一番あてはまるものに決め，混合タイプとは. 達の利益を守るような体系に発展する機会に制限を与え. しないでください。ただしジストニックは日本ではア. てしまうことになってしまう。その原因は明確で，評価. テトーゼと表現する方が通じます。麻痺の身体分布は 1. にしても介入にしてもリアルタイムでセラピストが子ど. − 1）−③の「麻痺の身体の分布分類（B） 」により比較. も達から受ける感覚メッセージを受け取り，ハンドリン. 的簡単に判断できます。重症度は④「重症度の分類の. グを変化させる内容が多く，エビデンスに必要とされる. GMFCS（A） 」を年齢別の表を使って，普段できる能力. 「与える刺激の定量化」や「アウトカムの定量化」に余. で一番あてはまるレベルを 5 段階で判定します。. りにもそぐわないからである。概ねの流れにおいてこの. それらを総合して，障害について「CP タイプ身体分. 関係性は今後とも大きく変わる様相はないであろう。か. 布（GMFCS） 」で標記します。たとえば，CP 痙直型両. くして，CP の理学療法は延々と実践だけが蓄積され記. 麻痺（レベル 3） ，CP 痙直型片麻痺（レベル 1） ，CP ア. 述だけが残るということになるかというと，それは否で. テトーゼ型四肢麻痺（レベル 5）というように標記する. ある。エビデンスのために人為的に刺激やアウトカムを. ことをお勧めします。. 定量化するようにすべての評価と介入を修正してゆくこ とは失うものが多く合理的ではない。そこで，その解決. Q2；CP の方のタイプや身体分布と重症度がわかれば，. の方途として質的研究の手法を使ってエビデンスを蓄積. どんなことに役に立つのでしょうか ?. する実践方向を提案したい。. A2；大切なことは，治療方針と長期的な予後がわかる. 定量化された体系より定性化された体系では論理の工. ということです。このことがわかれば，目標を設定しや. 夫が若干必要であろうが，エビデンスは形成することは. すく，目標を実現するための具体的な介入の方法を提示. できるのである。実際に，評価方法などの開発では数値. することができ，介入のペースを考えることができます。. を扱うが，本質的には質的研究の方法論を使っている。. A1 に示した CP 痙直型両麻痺（レベル 3）であれば，. この事実は，質的研究も十分に科学的なエビデンスを支. 立ち上がりなどの姿勢変換能力や歩行能力の向上を目標. える方法論であることを示している。定量研究でなけれ. として，動きを重視したアプローチを行うという基本方. ばエビデンスから遠ざけるという姿勢は，科学的な精神. 針をもつことができます。また CP アテトーゼ型四肢麻. からすると外れているといっていいであろう。. 痺（レベル 5）であれば，座位など姿勢保持能力の向上. CP の理学療法こそ量的研究だけでなく，質的研究の. を目標として，動きを止めることを重視したアプローチ. 併用によってエビデンスの発展が可能で，そのことによ. を行うという基本方針をもつに至ります。. り日々の臨床の実感に近いエビデンスが生まれる土壌を. したがって，1 − 1） −②∼④はより正確に評価する必. もっているといえる。エビデンスが増えることは，子ど. 要があります。ガイドラインに示した説明に加えてオリ. もと親達が安心して受けられる介入の選択肢が増えるこ. ジナルの評価表にまでたどりついて，厳格な評価を追及. とであり，彼らの親達の利益に資するものである。その. してください。. ような自覚で会員諸氏の実践と発信の集中を願いたい。.
(5) 528. 理学療法学 第 42 巻第 6 号. Q3；CP の方の目標を設定するにはどのような評価が大. これらの手法を駆使し，多く生まれてくるゴール候補. 切になるのでしょうか ?. の中から，ハンドリングの手応えと子どもと親達のニー. A3；経時的評価のうち，活動と参加に関する評価 1 − 2）. ズも勘案すれば，最適なゴール設定ができると思いま. −③を使って目標を詳細に設定することが可能です。CP. す。これらの手続きを踏んで決めたゴールはかなり現実. の理学療法の目標はそれが短期であれ長期であれ，形態. 性のあるものとなっているはずです。. や機能ではなく，能力や活動 ･ 参加で示されなければな りません。したがって活動と参加に関する評価からしか. Q4；ゴール達成のために解決すべき問題点（治療方針）. 導けないのですが，ここで重要なのはその能力や活動 ･. はどのようにすれば探せるのでしょうか ?. 参加の自立度を判定することです。目標とは，自立度で. A4；経時的評価のうち，形態および機能に関する評価. いえば，現状が見守り∼中等度介助の自立度に判定され. 1 − 2）−①∼②で探すことが可能です。問題点や治療方. る課題であり，介入の結果その自立度を 1 段階以上改善. 針は機能や形態で記載するのが通常ですから，活動や参. するのが理学療法士の使命です。では 1 − 2） −③からど. 加の制限の原因となっているポイントをある程度予測し. のように自立度を判定するのかをご紹介しましょう。. て検査に臨みます。前提として， 「身長測定法」 （C）は. ごく基本的には，活動などの自立度はセラピストの観. 体重を含め必須です。中枢神経障害の児は成長障害があ. 察や介助によって判断するのが通常ですが，この点のエ. ることが多く，重症であるほどその程度は強いとされる. ビデンスにつながる研究はありません。もちろんそれを. からです。また重症であれば身長の伸びが関節拘縮を悪. もってこの基本的な評価方法が否定されるわけではあり. 化させるリスクをもっているからです。身長・体重測定. ません。まずは基本的な方法を行って自立度の判定を. も立派な理学療法評価です。. 行ってください。以下に，基本的な手法を中心としつつ. 運動器の評価は基本となる「関節可動域（ROM）の. も 1 − 2）−③の評価方法を自立度判定に応用する方法. 評価」 （A）に加えて，筋の活動性を一定反映する「筋. を考えます。ここで，示された評価方法で参考になるの. 厚の評価」（A）は行うことをお勧めします。. は GMFM（A）と PEDI（A）です。これらは，評価項. 神経系の評価は筋緊張評価では，「修正版タールディ. 目の一つひとつが活動や参加の項目となっています。特. ユ・ ス ケ ー ル（Modified Tardieu Scale；MTS） 」（B）. に GMFM（A）では選択枝が 0 − 1 − 2 − 3 の昇順リッ. が痙性の評価としては検査レベルでの意義があります. カートスケールですので，1 − 2 のあたりの項目の活動. が，これだけでは十分とはいえません。実際に目標とす. や参加は見守り∼中等度介助の範囲に入りうる可能性. る活動の姿勢と一段階下位にある姿勢で上記の検査に加. がありますのでゴールの候補になりえます。PEDI（A）. えて，運動を観察して姿勢の変化による筋緊張の差を見. は選択肢が YES/NO 形式ですが，項目の並び方がひと. ることが，筋緊張の実態を捉えるうえで重要です。座位. つの活動・参加ごとに数段階に，しかもやさしい課題か. では筋緊張は問題なくても立位になったときに問題がで. ら難しい課題の順に並んでいますので，YES から NO. てくるかもしれないからです。このような場合，ゴール. に変わったところの項目の課題が見守り∼中等度介助の. の課題が座位であるか立位であるかによって問題の所在. 範囲に入りうる可能性がありますので，これもゴールの. が変わってきますので，複数の姿勢での筋緊張評価は大. 候補になりえます。それらの中からセラピストが子ども. 切です。. のニーズに応じてゴールを決めていくことができます。. 呼吸循環器系では，一般的な呼吸パターンや量的な. また GMFM（A）と PEDI（A）はスコアがアイテム. 評価に加えて，「脊柱変形；Cobb 角」 （B），「胸郭変形」. マップとともに表示されますが，これらも利用すること. （C）など，呼吸器系の運動器のチェックは必須です。. が可能です。アイテムマップとは総合スコアが縦線で. この制限が一回換気量の減少，肺機能の左右差ひいて. 95％信頼区間をつけて示され，その背景に一つひとつの. は易感染性につながるからです。また，「生理的コスト. 結果が難易度順に左から右に示されそれぞれの能力状況. 指数（Physiological Cost Index；PCI，または Energy. の段階や可否が示されます。いわば，平均点と個別点が. Expenditure Index；EEI） 」（B）は心肺機能の状態を簡. 一瞥できる表がアイテムマップとなります。この表を眺. 便に表すのに優れた指標です。歩行だけでなく，一定時. めますと，総合スコアの 95％信頼区間ゾーンより左に. 間内に繰り返し運動回数がカウントできる持続運動であ. あるものは理論的にはできていてよい項目，右側にある. ればどのような運動でも活用できますのでお勧めしま. ものができていなくてもいい項目ということになりま. す。心肺機能の低下は運動抑制と肥満に関連し，さらに. す。ここで自立度が見守りから中等度のレベルに相当す. 二次障害を生み出して能力低下につながりますので，ど. るゴールの課題として候補に挙がるものが，95％信頼区. んなに障害が軽くとも PCI は測定する必要があると思. 間ゾーン内から左側のゾーンで達成状況がよくないもの. います。. に相当すると考えることが可能です。. 知能や情緒の問題も原因となり得ますので，その.
(6) 脳性麻痺 理学療法診療ガイドラインを使うために. 529. ようなことが予測できる場合には 1 − 2）−③で示し. Q6；経過はなにを使って把握すれば効果的でしょうか ?. た「 デ ン バ ー 式 発 達 ス ク リ ー ニ ン グ 検 査（Denver. A6；経時的評価のうち，形態および機能に関する評価. Developmental Screening Test；DDST） 」（A） が PT. 1 − 2）のすべては経過把握のために使えます。問題点. で実施するものとして適しています。 「新版 K 式発達検. としてだした 1 − 2）−①∼②の形態と機能は定期的に. 査（Kyoto scale of psychological development）」（A）. チェックしたいところです。なかでも心肺機能指標で. は詳細な情報を得ることができますが，専用の検査道具. ある PCI の変化は忘れがちですので留意してください。. セットが必要で時間も要するなど PT にとって制約があ. 活動と参加のゴールが大きく変化していなくても，心肺. りますので，必要であれば臨床心理士や言語聴覚士など. 機能は伸びているということはよくあります。これは隠. の方から情報をいただくほうが正確でしょう。. れた成果でありゴール達成の飛躍前である可能性もあり ます。. Q5；CP への介入方法はどのように選択すればよいで. 経過のうえで大切なのはゴールの達成度合いです。こ. しょうか ?. れはゴール設定をしたときに使った 1 − 2）−③の活動. A5；本論ではガイドラインの介入内容を以下のように. と参加の評価を使わなければなりません。なかでも間隔. 再編しました。ここでは，機能的な介入を 2 − 1）∼ 2），. 尺度として変化を示す点で頑強性が高いのが GMFM と. 課題志向型の活動への介入を 2 − 3）∼ 4），補装具を用. PEDI のスコアです。活動と参加の評価尺度はほとんど. いた介入を 2 − 5）∼ 7），教育的な介入を 2 − 8） ，おも. が順序尺度で変化を厳密に捉える点で制限があります。. な術後の介入を 2 − 9）の 5 つのグループとして示して. しかし GMFM の GMFM-66 と PEDI は間隔尺度であり，. います。問題を解決しゴールに到達するには，機能的な. スコアそのものが子どもの変化の度合いをそのまま示し. 介入と課題志向型の活動への介入および教育的な介入の. ます。GMFM ではソフトウエアが，PEDI ではインター. 組み合わせは必須であると思います。子どもの状態に応. ネット接続環境が必要であるという制限がありますが，. じて試行錯誤の参考にしてください。補装具を用いた介. それを乗り越えるだけの意味はあります。. 入や手術後の介入は，ケースによって必要性は異なるで しょう。必要に応じて介入を構成してください。. さいごに. 先にも述べたようにガイドライン第 1 版は，介入方法. 医師が当直などでもよく使う「今日の治療指針」とい. を多くの選択肢として取り上げるという点では発展途上. うのは，日々使われているガイドラインの類である。診. ですので，未だ偏った印象もあります。ですから，利用. 断がなされれば，その書籍が治療方法をガイドしてくれ. 方法もあまり多くをお示しできないのですが，介入のフ. るまさにガイドラインである。それはエビデンスの蓄積. レームを構成するときの参考にしていただく内容をお示. のなせる結果である。理学療法士にもそのようなガイド. しすることはできました。介入の点では，ぜひともエビ. ラインがあれば，ある程度均質的な介入展開ができるで. デンスをつくる作業に重点を置いて，子ども達が介入方. あろう。ただ，医師の診断のように，理学療法にとって. 法を選ぶことができるように，またセラピストも多くの. も正しい評価を行うことが必須の前提的な能力である。. 選択肢から選ぶことができる環境をつくり上げることが. 今後，評価のエビデンスを高めることを中心にしつつ，. 必要です。ご協力をお願いいたします。. 介入方法を網羅することがガイドラインに求められてい る。力を合わせてガイドラインを創生できることに感謝 したい。.
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