厚生労働科学研究費補助金 障害者対策総合研究事業（障害者政策総合研究事業（精神障害分野） 精神障害者の就労移行を促進するための研究 分担研究報告書 リワークプログラムの費用と効果に関する医療経済学的研究 ～復職後の再休職・失職により生じた社会的コストの推計～ 研究分担者 山内 慶太 慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科 教授 研究協力者 大木 洋子 慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科 堀 輝 産業医科大学医学部精神医学教室 五十嵐 良雄 メディカルケア虎ノ門 研究要旨 大うつ病性障害による長期休職者 50 人を対象とし、復職後 1 年間に再休職・失職 することにより生じた社会的コストについて、社会的立場から推計した。リワーク プログラム利用群と通常治療群を、傾向スコアによる共変量調整法によりマッチン グを行い、就労継続性を比較した。復職後 1 年間に再休職・失職により生じた社会 的コストは、これら実際の臨床データサンプルより直接個別に算出し、両群の差を 推計した。 費用の推計にあたっては、直接費用として、特に社会サービス費用に着目した。 社会サービス費用は、再休職にあたり発生する傷病手当金費用、および失職にあた り発生する失業等給付を含めた。医療費については、通常治療については両群同様 にコストが発生すると仮定し、リワークプログラム利用において発生する医療費を 推計した。間接費用は罹病費用を推計し、欠勤により発生する生産性の低下 (absenteeism）と失職による非就業費用を含めた。 就労継続性を検討した結果、リワークプログラム群の就労継続性は有意に良好で あり(p=0.039)、復職後の再休職・失職に関わる要因の検討においても、リワークプ ログラムの再休職予防の効果が示唆された。 復職後の再休職・失職により発生する社会的コストを、対象者 50 人について直接 個別に推計した結果、リワークプログラムは、その利用にかかる医療費が追加的に 発生するものの、社会的コストの削減につながっていた。リワークプログラムの利 用により削減できる、再休職・失職により発生する社会的コストは、復職後 1 年間 で 13,311,878 円であり、1 人あたりに換算すると 532,475 円であった。 また、再休職や失職に至らず就労を継続している場合においても、労働生産性の 低下(presenteesim)が指摘されていることから、これに関するリワークプログラム の効果を検証する為に、復職後の労働生産性に関する調査を開始した。
Ａ．研究目的 我が国のうつ病を対象とした疾病費用研究 によると、うつ病に起因する社会的損失の大 部分は、生産性費用であると報告されている 1,2)。 生 産 性 費 用 と は 、presenteeism 、 absenteeism、非就業費用を含む、罹病によ り生じた生産性の低下による損失、および早 期死亡による費用などを示している3)。 うつ病等による長期休職者の復職後の労働 生産性の回復については、これまでその検証 は行われていない。本研究は、気分障害によ る長期休職を経て復職した労働者の復職後の 労働生産性を縦断的に追跡し、医療経済的視 点による検討を実施するものである。 初年度である本年（平成２６年度）は、予 備的研究として、大うつ病性障害による長期 休職者を対象とし、復職後 1 年間に再休職・ 失職により生じた社会的コストの推計を実施 した。職場復帰および再休職予防を目的とし たリワークプログラム利用者と通常治療者の 就労継続性を比較することにより、復職後 1 年間の再休職・失職により生じた社会的コス トの差を社会的立場から推計した。 また、復職後の労働生産性に関する調査を 開始した。 Ｂ．研究方法 １．対象者 対象は、研究協力者らがこれまでに実施し た研究データを二次的に利用した。通常治療 群は、産業医科大学病院外来通院患者を対象 とした研究4)、リワークプログラム群は、リ ワークプログラム実施医療機関にてリワーク プログラムを利用した外来患者を対象とした 研究5)である。いずれの研究も前向き観察研 究であり、復職に至ったかどうか、および復 職後の就労継続性を調査したものである。 対象者の基準は、DSM-Ⅳの診断基準により 大うつ病性障害と診断され、休職 2 回以上、1 回目であっても休職期間が 6 ヶ月以上の長期 休職者とした。 ベースラインにおける両群の属性の比較は、 質的変数はχ２検定、量的変数は t 検定また は Mann-Whitney U 検定を実施した。また、リ ワークプログラムへの適用に伴う交絡を調整 するため、傾向スコアによるマッチングを実 施し、両群の属性のバランスを揃えた。リワ ークプログラムの利用の有無を従属変数、年 齢、性別、休職回数、総休職期間、産業医の 有無を共変量とした多重ロジスティック解析 を実施し、リワークプログラムを利用する条 件付き確立（傾向スコア）を算出した。その 傾向スコアに基づき、通常治療群からその差 が最小である 1 名の対象者をマッチングさせ た。マッチング前後の共変量のバランスは、 標準化効果量により確認した。 ２．就労継続性の比較 両群の復職および治療からの脱落に関する 比較は、χ２検定により検討した。就労継続 性の比較は、Log-rank 検定により検討した。 その際、起算日を復職日とし、イベントを精 神疾患を理由とする再休職または失職とした。 復職以前に治療から脱落した例については、 復職 0 日にイベントが発生したことと仮定し、 両群の就労継続中央値を検討した。 また、復職後の就労継続性の関連因子の検 討を多変量 Cox 比例ハザードモデルにより検 討した。 統計解析には、SPSS22.0 for Mac を用い、 両側 5%を有意とみなした。 ３．再休職・失職による社会的コストの比較 再休職・失職により発生した社会的コスト は、社会的立場に基づき検討し、復職後 1 年 間のコストを対象者全例において個別に推計
し、両群を比較検討した。 直接費用 直接費用は、社会サービス費用に着目した。 両群の差異を見るのが目的であるため、外 来治療において発生した医療費は、休職中お よび復職後 1 年間は、休職や失職の有無に関 わらず、両群共に定期的な通院が継続し、同 様であるもの仮定としたことにより、その推 計は行っていない。 それに対し、リワークプログラムは、通常治 療に追加して発生するコストであるため、そ の実施により発生したコストを推計した。即 ち、リワークプログラムは、大規模デイケア の施設基準により実施したものと仮定し、診 療報酬の規定による大規模精神科デイケア (700 点)、早期加算（50 点）、再診料（72 点）、 明細書発行体制加算（1 点）の合計 823 点と 各対象者の利用実日数を乗じ、全ての対象者 の値を積算した。 社会サービス費用としては、再休職に伴っ て生じる費用と失業に伴って生じる費用をを 推計した。 再休職については、健康保険組合、共済組 合等から給付される傷病手当金等の休業補償 給付を推計した。しかし、本研究の対象者は 長期休職者であるため、復職前に満期により 給付を終了している可能性も考えられる。そ こで、各対象者の総休職期間が傷病手当金の 給付期間である 18 ヶ月に満たない対象者の み推計を行った。その際、対象者の復職前の 総休職期間と本研究においての再休職期間を 積算し、18 ヶ月を超えない範囲で推計を実施 した。推計にあたり平均賃金は、平成 25 年賃 金構造基本統計調査6)の性、年齢階級別賃金 に基づき日給換算した。 失業については、治療からの脱落により復 職できなかった者を失業したと仮定し推計し た。失業した場合、雇用保険法に規定される 失業等給付が発生するが、求職活動をすると 仮定し、求職者給付の基本手当発生分を各対 象者につき算出し、すべての対象者の値を積 算することで推計した。推計にあたり、勤続 年数は年齢により概算し、また平均賃金は、 平成 25 年賃金構造基本統計調査6)の性、年齢 階級別賃金に基づき日給換算した。 間接費用 間接費用は、罹病費用を算出した。労働生 産性費用として、欠勤したことにより発生す る労働生産性の低下である absenteeism、就 労しているものの、罹病により発生する労働 生産性の低下である presenteeism がある。本 研究においては、再休職により生じた absenteeism と失業により生じた非就業費用 を推計した。なお、presenteeism については、 推計するデータが存在しなかったため、除外 した。 いずれも、欠勤または非就業により生じた 労働生産性損失日数の合計に、平成 25 年賃金 構造基本統計調査6)の性、年齢階級別賃金に 基づき日給換算した 1 日あたりの平均賃金を 乗じて算出した。 ４．復職後の労働生産性に関する調査 平成２８年度に及ぶ調査の初年度として、 気分障害による長期休職を経て復職した労働 者の労働生産性に関する調査を開始した。復 職後１年間を縦断的に追跡し、医療経済的視 点による検討するものである。 対象者の組入基準は、①気分障害、②今回 の復職にあたっての休職期間が１０ヶ月以上、 ③２０歳以上の全てに該当する者とした。調 査は、復職時、復職後１、６、１２ヶ月後の 計４回、労働生産性および就労状況や治療状
況などに関する質問紙を、郵送により送付し 実施する。評価の内容は、HPQ (WHO Health and Work Performance Questionnaire short form 日 本 語 版 )7)に よ る 、 presenteeism 、 absenteeism を 始 め 、 SDS （ self-rating depression scale）8)によるうつ病自己評価 尺度、BSDS （Bipolar Spectrum Diagnostic Scale）9)による双極性障害のスクリーニング、 EQ5-D10)による QOL 評価等を実施する。 （倫理面への配慮） 初年度（平成２６年度）に実施した予備的 研究(復職後 1 年間に再休職・失職することに より生じた社会的コストの推計)において使 用したデータは、それぞれの本来の研究実施 において、うつ病リワーク研究会および産業 医科大学の倫理審査委員会の承認の元に実施 し、それぞれの対象者には、書面による同意 を得ている。 平成２８年度までに継続実施する復職後の 労働生産性に関する調査については、うつ病 リワーク研究会倫理委員会の承認の下に、対 象者からは書面による同意を得て実施する。 Ｃ．研究結果 １．対象者 2 つの研究データより、本研究の組入条件 を満たしていたのは、通常治療群 50 人（産業 医大）、リワークプログラム群 142 人（12 医 療機関）の 192 人であった（表 1）。傾向スコ アによる調整前のデータにおいて、両群にお いて復職および治療からの脱落の転帰に有意 な差はみられなかった（表 2）。 傾向スコアによる共変量調整法によりマッ チングを実施し、抽出した対象者は、通常治 療群 25 人（産業医大）、リワークプログラム 群 25 人（9 医療機関）の 50 人となり（表 3）、 ここでも復職および治療からの脱落の転帰に 有意な差はみられなかった（表 4）。 ２．就労継続性の比較 Log-rank 検定による復職後の就労継続性 の検討を図 1 に示す。リワークプログラム群 は通常治療群に比べ、有意に就労継続性は良 好であり（p=0.039）、就労継続の中央値は、 通常治療群 122.0 日(95%CI 66.5-177.5)、リ ワークプログラム群 686.0 日(95%CI 464.9-907.1)であった。 また、Cox 比例ハザードモデルによる多変 量解析の結果、通常治療群の再休職の Hazard 比は 2.609(p=0.015 95%CI 1.209-5.631)であ り、リワークプログラムの再休職予防の効果 が示唆された（表 5）。 ３．再休職・失職による社会的コストの比較 復職後 1 年間の再休職・失職により生じた 社会的コストの推計結果を表 6 に示す。発生 した費用は、通常治療群 25 人が 64,941,055 円、リワークプログラム群25 人が35,095,107 円であり、両群の社会的コストの差は、 29,845,948 円であった。また、リワークプロ グラム群 25 人のリワークプログラム利用に より発生した医療費の積算は、16,534,070 円 であった。上述の両群の社会的コストの差よ り、リワークプログラム利用により発生した 医療費を減じた結果、リワークプログラムを 利用することにより削減できる、復職後の再 休職・失職にかかる社会的コストは、1 年間 で 13,311,878 円であった。またこれを 1 人あ たりに換算すると、復職後1 年あたり532,475 円であった。 ４．復職後の労働生産性に関する調査 調査期間は平成２８年１２月末までであり、 現在対象者の組入期間中である。リワークプ ログラム利用者については、うつ病リワーク
研究会会員の３０医療機関より調査への協力 同意を得て組入を開始した。平成２７年３月 時点における組入状況は、１８医療機関４８ 人である。またリワークプログラム非利用者 についても、順次開始予定である。 Ｄ．考察 傾向スコアによるマッチング前の両群の属 性は、休職回数に有意な差はみられなかった ものの、総休職期間に有意な差がみられた。 通常治療群の総休職期間の平均は、リワーク プログラム群の半分以下であり、短期間に再 休職を繰り返すタイプの復職困難例、または 復職までに十分なリハビリテーション期間を とることができなかった休職者であることが 考えられた。一方リワークプログラム群は、 休職期間が長期化する復職困難例、またはリ ワークプログラムを利用することが可能な時 間的猶予がある休職者であったことが考えら れた。また、リワークプログラム群の復職後 の就労継続性は有意に良好であり、復職後の 再休職・失職に関わる要因の検討においても、 リワークプログラムの再休職予防の効果が示 唆されたと考えられた。 再休職・失職による社会的コストの比較に ついては、これまでに行われた本邦の疾病費 用研究と異なり、実際の臨床データサンプル より直接個別に算出し推計を行った。その結 果、リワークプログラムは、リワークプログ ラム利用にかかる医療費が追加的に発生する ものの、社会的コストの削減につながってい た。 本研究の限界と課題を以下に述べる。本研 究では、両群の比較を可能にするために傾向 スコアによるマッチングを行ったものの、そ れに用いられる項目などにも限界があり、十 分ではなかった可能性がある。加えて、通常 利用群データは、大学病院の外来患者のみで あり、気分障害患者の割合が多いと考えられ る一般診療所の患者より、復職困難例であっ た可能性がある。今後は医療機関の施設形態 を多様にした研究において比較検討が望まし いと考えられる。 社会的コストの罹病費用においては、欠 勤・非就労による労働生産性の低下よりも、 就労しているものの罹病により発生する労働 生産性の低下によるコストの方が大きいと報 告されている。よって、presenteeism を含め た復職後の労働生産性の改善へのリワークプ ログラムの効果についての調査が必要であり、 開始した復職後の労働生産性についての調査 の遂行が肝要である。 Ｅ．結論 リワークプログラム利用者と通常利用者の 復職後の就労継続性を検討した結果、リワー クプログラム利用者の就労継続性は有意に良 好であり、復職後の再休職・失職に関わる要 因の検討においても、リワークプログラムの 再休職予防の効果が示唆された。 復職後 1 年間に再休職・失職により発生す る社会的コストを推計した結果、リワークプ ログラムは、その利用にかかる医療費が追加 的に発生するものの、社会的コストの削減に つながっていた。 また、再休職や失職の転帰に至らず、就労 を継続できている者についても検討を加える ための調査を開始することが出来た。 Ｆ．健康危機情報 なし Ｇ．研究発表 １．論文発表 なし ２．学会発表 1) 大木洋子、五十嵐良雄、山内慶太、リワ-
クプログラム利用者の復職後 2 年間の予後： web 調査を主とした混合型調査方式による前 方視的追跡調査、第 11 回 日本うつ病学会総 会 広島 2014 2) 大木洋子、五十嵐良雄、山内慶太、リワー クプログラム利用者の復職の成否とプログラ ム途中の脱落要因に関する検討、第 34 回 日 本社会精神医学会 富山 2015 Ｈ．知的財産権の出版・登録状況 １．特許取得 なし ２．実用新案登録 なし ３．その他 なし I．引用 1)精神疾患の社会的コストの推計,平成 22 年 度厚生労働省障害者福祉総合推進事業補助金 事業実績報告書.2011 2)精神疾患の社会的コストの推計,平成 22 年 度厚生労働省障害者福祉総合推進事業補助金 事業実績報告書.2011 3)山下未来,荒木田美香子,Presenteeismの概 念分析及び本邦における活用可能 性,2006.48(6):p201-213 4)堀輝,香月あすか,守田義平,他,2013.28(8): p1063-1066 5)五十嵐良雄 ,リワークプログラム利用者の 復職後2年間の予後調査,厚生労働省障害者対 策総合研究事業うつ病患者に対する復職支援 体制の確立うつ病患者に対する社会復帰プロ グラムに関する研究分担報告書（主任研究者: 秋山剛）,2014:p57-70 6)厚生労働省, 平成25年賃金構造基本統計調 査.http://www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/ro udou/chingin/kouzou/z2013/
7) World Health Organization,Health and Work Performance Questionnaire.
http://www.hcp.med.harvard.edu/hpq/info.p hp
8)Zung W,Richards C,Short M,Self-rating depression scale in an outpatient clinic. Further validation of the SDS,Arch Gen Psychiatry.1965.13(6):p508-515
9)Shabani A,Koohi-Habibi L,Nojomi M,et al, The Persian Bipolar Spectrum Diagnostic Scale and mood disorder questionnaire in screening the patients with bipolar disorder,Aech Iran Med.2008.12(1):p41-47 10)EuroQol Group,EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life,Health
(n=192) p effect size 年齢 (y,mean,SD) 39.01 7.391 40.62 10.913 0.249 -0.1907 性別 男 (n,%) 115 81.0 30 60.0 0.003 0.4386 女 (n,%) 27 19.0 20 40.0 休職回数 (times,mean,SD) 2.29 1.269 2.74 1.065 0.451 -0.369 総休職期間 (m,mean,SD) 36.173 21.7434 14.990 10.128 0.000 1.0905 産業医体制 産業医がいる (n,%) 120 84.5 37 74.0 0.098 0.2406 いない・不明 (n,%) 22 15.5 13 26.0 表1 基本属性・マッチング前 リワーク群(n=142) 通常治療群(n=50) (n=192) n % n % p 復職成功 115 81.0 42 84.0 0.635 治療からの脱落 27 19.0 8 16.0 表2 復職・脱落の転帰（マッチング前） リワーク群(n=142) 通常治療群(n=50) (n=50) p effect size 年齢 (y,mean,SD) 39.7 7.4 38.8 10.1 0.521 0.096 性別 男 (n,%) 18 72 19 76 0.747 0.009 女 (n,%) 7 28 6 24 休職回数 (times,mean,SD) 2.7 1.7 2.8 1.1 0.394 0.069 総休職期間 (m,mean,SD) 20.3 7.4 20.4 10.4 0.662 0.011 産業医体制 産業医がいる (n,%) 18 72 22 88 0.157 0.408 いない・不明 (n,%) 7 28 3 12 表3 基本属性・マッチング後 リワーク群(n=25) 通常治療群(n=25) (n=50) n % n % p 復職成功 18 72.0 20 80.0 0.508 治療からの脱落 7 28.0 5 20.0 表4 復職・脱落の転帰（マッチング後） リワーク群(n=25) 通常治療群(n=25)
(n=50) n ¥ n ¥ 【直接費用】 社会サービス費用（傷病手当金） ¥2,482,080 ¥12,302,100 【間接費用】 罹病費用（absenteeism) ¥4,751,960 ¥29,719,670 【直接費用】 社会サービス費用（求職者給付基本手当） ¥4,469,434 ¥3,417,335 【間接費用】 罹病費用（非就業費用) ¥23,391,633 ¥19,501,950 就労継続者 15 ¥0 7 ¥0 計 ¥35,095,107 ¥64,941,055 リワーク群 (n=25) 表6 復職後1年間の再休職・失職により発生する社会的コスト 対照群 (n=25) 復職1年以内の 再休職者 3 13 非復職者 （復職せず失職と仮定） 7 5 下限 上限 性別（ref:男性) 0.043 2.295 1.027 5.132 休職開始時年齢 0.273 1.035 0.973 1.101 休職回数 0.280 1.167 0.882 1.543 総休職期間 0.874 0.995 0.936 1.058 産業医（ref:いる) 0.267 0.602 0.245 1.477 群分け（ref:リワーク群) 0.015 2.609 1.209 5.631 p Hazard ratio 95% CI 表5 復職後の就労継続性の関連因子の検討 (Cox比例ハザードモデル)
