1. レセプトの電子化について 1

平成25年５月24日

厚生労働省保険局

レセプト・健診等のデータ活用について

１．レセプトの電子化について

レセプトデータについて

○ 保険診療を行った医療機関は、診療報酬点数表に基づいて計算した診療報酬（医療費）を

毎月の月末に患者一人一人について集計した上で、患者一人につき、外来と入院を別々にし

た明細書を作成し、審査支払機関を経由して保険者へ診療報酬を請求する。この請求書類を

レセプト（診療報酬請求書・診療報酬明細書）という。

被保険者（患者）

保険医療機関等

（病院、診療所、調剤薬局 等）

医療保険者

審査支払機関

（社会保険診療報酬支払基金

国民健康保険団体連合会）

①保険料（掛金）の支 払い ②診療サービス（療 養の給付） ③一部負担金の_支払い ④診療報酬の請求 （レセプト） ⑦診療報酬の 支払い ⑤審査済の請求書送付 （レセプト） ⑥請求金額の支 払い

保険医

※ 診療報酬明細書であるため、検査結果や重症 度といった、患者の状態に関する診療情報は基本 的に含まれていない。

国

（レセプト情報・特定健診等

情報データベース）

（レセプト）

保険診療の概念図

○診療開始日、診療実日数

○医療機関コード

○初診・再診、時間外等

○医学管理（医師の指導料等）

○疾病名

○投薬

○注射

○処置

○手術

○検査

○画像診断

○請求点数（１点につき10円）

など

レセプト（診療報酬明細書）の

主な記載項目

2

医療機関情報

レコード

保険者レコード

傷病名レコード

診療行為

レコード

医薬品レコード

注）上記は、紙レセプトと各 レコードの関係をイメージす るために図示したものであり、 細部は正確ではない。

レセプト共通

レコード

患者名「サンプル７

９」の紙レセプト

3

50% 100% 総 計 総 計

普及率（件数ベース）

0%

100%

4 0 0 床以上 4 0 0 床未満 病 院 計 診 療 所 医 科 計 歯 科 調 剤

オンライン ６８．８％

９９．９％

９５．６％

５５．７％

９９．９％

オンライン

電子媒体

紙

病院

医

科

歯科

調剤

1,050万件

2,924万件

社会保険診療報酬支払基金調べ

電子媒体

２２．７％

普及率

400床未満 400床未満 病院計 1,095万件 診療所 医科計

オンライン ６９．６％

3,775万件 4,870万件

９９．９％

９９．９％

９４．４％

紙レセプト

７．７％

電子レセプト請求普及状況（件数ベース） 【平成25年4月請求分】

総

計

電子レセプト ９２．３％

400床以上

オンライン ６９．６％

4

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% 普 及 率

医療機関のレセプト電子化の推移（レセプト件数ベース）

医科（病院） 医科（診療所） 歯科 調剤 請求月 99.9% 76.0% 40.7% 99.9% 4.6% 0.0% 94.4% 85.8% 98.6% 86.7% 62.9% 25.0% 99.9% 97.9% 調剤 _{医科（病院）} 歯科 医科（診療所） 55.7% 99.9% 99.4% 91.0% 31.5% 原則電子化時期 医科病院：２２．１請求分～ 調 剤：２２．１請求分～ 医科診療所：２２．８請求分～ 歯科診療所：２３．５請求分～ 99.9% 99.9% 93.0% 46.4% 5

保有主体

データベース

使用目的

国

（厚生労働大臣）

ＮＤＢ

○ 保有情報

レセプト情報・特定健診等情報

医療費適正化計画の作成、実施、

評価に資する調査・分析

保険者中央団体・

保険者

ＫＤＢ（国保データベース）システム

国民健康保険の保険者等から委託を受けて、都道

府県国民健康保険団体連合会及び国民健康保険中

央会において、データを共同処理するもの。

○ 稼働予定

平成25年10月

○ 保有情報

医療 レセプト情報（後期高齢者医療広域連合も含

む）・特定健診等情報・介護レセプト情報

① 加入者についての健康状況

の把握・比較分析

② 加入者についての疾病別等

の医療費の分析

健保連システム

健康保険組合に対して、健康保険組合連合会が、

全組合のデータを集計・分析し、提供するもの。

○ 稼働予定

平成26年４月

○ 保有情報

レセプト情報・特定健診等情報

独自のシステムや民間事業者への委託により医療費

分析等を行っている保険者もある。

レセプト・特定健診等情報の保有状況について

２．レセプト情報・特定健診等情報データベー

スの活用状況について

レセプト情報・特定健診等情報データベース（ＮＤＢ）

の概要

全国医療費適正化計画及び都道府県医療費適正化計画の作成、実施及び評価に資するため

［高齢者の医療の確保に関する法律 第16条］

利用目的

厚生労働大臣

（注）外部事業者に維持管理を委託

保有主体

・レセプトデータ

約59億件［平成21年4月～平成25年2月診療分］

※平成25年5月時点

・特定健診・保健指導データ

約9,000万件［平成20年度～平成23年度実施分］

（注１）レセプトデータについては、電子化されたデータのみを収載 （注２）特定健診等データについては、全データを収載 （注３）個人を特定できる情報については、固有の暗号に置換することで、個人の診療履歴の追跡可能性等を維持しつつ、匿名化

収載データ

レセプト情報・特定健診等情報データベースの利用概念図

本来目的利用

目的外利用（第三者提供）

医療費適正化計画の作成等

のための調査及び分析等

医療サービスの質の向上等

_{を目指した正確な根拠に基づく}

施策の推進

○医療サービスの質の向上等を目

指した正確な根拠に基づく施策

の推進に有益な分析・研究

○学術研究の発展に資する目的で

行う分析・研究

（例）

○ 地域における医療機関への

受療動向等の把握

等

厚生労働省 都道府県 国の行政機関・地方公共団体 研究開発独法、大学、保険者中央団体、公_{益法人、国から研究費用を補助されている} 者（民間企業も含む） 等

有識者会議における審査

国による分析等

※データ利用の目的や必要性等について審査 ※データ利用の目的として「公益性の確保」が必要

データ提供の可否の決定

データ提供の 可否について 助言

結果の公表

国が公表する結果

のほか、都道府県が、

国に対し、医療費適

正化計画の評価等に

必要な情報の提供を

要請

都道府県による分

析等

9

レセプト・特定健診等情報の利活用（本来目的利用）の状況

○ 都道府県に対し、医療費適正化計画の策定に利用できるよう、特定健診の検査値を集計した情報（※２）、

特定健診・保健指導の実施状況に関する情報（※3）の提供。

※２ BMI、腹囲、空腹時血糖、HbA1ｃ、収縮期血圧、拡張期血圧、中性脂肪、HAL、LDLの都道府県別データを提供 ※３ 特定健診実施率、特定保健指導実施率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群者の割合、糖尿病に係る薬剤を服用している者の数な どを都道府県別、市町村別、年齢階級別、性別で提供

○ 特定健診の結果から、検査値（※１）を都道府県別、年齢階級及び性別に集計したデータの公表

→ 公表された特定健診の結果を研究者等において、様々な目的に活用することが可能

※１ 現在、BMI、腹囲、空腹時血糖、HbA1ｃ、収縮期血圧、拡張期血圧、中性脂肪、HAL、LDLを公表

○ 調剤レセプトの分析を通じた、都道府県別、年齢別の薬剤の使用状況や調剤医療費の動向の分析と公表

○ レセプト・特定健診等情報を活用し、医療費適正化計画の中心的な政策の１つである特定健診・

保健指導の医療費適正化効果の検証についても着手したところ。

＜これまでの検証結果＞

① メタボリックシンドローム該当者と非該当者の年間総医療費の差は、約９万円

② 特定保健指導を終了した者の約１／３が、メタボリックシンドロームの該当者及び予備群でなくなる

11 合計 年齢階級 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２０ Ｈ２１ 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 合計 基準該当 予備群該当 非該当 判定不能 未記入 平成20年度 ○メタボリックシンドロームの 該当者数 67,647名 予備群数 11,4091名 平成21年度 ○メタボリックシンドロームの 該当者数 49,720名 予備群数 73,072名

約１８万人

約１２万人

▲６万人 （▲32％）

○ 平成20年度の特定健診結果に基づき特定保健指導を終了した者で、21年度の特定健診結果がある者が約23万人。そのう

ち20年度においてメタボリックシンドロームの該当者及び予備群は約１８万人いたが、特定保健指導を終了した後の21年度

の特定健診結果では、該当者及び予備群数は約１２万人で、約３割減少。

○ 平成２１年度の特定健診結果でメタボリックシンドロームの該当者及び予備群となった者の平成２２年度のレセプトにおける

年間平均総医療点数を基に比較すると、メタボリックシンドロームの該当者は非該当の者よりも、平均して年間９万円程度医

療費が高い傾向にある。

特定健診・保健指導に関するこれまでの検証結果

・２０１１年度 データ提供６件（申出数４３件）

・２０１２年度 データ提供７件（申出数１７件）

提供依頼申出者 所属機関 研究の名称 今中 雄一 京都大学 地域別医療需要・患者移動分析に基づく、 医療提供体制の評価と計画に関する研究 髙田 充隆 近畿大学 レセプト情報を用いた薬剤使用実態に関する研究 柴田 亜希子 国立がん研究センター レセプト情報等を利用したがん患者数計測に関する研究 久保田 潔 東京大学 乾癬の疫学研究 髙橋 亜由美 岐阜県 県庁 健康福祉部 乳がん検診の実態把握のための調査研究 武藤 慎吾 厚生労働省 医政局指導課 医療計画の見直しにあたっての 適正な受療医療圏などの検討について 提供依頼申出者 所属機関 研究の名称 飯原 なおみ 徳島文理大学 運転などに注意を要する医薬品の使用に関する研究 伊藤 弘人 国立精神・ 神経医療研究センター 向精神薬の処方パタンの探索的分析 俵木 登美子 厚生労働省 医薬食品局 安全対策課 メトホルミン及びブホルミンの処方実態の分析 木村 通男 浜松医科大学 紹介前後の同一検査実施状態調査 吉村 公雄 慶應義塾大学 精神疾患と生活習慣病の合併に関する研究 椿 広計 統計数理研究所 併用禁止医薬品、重複投与等の処方実態研究 東 尚弘 東京大学 我が国のがん医療におけるがん診療連携拠点病院の役割 および連携の実態に関する研究

レセプト・特定健診等情報の利活用（目的外利用（第三者提供））の実施状況

（平成25年４月10日時点）

３．保険者によるレセプト情報等の活用について

① 現状の把握 ・ 医療費分析の実施 被保険者の受診状況、医療機関や医薬品に関する情報 を収集・分析を⾏う 保険者による分析を⽀援するシステムが稼働予定 （平成24年度予算等で補助） ・国保データベースシステム：平成25年10⽉から ・健保連システム：平成26年４⽉頃から ② 被保険者に対する情報提供・指導 ・ 医療費通知の送付 医療費の実情、健康に対する認識を深めることを⽬的 とし、被保険者・被扶養者に対し医療費を通知 ・ 重複・頻回受診者に対する指導 同疾病で複数医療機関に受診している者等へ指導 ・ 後発医薬品の使⽤促進 差額通知の送付等を⾏い、後発医薬品の使⽤を促進 ③ 有病者の重症化の予防 ・ 保健指導の実施 投薬状況等から⼀定の判断を⾏った上で、医療機関と⼗分に 連携し、⽣活習慣病等の改善に向けた指導を⾏う ・ 医療機関への受診勧奨 健診データとレセプトデータを突合し、健診データで異常値 を出しているにもかかわらず、通院していない者等に対し、受診 勧奨を⾏う ④ 給付の適正化 ・ レセプト点検の実施 請求誤りの多い事項等重要事項を定めた上でレセプト点検を⾏ う ・ 傷病⼿当の適正⽀給 レセプト等関係資料の確認、調査等により、傷病⼿当の適正⽀ 給に努める ・ 柔道整復師に係る療養費の適正化 被施術者への医療費通知や負傷部位の原因調査により療養費の 給付適正化を図る

保険者における取組事例

○医療保険者は医療費適正化のための取組を主体的に実施。

○今後、医療保険者のデータ活⽤の好事例を横展開するための⽀援の実施を検討。

保険者におけるレセプト情報の活用

保険者から委託を受けて国保連合会が保有する「健診・保健指導」「医療」「介護」の各種データを

利活用し、被保険者の健康水準の向上（きめ細かな生活習慣病の予防対策等）対策を推進する。

１ 地域の状況を把握

○予防可能な問題となっている疾病を選択 ○選択された疾病への重点的な保健事業の実 施 ○疾病別医療費等経年データ分析により 保健事業の効果を判定できる 予防対策の疾病を選択 _{対象者を選択し、保健指導を実施} 有病者や予備群等の改善の確認 ○特定健診の結果及び疾病別医療費 等の分析により、生活習慣病の状況や 、健康課題を明らかにできる ○要介護状態区分と疾病との関係を把 握する

２ 重点課題の抽出

３ 重点課題への対策

４ 効果を確認

地域における疾病予防のための取り組み（例）

国保データベース（KDB） システム（平成２５年１０月稼動予定）

平成25年4月4日 社会保障制度国民会議 国民健康保険中央会提出資料 15

健保組合の保険者機能強化のためのネットワーク基盤の整備

○ 健保組合のレセプト情報管理システムの改修・機器更新等を行う（新システム「医療費分析システム」）と

ともに、健保組合と健康保険組合連合会間の情報ネットワークに係る基盤整備を実施。

・レセプト情報管理システムのシステム改修・機器更新

（新システム「医療費分析システム」）

・医療費と特定健診・特定保健指導データの突合分析機能導入

・健保連・健保組合情報ネットワークの改修・機器更新

等

○健保組合の「レセプト情報管理システム」については、初期開発（平成15年）から既に10年が経過してお

り、システム改修等により、電子レセプトによる迅速かつ効率的な業務処理への対応及び特定健診・特定

保健指導データ等を活用した医療費分析の機能向上を図る。

目的

事業概要

○平成25年～ システム改修等の実施

○平成26年４月～ 新システムの稼働

スケジュール

特定健診・特 定保健指導 データ

健保組合（約１４００組合）

健保連

健保連・健保組合 情報ネットワーク ・基盤改修等 医療費分析システム（旧レセプト情報管理システム） 突合分析機能 ・システム改修 ・機能追加 ・機器更新 ・システム改修 ・機能追加 ・機器更新 16

保険者による電子レセプトの保健事業への活用例①

保険者において、健診で異常値を出しているにも関らず通院していない者や生活習慣病通院患者で最近通院をしていな

い者を抽出し、受診勧奨を行う。

受診勧奨

特定健診結果 検査値に異常のある者を_抽出 通院していない者を抽出 医療機関への受診勧奨 レセプト （一定期間） レセプト 生活習慣病 通院患者抽出 直近未通院 患者抽出 医療機関への受診勧奨 健診異常値 生活習慣病未 通院者

保険者において、レセプトから対象病名の患者を抽出し、投薬状況などから一定の判断を行った上で、医療機関と十分に

連携し、必要な場合に指導を行う。

※ 抽出の方法や指導のあり方については関係者間で十分な協議が必要。

重症化予防

レセプト 腎不全・腎症・糖尿病 病名の糖尿病等で抽出 投薬状況を見て階層化 （例）第４期に禁忌の薬剤を処方されていた場 合、第３期と見なす、など 腎不全 糖尿病 腎症 医療機関との協力と本人 の同意の下に指導 重症化予防の対象者を抽出

○ 電子レセプトを活用することにより、保険者が行う様々な保健事業の対象となる被保険者を抽出することが、容易とな

る。今後、保険者が医療機関等の関係者と連携した上で、重症化予防等の保健事業に、より積極的に関与していくことが

求められる。

17

○ 電子レセプトを活用し、被保険者の受診状況をチェックする保険者の取り組みが行われており、電子レセプトで

把握した受診状況を踏まえ、医療機関、保険者等の関係者間で連携した上で、訪問指導などを行うことにより、適

正な受診の指導を行う。

重複・頻回受診者への訪問指導

レセプト 重複・頻回受診 患者抽出 訪問指導 受診回数等の要件に基づき対象者の抽出 （例）同一疾病で複数の医療機関に受診している者 及び同一月に医療機関に頻回に受診している者 等 保健師等の訪問 （例）患者の健康状態の把握、 情報提供等の保健指導、 医療機関との連携 等

保険者による電子レセプトの保健事業への活用例②

調剤レセプト①

調剤レセプト②

処方日 投与期間 ○年○月診療分

調剤レセプトの場合（例）

○ 対象となる薬剤の処方開

始日から投与日数の期間を

投与期間とし、重なりがない

かチェックを行う。

重なり

２．医療保険者による疾病予防等の取組を促進する

■好事例を横展開させるための３つの取組

Ⅰ. 好事例をモデル化する

Ⅱ. レセプトデータ・健診データ等の

分析のためのシステムを整備する

Ⅲ. モデル化された取組の実施のために

必要な費⽤に対する⽀援を検討する

被保険者

・レセプトデータ

・特定健診データ

・ジェネリック医薬品に切り替えることによって⼀定以上の医療費負担軽

減効果がある者に、削減額等を通知

・健診データから異常値の者を抽出、レセプトデータと突合して、

医療機関未受診者に受診勧奨

・運動や⾷事などの⽣活習慣改善を指導（重症化予防プログラム）

・複数の医療機関に同⼀の傷病名で受診している者などに対して

訪問指導

保険者

第７回産業競争力会議（平成25年４月23 日）厚生労働大臣提出資料 抜粋 19

①DPC制度とは

○ 急性期入院医療を対象とした診療報酬の包括評価制度

(※)

(※)行われた診療行為（手術、処置、投薬等）を個別に評価する出来高払いではなく、

複数の診療行為をまとめて評価する制度。

○ 平成１５年に特定機能病院を対象に導入

○ 平成２４年４月１日時点（見込み）で1,505病院、約48万床（全一般病床の約53.1%）を占める

②DPC制度おける診療報酬の概要

１日当たり点数の階段設定（一般的な診断群分類） 【包括評価部分】 診断群分類毎に設定 ・入院基本料・検査 ・画像診断・投薬 ・注射・1000点未満の処置 等 【出来高評価部分】 ・医学管理・放射線治療 ・手術・麻酔 ・1000点以上の処置 等

＋

D P C 毎 の １ 日 当 た り 点 数

×

在 院 日 数

×

医 療 機 関 別 係 数 【 包 括 評 価 部 分 】

DPC制度について

21

DPCデータ*の主な項目

内容

患

者

別

匿

名

化

情

報

簡易診療録情報

・日付情報（入院日、退院日等）

・診断情報（主傷病名等）

・患者情報（生年月日、性別、郵便番号等）

・入院経路（退院時の患者の状態（傷病の治癒、軽快、

死亡等）、救急搬送の有無等）

・診療情報（身長、体重、ADLスコア、がんの分類等）等

診療報酬

請求情報

医科点数表に基づく出来高点数情報

診断群分類点数表により算定した患者に係る診療報

酬請求情報等

施設情報 （病床数、届け出ている入院基本料等）

* DPC/PDPS導入影響評価のための調査（退院患者調査）による調査データを指す。

19.70

17.73

_14.75

16.03

14.27

14.43

15.33

13.91

14.12

14.46

0

5

10

15

20

25

平成15年度DPC参加病院

平成16年度～18年度

DPC参加病院

平成19年度～21年度

DPC参加病院

平成22年度・23年度

DPC参加病院

平

均

在

院

日

数

₍

日）

平成15年度

平成18年度

平成21年度

平成23年度

※ p<0.05 ： * （アスタリスク）ただし、平成15年度は_{参考値となるため有意差があった場合は(*)}

（

_*

）

_*

_*

*

（

_*

）

（

_*

）

*

*

*

*

ＤＰＣ制度による平均在院日数の推移

出典：平成24年12月7日ＤＰＣ評価分科会を基に作成

平成15年度に導入されたＤＰＣ制度(対象は7対1、10対1入院基本料算定病床)では、

参加病院の平均在院日数は年々短縮している。

N=82

_N=277

_N=919

_N=169

23