摘要記載事項 記載例
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【基本診療料】 ● 傷病名の記載にあたり、傷病名が当該欄に書ききれない場合。 ● 健診や自費診療から保険診療に移行し、初診料の算定がない場合、その旨。 ● 同月中に国保から社保への如く保険種別の変更、共済から組合への如く保 険者の変更があったため初診料の算定のない場合、その旨。 ● 電話等再診にかかわる再診料の算定をした場合、実日数を１日とし、回数 を再掲。 ● 同一日に初診と再診、または再診（電話等再診を含む）が２回以上行われた 場合、実日数を１日とし、回数とその旨。 ● 遡及指定において診療継続中の患者の場合、遡及指定年月日を記載。 指定以降最初の来院日を「診療開始日」欄に、「摘要」欄にあわせて初診日（遡 及指定前の診療開始日）を記載。または「診療開始日」欄は旧のままにする。 ● 号泣等のため初診・再診料のみ算定した場合、その旨。 ● 短期滞在手術等基本料は、当該手術日および手術名を記載。 ● 第８部処置の通則「６」、第９部手術の通則「９」または第10部麻酔の通則 「４」の規定により時間外加算（時間外加算の特例を含む）、休日加算または 深夜加算を算定した場合は、処置名、手術名または麻酔名および加算の種 類を記載する。 ● 歯科診療特別対応連携加算または歯科診療特別対応地域支援加算は、当該 患者の紹介元保険医療機関名を記載する。 【医学管理等】 ● 歯科疾患管理料を算定した患者で、治療計画にもとづく一連の治療が終了 した日から起算して２か月を超え、再度初診料を算定する場合は、前回治 療終了年月日。 ● 歯科特定疾患療養管理において共同療養指導計画加算を算定した場合、主 治医の保険医療機関名（点数は全体の「その他」欄）。 ● 歯科治療総合医療管理料（Ⅰ）〔医管（Ⅰ）〕または在宅患者歯科治療総合医療 管理料（Ⅰ）〔在歯管（Ⅰ）〕を算定した場合は、当該主病にかかわる紹介元保 険医療機関名（点数は「医管（Ⅰ）」は「管理・リハ」の「その他」欄、「在歯管（Ⅰ）」 は全体の「その他」欄）。 ● 歯科治療総合医療管理料（Ⅱ）〔医管（Ⅱ）〕または在宅患者歯科治療総合医療 管理料（Ⅱ）〔在歯管（Ⅱ）〕を算定した場合は、当該管理の対象となる医科の 主病名（点数および回数は、「医管（Ⅱ）」は「管理・リハ」の「その他」欄、「在歯管 （Ⅱ）」は全体の「その他」欄）。 ● 新製有床義歯管理料において、病名欄の欠損部位と装着部位が異なる場合 は、装着部位。 自費より移行・健診より移行 変更後の初来院日を診療開始日と して記載 電話再診×１ １日２度来院 号泣のため ４月５日 顎下腺腫瘍摘出手術 前回終了 H27年12月20日 ○○医院 ○○病院内科 高血圧● 新製有床義歯管理料の困難な場合を算定時、傷病名の部位から困難者と判 断できない場合、その内容（例：「臼歯部すれちがい咬合」「対顎に総義歯を装 着」）。 ● 情Ⅰ、情Ⅱを算定した場合、保険医療機関以外への機関へ情報提供を行っ たときは、その情報提供先。 ● 情Ⅰの加算を算定した場合、退院患者の紹介は「情Ⅰ加 1 」と表示し、退院 日を記載。 ● 歯科診療特別対応加算または歯科訪問診療料算定患者は「情Ⅰ加 2 」と表 示。歯科診療特別対応連携加算保険医療機関または地域歯科診療支援病院 （歯科）が、歯科診療特別対応加算算定患者を他の保険医療機関に紹介した 場合は、「情Ⅰ加 3 」と表示。 ● 検査・画像情報提供加算の「イ 退院する患者について、当該患者の退院 日の属する月またはその翌月に、必要な情報を提供した場合」は、「情Ⅰ加 4イ」と表示し、退院日を記載。「ロ 入院中の患者以外の患者について、 必要な情報を提供した場合」は、「情Ⅰ加 4 ロ」と表示。 ● 歯科診療特別対応連携加算または歯科診療特別対応地域支援加算を算定し た場合は、当該患者の紹介元保険医療機関名。 ● 歯科疾患管理料を算定し、管理計画にもとづく治療が終了した日から起算 して２か月以内に、予想しなかった外傷等により当初の管理計画の対象と なっていた疾患とは異なる疾病が生じた場合、当初の初診より１か月経過 していれば新たに初診料を算定できるが、その際当初の初診日および改め て初診料を算定した理由を記載する（平成20年５月９日 疑義解釈）。 ● 周術期口腔機能管理計画策定料を算定した場合、依頼元の保険医療機関名。 ● 周術期口腔機能管理料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）の算定時は、手術、放射線治療、化学 療法等の実施日または予定日、および原疾患の手術または治療を行ってい る保険医療機関名。 ● 周術期口腔機能管理料（Ⅰ）の手術後は、当該管理の算定回数（○回目）を記 載する。 ● 周術期口腔機能管理料（Ⅲ）で緩和ケアを実施する患者は、治療を行ってい る保険医療機関名。 ● 退院前訪問指導料を２回算定した場合は、「摘要」欄にそれぞれ訪問指導日 を記載する。 ● 悪性腫瘍特異物質治療において、行った腫瘍マーカーの検査名を「摘要」欄 に記載する。 ● 開放型病院共同指導料（Ⅰ）はあわせて入院日を「摘要」欄に記載する。 ● 薬剤管理指導料の「1」は、薬剤名を「摘要」欄に記載する（点数および指導日 は全体の「その他」欄）。 当該義歯以外は臼歯部で垂直的咬 合関係を有しない △△地域包括支援センター 情Ⅰ加 1 2 月 2 日 退院 情Ⅰ加 2 情Ⅰ加 3 情Ⅰ加 4 イ 5 月16日退院 ○○病院 前回初診 H27年８月１日 転倒 による歯の破損 ○○病院 ２月２日実施 ○○病院 2 回目 ○○病院
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● 麻薬管理指導加算は「摘要」欄に指導日を記載する（加算点数は全体の「その 他」欄）。 ● 薬剤総合評価調整管理料において、当該保険医療機関および他の保険医療 機関で処方された内服薬を合計した種類数から 2 種類以上減少した場合 は、当該他の保険医療機関名および各保険医療機関における調整前後の薬 剤の種類数を記載〔点数（加算を含む）は、全体の「その他」欄に「薬総評管」と 表示し、記載〕。 【Ｘ線・検査 リハビリテーション】 ● 同一月中に歯髄炎等でデンタル撮影後、日を異にしてパノラマＸ線撮影を し、共に所定点数を算定した場合、その旨。 ● 検査または画像診断にあたって薬剤を使用した場合、薬剤名および使用量。 ● 少数歯欠損の症例において顎運動関連検査を実施した場合は、検査の必要 性（咬合状態等）。 ● 歯冠補綴時色調採得検査は「色調」と表示し、それぞれの検査ごとに対象と なった歯冠補綴物の部位。 ● 時間外緊急院内画像診断加算を算定した場合は撮影開始日時。 また、引き続き入院した場合は、その旨を記載する。 ● 有床義歯咀嚼機能検査の「 1 下顎運動測定と咀嚼能力測定を併せて行う場 合」を新製有床義歯装着日より前に算定する場合（咀嚼機能 1（前））で、傷病 名の部位から新製有床義歯管理料の「 2 困難な場合」に準じる状態であると 判断できない場合は、有床義歯咀嚼機能検査を開始するときに、その内容 を記載。また、新製有床義歯装着日より後に算定する場合〔咀嚼機能 1（後）〕 は、「咀嚼機能 1（前）」を算定した年月および新製有床義歯を装着した年月。 ● 有床義歯咀嚼機能検査の「 2 咀嚼能力測定のみを行う場合」（咀嚼機能 2 ）を 算定する場合は、有床義歯咀嚼機能検査の「 1 下顎運動測定と咀嚼能力測 定を併せて行う場合」を算定した年月および新製有床義歯を装着した年月。 ● 摂食機能療法を行った場合は、実施日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）等。 経口摂取促進加算1、 2は、連携している医師名。 ● 「制限回数を超えて行う診療」にかかわるリハビリテーション、次の例によ り「摘要」欄に「リハ選」と表示し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、 徴収した特別の料金および回数を他のリハビリテーションと区別して記載 する。 〔記載例〕 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）イ 200×18 実施日数 ３日 （リハ選） 脳血管疾患等リハビリテーション料 2,000円×１ パノラマ前デンタル 犬歯誘導に影響する欠損補綴のた め ４月３日 午後９時 その後緊急入院 臼歯部のすれ違い咬合、対顎に総 義歯を装着 11月18日16：00∼16：40【投薬】 ● 使用薬剤の薬名、規格・単位（％、mL または mg 等）および使用量（手書き届 出医療機関は17点以下記載不要）。 ● やむを得ない事態で、同一患者に同日に院内処方と処方せん発行の場合は、 日付と理由。 ● 内服薬または外用薬を１回14日超投与の場合、長期投与の理由。 ● 投薬等にあたり使用薬剤の点数および単位数または回数が所定欄に書きき れない場合は、「摘要」欄記載可。薬剤情報提供料の点数および回数につい ても同様。 ● 退院時薬剤情報管理指導料を算定した場合は、退院日。 ● 外来化学療法加算は、当該点数を加算した点数を記載し、「摘要」欄に外来 化学療法加算１の外来化学療法加算Ａおよび外来化学療法加算Ｂ、外来化 学療法加算２の外来化学療法加算Ａおよび外来化学療法加算Ｂを算定した 場合はそれぞれ「化１Ａ」、「化１Ｂ」、「化２Ａ」、「化２Ｂ」を表示するとと もに、算定回数を記載する。 ● 厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養および選定療養第１条第４ 号または第１条第６号にかかわる医薬品を投与した場合は、Ⅱの第３の２ の（24）のウの例により「摘要」欄に「薬評」と記載し、当該医薬品名を他の医 薬品と区別して記載する。 【処置・手術】 ● 歯科診療が困難な者等で、比較的高年齢の患者の永久歯に薬物塗布を行っ た場合、その旨（昭和60年 社指）。 ● 機械的歯面清掃処置は、初回はその旨を記載し、 2 回目以降は 2 回目以降 である旨および前回実施月。 ● 根管貼薬処置について、同一歯に対して初回の根管貼薬処置を実施した日の 属する月から起算して６か月を超えて治療を継続して処置を行う場合は、当 該歯の状態および初回の根管貼薬処置を行った年月を「摘要」欄に記載する。 ● 暫間根管充填を行った場合または暫間根管充填後に根管充填を行った場合 は、その旨（歯根未完成永久歯の暫間根管充填を行った場合、または後日根管 充填を行った場合はその旨）。 ● 加圧根管充填処置の算定と異日に X 線撮影を行い根管充填の状態を確認 した場合、その理由。 ● 妊娠中の患者で、加圧根管充填処置後確認のために行う X 線撮影の同意 が得られない場合。 ● 加圧根管充填処置における手術用顕微鏡加算において、連携する医療機関 で歯科用 3 次元Ｘ線断層撮影を行った場合、撮影した医療機関名。 服用方法が同一のものは加算して 175円以上、異なるものはそれぞ れが175円以上のものを書く ４月３日 疼痛強く緊急投薬、常 用薬以外院外処方 長期海外出張のため ２月２日退院 治療非協力のためサホライド塗布 し、う蝕進行防止につとめた 歯清初回 歯清 2 回目 前回 3 月 ₅暫間根充
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● 歯内療法が困難な根尖病巣を有する保存可能な小臼歯または大臼歯で、解 剖学的理由から歯根端切除術が困難な症例に歯の再植術で根尖病巣の治療 を行った場合、部位および算定理由。※１ ● 除去を算定した場合は、除去した歯冠修復物または補綴物の部位および種 類。※１ ● フッ化物歯面塗布処置は、「F 局」の項に点数を、「摘要」欄に初回であれば その旨、 2 回目以降は前回実施月を記載。 ● 暫間固定は、固定を行った部位およびその方法を表示し、暫間固定の前回 実施年月日（初回の場合は 1 回目と記載）および歯周外科手術を行う予定であ るか否かを記載。 ● 歯の再植術を算定する場合は、手術部位および理由。 また、歯の移植手術を算定する場合は、手術部位。※１ ● 歯周病安定期治療（Ⅰ）を行った場合は、前回実施月（初回の場合は、１回目 と記載し、治療間隔が３か月以内の場合は理由の要点（例：BP 製剤服用のため 歯周外科実施不可、：全身疾患の状態に大きく影響。歯周外科手術済み）。 ●歯周病安定期治療（Ⅱ）は、初回の実施年月（初回の場合は 1 回目と記載）。 ● 糖尿病を有する患者にスケーリング・ルートプレーニングと並行して歯周 疾患処置を行う場合は、「摘要」欄に「P 処（糖）」と表示し、初回の年月日お よび紹介元医療機関名を記載。また、「処置・手術」の「その他」欄に部位お よび使用した薬剤の名称（特定薬剤を算定した場合は部位のみ）を記載。 ● 睡眠時無呼吸症候群の口腔内治療装置の紹介元保険医療機関名。 医科歯科併設の病院の場合は、院内紹介を受けた担当科名。 ● 周術期口腔機能管理料（Ⅰ）または（Ⅱ）を算定した患者に対して周術期専門 的口腔衛生処置を行った場合は、術前または術後に応じて「術口衛（前）」、 「術口衛（後）」と表示し、それぞれ点数を「処置・手術」の「その他」欄に記載 する。「摘要」欄には、当該患者の手術を行った年月日または予定年月日、 手術名を記載する。 ● 歯科用 3 次元Ｘ線断層撮影装置および手術用顕微鏡を用いて歯根端切除手 術を行う際に、連携する医療機関にて歯科用 3 次元Ｘ線断層撮影を撮影し た場合、撮影した医療機関名。 ● 広範囲顎骨支持型装置埋入手術の実施範囲が 1 / 3 顎未満の場合、顎堤欠 損の原因となった疾患名。 ● 医科において摂食機能療法を行っている患者に舌接触補助床を算定した場 合は、当該治療を行っている医科保険医療機関名。 ● 心身医学療法の場合は、診断した医科保険医療機関名、紹介年月日、治療 内容、実施日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）。 ● 麻酔等後、脳貧血等でやむなく抜歯を中止した場合は、抜歯中止と記載（抜 歯の算定なし、麻酔料のみ算定）。 ₇根尖病巣のため再植 ₆FMC F 局初回 F 局前回 3 月 ₂₁₁ エナメルボンドシステム 1 回目 歯周外科予定なし １回目 前回実施１月 初回平成28年 4 月 5 日 P 処（糖） 初回平成28年 4 月 5 日 クイント内科 クイント病院耳鼻咽喉科 ○○病院 △△病院内科、平成26年４月10日 自律訓練法４月13日10：00∼10：45 脳貧血により抜歯中止 ※１「傷病名部位」欄の記載から、部位が明らかに特定できる場合は部位の記載省略可● 抜歯にあたり長時間努力しても不成功となった場合、その旨（難抜歯等算定可）。 ● 広範囲の顎骨骨髄炎の手術として抜歯を行い口腔内消炎手術の算定を行う 場合は、その旨および抜歯した部位。 ● 緊急時の一連の処置・手術の所定点数の合計が150点以上で時間外・休日・ 深夜加算を算定する場合、処置名、手術名、麻酔名、加算の種類。 ● 皮膚移植術の場合、皮膚提供者の氏名、療養上の費用の合計（レセプト添付）。 【歯冠修復・欠損補綴】 ● 補綴時診断料（有床義歯修理を実施した場合に限る）を算定する場合、当該診 断料の前回実施年月日（初回の場合は 1 回目と記載）。 ● 小児保隙装置は、「摘要」欄に装置の種類を記載する。 ● 有床義歯修理で歯科技工加算2を算定した場合、歯技工2と表示し、預か り日および修理義歯の装着日。 ● ２歯以上の充填に際し１歯に複数窩洞の充填を行った場合、当該歯の部位。 ● コンビネーションインレーを製作した場合は、その旨および部位。※１ ● う蝕歯無痛的窩洞形成加算およびう蝕歯即時充填形成を算定するにあたっ ては、部位。※１ ● 後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対して支台築造を算定する場 合、欠如部位。 ● 後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対して鋳造用金銀パラジウム合 金を用いた金属歯冠修復を行った場合、欠如部位。 ●硬質レジンジャケット冠を大臼歯に用いた場合、紹介元保険医療機関名。 ● CAD/CAM 冠を大臼歯に用いた場合、紹介元保険医療機関名。 ● 前回義歯新製時に印象採得を算定した日から 6 か月以内に新たに義歯の印 象採得を行った場合、その理由。 ● 欠損歯数と補綴歯数が一致しないため、算定点数が異なる場合、その旨。 ● 同一組の人工歯を月をまたがって分割使用し、すでに請求済で当月請求が ない場合、その旨。 ● 残根上に義歯を装着した場合、その旨。 ● 歯冠形成および印象採得後、歯冠形成歯喪失等の場合、装着物の種類、装 着予定日。 抜歯中止 休日加算抜髄（570）、伝麻（42）等 前回 平成28年 4 月 7 日 歯技工 平成28年４月２日預かり ４月３日装着 ₂ ₄コンビネーション ₆ 遠隔地へ転居のため ４歯欠損５歯補綴 前月人工歯請求済 残根上義歯 ⑦６⑤ Br 平成28年６月28日装 着予定 ※１「傷病名部位」欄の記載から、部位が明らかに特定できる場合は部位の記載省略可
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● 歯冠修復物および欠損補綴試適前または完成後１か月以上未来院で、未 装着請求の場合、製作月で請求し、e と記載し、装着物の種類および装 着予定日および装着できなくなった理由（理由なく来院しなかった場合を除 く）。※ 1 ● 未来院請求後再来院し、装着料等を算定する場合は、その旨。※ 2 ● 患者の死亡が明らかな場合１か月を待たずE請求ができるが、その旨。 ● 広範囲顎骨支持型補綴物修理を算定した場合、装着を実施した医療機関名 （自院除く）および装着日（不明であれば装着時期）。 ● 事前提出ブリッジを製作した場合、その旨。 Ｘ線フィルムまたはその複製を算定した場合は、算定の理由。 ● 犬歯欠損で、中切歯が新たなブリッジの支台として使用できない場合で設 計変更したブリッジを算定する場合、中切歯の状況等。 ● 犬歯が低位唇側転位で２歯欠損を１歯欠損ブリッジ設計とした場合、犬歯 を含む欠損歯数と補綴歯数の不一致の旨。 ● 義歯作製中であって咬合採得後、試適を行う前に患者が来院しなくなった ため、未来院請求する場合、装着物の種類、試適予定日および装着できな くなった理由を記載（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く）。 ● クラウン・ブリッジ維持管理中の再装着の場合は、再装着の部位、再装着日。 ● クラウン・ブリッジ維持管理料を算定した補綴物の再製作等（再装着、充填 を含む）を行う場合は、クラウン・ブリッジ維持管理を算定した年月日お よび補綴物の種類等。 ● 小児義歯にかかわる費用を算定する場合は、装着部位および小児義歯が必 要となった疾患名または必要となった理由。 なお、欠損歯数と補綴歯数が一致しないため、算定点数が異なる場合は、 その旨。 ● 開設・管理者急死により製作済みの補綴物を未装着補綴物として装着料を 差し引いて請求した場合、その旨。 ● 開設・管理者急死による製作済みの補綴物を他院で装着した場合、その旨。 ● 患者側の理由により来院できなくなった場合で、メタルコア、クラウン、 ブリッジ、有床義歯（鉤、バー、フックおよびスパーを含む）を製作済みの場合、 装着物の種類、装着予定日および装着できなかった理由を記載。 【在宅医療・介護保険】 ● 歯科訪問診療の場合は、歯科訪問診療日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）、 訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑）、患者の 状態等（急変後の対応を行った場合または診療時間が20分未満で「歯科訪問診療 1」を算定した場合は、その理由がわかるように具体的に記載）。 E₄FMC 平成28年４月２日装 着予定 転居のため E請求済補管物装着（FMC） E平成28年５月25日死亡 「事前承認」「承認番号」「事前承認 Br 申請中」等 ②１ ①Br ₇～₇FD 平成28年6月24日試適 予定 患者の意思により治療を中止 ④５⑥ Br ５月16日再装着 平成27年10月１日₇FMC クラウ ン・ブリッジ維持管理料（補管）算 定 平成28年６月６日 ED D MT 先天性無歯症など ⑦６⑤ Br 平成28年４月３日装 着予定 ４月15日16：00∼17：00 湯島苑 下肢機能不全 ※１「傷病名部位」欄の記載から、部位が明らかに特定できる場合は部位の記載省略可 ※ 2「歯冠修復および欠損補綴」欄の記載から、当該装着物の種類が明らかに特定できる場合は装着物の種類の記載省略可● 同一の患家において 2 人以上の患者を診察（診療時間が20分以上の場合に限る） し、患者 1 人に対して歯科訪問診療 1 を算定する場合、「同一世帯（ 1 ）」と記載。 ● 特別の関係にある施設等に入院または入所している患者に歯科訪問診療を 行った場合は、初回および 2 回目以降にかかわらず、訪問先名の後に「訪 問（特別）」と記載。 ● 地域医療連携体制加算を行った場合は、連携保険医療機関名。 ● 歯科等を標榜する別の保険医療機関に入院する患者に対して歯科訪問診療 を行い、周術期口腔機能管理および周術期口腔機能管理にともなう治療行 為を行った場合、「周術期連携」と記載。 ● 特別歯科訪問診療料は、その滞在時間。なお、同月内に歯科訪問診療とそ れ以外の外来分の診療がある場合は、それぞれを明確に区分して記載する。 ● 同一月内に歯科訪問診療とそれ以外の外来分の診療がある場合、それぞれ が明確に区別できるように記載。 ● 訪問歯科衛生指導を行った場合は、日付、指導の開始および終了時刻。 ● 患者が要介護者または要支援者の場合に、介護保険に相当するサービスの ある診療を行ったときは「摘要」欄に「介」と記載する。 ● 訪問歯科衛生指導料を算定した月と同一月に歯科訪問診療料の算定がない 場合、直近の歯科訪問診療科の算定年月日。 ● 歯科疾患在宅療養管理料における栄養サポートチーム連携加算 1 、 2 を算 定した場合、連携先の保険医療機関名または介護保険施設名、カンファレ ンス等に参加した年月日。 ● 在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料は、当該管理の実施日お よび実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載。 ● 退院前在宅療養指導管理に用いる薬剤または特定保険医療材料を支給した 場合は、「摘要」欄に総支給量、薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、 支給量および支給日数、特定保険医療材料の総点数、名称およびセット数 等を記載する。 ● 在宅悪性腫瘍等患者の療養に用いる薬剤または特定保険医療材料を支給し た場合は、「摘要」欄に総支給量、薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、 支給量および支給日数、特定保険医療材料の総点数、名称およびセット数 等を記載する。 【歯科矯正】 ● 歯科矯正用アンカースクリューの撤去について、歯科矯正診断料または顎 口腔機能診断料を算定した保険医療機関からの依頼による場合は、当該診 断料を算定した保険医療機関名を「摘要」欄に記載する。 本郷苑 訪問（特別） ４月１日 15：00∼15：40 ３月25日 歯科訪問診療
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● アンカースクリュー植立は、歯科矯正診断料または顎口腔機能診断料を算 定した保険医療機関からの依頼による場合は、当該診断料を算定した保険 医療機関名を「摘要」欄に記載する。 また、アンカースクリュー脱落後の再埋入において特定保険医療材料を 算定する場合または治療途中で新たにアンカースクリューを追加で植立す る場合は、点数を記載し、その旨を「摘要」欄に記載する。 ● 歯科矯正にかかわる場合は、主要な咬合異常の起因となった疾患名（別に 厚生労働大臣が定める疾患または顎変形症）および顎切除または顎離断等の手 術を担当する連携保険医療機関名。 ● 歯科矯正診断料または顎口腔機能診断料を最初に算定した年月日と診断料 の名称。 ● 別に厚生労働大臣が定める疾患として新たに追加された疾患について、平 成28年４月１日以降に保険診療に移行し、歯科矯正診断料を算定した場合 は、自費診療から保険診療へ移行した旨。 【その他】 ● 同月中に満６歳となり所定点数と50/100加算が混在する場合は、その旨。 ● 請求に際して、とくに説明が必要と判断される内容については簡潔に記載。 ＜記載が望ましい例＞ ・歯冠形態修正を行った場合、部位 ・ＭＣの除去で困難なものを算定する場合、急性症状がある旨 ・ 同一手術野または同一病巣に対して複数の手術を行った場合、従たる手 術の部位、名称 ・乳臼歯の難抜歯を算定する場合、理由および術式 ・著しく歯科診療が困難で薬物塗布を行った場合、その旨 ● 治療中の歯の歯科医師の責任によらない破損（インレー→ FMC）の場合、そ の旨（昭和59年 社指）。 ● 同月中に保険種別等の変更があった場合には、変更があった日を診療開始 日として記載し、その旨。 ● それぞれの「その他」欄に書ききれない等の場合は、合計点を「その他」欄に 記載し、それ以外は「摘要」欄に記載可。 ● 補綴治療中の偶発事故で当該歯を抜歯した場合、当該歯の歯冠修復物、欠 損補綴物を請求した場合、その事由（昭和52年 保険発５） ●即時義歯を製作する場合、その旨。 ● 医療券等に記入されている受給者番号７桁は、第１公費は「公費負担医療 の受給者番号」の項に、第２公費は「摘要」欄に記載する 唇顎口蓋裂 ○×歯科大学付属病 院 ４月８日満６歳 ₄抜歯（抜歯と歯根嚢胞摘出手術の 同時施術の場合） 印象採得後、歯の破折 交通事故による歯根破折で抜歯 即時義歯● 「摘要」欄に書ききれない場合は、明細書と同じ大きさの用紙に、診療年月、 医療機関コード、患者氏名、保険種別番号（例：１社・国１単独 ２本外）、 保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担者番号）、被保険 者証・保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費 負担者番号）を記載した上、所定の内容を記載し、続紙として、当該明細 書の次に重ね、左上端を貼り付けること。 ● 生活保護法医療券の交付番号。 ● 電子情報処理組織の使用による請求または光ディスク等を用いた請求の場 合、請求する各点数の算定日ごとに回数を記録して請求するものとし、「摘 要」欄に算定日（初回算定日、前回算定日等の当該請求月以外の算定日を除く） を記載することとされている点数については、「摘要」欄記載を省略できる。 ● 有床義歯では目的が達せられないか、または嚥下吸引等の事故を起こす恐 れが極めて大である場合であって、ブリッジを行う以外に方法がないとき に、地方厚生局長に事前に模型等を提出したうえで、ブリッジを製作した 場合に記載。 ● 欠損でない１歯相当分の間隙のある場合に補綴を行ったとき、間隙を欠損 とみなした傷病名とし、当該部位に△を記し、その旨。 ● 高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅰ」、「低所 得Ⅱ」と記載する。 ● 歯科の入院にかかわる費用の請求に当たっては、原則として医科入院の明 細書を使用する。この場合、当該明細書の「保険種別１」欄の左の欄の「１ 医科」を「３ 歯科」と訂正する。また、その記載に当たっては、医科の記載 要領に準拠して記載し、「歯冠修復および欠損補綴」等歯科独自の診療行為 は「摘要」欄に診療行為名、点数および必要事項を記載する。 ● 平成18年３月31日保医発第0331002号に規定する特別養護老人ホーム等に 入所中の患者について診療報酬を算定した場合は、「特記事項」欄に「施」と 表示する。なお、同一月内に同一患者につき、特別養護老人ホーム等に赴 き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ明確に 区分し「摘要」欄に記載する。 ● 厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養および選定療養第 1 条第 5 号または第 7 号に規定する医療機器を使用または支給した場合は、「摘要」 欄に「器評」と記載し、当該医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して 記載する。また、厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養および選 定療養第 1 条第 5 号に規定する体外診断用医薬品を使用または支給した場 合は、「摘要」欄に「体評」と記載し、当該体外診断用医薬品名を他の診療報 酬請求項目と区別して記載する。 ● 地方厚生（支）局長に届け出て別に厚生労働大臣が定める先進医療を実施し た場合は、「特記事項」欄に「先進」と記載し、先進医療の名称および先進医 療について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載する。 ● 実施したリハビリテーションごとに、「摘要」欄に「リハ選」と記載し、あわ せて「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金および回数 を記載する。 事前承認 ２△１で１歯相当分間隙
