様式 目次
様式 目次
添付書類 様式 添付書類 様式 □定款・寄付行為 □定款・寄付行為 □規約その他団体の目的、組織及び運営の方法を □規約その他団体の目的、組織及び運営の方法を 明らかにする書類 様式1 指定管理者指定申請書 明らかにする書類 □代表者の身分証明書及び住民票の写し 様式1 指定管理者指定申請書 □代表者の身分証明書及び住民票の写し □法人の登記事項証明書 □代表者の身分証明書及び住民票の写し □法人の登記事項証明書 □団体の名称及び本店または主たる事業所の所在 □法人の登記事項証明書 □団体の名称及び本店または主たる事業所の所在 地を証明する書類 □団体の名称及び本店または主たる事業所の所在 地を証明する書類 地を証明する書類 □登記事項証明書（法人） 様式2 団体の概要 □登記事項証明書（法人） □役員名簿 様式2 団体の概要 □役員名簿□印鑑証明□印鑑証明 □施設の管理運営を行う上で必要な資格への対応 □施設の管理運営を行う上で必要な資格への対応 を記載した書面 様式3-1 コンソーシアム構成表 を記載した書面 様式3-1 コンソーシアム構成表 様式3-2 委任状 様式3-2 委任状 様式4 誓約書 様式4 誓約書 様式4 誓約書 様式5-1 業務計画書① 公共性の確保と利用促進方策 様式5-1 業務計画書① 公共性の確保と利用促進方策 様式5-2 業務計画書② 利用者拡大のための具体的な方策 様式5-2 業務計画書② 利用者拡大のための具体的な方策 様式5-3 業務計画書③ 施設管理の具体的な方策 様式5-3 業務計画書③ 施設管理の具体的な方策 様式5-4 業務計画書④ 安全管理の方針と具体的な方策 様式5-4 業務計画書④ 安全管理の方針と具体的な方策 業務計画書⑤ 社会教育主事との連携・協力内容と 様式5-5 業務計画書⑤ 社会教育主事との連携・協力内容と 具体的な方策 様式5-5 具体的な方策 様式5-6 業務計画書⑥ 地域・関係団体等との連携方策 様式5-6 業務計画書⑥ 地域・関係団体等との連携方策 様式5-7 業務計画書⑦ 運営体制と人材育成方策 様式5-7 業務計画書⑦ 運営体制と人材育成方策 様式5-8 業務計画書⑧ 類似施設の運営実績や団体のノウハウ 様式5-8 業務計画書⑧ 類似施設の運営実績や団体のノウハウ 様式5-9 業務計画書⑨ 施設の設置目的に沿った事業等の計画 様式5-9 業務計画書⑨ 施設の設置目的に沿った事業等の計画 ※団体の財務の状況等を明らかにする書類 様式6-1 ※団体の財務の状況等を明らかにする書類 様式6-1 ※子どもの国 収支計画書（４か年） ※団体の財務の状況等を明らかにする書類 □事業報告書 ※子どもの国 様式6-3 収支計画書（４か年） □事業報告書 □収支計算書 様式6-3 ※少年自然の家 □収支計算書 □貸借対照表 ※少年自然の家 様式6-2 □貸借対照表 □財産目録 様式6-2 ※子どもの国 収支計画書（単年度） □財産目録 □道税に滞納がないことの証明書 ※子どもの国 様式6-4 収支計画書（単年度） □道税に滞納がないことの証明書 □消費税及び地方消費税に未納がないことの納税 様式6-4 ※少年自然の家 □消費税及び地方消費税に未納がないことの納税 証明書 ※少年自然の家 証明書 ※申請変更・質問等 ※申請変更・質問等 備考 様式 備考 様式7 現地説明会参加申込書 必須 様式 様式7 現地説明会参加申込書 必須 様式8 指定管理者公募要項に関する質問・意見書 随時(質問一つに付き１枚) 様式8 指定管理者公募要項に関する質問・意見書 随時(質問一つに付き１枚) 様式9 申請書記載事実変更届 随時 様式9 申請書記載事実変更届 随時 様式10 指定管理者申請辞退届 随時 様式10 指定管理者申請辞退届 随時 ◎ 申請書類の提出に当たっては、各様式・資料の間に合紙（間紙）を入れ、合紙（間紙）に様式名が分かるよう ◎ 申請書類の提出に当たっては、各様式・資料の間に合紙（間紙）を入れ、合紙（間紙）に様式名が分かるよう インデックスを付けてください(下図参照)。 インデックスを付けてください(下図参照)。 図 図 図資
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様式1 平成 年 月 日 印 各 部 部 部 ４ 団体の財務の状況等を明らかにする書類 各 部 ５ その他 □誓約書 北海道公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第３条の規定により、次のとおり 指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
指定管理者指定申請書
添付書類（該当する添付書類の名称にレ印を記入し、及び部数を記載してください。） □団体の名称及び本店または主たる事業所の所在地を証明する書類 □登記事項証明書(法人) □役員名簿 □印鑑証明 □コンソーシアム協定書 □規約その他団体の目的、組織及び運営の方法を明らかにする書類 □道税に滞納がないことの証明書 □消費税及び地方消費税に未納がないことの納税証明書 □代表者の身分証明書及び住民票の写し □法人の登記事項証明書 □団体概要書 □コンソーシアム構成表 □委任状 □定款・寄付行為 名 称 電 話 番 号 申請者 （日本工業規格Ａ４） □事業報告書 □収支計算書 □貸借対照表 □財産目録その他( ) ２ 業務計画書 代表者職・氏名 記 北海道教育委員会 様 主たる事務所の 所在地 ３ 収支計画書部 １ 申請資格を有していることを証する書類 ２ 公の施設の所在地 □施設の管理運営を行う上で必要な資格への対応を記載した書面 １ 公の施設の名称明治 大正 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 現在 千円 平成 年 月 日 現在 人
団体の概要
項 目 内 容 団体の名称 所在地 設立年月日 代表者の職・氏名 類似施設の管理用に関する 過去の業務実績 特記事項 ※協力企業等がある場合は、その名 称・団体の概要及び役割等について 記載すること ※コンソーシアムの構成員にあって は、その役割等について記載するこ と 資本金 従業者数 主たる業務内容 注３ コンソーシアムの場合は、各構成団体ごとに作成し、コンソーシアム構成表に添付すること。 注４ 協力企業等とは、指定管理業務の一部について委託し、又は提携する等の協力関係にある特定の団体又は個人をいう。 道内の事務所・事業所 連絡先等 連絡責任者 職・氏名 住所 電話 電子メール 注１ 記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。 注２ 設立趣旨、事業内容のパンフレット等団体の概要がわかる資料があれば添付すること。 ＦＡＸ様式3-1 昭和 平成 年 月 日 【事業スキーム】 注１ 記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。 事務所の所在地 内 容 電話番号
コンソーシアム構成表
項 目 コンソーシアムの名称 代表団体の名称 代表者の職・氏名 コンソーシアム設立年月日 構成員の概要 1 団体名 代表者職・氏名 No. 従業者数 (人) 事務所の所在地 電話番号 資本金等 (千円) 業種・営業種目等 2 3 5 4 ＦＡＸ 電子メール 本施設の管理を行うに当たっての構成員間の役割分担及び協力企業等との関係等について図示してください。なお、協力 企業等とは、指定管理業務の一部について委託し、又は提携する等の協力関係にある特定の団体又は個人をいいます。 連絡先等 連絡責任者 職・氏名 住所 電話平成 年 月 日 印 印 印 印 印 注１ 記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。 印 所 在 地
委 任 状
（コンソーシアムの各構成員の代表者から代表団体の代表者への委任状）
コンソーシアムの名称 公の施設の名称 名 称 代表者職・氏名 受任者 所在地 商号又は名称 代表者職・氏名 私達は、下記の団体をグループの代表団体とし、北海道立 の家に係る指定管理者の指定の申請に関 する一切の権限を委任します。 構成員 所 在 地 名 称 代表者職・氏名 名 称 所 在 地 代表者職・氏名 構成員 所 在 地 名 称 構成員 構成員 代表者職・氏名 構成員 名 称 代表者職・氏名 所 在 地平成 年 月 日 印 印 印 印
誓 約 書
北海道教育委員会 様 申請者 主たる事務所の 所在地 名 称 代表者職・氏名 構成員 主たる事務所の 所在地 名 称 代表者職・氏名 電 話 番 号 電 話 番 号 主たる事務所の 所在地 電 話 番 号 代表者職・氏名 電 話 番 号 構成員 主たる事務所の 所在地 名 称 構成員 名 称 代表者職・氏名 ５ 申請者及び構成員のいずれも、道税に係る滞納並びに消費税及び地方消費税に係る未納がありません。 ６ 申請者及び構成員の役員(法人でない団体にあっては、当該団体の代表者)には、禁固以上の刑に処せられ、そ の執行を終えていない者はおりません。 北海道立 の家に係る指定管理者の指定の申請を行うに当たり、下記の事項については真実に相違ありません。 記 １ 申請者及び構成員のいずれも、北海道立 の家指定管理者公募要項第２に定める申請資格を有しています。 ２ 申請者及び構成員のいずれも、欠格事項に該当しません。 ３ 北海道立 の家に係る指定管理者の指定申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実に相違ありません。 ４ 申請者及び構成員のいずれも、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条 第２号に規定する暴力団又はその利益となる活動を行うものではありません。１ 公的な都市公園及び宿泊型の青少年教育施設としての基本的な運営方針について ２ 利用料金や食事料金の設定に関する基本的な考え方について 根拠法令等 ＜指定手続条例第４条第１号関係＞ １ 正当な理由がない限り住民が施設を利用することを拒まないものであること及び住民 が施設を利用することについて不当な差別的取扱いをしないものであること。 関係資料等
業務計画書① 公共性の確保と利用促進方策
団体名 ［別添８(表３)(１)－①関係］１ 利用拡大のための具体的な方策について ２ 具体的な広報戦略について ＜指定手続条例第４条第２号関係＞ ２ 業務計画書の内容が、施設の効用を最大限に発揮させるものであること。 ［別添８(表３)(２)－①関係］
業務計画書② 利用者拡大のための具体的な方策
団体名 根拠法令等 関係資料等１ 研修活動の環境整備に関する具体的な方策について(清掃・食事の提供など) ２ 幼児・障がい者・高齢者などへの配慮について ３ 関係法令への対応や措置について(施設管理に必要な資格等の取得状況) ４ 省エネルギーやリサイクルなど環境に対する配慮事項について ＜指定手続条例第４条第２号関係＞ ２ 業務計画書の内容が、施設の効用を最大限に発揮させるものであること。 ［別添８(表３)(２)－②関係］
業務計画書③ 施設管理の具体的な方策
団体名 根拠法令等 関係資料等１ 利用者の心身の安全の保持方策について ２ 危機管理体制について ＜指定手続条例第４条第２号関係＞ ２ 業務計画書の内容が、施設の効用を最大限に発揮させるものであること。 ［別添８(表３)(２)－③関係］
業務計画書④ 安全管理の方針と具体的な方策
団体名 根拠法令等 関係資料等１ 青少年教育施設運営において社会教育主事と連携・協力する具体的事項について ２ 青少年教育施設運営において社会教育主事と円滑に連携・協力するための方策について ＜指定手続条例第４条第２号関係＞ ２ 業務計画書の内容が、施設の効用を最大限に発揮させるものであること。 ［別添８(表３)(２)－④関係］
業務計画書⑤ 社会教育主事との連携・協力内容と具体的な方策
団体名 根拠法令等 関係資料等１ 地域住民や関係団体等からの意見聴取方策等について ２ 地域住民や関係団体等との協働による取組について ３ ボランティアの育成やボランティア団体等との連携について ＜指定手続条例第４条第２号関係＞ ５ 前各号に掲げるもののほか、知事等が施設の性質又は目的に応じて定める基準 ［別添８(表３)(２)－⑤関係］
業務計画書⑥ 地域・関係団体等との連携方策
団体名 根拠法令等 関係資料等１ 業務の分掌体制について ２ 職員の資質向上に係る基本的な考え方と方策について ＜指定手続条例第４条第２号関係＞ ３ 業務計画書に沿った管理を安定して行う人員、資産その他の能力を有していること。 ［別添８(表３)(３)－①関係］
業務計画書⑦ 運営体制と人材育成方策
団体名 根拠法令等 関係資料等１ 類似施設の管理運営実績について ２ 専門的な知識・資格等を有する人材等の配置について ＜指定手続条例第４条第２号関係＞ ３ 業務計画書に沿った管理を安定して行う人員、資産その他の能力を有していること。 ［別添８(表３)(３)－②関係］
業務計画書⑧ 類似施設の運営実績や団体のノウハウ
団体名 根拠法令等 関係資料等１ 利用に関するサービスの具体的事項について ２ 自主企画事業(子どもの国)・主催事業等(少年自然の家)の計画について ＜指定手続条例第４条第２号関係＞ ５ 前各号に掲げるもののほか、知事等が施設の性質又は目的に応じて定める基準 ［別添８(表３)(５)－①関係］
業務計画書⑨ 施設の目的に沿った事業等の計画
団体名 根拠法令等 関係資料等※子どもの国、少年自然の家を個別に作成すること。 団体名 【４か年の合計】 ■収入 (単位：円) 金 額 内 訳 資料番号 0 0 0 0 0 ■支出 (単位：円) 金 額 内 訳 資料番号 0 正規職員 非正規職員（嘱託・臨時・非常勤など） 0 光熱水費 0 燃料費 電気料 上水道料 下水道料 廃棄物収集処理費 一般廃棄物 産業廃棄物 消耗品費 借料損料 ※経費ごとに記載 0 自動車リース コピー機リース 通信交通費 修繕費（補修費） 0 物品 施設・設備 保守点検業務費 ※経費ごとに記載 0 警備業務 ボイラー業務 清掃業務 除草業務 除雪業務 食事提供業務 0 食材・材料費 人件費 その他（） 備品（物品）購入費 0 教育用物品 管理用物品 寝具洗濯料 0 シーツ、枕カバー（随時） 敷布団、掛布団等（年１回以上） 0 主催事業 0 0 ※全ての経費（収入・支出）を記載すること（利用者の実費負担を含む。）。 ※経費区分欄に記載のない経費は、適宜、空欄に記載することとし、行数が足りない場合は、適宜、追加すること。 ※内訳欄は、単価、数量、回数、人数などを分かるように記載すること。 収 支 計 画 書 区 分 経常収入 負担金(北海道) 利用料収入 小 計 管理費 その他の収入 食事料金 教材・材料費 小 計 事業費 プログラム開発経費（青年に限る。） 支 出 計 収 支 差 額 負 担 金 額 預金利息 借入金等 収 入 計 区 分 人件費
※子どもの国、少年自然の家を個別に作成すること。 団体名 【平成 年度】 ■収入 (単位：円) 金 額 内 訳 資料番号 0 0 0 0 0 ■支出 (単位：円) 金 額 内 訳 資料番号 0 正規職員 非正規職員（嘱託・臨時・非常勤など） 0 光熱水費 0 燃料費 電気料 上水道料 下水道料 廃棄物収集処理費 一般廃棄物 産業廃棄物 消耗品費 借料損料 ※経費ごとに記載 0 自動車リース コピー機リース 通信交通費 修繕費（補修費） 0 物品 施設・設備 保守点検業務費 ※経費ごとに記載 0 警備業務 ボイラー業務 清掃業務 除草業務 除雪業務 食事提供業務 0 食材・材料費 人件費 その他（） 備品（物品）購入費 0 教育用物品 管理用物品 寝具洗濯料 0 シーツ、枕カバー（随時） 敷布団、掛布団等（年１回以上） 0 主催事業 0 0 ※本様式は、年度ごと作成すること。 ※全ての経費（収入・支出）を記載すること（利用者の実費負担を含む。）。 ※経費区分欄に記載のない経費は、適宜、空欄に記載することとし、行数が足りない場合は、適宜、追加すること。 ※内訳欄は、単価、数量、回数、人数などを分かるように記載すること。 収 支 計 画 書 負 担 金 額 人件費 小 計 預金利息 負担金(北海道) 借入金等 収 入 計 区 分 区 分 経常収入 食事料金 利用料収入 小 計 その他の収入 事業費 支 出 計 収 支 差 額 教材・材料費 プログラム開発経費（青年に限る。） 管理費
様式7 以上 名
現地説明会参加申込書
北海道子どもの国及び北海道立砂川少年自然の家の指定管理業務に係る現地説明会に
団体の名称 所在地参加したいので、申込みます。
電子メール 電話番号 ＦＡＸ番号 参加者職・氏名 本件に関する連絡責任者 連絡責任者 職・氏名 住所 電話 ＦＡＸ 電子メール平成 年 月 日 質問 意見 質問又は意見は、本様式１枚につき１件とし、簡潔に取りまとめて記載すること。
指定管理者公募要項に関する質問・意見書
会社名 所在地 担当者 氏名 所属 質問・意見者 北海道子どもの国及び北海道立砂川少年自然の家に係る指定管理者公募要項に関して、以下の質問又は 資料名・該当ページ 質問・意見の種別 連絡先 【質問内容】 電話 電子メール 項目 意見がありますので提出します。様式9 平成 年 月 日 印 １ 公の施設の名称 ２ 申請書類の提出年月日 平成 年 月 日 ３ 変更の内容 ４ 変更の理由 下記のとおり変更したので、届け出ます。 記 代表者職・氏名
申請書記載事実変更届
北海道知事 申請者 主たる事務所の 所在地 名 称 電 話 番 号 北海道教育委員会 様平成 年 月 日 印 １ 公の施設の名称 ２ 申請書類の提出年月日 平成 年 月 日 ３ 辞退の理由 平成 年 月 日付けで北海道子どもの国及び北海道立砂川少年自然の家に係る指定管理者指定 申請書を提出しましたが、都合により辞退しますので届け出ます。 記 代表者職・氏名
指定管理者申請辞退届
北海道知事 申請者 主たる事務所の 所在地 名 称 電 話 番 号 北海道教育委員会 様様式６－１
収
支
計
画
書
提 ● 収支計画・負担金に関する提案収支計画・負担金に関する提案収支計画・負担金に関する提案収支計画・負担金に関する提案 案 自主事業も含め、公園を管理していくための、指定４年間における収支計画を作成してください。 項 なお、道が示す負担金限度額を超える場合は失格となりますので留意してください。 目 収支計画書作成にあたっては、要求水準書に示す「業務の範囲」に基づき、指定期間内の収支計画につい て、具体的に記載してください。 ○ 指定期間の各事業年度ごとに、収入及び支出の区分ごとの金額を記載してください。 ○ 必要に応じて積算資料を添付してください。 ○ 道が支払う管理費用の総額を明記してください。 ○ 収支計画書には、四半期ごとの負担金所要額を負担金の内訳欄に付記してください。 第１四半期：４月１日から６月 30 日まで 第３四半期：10 月１日から 12 月 31 日まで 第２四半期：７月１日から９月 30 日まで 第４四半期：１月１日から３月 31 日まで ※ 各期間ごとに道が支払う負担金の支払期限は、始期月の末日（「第１四半期」の場合は４月 30日）を予定しています。 収支計画書の作成にあたって、消費税については、平成２６年４月１日からは８％、平成２７年１０月１ 日からは１０％の税率で積算してください。 【作成例】 ＜平成２６年度＞ 収入 （単位：千円） 区 分 金額 内 訳 経常収入 負担金（北海道） 第１四半期○○千円 第２四半期○○千円 第３四半期○○千円 第４四半期○○千円 利用料金収入 小 計 その他収入 自主企画事業等 自主企画事業収入 ○○教室参加費○○人○○千円 自動販売機収入 自動販売機○○台○○千円 小 計 預金利息 借入金等 収 入 計„次ページへ
様式６－２ ＜記載例＞ 支出 （単位：千円） 区 分 金額 内 訳 人 件 費 事務系○○人 労務系○○人 物 品 費 等 光熱水費等 燃料費 光熱水費 借料損料 修繕費 外部委託費 塵芥業務費 警備業務費 保守点検業務費 電気保安 ○○、ボイラー ○○ 除雪業務費 その他 消耗品費 印刷製本費 通信運搬費 材料費 樹木等管理 芝管理○○ 樹木管理○○ 草花管理○○ 清掃管理 その他（ ） 業務管理費 一般管理費 消費税 合 計 ※ 必要に応じて、積算基礎資料等を添付してください。 道が支払うべき負担金 総額（４年合計） ○○○，○○○，○○○ 円 ※ 必要に応じて、積算基礎資料等を添付してください。 ※複数ページにわたっても構いません。また、任意様式でも構いません。（様式番号は必ず記載すること。）
