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症
例
化 学 療 法 が 奏 効 した 縦 隔 原 発Seminomaの
一 例
A Case of Primary
Mediastinal
Seminoma
Treated
with Chemotherapy
and Surgery
横 井 香 平 ・宮 沢 直 人 ・森
清 志 ・富 永 慶 晒 ・鈴 木 恵 子*・ 島 村 香 也 子*
要 旨:49才 男 性,嚥 下 障 害,呼 吸 困 難 を 主 訴 に 来 院 し た 縦 隔 原 発seminomaの 症 例 を 経 験 し た. 血 清 βHCG値 は12ng/mlと 軽 度 上 昇 を示 し た.左 鎖 骨 上 窩 リ ンパ 節 転 移,両 肺 門 に 及 ぶ 巨 大 腫 瘍 の た めCisplatin,Vinblastine/Etoposide,Bleomycinに よ る化 学 療 法 を4コ ー ス 施 行 し た.そ の 後 の 手 術 に よ る切 除 標 本 内 にviableな 腫 瘍 細 胞 は 見 出 し得 な か っ た.予 後 不 良 と思 わ れ る進 行 縦 隔 原 発seminoma例 に 対 して は化 学 療 法 に よ る治 療 が 必 要 と考 え る. 〔肺 癌29(3):279∼285,1989〕 Key words: Mediastinal germ cell tumor, Seminoma, Chemotherapy.は じ め に
縦 隔 原 発 悪 性 胚 細 胞 性 腫 瘍 〔以 下 悪 性 胚 細 胞 性 腫 瘍(malignant germ cell tumor)をGCTと 略 す 〕 は 縦 隔 腫 瘍 の 約5%1)に 発 生 す る稀 な 腫 瘍 で,そ の う ちSeminomaは 約40%2)を 占 め る と 報 告 さ れ て い る.縦 隔 原 発seminomaの 治 療 法 は 多 くの 報 告 者2),3)が放 射 線 療 法 を 主 体 に し て お り,そ の 治 療 成 績 は5年 生 存 率75%3)で あ る. 一 方 睾 丸GCTに 対 す る 化 学 療 法 の 進 歩 は 著 し く4)∼7),進行 睾 丸 原 発seminoma症 例 に 対 し て は 放 射 線 療 法 に 変 っ て 化 学 療 法 が 試 み ら れ て き て い る8),9). 今 回 我 々 は リ ン パ 節 転 移 を 伴 う 縦 隔 原 発 seminoma例 に 対 し 化 学 療 法 を 施 行 し 著 効 を 得 た の で 報 告 す る. 症 例 患 者:49才,男 性,教 員. 主 訴:嚥 下 障 害,食 欲 不 振,呼 吸 困 難. 既 往 歴,家 族 歴:特 記 す べ き事 な し. 現 病 歴:昭 和62年1月 頃 よ り 食 物 の つ か え 感 が 出 現 し近 医 に て 上 部 消 化 管 の 検 索 を 受 け た. 4月 か ら は 感 冒 様 症 状 が 出 現,5月 に は 食 欲 不 振,呼 吸 困 難 が 増 悪 し 某 病 院 で は じ め て 胸 部 異 常 影 を 指 摘 さ れ 当 院 へ 入 院 し た. 入 院 時 現 症:身 長175cm,体 重68kg,血 圧 138/80mmHg,脈 拍96/分 ・整.貧 血,黄 疸 は な く,顔 面,頸 部,左 上 肢 に 浮 腫 が 著 明 で 前 胸 部 か ら頭 側 の 皮 下 静 脈 の 怒 張 を 認 め た.ま た 左 鎖 骨 上 窩 に2cm大 の リ ン パ 節 腫 大 を 触 知 し た.患 者 は 仰 臥 位 を 長 時 間 続 け る と 呼 吸 困 難 が 増 悪 す る た め,右 側 臥 位 で 臥 床 す る こ と を 常 と し て い た.そ の 他 腹 部 に 異 常 な く睾 丸 も 触 診 上 正 常 で あ っ た. 入 院 時 検 査 所 見(Table 1):血 液 生 化 学 検 査 で は 膠 質 反 応 の 上 昇ALPの 軽 度 上 昇 を 認 め, LDHは956U/Lと 高 値 を 示 し た.そ の ア イ ソ ザ イ ム で はLDH1∼3が 主 体 を 占 め て い た.そ の 他BUNの 軽 度 上 昇 を 認 め た.腫 瘍 マ ー カ ー は 血 清HCG240mIU/ml,尿 中HCG1700mIU/mlで
栃 木 県 立 が ん セ ン ター 呼 吸 器 科
*
同
病 理
Table 1. Laboratory findings. Fig. 1. Chest X-ray films on admission show a huge tumor mass(22cm•~20cm) in the anterior mediastinum.
Fig. 2. Chest CT scans show the tumor compressing the mediastinal structures in a posterior direction. そ の β-subunitは 各 々12ng/ml,62ng/mlと 有 意 の 上 昇 を 認 め た が,そ の 程 度 は 軽 度 で あ っ た . な お 血 清AFP値 は 正 常 で あ っ た . 画 像 診 断:胸 部 単 純x線 写 真(Fig .1)で は, 気 管 を 後 方 に 圧 排 偏 位 させ 両 肺 門 に 大 き く及 ぶ 22cm×20cmの 巨 大 な 前 縦 隔 腫 瘍 が 認 め ら れ た . Fig-2は 右 側 臥 位 で 撮 影 さ れ たenhanced CT像 で あ る.腫 瘍 は 内 部 均 一 な 腫 瘤 で 縦 隔 構 造 物 を 背 側 に 圧 排 し,血 管 を 取 り 囲 む よ う に 増 殖 し て い た.腫 瘍 の 上 方 は 甲 状 腺 下 極 ,下 方 は 横 隔 膜, 側 方 は 両 肺 門 ま で 拡 が っ て い た.両 側 肘 静 脈 か ら施 行 し た 静 脈 造 影(Fig.3)で は 左 腕 頭 静 脈 が
肺 癌:第29巻,3号1989年6月 281
Fig. 3. Venogram shows that the left branchioc-ephalic vein is narrowed in-egularly and collateral venous drainage has developed.
Fig. 4.
The biopsy specimen of the tumor
demon-strated a histologically typical seminoma.
(HE., X625)
Fig. 5. Clinical course.
不 整 形 に 狭 窄 し,左 頸 部 か ら 胸 部 に か け て 側 副 血 行 路 が 著 し く発 達 し て い た.ま た 睾 丸 の 超 音 波 検 査 で は 異 常 を 認 め な か っ た. 病 理 組 織 学 的 診 断:胸 骨 両 側 縁 の2ヶ 所 で Sure℃ut針(ク リ エ ー ト メ デ ィ ッ ク 社)に よ る 経 皮 針 生 検 を 施 行 し た.腫 瘍 は 充 実 性 に 増 殖 す る 類 円 形 細 胞 よ り成 り,軽 度 の リ ン パ 球 浸 潤 を 随 伴 し て い た.腫 瘍 細 胞 の 胞 体 は 空 胞 状 で 明 る くPAS染 色 陽 性,核 は 円 形 で 大 き く核 小 体 が 目 立 っ た(Fig.4).syncytiotrophoblastic giant cellは 認 め ら れ な か っ た.以 上 よ り本 腫 瘍 組 織 はSeminomaと 考 え ら れ た.な お 生 検 部 位 に は 抗HCG抗 体 陽 性 細 胞 は 認 め ら れ な か っ た. 治 療 経 過(Fig.5):本 例 を リ ン パ 節 転 移 を 伴
Fig. 6. The resected mass contains no viable tumor cells. (HE., •~ 104)
うHCG産 生 縦 隔 原 発selninomaと 診 断 し 化 学 療 法 を 開 始 し た.用 い た 化 学 療 法 は1コ ー ス 目 はPVB療 法7)(Cisplatin, Vinbiastine, Bleomycin)で,2コ ー ス 目 か ら はPEB療 法6)
(Cispiatin, Etoposide, Bleomycin)と し,こ れ を3コ ー ス,計4コ ー ス 施 行 し た.1コ ー ス3 日 目 に は 左 鎖 骨 上 窩 の 腫 大 し た リ ン パ 節 は 消 失 し,仰 臥 位 で の 臥 床 が 可 能 と な っ た.腫 瘍 は 化 学 療 法1コ ー ス で 急 激 に 縮 小 し,血 清LDH及 び HCG値 も正 常 化 し た.4コ ー ス 終 了 時 点 で は, 4cm×3cmの 大 き さ ま で 縮 小 し た 腫 瘍 が 上 行 大 動 脈 上 前 方 に 残 存 し た.副 作 用 と し て はPVB 療 法 で は 白 血 球 数700/mm3,顆 粒 球 数 く10/ mm3と 著 明 な 骨 髄 抑 制 と 激 し い 筋 痛 を 認 め た が,PEB療 法 と し た2コ ー ス 目 か ら は 中 等 度 の 白 血 球 減 少 症 を 認 め る の み で 他 に 著 明 な 副 作 用 は な く,全 経 過 を 通 じ て 腎 機 能 障 害 は 認 め ら れ な か っ た.Bleomycinの 投 与 は 血 液 ガ ス,胸 部 単 純X線 写 真 及 び 呼 吸 機 能,特 に 肺 拡 散 能 力 (DLCO)の 化 学 療 法 前 値 に 対 す る 低 下 の 程 度 を 指 標 に 行 っ た.Bieomycin330mg(11回)投 与 後 両 肺 に 局 所 肺 炎 像 と線 維 化 像 がX線 写 真 上 認 め ら れ 投 与 を 中 止 し た.化 学 療 法4コ ー ス 後 に 手 術 を施 行 し た.腫 瘍 は 線 維 性 に 大 動 脈,心 嚢, 両 肺 門 に 強 固 に 癒 着 し て お り,不 完 全 切 除 に 終 わ っ た.切 除 標 本(Fig.6)に は,viabieな 腫 瘍 細 胞 は 認 め ら れ ず,腫 瘍 組 織 は 壊 死 組 織 と線 維 化 巣 に 置 換 さ れ て い た.ま た 生 検 し た 肺 組 織(Fig. 7)に は 肺 胞 壁 の 線 維 化 が 認 め ら れ た.な お BleOlnycin投 与 後 の た め 術 中 の 投 与 酸 素 濃 度 は
Fig. 7. The biopsy specimen of the lung reveals interstitial fibrosis. (HE., •~ 78.5)
FiO20.21∼0.23と し,術 後 はroom airに て 管 理 し高 濃 度 酸 素 の 投 与 を 回 避 し た. そ の 後 に 追 加 治 療 は 行 わ ず 経 過 観 察 し て い る が,治 療 開 始 後14ヶ 月 を 経 た 現 在 腫 瘍 の 再 発, 血 清HCG値 の 上 昇 は 認 め て い な い . ま た 術 後 で は あ っ た が 両 側 睾 丸 の 生 検 を 行 っ た.睾 丸 組 織 に は 萎 縮 を 認 め る の み で,car-cinoma in situ(以 下CISと 略 す)そ の 他 の 異 常 所 見 は 証 明 し得 な か っ た. 考 案 縦 隔GCTは 発 症 頻 度 が 低 く,わ が 国 に お い て は 一 つ の 施 設 で 経 験 さ れ る症 例 数 が 極 め て 少 な い の が 現 状 で あ る .そ の た め そ の 診 断,治 療 に 難 渋 す る こ と も 少 な く な い.今 回 我 々 が 経 験 し た 縦 隔 原 発seminomaは 今 日 ま で 治 療 法 と し て は 放 射 線 療 法 が 第 一 選 択 と さ れ て い る2),3).そ し て そ の5年 生 存 率 は75%と 報 告 さ れ て い る3). しか し 近 年 そ れ ら の 中 で 予 後 不 良 と思 わ れ る 進 行 例 に 対 し て 化 学 療 法 を 用 い る 考 え が 示 さ れ る よ う に な っ た.Hurtら10)は 縦 隔 原 発selninoma 症 例 に 対 す る放 射 線 療 法 の 結 果 よ り 予 後 不 良 因 子 と し て1)35才 以 上,2)発 熱,3)上 大 静 脈 症 候 群,4)リ ン パ 節 腫 大,5)肺 門 ま で の 浸 潤 の5点 を指 摘 し,そ れ ら の 因 子 を持 つ 症 例 に 対 す る 化 学 療 法 の 必 要 性 を 示 し,CiamoniDは 再 発 例,転 移 を 有 す る 症 例,肺 門 ま で 及 ぶ 巨 大 腫 瘍 例 な ど に 対 し て はPVB療 法 に よ る 治 療 に 期 待 が 持 て る と 述 べ て い る.こ の よ う な 化 学 療 法 を 支 持 す る 背 景 に は 近 年 の 睾 丸GCTの 治 療 の 進 歩 が あ
肺 癌:第29巻,3号1989年6月 283 る.1977年 のEinhornら4)に よ るPVB療 ―法 の 導 入 はGCTの 治 療 成 績 を 飛 躍 的 に 向 上 さ せ,そ の 後 の10年 間 に も 治 療 法 の 着 実 で 論 理 的 な 発 展 が な さ れ て き て い る5)∼7).そ し て そ れ に 伴 い 睾 丸 seminomaの 治 療 法 も 変 化 し て き た.Loehrer ら8)やMotzerら9)はbulkystageII以 上 の 進 行 例 に 対 し て は 放 射 線 療 法 に 比 し再 発 率 の 低 下 と 生 存 期 間 の 延 長 を 認 め る こ とか ら初 期 治 療 に 化 学 療 法 を 用 い る べ き だ と 報 告 し て い る. 本 例 は49才 と縦 隔GCTと し て は 高 齢 者 で あ り,腫 瘍 は 両 側 肺 門 に 及 ぶ 巨 大 腫 瘤 で さ ら に は 左 鎖 骨 上 窩 に リ ン パ 節 転 移 を 有 し て い た た め 化 学 療 一法 を 選 択 し た.PVB療-法 を 用 い た がVinb-1astineに よ る 筋 痛 が 激 し く,2コ ー ス 目 か ら は VinblastineをEtoposideに 変 え たPEB療 法 と し た.こ の2つ のregimenはWilliamsら13)に よ り 比 較 さ れ,PEB療 法 の 方 が 副 作 用 が 軽 減 し,わ ず か に 治 療 成 績 も 向 上 し た と報 告 さ れ て い る. 化 学 療 法 の 投 与 期 間 は4コ ー ス と し た が,こ れ はEinhornらmがPVB療 法4コ ー ス 後 に, Boslら5)がVAB)6療 法3コ ー ス 後 に,GCTの 外 科 療 法 を 施 行 し て い る こ と に 基 づ い て 行 っ た. 一 方 本 邦 に お け る 縦 隔GCTの 治 療 例 で は1 ∼2コ ー ス で 外 科 療 法 に 移 行 し て い る 場 合 が 多 く12),外 科 療 法 を 治 療 の 主 体 と す る 考 え が 未 だ 多 い の が 現 状 で あ る 。 Motzerら13)は 進 行Seminoma例 に お け る 化 学 療 法 後 の 手 術 適 応 に つ い て 検 討 を加 え,残 存 腫 瘍 径 が3cm以 上 あ る 場 合viableな 腫 瘍 細 胞 が 存 在 す る 可 能 性 が あ る こ と を 示 し,残 存 腫 瘍 径 が3cm以 上 の 場 合 に は 切 除 を 試 み,そ の 病 理 組 織 所 見 よ り追 加 治 療 の 必 要 性 を検 討 す る と述 べ て い る. 本 例 の 残 存 腫 瘍 径 は4cm×3cmで あ っ た た め,手 術 を 行 い 腫 瘍 細 胞 の 残 存 の 有 無 と腫 瘍 の 進 展 範 囲 を 検 索 し た.切 除 標 本 に は 腫 瘍 細 胞 を 認 め ず 病 理 学 的 にCRと 判 断 し 追 加 治 療 を 現 在 ま で 加 え て い な い. 最 後 に 本 例 の 如 く原 発 部 位 を 性 腺 外 と す る 診 断 に つ い て で あ る が,一 般 に 触 診 及 び 超 音 波 検 査 で 両 側 睾 丸 に 異 常 を 認 め な い 場 合 性 腺 外 原 発 と 診 断 さ れ て い る.し か しDaugaardら14)は 性 腺 外 原 発GCTと 診 断 さ れ た15例 中8例 に 睾 丸 の Clsを 発 見 し,そ れ ら の 腫 瘍 が 睾 丸Clsのdis-seminationの 可 能 性 を示 し,現 在 ま で の 診 断 根 拠 に 疑 問 を 投 じ て い る.本 例 で は 化 学 療 法 後 で は あ っ た が 両 側 睾 丸 の 生 検 を施 行 し た と こ ろ, CISは 証 明 さ れ な か っ た.今 後,GCTの 原 発 部 位 に 対 す る 更 な る 検 討 が 必 要 と 思 わ れ る. 本 症 例 を 通 じ て,我 々 呼 吸 器 科 医 が 縦 隔GCT の 治 療 に 臨 む 時,日 進 月 歩 す る 睾 丸GCTの 治 療 法 に つ い て 熟 知 し そ れ に 基 づ い て 確 実 なcureを 目 ざ す 治 療 を 行 う 必 要 が あ る15)こ と が 痛 感 さ れ た. 稿 を終 え るに 臨 み,本 症 例 の 診 断 と治療 に御 協 力 い た だ いた 栃 木 県 立 が ん セ ン タ ー 泌 尿 器 科 中 薗 昌明 先 生 な らび に麻 酔科 吉 田伸 司先 生,松 本 勉 先 生 に 感謝 い た し ます. 本研 究 の一 部 は,厚 生 省 が ん研 究 助 成 金(62指-1)に よ る.ま た本 論 文 の要 旨 は,第91回 日本 肺 癌学 会 関 東支 部 会(昭 和63年3月)に お いて発 表 した.
文
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