排水設備新設等確認申請書記入例 申請時 1 排水設備新設等確認申請書 うす紙 別記弟 2 号様式 ( 第 5 条関係 ) 2 排水設備新設等確認申請書 厚紙 別記弟 1 号様式 ( 第 4 条関係 ) 3 工事明細書 (B4 サイズ ) 1 枚 1 枚 2 枚 1~4 の各枚数を用意して提出してくだ

③　工事明細書　（B４サイズ）

2枚

④　図面　（B４サイズ）　　　

2枚

①　排水設備新設等確認申請書　※うす紙　

_１枚

　　　　別記弟2号様式（第5条関係）

②　排水設備新設等確認申請書　※厚 紙

_１枚

　　　　別記弟1号様式（第4条関係）

①～④の

各枚数を

用意して

提出して

ください

申請時

排水設備新設等確認申請書 記入例

課 長 平成　　　年　　　月　　　日 イ　自宅 イ　住宅専用 ニ　店舗建住宅 ロ　借家 ロ　アパート ホ　その他（　　　　） ハ　その他 ハ　店舗 【使用人数　4　人】

215,485

230,840

446,325

～ 年

注

意

事

項

532,000

様 許可日

85,675

・改造 ○

　石狩市長　田　岡　克　介　　　

印 ⑨

500

円

工 事 の 種 別 新設　　 ・増改築

同　　上

資 金 区 分

0

利 用 区 分

500

石狩市花川北6条1丁目○番地2 石 狩 花 男

　　　　り下記の通り計画内容を確認しました。 確　認 完　成 月 日 施 工 期 間 ○

排 水 設 備 新 設 等 確 認 申 請 書

○○ 排 水 設 備 設 置 場 所 № 担 　 当 担 　 当 貸　付　金 設置義務者　住所　氏名 使用者 住所 氏名

石狩市

③

花川北7条1丁目○番地

決 　 　 　 裁 工 種 資 材 費 一式 単位 課 　 長 主 　 査 主 　 査 受付 番号 受 付 日

排 水 設 備 工 事 費

竣工検査日 検査合格日 手数料領収日 図書審査日 検査済証交付日

　　石　狩　　花　男　

労 務 費 ① ② 一式 ⑦ ⑧ ⑤ ⑥ 図書確認日 諸経費・運搬費 便槽解体関連費 便室改造関連費 一式 ④ 受益者負担金確認 小 計 工 事 金 額

備

考

一式 一式 総 工 事 費 公印使用承認 排水工事費計 一式 　・自己資金

排 水 工 事 費 手 数 料

図 書 確 認 日 竣 工 検 査 給水装置工事費 別記弟2号様式（5条関係） 計 　　　　　申請のあった排水設備等について、石狩市下水道条例第5条第1項の規定によ 一式 家 屋 の 区 分 （１）申請者自ら太枠のみ黒ボールペン等で丁寧に記入し、捺印してください。 （２）計画又は施行にあたり疑義が生じた場合は、その都度担当者に申し出て指示を受けること。 電話 電話

　○○建設　

和便器（　　１　　） 洋式便器（　　1　　） 浴槽（　　1　　） 設備の種類・個数 ○○○○-○○-○○○○ ○○○○-○○-○○○○ 洗面器等排水（　　1　　） ダクト排水（　　有　・　無　）

○○設備 ㈱

_{建 築 業 者} 排水設備指定業 責 任 技 術 者

花川　正男

責 任 者

樽川　良男

必ず本人に記入

してもらうこと

工事明細書の合計金額を

①②⑤⑥⑦まで、記入してく

ださい。

水洗化改造申請、個別排水

に伴う改造の場合は ③④

を追記してください。

うす紙

日付は記入しないで下さい

。

受付番号、日付は記入しない

で下さい。※市役所記入

この枠は、記入しないで

下さい

。

※検査後市役所側記入。

申請時

記入例

課 長 平成　　　年　　　月　　　日 申請者 いしかり　はなお 0133-72-2000 イ　自宅 イ　住宅専用 ニ　店舗建住宅 ロ　借家 ロ　アパート ホ　その他（　　　　） ハ　その他 ハ　店舗 【使用人数　4　人】 印

注

意

事

項

備

考

資 金 区 分 貸　付　金 月 ○ 日 ○ 年 利 用 区 分 工 事 の 種 別 新設　　 ・増改築 ・改造 施 工 期 間 許可日 ～ ○○ 　・自己資金 計 設置義務者　住所　氏名

石狩市花川北6条1丁目○番地2 石 狩 花 男

500

円

0

500

使用者 住所 氏名

同　　上

家 屋 の 区 分 ⑨ 総 工 事 費 下記のとおり排水設備新設等の工事施行したいので、関係書類を添えて申請します。

排 水 工 事 費 手 数 料

排 水 設 備 設 置 場 所

_石狩市

花川北7条1丁目○番地

図 書 確 認 日 竣 工 検 査 公印使用承認 受益者負担金確認 ふ り が な 氏 名 石　狩　　花　男　 ⑧ 給水装置工事費 一式 電 話 現 住 所 ⑦ 排水工事費計 一式 石狩市花川北6条1丁目○番地2 ⑤ 小 計

　石狩市長　田　岡　克　介　様

⑥ 諸経費・運搬費 一式 検査合格日検査済証交付日手数料領収日

排 水 設 備 新 設 等 確 認 申 請 書

④ 便室改造関連費 一式 ② 労 務 費 一式 ③ 便槽解体関連費 一式 工 事 金 額 図書審査日 図書確認日 竣工検査日 完　成 課 　 長 主 　 査 担 　 当 ① 一式

排 水 設 備 工 事 費

受 付 日 № 工 種 資 材 費 単位 別記弟1号様式（4条関係） 主 　 査 担 　 当 受付 番号 決 　 　 　 裁 確　認 （１）申請者自ら太枠のみ黒ボールペン等で丁寧に記入し、捺印してください。 （２）計画又は施行にあたり疑義が生じた場合は、その都度担当者に申し出て指示を受けること。 電話 電話 和便器（　　１　　） 洋式便器（　　1　　） 浴槽（　　1　　） 洗面器等排水（　　1　　） ダクト排水（　　有　・　無　） 排水設備指定業 責 任 技 術 者

花川　正男

責 任 者

樽川　良男

　○○建設　

○○設備 ㈱

○○○○-○○-○○○○ ○○○○-○○-○○○○ 建 築 業 者 設備の種類・個数

必ず本人に記

入してもらうこと

厚紙のこの枠は、記

入しないで下さい

。

厚 紙

裏面には記載や、貼り付けをしないでくだ

日付は記入しないで下さい

。

受付番号、日付は記入しない

で下さい。※市役所記入

この枠は、記入しないで

下さい

。

※検査後市役所側記入。

申請時

記入例

方　位 ①公共のますの位置及び底部より深さを記入すること。 ②私設汚水ますは算用数字、私設雨水ますはローマ字の大文字を使用すること。 ③図記号は排水設備工事責任技術者テキストの凡例を使用すること。

平　面　図（縮尺/ 　　　)

位 置 図

方　位

既存便室平面図

立　面　図

裏面には何も記載をしないでください。B4

サイズの用紙に別紙で各枠内に入るよう

に2枚作成してください。

（枠の作成は要りません。）

※ 検査が終了後、市役所で図面をコピー

して貼り付けます。

受付番号 原設計 変更設_計 単価 原設計金額 変更金額 単価 原設計金額 変更金額 ＶＵ 100 ｍ 29.5 530 15,635 2,010 59,295 単位 数量 単価 金額 ＶＵ ７５ ｍ 16.0 360 5,760 1,790 28,640 ＶＵ 100 ｍ 1.0 530 530 2010 2,010 ＶＵ ７５ ｍ 360 1790 ＶＵ ５０ ｍ 5.5 170 935 1620 8,910 ① 45°曲管　（L） 個 2,710 1770 ② 90°曲管　（L） 個 3.0 2,710 8,130 1770 5,310 ③ 45°合流　(Y)　 個 1.0 3,110 3,110 1770 1,770 ④ 90°合流　(Y） 個 1.0 3,110 3,110 1770 1,770 ⑤ 45°合流（落差付）（YS） 個 3,110 1770 ⑥ 90°合流（落差付）（YS） 個 1.0 3,110 3,110 1770 1,770 ⑦ トラップ付　合流　　（UT） 個 1.0 4,940 4,940 1770 1,770 ⑧ トラップ付　起点　　（UTK） 個 4,940 1770 ⑨ 中間桝（ストレート）（ST） 個 3,780 1770 ⑩ 中間桝（ﾄﾞﾛｯﾌﾟ付）（DR） 個 4,190 1770 単位 数量 単価 金額 ⑫ 左右合流（WL） 個 3,110 1770 式 ⑬ 左右合流（段差付）（WL） 個 3,110 1770 式 ⑭ 排水ヘッダ－ 個 10,000 1770 枚 枚 ＶＵ 100 ｍ 25.0 530 13,250 2010 50,250 ｍ２ ＶＵ ７５ ｍ 360 1790 ｍ２ 式 ＶＵ 100 ｍ 9.5 530 5,035 2010 19,095 式 ＶＵ ７５ ｍ 360 1790 式 ＶＵ ５０ ｍ 170 1620 ｍ ① 45°曲管　（L） 個 2,710 1770 ② 90°曲管　（L） 個 2.0 2,710 5,420 1770 3,540 ③ 45°合流　(Y)　 個 3,110 1770 ④ 90°合流　(Y） 個 3,110 1770 ⑨ 中間桝（ストレート）（ST） 個 1.0 2,710 2,710 1770 1,770 ⑩ 中間桝（ﾄﾞﾛｯﾌﾟ付）（DR） 個 1.0 3,780 3,780 1770 1,770 ⑪ 雨水　（泥溜付） 個 1.0 4,190 4,190 1770 1,770 ⑫ 左右合流（WL） 個 3,110 1770 普通便座付 式 ウオシュレット付 式 2.0 67,920 135,840 20700 41,400 組 組 合計金額 215,485 合計金額 230,840 工 事 明 細 書 申請者名 石狩　花男 123456 申請住所 石狩市花川北6条1丁目30番地2 ①・②排水設備工事費 ③・④排水設備工事費 名称 形式 単位 数量 　①資材費 ②労務費　 ③便槽解体関連費 汚 水 系 汚水屋外排水管 名称 規格 便槽解体・砂里戻し 便槽清掃・消毒 汚水屋内排水管 基礎補修 残材処理 汚水私設桝 計 ④便室改造関連費 名称 規格 便室解体・床 製材青木１・２等 連結個数を記入 断熱材グラスウール １００mm 床下地材コンパネ 雨 水 系 　 ※ ト ラ フ 接 続 は 対 象 外 雨水屋外排水管 床　材 壁　材 針・金物 雨水屋内排水管 大工手間 電気工事 コンセント設置 〃 配線VA 雨水私設桝 計 便 　 器 大 便 器 ・ 便 座 一 体 形 〃 和式大便器 小便器

申請時 B4サイズ ２枚

水洗化改造申請、個別排水に伴う

改造の場合は③と④を記入してく

ださい。00

この用紙は、記入方法の参考であって、 単価金額は、各業者によって異なります。 実の金額とは全く違いますので、 あらかじめご了承ください。

トイレ仕様 １F ロータンク式 ２F ロータンク式 1階 2階 D　90°曲管桝（L） ＩＮＡＸベージアＢ３Ｇ ＩＮＡＸベージアＢ３Ｇ ①　90°曲管桝（L） ④　90°曲管桝（L） ⑤　90°段差付合流桝（YS） ⑥　90°曲管桝（L） 汚水桝 ③　トラップ合流桝（UT） ⑦　45°合流桝（Y） ⑧　90°段差付合流桝（YS） ②　90°合流桝（Y） 雨水桝 A　泥溜桝 E　ドロップ桝（DR） Ｂ　90°曲管桝（L） Ｃ　中間桝（ＳＴ） 洋室 洋室 洋室 納戸 雨 水 桝 汚 水 桝

Ａ

Ｂ

D

4

3

1

5

大

8

Ｈ800 石狩市民図書館 石狩市花川北7条1丁目26 Ｈ700/730 H740/770 Ｈ725 Ｈ800 Ｈ660 Ｈ450 Ｈ650 Ｈ590 ＳＤ ＶＵ100 3.0ｍ VU100 4.0ｍ ＶＵ100 5.0ｍ VU75 5.0ｍ 掃除口 ＳＤ 公共汚水桝 大便器 浴室 台所 公共雨水桝 VU100 2ｍ VU100 1.0ｍ ＶＵ100 6.0ｍ ＶＵ100 0.5ｍ ＶＵ100 4.5 ＶＵ100 4.0ｍ VU75 2.0ｍ VU75 3.0ｍ 1.0ｍ VU50 1.0ｍ VU 50 風呂 台所 洗濯機 1.0ｍ VU 50 Ｈ520 3.0ｍ 段差を使用する。 大 ＶＵ100 ＶＵ100 7.0ｍ ＶＵ100 6.0ｍ ＶＵ100 2.0ｍ ＶＵ100 6.0ｍ ＶＵ100 2.0ｍ 最大１２ｍ以上は中間桝をつける やむを得ない 床下配管の５ｍ以 上は掃除口付ける。 泥溜桝を付けること 土かぶりは、 管底表記で最低 ４２０ｍｍ以上とる 洗面 VU75 1.0ｍVU75 洗濯機 洗面 給湯機 和室 食洗機 ＶＵ50 0.5m VU75 1.0

7

C

+ + + + ＶＵ100 7.0ｍ Ｈ520 Ｈ590

E

2.0ｍ ＶＵ100 １.0ｍ H670/750 点検口をつける 大 既存の配管 や桝を表記 する場合は 点線にて記 入する。 大 ＶＵ100 4.5m ＶＵ100 1.0 ２Fトイレ １Fトイレ

6

1 3 5 8 4 6 7 A B C D E 汚 段差を使用する。 雨 給湯機 1.0ｍ VU 50 桝の中記に号を記入する ・汚水は数字 ～ ・雨水はｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ～ ～ １ A ※トラップ桝 標準施工図 ドロップ桝の書き方 2

2

ＶＵ100 3.0ｍ ＳＤ 2階トイレ 1.0ｍ VU75 ＶＵ100 0.5ｍ

申請時 B4サイズ ２枚

確認申請書、厚紙の裏面各枠内に入るように作成すること。※外枠の作成はしませ