はじめに 検診業務の発達により，胃Gastrointestinal stro-mal tumor（以下，GIST）や胃癌が比較的早期に 発見されるようになってきた．また，それらが合 併した症例の報告も散見される．しかし，胃GIST と胃癌が同一部位に発生した症例の報告は稀であ る．今回，われわれは胃GIST同一部位に合併した 早期胃癌の１例を経験したので文献的考察を加え て報告する． 症 例 患 者：66歳，男性． 主 訴：検診発見． 既往歴：高血圧にて内服治療中． 家族歴：特になし． 受付：2019年10月21日，採用：2020年２月18日 連絡先 髙橋優太 〒760-0065 香川県高松市朝日町１-２-１ 香川県立中央病院消化器・一般外科 現病歴：検診の上部消化管造影検査で胃腫瘤を 指摘され，近医で上部消化管内視鏡検査を施行し たところ胃前庭部後壁に陥凹を伴う隆起性病変を 認め，陥凹部周辺からの生検で胃癌と診断された． 進行胃癌の疑いで精査加療目的に当科紹介となっ た． 入院時検査所見：CEA，CA19-9，いずれも正 常範囲内で，その他の検査所見に異常を認めな かった． 上部消化管内視鏡検査所見：胃前庭部後壁に表 面平滑で立ち上がりなだらかな径40mm程の隆起 性病変を認め，クッションサインは陽性で柔らか い腫瘍であった．粘膜下腫瘤直上口側には径20mm のType0-Ⅱc病変を認め，SM浸潤が疑われた．陥 凹部周辺の生検から分化型腺癌と診断された．NBI 拡大観察でType0-Ⅱc病変に一致して不整血管を 認め，隆起性病変上で正常粘膜と異常粘膜の境界 を認めた（Fig. 1 ）． 超音波内視鏡検査所見：粘膜下腫瘤とType0-Ⅱc 内容要旨 症例は66歳男性．検診で胃腫瘤を指摘され，近医で上部内視鏡検査を施行した．胃前庭部後壁に潰 瘍を伴う隆起性病変を認め，潰瘍部周辺からの生検で分化型腺癌と診断された．進行胃癌の疑いで精 査加療目的に当科紹介となった．病変の隆起部分は表面平滑で，クッションサイン陽性であり，胃粘 膜下腫瘍の合併を疑った．超音波内視鏡検査と超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引生検にて粘膜下の成分 はGISTと診断された．胃GISTの同一部位に合併した早期胃癌と診断し，幽門側胃切除，D1＋リンパ 節郭清を施行した．病理組織学的検査では，粘膜下層まで浸潤した中分化型胃腺癌と低リスクGISTと 診断され，２つの腫瘍の間に正常組織を含んでいることから，それぞれ独立して発生したものと考え られた．２つの異なる腫瘍が同一部位に存在することで，今後の胃癌の発育や進展形式について非常 に興味深い症例であり，文献的考察を加えて報告する． 索引用語：胃癌，胃GIST，同一発生
Fig. 1 a: Upper gastrointestinal endoscopy revealed a submucosal tumor with an ulcer, measuring approximately 40 mm in diameter, on the posterior wall of the lower gastric body. b: Narrow-band imaging showed irregular vessels, in accordance with the type 0-Ⅱc le-sion above the mass (white arrows). a b 病変とは別病変との判断で粘膜下腫瘤の診断目的 に超音波内視鏡検査を施行した．胃壁の第４層か ら連続した41×33mmの腫瘤性病変は，境界明瞭， 内部はやや不均一な低エコー所見であった．超音 波内視鏡ガイド下穿刺吸引生検（FNAB）にて紡 錘形細胞，c-kit陽性，核分裂像なし，ki-67陽性率 は３～５％であり，粘膜下腫瘤は胃GISTと診断し た（Fig. 2 ）． 腹部CT検査所見：胃前庭部に，径40mmの腫瘤 を認め，内部は不均一に造影され，辺縁平滑な膨 張性発育を示す形態であった．壁内発育型の胃粘 膜下腫瘍が考えられた．周囲への明らかな浸潤， リンパ節腫大は認めなかった（Fig. 3 ）. 以上の所見より，胃GIST同一部位に合併した早 期胃癌（cT1b（SM）N0M0 cStage ⅠA）と診 断し，手術を施行した． 手術所見：上腹部正中切開で開腹し，胃前庭部 後壁に50mmの腫瘤を認めた．明らかな漿膜面へ の露出，腹膜播種，肝転移は認めなかった．幽門 側胃切除，D1＋リンパ節郭清，Roux-en-Y再建を 行った． 切除標本・病理組織学的所見：胃前庭部後壁小 彎に45×45×25mmの粘膜下腫瘤を認め，その腫 瘤直上口側で径20mmのType0-Ⅱc病変を認めた． 割面は灰白色で一部出血を伴っていた（Fig. 4 ）． 病理所見では，粘膜下腫瘤が固有筋層内に紡錘 形細胞を認め，血管に富む線維性間質を伴ってい た．また，胃癌は中分化型腺癌が粘膜下層（sm2； 600μm）まで浸潤していた．２つの腫瘍の間には 正常組織を含んでおり，移行像は認めなかった． 胃癌の最終病期はT1b（SM）N0H0P0CYXM0 Stage ⅠAであり脈管侵襲は認めなかった．粘膜 下腫瘤については，紡錘形細胞でc-kitおよびCD34 陽性，S100蛋白およびdesmin陰性であった．核分 裂像は強拡大像50視野中５個以下，MIB-1 index は10％未満であり，大きさも考慮して，Fletcher のリスク分類では，低リスクGISTに分類された （Fig. 5 ）．
Fig. 2 Abdominal ultrasonography showing a well-defined hypoechoic mass measuring 41 × 33 mm in size arising from the fourth layer of the stomach wall.
Fig. 3 Axial (a) and coronal (b) abdominal enhanced CT images showing a submucosal tumor on the posterior wall of the lower gastric body, with no evidence of invasion or lymphadenopathy (white arrow). a b 術後経過：特に合併症なく，術後第11病日に退 院となった． 考 察 GISTは，消化管固有筋層に存在するカハールの 介在細胞を起源とする間葉系腫瘍であり，紡錘形 細胞を主体とした充実性腫瘍である1）．すべての消 化管から発生しえるが，胃からの発生が50～70％ と最も多く，小腸20～30％，大腸10％，食道発生 は稀であるとされている2）． 胃GISTと胃癌の合併について，Maioranaらは， 胃上皮性悪性腫瘍の胃切除症例から胃GISTと胃上 皮性腫瘍が併存する頻度を0.29％（６/2,035例）と 報告している3）．一方で，Kawanowaらは，100例 の胃癌全摘標本を５mm間隔で全割した結果，35 例50病変（35％）にmicroscopic GISTを認めたと 報告している4）．Abrahamらは，食道胃接合部癌 に対し切除した150例の検討から，15例（10％）の 偶発的なGISTを認めたと報告している5）．また下
Fig. 4 a, b: The resected speci-men showed a submucosal mass measuring 45 × 45mm in size in the posterior wall of the lower gas-tric body, and a 20-mm type 0-Ⅱc lesion just above the mass (black arrows).
c: The cut surface was grayish white, with some bleeding. a b
之薗らは，胃GISTと胃癌の合併した本邦報告例42 症例について臨床病理学的な特徴を報告している． いずれの腫瘍も早期胃癌，低リスクGISTで発見さ れる割合が高い傾向にあり，その理由として病変 が重複することで診断の契機となる症状を呈する 可能性が高くなること，無症候性でもスクリーニ ングの検査で所見を呈しやすいことを理由として 挙げている6）． 胃GISTと胃癌の発生における因果関係について は，岩永らが胃粘膜下腫瘍と胃癌の同時合併につ いてまとめているが，互いに無関係とすることが 有力としている7）．Yanらは，胃癌手術を行った症 例の中で偶発的に発見されたGIST症例15例のKIT/ PDGFRA変異の解析を行った結果，胃癌とGIST における関連を認めなかったとし，遺伝子学的な 裏付けについても否定的と考えられる8）．本症例に ついても２つの腫瘍の間に正常組織を含んでいる ことから，胃GISTと胃癌との発生についての因果 関係は無関係とすることが妥当と考えられるが， 胃癌がGIST存在範囲内に発生した場合，今後の胃 癌の増殖速度や伸展方向，さらには複数の異なっ た腫瘍の衝突による脈管侵襲への影響など大変興 味深いところである． 1970年から2018年までで，「胃癌」，「胃GIST」， 「合併」をキーワードに，胃GISTと同一部位に合 併した胃癌症例について医学中央雑誌やその引用 Fig. 5 a: Hematoxylin and eosin (HE) staining (×20) showed a moderately differenti-ated adenocarcinoma infiltrating the submucosa (SM2; 600 µm). The black arrows show the deepest border of the tumor. Spindle cells and a fibrous stroma rich in blood vessels were found in the intrinsic muscle layer. Normal tissue between the two tumors was observed, with no zone of transition being recognized.
b: The tumor cells in the intrinsic muscle layer showed positive staining for c-kit (×100). a b Table 1 Reported cases of gastric cancer and gastric GIST occurring in the same area
Author Age Location (GC) Position of GC in relation to GIST
GIST GC
Size
(mm) Risk (mm) Macroscopic typeSize Pathology
Okumura9) 72 M ant Mucocal side 48 Low 47 0-Ⅱa tub2, sm,ly3, v1
Chiba10) 78 U ant Serosa side 30 Low 80 4 tub2, se
Yoshida11) 67 M post Mucocal side 13 Very low 55 0-Ⅱb+Ⅱc tub2, sm, ly0, v0
Takeuchi12) 75 M less Mucocal side 7 Very low 69 3 por2, se, ly2, v1
Tazawa13) 83 M less unknown 6 Very low 125 unknown sig, se
Shimodate14) 79 U less Mucocal side 13 Very low 30 0-Ⅱa tub2, sm1, ly0, v0
Our case 66 L post Mucocal side 45 Low 20 0-Ⅱc tub2, sm2, ly0, v0
GC: Gastric cancer
下方（漿膜下層方向）に向かって潜り込むように 広がったと推測している．おそらく当初の胃癌自 体の発生部位はGIST存在範囲外から発生したこと により側方からGISTと衝突し，避けるように固有 筋層より下方の漿膜下層方向に進展したと考えら れる．今回われわれが経験した症例は，２つの腫 瘍が同一部位に存在しているが，胃癌とGISTの間 には正常組織が含まれ，衝突腫瘍とはいえない． しかし今後胃癌が増大していく過程の中で，固有 筋層内に存在する胃GISTが下方に存在することに より，胃癌自体が側方もしくは上方に進展しやす くなると推測できる．以上から，胃癌による脈管 侵襲や深達度もしくは肉眼型にも何らかの影響を 及ぼす可能性が予想される． 今回の症例は，粘膜下腫瘍様の進行胃癌として 当科へ紹介された．超音波内視鏡検査やFNABに より，同一部位に存在する早期胃癌と胃GISTと診 断した上で治療方針を決定することが可能であっ た．本症例の早期胃癌は，ESD適応外症例のため 幽門側胃切除，D1＋リンパ節郭清を施行したが， 仮にESD適応と診断できた場合は，リンパ節郭清 を省いた術式として粘膜病変を腹腔内に露出する ことなく全層切除を行うことが可能であるLaparo-scopic and endoscopic cooperative surgery（LECS） 関連術式も有用な術式と考えられる15）～17）．しかし， ２つの異なる腫瘍が同一部位に存在する場合，胃 癌進展形式への影響も予想され，リンパ節郭清を 省いた現行のESD適応に準じた治療方針を行うこ とが適切かどうかの可否については症例ごとの検 討が必要である． 今回，われわれは術前にFNABで胃GISTと診断 し，胃GIST病変同一部位に合併した早期胃癌の１ 例を経験した．２病変存在下では，胃癌の進展や 2） 一般社団法人日本癌治療学会，日本胃癌学会， GIST研究会：GIST診療ガイドライン．第３版， 金原出版，東京，2014，p37 3） Maiorana A, Fante R, Maria Cesinaro A, et al : Synchronous occurrence of epithelial and stromal tumors in the stomach : a report of 6 cases. Arch Pathol Lab Med 124 : 682-686, 2000 4） Kawanowa K, Sakuma Y, Sakurai S, et al : High incidence of microscopic gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Hum Pathol 37 : 1527-1535, 2006 5） Abraham SC, Krasinskas AM, Hofstetter WL, et al : “Seedling” mesenchymal tumors (gastrointes-tinal stromal tumors and leiomyomas) are common incidental tumors of the esophagogastric junction. Am J Surg Pathol 31 : 1629-1635, 2007 6） 下之薗将貴，白尾一定，出先亮介，他：進行胃癌 に合併した胃消化管間質腫瘍（GIST）の１例．外 科 78：879-884，2016 7） 岩永 剛，和田祥之，今井克一，他：胃癌と胃日 上皮性良性腫瘍との併存例．胃と腸 5：1667-1677，1970 8） Yan Y, Li Z, Liu Y, et al : Coexistence of gastro- intestinal stromal tumors and gastric adenocarci-nomas. Tumour Biol 34 : 919-927, 2013 9） 奥村権太，田中一郎，田中圭一，他：早期胃癌と 胃GISTが同一部位に合併した１例．日臨外会誌 64：851-854，2003 10） 千葉裕樹，田中正則，楠美智巳，他：腺癌とGIST よりなる胃の衝突腫瘍．弘前病医誌 13：26-30， 2004 11） 吉田尚弘，村上 望，伴登宏行，他：早期胃癌直 下にGIST を併存した１例．日臨外会誌 66： 2441-2445，2005 12） 竹内 聖，花畑哲郎，大橋龍一郎，他：同一部位
Case Report of Early Gastric Cancer on a Gastrointestinal Stromal Tumor
Yuta Takahashi, Norimitsu Tanaka, Sinsuke Hashida, Naoki Matsuda, Naohiro Okada and Hugh Shunsuke Colvin Department of General and Gastroenterological Surgery, Kagawa Prefectural Central Hospital A 66-year-old man with a gastric tumor detected by screening was referred to our hospital. Esopha-gogastroduodenoscopy revealed a submucosal tumor with an ulcer located on the posterior wall of the lower gastric body. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy revealed the diagnosis of submucosal invasive gastric cancer on a gastrointestinal stromal tumor derived from the muscle layer. Distal gastrectomy with D1 + lymph node dissection was performed. The histopathological diagnosis was submucosal gastric cancer on a low-risk gastrointestinal stromal tumor.Key words: gastric cancer, gastrointestinal stromal tumor (GIST), synchronous occurrence
