思春期1型糖尿病患児へのメンタリングを用いた看
護介入プログラムの効果
著者
薬師神 裕子
学位名
博士（看護学）
学位授与機関
神戸市看護大学
学位授与番号
24505甲第1号
学位記番号
甲第1号
URL
http://id.nii.ac.jp/1189/00000166/
Creative Commons : 表示 - 非営利 - 改変禁止 http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.ja2009 年度博士論文
思春期 1 型糖尿病患児への
メンタリングを用いた
看護介入プログラムの効果
Effectiveness of a Mentoring Nursing
Intervention Program for
Adolescents with Type 1 Diabetes
神戸市看護大学大学院
博士後期課程
看護実践開発学領域
学籍番号 72006005 薬師神裕子
2009 年度 博士論文要旨
思春期 1 型糖尿病患児へのメンタリングを用いた
看護介入プログラムの効果
看護実践開発学領域 学籍番号 72006005 薬師神裕子 指導教員 二宮啓子 Ⅰ.研究目的 本研究の目的は，思春期 1 型糖尿病患児へのメンタリ ングを用いた看護介入プログラムを開発し，臨床での効 果を検討することである。具体的な目的を以下に示す。 1) 思春期1型糖尿病患児の対処行動の獲得を目指した介 入プログラムの開発を行う。2) 対処行動の獲得を目指し た介入プログラムに加えて，同じ 1 型糖尿病を持つ青年 期患者からの長期的なメンタリングを活用した介入プロ グラムを思春期患児に適用し，思春期患児の自己管理行 動や自己概念の発達と血糖コントロールにどのような影 響を与えるかを検討する。3) 青年期 1 型糖尿病患者のメ ンターとしての経験を明らかにし，青年期患者の生活や 自己効力感にどのような影響を及ぼすのかを検討する。 4) 開発した看護介入プログラムと青年期患者に行った 研究者の看護援助を評価し，より効果的なプログラムの 内容と看護援助方法について検討する。 なお，本研究では，メンタリングを「青年期 1 型糖尿 病患者（メンター）が，思春期 1 型糖尿病患児（メンテ ィー）の個性と自己管理行動に必要な能力を発達させる ことを目的とし，糖尿病対処行動のガイダンスや肯定 的・情緒的サポートなどの支援を提供する構成的な信頼 関係」と定義する。 Ⅱ．研究方法 1．研究デザイン 本研究は，準実験研究のデザインを用いた介入研究で あり，介入プログラムの開発を目的とした事前調査と， 開発したプログラムを思春期 1 型糖尿病患児に適用し， その介入効果を検討する本調査から構成される。 2．事前調査の方法 1）介入プログラムの開発：2007 年 6 月～8 月に療養行動 の豊富な経験を持つ19歳～30 歳の青年期1型糖尿病患者 4 名に，思春期に体験した療養行動の課題と対処方法の実 際について，面接調査を実施した。この結果をもとに， 対処行動の獲得を目指した介入セッション用プログラム とメンタリング支援マニュアルを開発した。 3．本調査の方法 1)対象：中学生から高校生までの 1 型糖尿病患児 15 名と 青年期 1 型糖尿病患者 8 名。 2）マッチング：メンティーとメンターのマッチングは性 別・年齢・性格などを考慮し，メンター1 人につき 2～3 人のメンティーの組合せとした。 3）介入方法：(1)対処行動の獲得を目的とした介入セッ ション：2007 年 8 月に，思春期患児 2～4 名と青年期患者 1～2 名で構成した 4 グループで，事例を用いて具体的な 対処行動の課題と解決策を学ぶ 120 分の介入セッション を行った。(2)継続メンタリング：介入セッション終了後 からメンターが月 1 回程度の頻度で電子メール等を用い て 1 年間かかわり，メンティーの生活上の悩みや療養行 動の課題に共感し，実践可能な解決方法を見い出すメン タリングを行った。(3)メンターへのサポート体制：研究 者からメンターへ定期的に電子メール等でメンタリング の状況を確認し，対応に困った場合の相談体制を整えた。 5）介入効果の評価及び分析方法：思春期患児への介入プ ログラムの効果を検討するために，属性，HbA₁c 値，糖尿 病問題解決尺度（DPSMA），糖尿病自己効力感尺度（SED）， 自己肯定意識尺度，メンタリング尺度（ME）を，介入前， 介入セッション後 1 か月，6 か月，12 か月に測定した。 介入セッション前後の評価には，対応のある t 検定，ま たは，Wilcoxon 符号付順位和検定を用いて分析した。1 年間の介入期間中の各尺度得点と HbA1c 値の比較には， Friedman 検定，または，繰り返しのある一元配置の分散 分析を用い分析した。各尺度の変数間の関連はスピアマ ンの順位相関係数を用い分析した。青年期患者への介入 プログラムの効果を測定するために，属性，一般性自己 効力感尺度（SE）とメンター尺度（MS）を使用し，Friedman 検定を用いて分析した。統計解析には，SPSS Statistics ver 17.0 を使用し, 有意水準は 5％未満とした。青年期 患者のメンターとしての経験について，介入セッション 後 1 か月と 6 か月に面接調査を実施し,質的記述的分析を 行なった。また，プログラム評価についても，思春期及 び青年期患者から回答を得て内容分析を行った。 6）倫理的配慮：神戸市看護大学倫理委員会の承認を得た 後，対象者と保護者に研究参加の任意性，研究目的と方 法，研究参加による利益と不利益，プライバシーと匿名 性の確保，途中辞退の可能性を口頭及び文書を用い説明 し，同意書への署名を得た。Ⅲ．結果 介入セッションと 1 年間の継続メンタリングを終了し た思春期患児10名と患児の担当メンターであった青年期 患者 7 名を分析対象にした。患児の平均年齢は 13.8±1.8 歳，平均罹病期間 5.2±3.6 年，青年期患者の平均年齢は 22.2±4.4 歳，平均罹病期間は 12.3±5.9 年であった。 1.介入セッションの効果 思春期患児の HbA₁c 値は，介入前 8.60±1.79％から介 入セッション後 1 か月 7.80±1.49％と有意な低下を認め た(t = 3.95, p = 0.03)。SED 得点は，介入前 140.70± 27.19点から介入セッション後1か月157.00±26.59点と 有意に上昇した(t = −2.49, p = 0.04)。 2．継続メンタリングの効果 1）メンティーへの介入効果：メンティーの HbA₁c 値は， 介入前 8.60％，介入セッション後 1 か月 7.80％，6 か月 7.94％，12 か月 7.09%と低下し，すべての介入期間で介 入セッション後に有意に低下した (F = 12.17, df = 3, p = 0.00)。SED 尺度の下位尺度である「糖尿病に関する項 目」は，介入前 98.40±19.04 点，介入セッション後 1 か 月 110.20±15.55 点，6 か月 108.90±20.40 点，12 か月 107.20±18.68 点と，介入前後で有意差を認め(F = 3.45, df = 3, p = 0.03)，多重比較の結果，介入セッション後 1 か月と 6 か月に有意な得点の上昇を認めた。 ME尺度の下位尺度であるメンターに対する「満足度」 「幸福度」は,介入期間中に高得点を維持したが，メンタ ーに話を聞いてもらいアドバイスを得たことを示す「対 処支援」得点は，介入セッション後 12 か月に 11.80 点か ら9.70点と有意に低下した(χ2 次に，各変数間の関係を分析した結果，HbA₁c値とSED の下位尺度である「医療」に介入セッション後 6 か月に 負の有意な相関を認めた（r = 10.38, df = 2, p= 0.01)。 メンターへの信頼を表す「壊れない信頼」得点は，介入 期間中 16 点満点中 11 点～12 点台と低い値を示した。 s = -0.664，p = 0.04）。SED 総得点と自己肯定意識尺度の「自己受容」において，介 入セッション後 6 か月（rs = 0.786，p = 0.01）と 12 か 月（rs = 0.743，p = 0.01）に正の有意な相関を認めた。 SED総得点と「自己実現的態度」は，介入期間中に正の有 意な相関を認めた（介入セッション後 1 か月 rs = 0.744， p = 0.01; 6 か月 rs= 0.731，p = 0.02; 12 か月 rs = 0.685， p =0.03）。SED総得点と「充実感」では，介入セッション 後6か月に正の有意な相関を認めた（rs 2）メンターへの効果：メンターの一般性セルフ・エフィ カシー尺度の総得点及び下位尺度得点は，介入セッショ ン前後で有意差を認めなかった。また，メンティーへの 親密性を示すメンター尺度の総得点は，介入セッション 後 6 か月以降に低下していった。 = 0.811，p = 0.00）。 3．青年期患者のメンターとしての経験 青年期患者が行ったメンタリングは，メンティーとの 関係性が発展したパターンと，関係性が途絶えたパター ンの二つの局面があることが明らかになった。関係性が 発展したパターンは，【かかわり方に戸惑う】【かかわり を続けるための連絡方法を工夫する】【かかわりを促進す るための背景を活かす】【関心を示し自然体でかかわる】 【かかわり続ける】【状況を把握し自己管理上の悩みを理 解する】【自分自身の体験を正直に語る】【気遣う】【気持 ちを察し受け止める】【頑張りを認め喜びを共有する】【判 断力を育て自己決定を促す】の 11 のカテゴリーで構成さ れていた。一方，関係性が途絶えたパターンは，【かかわ り方に戸惑う】【連絡に苦慮する】【メンタリングの効果 に疑問を感じる】【関係性の発展に困難感を抱く】【かか わりが途絶える】の 5 つのカテゴリーから構成された。 そして，青年期患者は，【かかわり続ける】【メンティ ーの頑張りを自分の励みにする】【病気を理解しあえる仲 間の存在とつながりを大切にする】【糖尿病と向き合う】 【メンターとしての責任感と役割を自覚する】といった メンターとしての経験をとおして，支援者としての【新 たな自分の可能性を発見する】成長がみられていた。 4．介入プログラムと看護援助の評価 介入セッションは，「身近な事例に強い共感を持ち取り 組めた」「自己管理行動に対する自分の取り組みを振り返 り，今後の意欲を生み出す機会となった」と，好評であ った。また，継続メンタリングは「相談にのってもらえ 安心できる」「励ましや有効なアドバイスがもらえる」「本 音が言える」と思春期患児は満足していた。一方，青年 期患者からは「連絡手段の改善の必要性」「連絡時間の調 節と確保」などの課題と，6 か月以降には「反応のないメ ンティーへのかかわりに関する困難性」を指摘していた。 メンターへの看護援助内容では，メンター自身のゆら ぎを支えメンターとしての機能が果たせる状況に整える 援助，メンティーとメンターの関係をつなぐ援助，そし て，メンターの「聴く」かかわりを支持し，かかわりの 中でメンターが意識していない支援内容を可視化させる 看護援助が主に行われていた。 Ⅳ．考察 思春期糖尿病患児へのメンタリングを用いた介入プロ グラムの活用は，介入セッション後 6 か月にわたる自己 効力感の向上と 1 年間の血糖コントロールの改善に効果 を示した。また，介入セッション後 6 か月まではメンタ リング関係に満足していたが，その後親密性は低下して いった。今後，メンタリング関係をより強化し介入効果 を高めるためには，コミュニケーションスキルを取り入 れたメンターへの事前指導の導入，初期の段階での信頼 関係構築のサポート，そして，メンタリング関係のモニ タリングを強化する支援の必要性が示唆された。
2009 Doctoral Dissertation Abstract
Effectiveness of a Mentoring Nursing Intervention Program
for Adolescents with Type 1 Diabetes
Development of Nursing Practice Course，Student Number: 72006005 Yuko Yakushijin Professor Keiko Ninomiya I. Purpose
The purpose of this study was to develop and determine the effectiveness of a nursing mentoring intervention program for adolescents with type 1 diabetes. The study had 4 goals: 1) to investigate the feasibility of a group-based coping skills training and mentoring program for adolescents with type 1 diabetes; 2) to examine self-efficacy, self-esteem, mentoring relationships, and metabolic control of these adolescents after this intervention program; 3) to determine the self-efficacy and mentoring experiences of young adults with type 1 diabetes; and 4) to evaluate the mentoring program and to review the process of nursing intervention.
II. Methods 1. Participants
Fifteen adolescents with type 1 diabetes aged between 12 and 17 years, and 8 young adults with childhood-onset type 1 diabetes aged between 19 and 30 years were recruited for this study. Young adults (mentors) were matched with 1–2 adolescents (mentees) based on age differences, gender, and duration of diabetes.
2. Procedures
i) Development of the program
For development of an effective coping skills training program, young adults were asked to identify the most difficult aspects of diabetes management that they encountered and the types of coping strategies that they used when they were adolescents. A content analysis was performed to analyze the diabetes-related experiences of the young adults. A coping skills training program was then developed based on the experiences of these young adults. In addition, a mentor’s manual that described methods for supporting those being mentored was developed.
ii) Practice of the program
Adolescents (mentees) and young adults (mentors) participated in a 2-hour group intervention session on diabetes coping skills training at a diabetes camp. After the group intervention session,
monthly online mentoring was provided via e-mail or telephone over a 12-month period. Before the inception of the mentoring sessions, mentors were given specific guidelines to facilitate a rapport with the mentees and to aid in the development of a caring relationship.
3. Measurements
Data on metabolic control were collected from the adolescents before the intervention and 1, 6, and 12 months after the mentoring sessions using the following instruments: Self-Efficacy for Diabetes Scale (SED), Self-Esteem Scale for Adolescents (SEA), the Diabetes Problem-Solving Measure for Adolescents, and Mentoring Scale.
Additionally, data were collected from young adults using the General Self-Efficacy Scale and Mentor Scale. Qualitative data were obtained to assess the mentoring experiences of young adults. Self-reports were completed by adolescents and young adults. Demographic and program evaluation data were collected.
4. Data analysis
Metabolic control was assessed on the basis of glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels. Wilcoxon signed-ranks test and paired t-tests were used to evaluate the effects of the coping skills training program. To determine whether the effects of the intervention differed across follow-up periods, a repeated-measures analysis of variance and Friedman’-s test were performed. Spearman’-s rank correlation coefficients were used to examine the mentoring relationships between adolescents and young adults and other variables. The data were analyzed using SPSS Statistics version 17.0 software. The level of significance was defined as p<0.05. To assess the mentoring practice and mentoring experiences of young adults, a qualitative descriptive analysis was performed.
5. Ethical considerations
Approval was obtained from the institutional review board at Kobe City College of Nursing. Participants and their parents were informed about
the study, both verbally and in writing. III. Results
Ten adolescents and 7 young adults with diabetes completed this program over a 12-month period. 1 young adult and 5 adolescents who did not attend the group intervention session or changed a method of insulin injection were excluded from the analysis. The mean age of the adolescents was 13.8 ± 1.8 years, and their mean duration of diabetes was 5.2 ± 3.6 years. The mean age of the young adults was 22.2 ± 4.3years, and their mean duration of diabetes was 12.3 ± 5.9 years.
1. Effects of coping skills training
The mean HbA1c level was 8.60% at baseline and 7.80% at 1 month post-session. There was a significant decrease in HbA1c levels at 1 month post-session (t = 3.95, p = 0.03). The total SED score was 140.70 ± 27.19 at baseline and 157.00 ± 26.59 at 1 month post-session. The total SED score was significantly higher at 1 month post-session than at baseline (t = −2.49, p = 0.04).
2. Effects of mentoring
Analysis of HbA1c levels showed a significant decrease during the 12-month intervention period (F = 12.17, df = 3, p = 0.00). The mean HbA1c levels were 8.60% at baseline, 7.80% at 1 month post-session, 7.94% at 6 months post-session, and 7.09% at 12 months post-session. There was a significant increase in the SED subscale score for “Diabetes” at 1 and 6 months post-session (F = 3.45,
df = 3, p = 0.03).
Overall, the adolescents enjoyed the relationship with their mentors during the intervention period. However, there was a significant decrease in the mentoring subscale score of “Helped to Cope” at 12 months post-session (χ2
HbA1c levels correlated significantly with SED subscale of “Medical” at 6 months post-session (r
= 10.381, df = 2, p = 0.01).
s =
−0.664, p=0.04). The total SED score also correlated significantly with the SEA subscale of “Self-acceptance” at both 6 (rs = 0.786, p = 0.01)
and 12 (rs = 0.743, p = 0.01) months post-session
and SEA subscale of “Self-actualization” at 1 (rs =
0.744, p = 0.01), 6 (rs = 0.731, p = 0.02), and 12 (rs
The score for self-efficacy in young adults did not increase during the intervention period, and a significant relationship with the mentees was not observed. The analysis of qualitative data showed that strong connections between the mentors and mentees appeared to be relatively rare, despite the
generally positive self-reports on mentoring from adolescents.
= 0.685, p = 0.03) months post-session.
3. Mentoring experiences of young adults
At the beginning of the intervention, most mentors experienced difficulties in communicating with their mentees. Two different communication patterns were found in the mentoring relationship. Some mentors were successful at expressing sincere concerns for their mentees via active listening skills, while others were unable to maintain strong connections with their mentees, and the relationships ultimately ended. The factors contributing to this failure included the age difference between mentor and mentee, poor communication skills of mentors, and problems with scheduling contact times.
4. Evaluation of the mentoring program
The coping skills training session was effective at assessing the diabetes management skills of adolescents and motivated them to achieve the goal of better self-management. The adolescents found the e-mail exchanges to be useful because they increased their level of self-disclosure and provided encouragement and timely advice from their mentors. In contrast, young adults found this mode of communication difficult and observed that mentee responses were insufficient. The most frequently cited problems were the timing of phone calls and the sending of e-mails. Nursing intervention was provided to the mentors to improve their self-worth, to improve the establishment of relationships with the mentees, and to realize their unconscious support.
IV. Discussion
These findings suggest that the use of the group-based coping skills training session and mentoring intervention improved the metabolic control of diabetes in adolescents over a 12-month period and facilitated their self-efficacy of diabetes management over a 6-month period. Although the adolescents were satisfied with the mentoring relationship, it was concluded that online mentoring is not ideal for establishing and maintaining strong connections between mentees and mentors over the long term. Additional research is needed to increase the beneficial effects of mentoring for both mentees and mentors. The basic structure (e.g., ongoing guidance for mentors and training them to develop strong communication skills, early support for relationship building, and supervision of mentoring relationships) of mentoring programs must be strengthened if they are to be successful.
目 次 要 旨 Ⅰ . 序 章 ...1 1． 研 究 の 背 景 ...1 2． 研 究 目 的 ...3 3． 研 究 の 意 義 ...4 Ⅱ . 文 献 検 討 .. ...5 1．思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル と QOL ...5 2．思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 と そ の 家 族 が 抱 え る 課 題 ...5 3．メ ン タ リ ン グ プ ロ グ ラ ム ...6 4．メ ン タ リ ン グ を 用 い た 介 入 プ ロ グ ラ ム に よ る 糖 尿 病 患 者 へ の 支 援 ...8 5．療 養 行 動 を 高 め る 介 入 プ ロ グ ラ ム の 必 要 性 ...9 6．慢 性 疾 患 を 持 つ 子 ど も の 対 処 行 動 を 高 め る 介 入 プ ロ グ ラ ム ...10 1） ス ト レ ス 認 知・対 処 理 論 ...10 2) 子 ど も の ス ト レ ス 対 処 行 動 の 特 徴 ...11 3） 慢 性 疾 患 を 持 つ 子 ど も の ス ト レ ス 対 処 行 動 の 特 徴 ...11 4） 思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 を 対 象 と し た 対 処 行 動 プ ロ グ ラ ム に 関 す る 文 献 検 討 ...12 （ 1） 認 知 行 動 療 法 の 理 論 的 背 景 ...12 （ 2） 糖 尿 病 サ マ ー キ ャ ン プ で の ス ト レ ス 対 処 カ リ キ ュ ラ ム ...12 (3) 対 処 行 動 ト レ ー ニ ン グ を 用 い た 介 入 研 究 の 短 期 的 効 果 ...13 （ 4） 対 処 行 動 ト レ ー ニ ン グ を 用 い た 介 入 研 究 の 長 期 的 効 果 ...13 5） 本 研 究 に お け る 介 入 プ ロ グ ラ ム の 検 討 ...14 Ⅲ . 研 究 方 法 ...16 1． 概 念 枠 組 み ...16 1） 説 明 モ デ ル ...16 2） 本 研 究 に お け る 概 念 枠 組 み ...16 2． 用 語 の 定 義 ...17 3． 研 究 デ ザ イ ン ...18 4． 調 査 方 法 ...19 1） 事 前 調 査 の 方 法 ...19 （ 1） 研 究 期 間 ...19 （ 2） 対 処 行 動 の 獲 得 を 目 的 と し た プ ロ グ ラ ム の 開 発 ...19 2） 本 調 査 の 方 法 ...19 (1) 研 究 期 間 ...19 (2) 研 究 の 場 ...19 (3） 研 究 対 象 ...20
（ 4） 介 入 方 法 ...21 （ 5） メ ン タ ー へ の ガ イ ド ラ イ ン の 提 示 と サ ポ ー ト 体 制 ...23 （ 6） 研 究 者 か ら メ ン タ ー へ の 看 護 援 助 の 方 針 ...23 （ 7） 介 入 効 果 を 測 定 す る 尺 度 ...24 （ 8） 介 入 効 果 の 測 定 方 法 ...31 5． 分 析 方 法 ...32 1） 介 入 セ ッ シ ョ ン の 効 果 に つ い て の 分 析 ...32 2) メ ン タ リ ン グ の 実 際 と メ ン タ ー と し て の 経 験 に つ い て の 分 析 ...33 3) 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム の 評 価 ...34 6． 倫 理 的 配 慮 ...34 1） 自 己 決 定 の 権 利 の 保 証 ...35 2） 糖 尿 病 キ ャ ン プ 主 催 者 側 へ の 研 究 協 力 の 依 頼 ...36 3） プ ラ イ バ シ ー ， 匿 名 性 ， 機 密 性 の 保 持 ...36 4） 情 報 公 開 の 権 利 の 保 証 ...36 5） 不 利 益 を 受 け な い 権 利 の 保 証 ...36 6） 研 究 参 加 に 必 要 な 費 用 負 担 に 関 す る 配 慮 ...37 Ⅳ . 結 果 ...38 １ ． 事 前 調 査 の 結 果 ...38 1） 対 処 行 動 を 高 め る 介 入 プ ロ グ ラ ム の 開 発 ...38 2）メ ン タ リ ン グ マ ニ ュ ア ル の 開 発 ... ...38 2． 本 調 査 の 結 果 ...39 1） 介 入 セ ッ シ ョ ン の 実 施 状 況 ...39 (1) 実 施 期 間 ...39 (2) 対 象 ...39 (3) 実 施 方 法 ...39 2） 介 入 セ ッ シ ョ ン の 結 果 ...40 （ 1） 対 象 者 の 属 性 ...40 （ 2） 介 入 セ ッ シ ョ ン の 効 果 ...,...40 3） 継 続 メ ン タ リ ン グ の 結 果 ...48 (1) 継 続 メ ン タ リ ン グ の 実 施 状 況 ...48 (2) HbA₁C （ 3） 糖 尿 病 自 己 効 力 感 尺 度 得 点 の 介 入 セ ッ シ ョ ン 前 後 の 変 化 ...53 値 の 介 入 セ ッ シ ョ ン 前 後 の 変 化 ...51 （ 4） 自 己 肯 定 意 識 尺 度 得 点 の 介 入 セ ッ シ ョ ン 前 後 の 変 化 ...59 （ 5） 糖 尿 病 問 題 解 決 尺 度 得 点 の 介 入 セ ッ シ ョ ン 前 後 の 変 化 ...63 （ 6） メ ン タ ー へ の 効 果 ...64 （ 7） メ ン テ ィ ー と メ ン タ ー の メ ン タ リ ン グ 関 係 の 変 化 ...67 (8) 概 念 枠 組 み に も と づ く 各 変 数 間 の 相 関 関 係 ...79 4） メ ン タ リ ン グ の 実 際 と 青 年 期 患 者 の メ ン タ ー と し て の 経 験 ...84
（ 1） 青 年 期 1 型 糖 尿 病 患 者 が 思 春 期 患 児 に 行 っ た メ ン タ リ ン グ の 実 際 ..84 (2) 青 年 期 1 型 糖 尿 病 患 者 の メ ン タ ー と し て の 経 験 ...101 3． 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム の 評 価 ...107 1)プ ロ グ ラ ム の サ ー ビ ス 提 供 ・ 利 用 の 適 格 性 の 査 定 ...107 (1)メ ン テ ィ ー か ら の 介 入 プ ロ グ ラ ム の 評 価 ...107 (2)メ ン タ ー か ら の 介 入 プ ロ グ ラ ム の 評 価 ...108 (3)介 入 期 間 中 の プ ロ グ ラ ム 参 加 者 の ド ロ ッ プ ア ウ ト ...109 2)ア ウ ト カ ム モ ニ タ リ ン グ ...109 3)予 定 し た 介 入 と 実 際 に 行 わ れ た 介 入 の 整 合 性 の 査 定 ...110 (1)研 究 者 が 行 っ た メ ン タ ー へ の 支 援 状 況 ...110 (2)メ ン テ ィ ー と メ ン タ ー の 関 係 調 整 ...111 (3)メ ン タ ー へ の 看 護 援 助 の 内 容 ...111 V． 考 察 ...115 1． 糖 尿 病 の 療 養 行 動 に 必 要 な 対 処 行 動 を 高 め る 介 入 セ ッ シ ョ ン の 効 果 ....115 2． 継 続 メ ン タ リ ン グ に よ る メ ン テ ィ ー お よ び メ ン タ ー へ の 効 果 ...116 1） 継 続 メ ン タ リ ン グ に よ る 思 春 期 患 児 の 糖 尿 病 自 己 効 力 感 の 向 上 ...116 2） 思 春 期 患 児 の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 改 善 ...118 3） 思 春 期 患 児 へ の 自 己 肯 定 感 へ の 効 果 ...120 4） 思 春 期 患 児 と 青 年 期 患 者 の メ ン タ リ ン グ 関 係 ...121 3． メ ン タ ー と し て の 経 験 が 青 年 期 1 型 糖 尿 病 患 者 に 与 え た 影 響 ...124 4． メ ン タ リ ン グ を 用 い た 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム の 評 価 と 効 果 的 な 運 用 ...125 1) 介 入 セ ッ シ ョ ン の 内 容 及 び 方 法 の 妥 当 性 ...125 2) 継 続 メ ン タ リ ン グ の 効 果 的 な 展 開 方 法 ...126 3） メ ン タ リ ン グ 関 係 を 支 え る 研 究 者 の メ ン タ ー へ の 看 護 援 助 ...128 Ⅵ ． 研 究 の 限 界 と 今 後 の 課 題 ...131 Ⅶ ． 結 論 ...132 謝 辞 ...134 文 献 ...135 資 料
1 Ⅰ .序 章 1． 研 究 の 背 景 日 本 に お け る 1 型 糖 尿 病 の 発 症 率 は 小 児 人 口 10 万 人 に 対 し て 1.63 人 と さ れ ， そ の 有 病 率 は 18 歳 未 満 1 万 人 に 対 し て 1.53 人 で あ る（ 日 本 糖 尿 病 学 会 ，2002）。 日 本 の 小 児 1 型 糖 尿 病 の 発 症 率 は 北 欧 諸 国 お よ び 北 米 と 比 較 す る と ， 20 分 の １ ～ 30 分 の １ と き わ め て 低 く ， 日 本 の 18 歳 未 満 人 口 の 1 型 糖 尿 病 の 有 病 者 数 は ， 約 3,000 人 ～ 5,000 人 と 推 測 さ れ て い る （ 日 本 糖 尿 病 学 会 ， 2001； 森 本 ， 西 村 ， 田 嶼 ， 2008）。 1 型 糖 尿 病 を 持 つ 子 ど も に は ，生 涯 に わ た る イ ン ス リ ン 注 射 ，食 事 療 法 ，低 血 糖 や 合 併 症 の 危 険 性 と い う 血 糖 管 理 に 関 連 し た 医 学 的 問 題 に 加 え ，学 校 生 活 や 社 会 生 活 の 困 難 性 ， 家 族 や 友 人 と の 関 係 性 ， 生 命 予 後 や 将 来 へ の 不 安 ,と い っ た 発 達 課 題 や 心 理・社 会 的 な 問 題 が 存 在 す る 。こ れ ら の 課 題 に よ る 負 担 を 軽 減 し ，病 気 に 関 連 し た ス ト レ ス の 解 消 と 療 養 行 動 に 必 要 な 自 立 心 や 積 極 性 を 育 成 す る 目 的 で ， 1963 年 に 日 本 で 初 め て 小 児 糖 尿 病 キ ャ ン プ が 丸 山 ら に よ っ て 開 始 さ れ た （ 日 本 糖 尿 病 学 会 ， 2001）。 2009 年 に は 全 国 で 50 の キ ャ ン プ プ ロ グ ラ ム が 開 催 さ れ ，糖 尿 病 の 子 ど も た ち へ の 教 育 支 援 が 継 続 さ れ て い る 。小 児 糖 尿 病 キ ャ ン プ で は ，子 ど も た ち が 野 外 活 動 や レ ク リ エ ー シ ョ ン ，勉 強 会 や 懇 親 会 な ど の 活 動 を と お し て ， 小 児 糖 尿 病 の 治 療 ， 食 事 ・ 運 動 療 法 に 関 す る 知 識 と ,イ ン ス リ ン 自 己 注 射 や 血 糖 自 己 測 定 な ど の 治 療 技 術 を 学 ぶ 経 験 だ け で な く ，同 じ 病 気 を 持 っ た 仲 間 と 知 り 合 い 交 流 す る 機 会 を 子 ど も 達 に 提 供 し て い る（ 日 本 糖 尿 病 協 会 ，2007）。 こ れ ま で 研 究 者 は ， 1999 年 か ら 2009 年 の 10 年 間 に わ た り ， 小 児 糖 尿 病 サ マ ー キ ャ ン プ に 参 加 し ，糖 尿 病 を 持 つ 子 ど も た ち と そ の 家 族 に 関 わ っ て き た 。ま た ， 学 童 期 及 び 思 春 期 の 患 児 を 対 象 に ，子 ど も の 自 主 性 を は ぐ く み な が ら 親 の 不 安 を 軽 減 し ，自 己 管 理 の 主 体 を 親 か ら 子 ど も へ 移 行 す る こ と を 目 的 と し た テ レ ビ 電 話 を 用 い た 教 育 支 援 シ ス テ ム を 構 築 し ，キ ャ ン プ 後 の 継 続 支 援 を 実 施 し て き た（ 中 村 ら ， 2002； 薬 師 神 ら ， 2002）。 テ レ ビ 電 話 を 用 い た 支 援 で は ， 患 児 の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 体 験 を 定 期 的 に 語 る 機 会 を 提 供 し ，自 己 管 理 行 動 の 意 味 づ け や ，具 体 的 な 生 活 場 面 で の 対 処 方 法 と 判 断 に つ い て ，患 児 の 考 え や 思 い を 引 き 出 す こ と が 可 能 で あ っ た 。ま た ，療 養 行 動 の 対 処 方 法 に つ い て ，患 児 と 一 緒 に 評 価 を 行 う こ と で ，血 糖 コ ン ト ロ ー ル が 著 し く 不 良 で あ っ て も ，次 第 に 子 ど も 自 身 が 自 分 の 将 来 の 目 標 を 見 据 え ， 糖 尿 病 の 自 己 管 理 を 行 な う 力 が 育 っ て い く こ と を 確 認 し た （ 薬 師 神 ら ， 2002）。 糖 尿 病 を 持 つ 子 ど も の 支 援 で は ，子 ど も の 糖 尿 病 管 理 に 家 族 が 与 え る 影 響 は 大 き く ，家 族 が 子 ど も の 成 長 に あ わ せ ゆ っ く り 時 間 を か け て 家 族 員 の 関 係 性 を 変 化 さ せ ，子 ど も の 確 実 な 成 長 を 支 援 し て い く こ と が 必 要 で あ る 。特 に ，子 ど も が 思 春 期 に な る 時 期 に は ，親 を 中 心 と し た 支 援 か ら ，子 ど も 自 身 が 主 役 と な っ て 糖 尿 病 の 自 己 管 理 を 行 な え る こ と が 大 切 で あ る 。そ の た め に は ，子 ど も 自 身 に 療 養 行 動 に 必 要 な 知 識・技 術 と ，療 養 行 動 を 継 続 す る た め の 強 い 意 志 と 意 欲 が 持 て る よ
2 う な 教 育 が 重 要 と な る 。ま た ，子 ど も が 自 分 の 将 来 や 人 生 に 対 す る 積 極 的 な 姿 勢 を 培 え る よ う に ，心 理・社 会 的 成 長 を 援 助 し て い く こ と が ，思 春 期 患 児 に 対 す る 糖 尿 病 教 育 の 基 本 と い わ れ て い る 。 し か し ，思 春 期 に あ る 患 児 は ，医 療 者 や 家 族 が 治 療 と 称 し て 患 児 の 気 持 ち を 無 視 し ，合 併 症 を 予 防 す る 目 的 と 称 し て 生 活 を 細 か く 指 示 す る な ど の 行 き 過 ぎ た 管 理 行 動 を 嫌 い ，血 糖 値 の 虚 偽 報 告 や イ ン ス リ ン 注 射 を 中 断 す る と い っ た 行 動 を 起 こ し や す い 。ま た ，思 春 期 は ，家 族 と の 関 係 だ け で な く ，友 達 や 異 性 と の 付 き 合 い を 大 切 に し な が ら 親 密 な 友 人 関 係 を 築 き ，価 値 観 や 自 己 像 を 作 り 上 げ る 時 期 で あ る た め ，1 型 糖 尿 病 を 持 つ 患 児 は ，外 観 ，能 力 ，技 術 で 健 康 な 友 人 よ り 劣 っ て い る と 感 じ ，情 緒 不 安 定 ，反 抗 ，権 威 へ の 敵 意 ，破 壊 衝 動 な ど の 出 現 に よ り ，病 気 の 自 己 管 理 が 困 難 と な り や す い 。ま た ，思 春 期 患 児 は ，自 分 の 意 見 が 採 用 さ れ ず ，自 分 の 未 来 が 親 の 手 に 委 ね ら れ る こ と に よ り 役 割 の 困 難 が 生 じ ，な ぜ ，自 分 だ け が こ ん な め に 合 う の か と 感 じ ，自 分 に 示 さ れ る 同 情 や 哀 れ み に 耐 え ら れ な い と い っ た 感 情 も 抱 き や す い （ 田 中 ， 2005）。 そ の 結 果 ， 友 達 と 一 緒 に 行 動 で き な く な る 場 合 や ，逆 に ，友 達 と の 付 き 合 い を 優 先 し て し ま う た め ，療 養 行 動 が う ま く い か な く な る こ と が 多 い (Dickinson & O’ Reilly， 2004)。
こ の よ う な 思 春 期 に 特 徴 的 な 問 題 と 行 動 を 理 解 し ，患 児 の 療 養 行 動 を よ り 促 進 す る た め に ，思 春 期 の 視 点 か ら と ら え た 望 ま し い 家 族 や 医 療 者 の 関 わ り 方 や ケ ア 方 法 の 見 直 し が 必 要 と さ れ て い る（ Woodgate，1998；Carroll & Marrero，2005)。 思 春 期 の 患 児 が 医 療 者 に 求 め て い る こ と は ，① 病 気 だ け を 見 る の で な く 人 間 と し て 扱 っ て 欲 し い ，② 疾 患 を も っ て 生 活 す る 思 春 期 の こ と を 理 解 す る よ う 努 力 し て 欲 し い ，③ 健 康 な 子 ど も と 異 な る 扱 い を し な い で 欲 し い ，④ 自 己 管 理 を 行 な う 自 分 を 勇 気 付 け て 欲 し い ，⑤ 療 養 行 動 を 強 要 し な い で 欲 し い ，⑥ 療 養 行 動 に 対 す る 選 択 肢 を 与 え て 欲 し い ，⑦ 子 ど も が 行 な っ て い る こ と を 知 り 知 識 と 情 報 を 共 有 し て 欲 し い ，と い っ た 病 気 の 治 療 管 理 を 優 先 す る 医 療 者 と し て の か か わ り で は な く ， よ り 患 児 の 生 活 の 視 点 を 優 先 し ，患 児 自 身 が 主 体 的 に 療 養 行 動 を 行 う 選 択 肢 が 与 え ら れ る よ う な 関 わ り を 望 ん で い る （ Woodgate， 1998）。 ま た ，思 春 期 は 友 人 と 時 間 を 最 も 長 く 過 ご す こ と か ら ，患 児 に と っ て 友 人 と の 「 関 係 性 」か ら 生 じ る ス ト レ ス は 大 き く ，友 人 か ら ど の よ う な ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト が 受 け ら れ る か が ， 療 養 生 活 に も 影 響 す る （ Burroughs ら ， 1997； Davidson ら ，2004) 。糖 尿 病 を 持 つ 思 春 期 の 患 児 は ，病 気 の こ と を 理 解 し て も ら え な い と 知 覚 し て い る 周 囲 の 友 人 や ，接 点 の 少 な い 友 人 に は ，ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト を 求 め な い 傾 向 に あ る が ，逆 に ，自 分 が 糖 尿 病 で あ る こ と を 打 ち 明 け ，食 事 や 注 射 の 時 間 に 合 わ せ て 一 緒 に 行 動 し ，病 気 の こ と を 気 遣 っ て く れ る 友 人 か ら の ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト は 取 り 入 れ る と い っ た 特 徴 が み ら れ る （ Carroll & Marrero， 2005； 金 丸 ， 2006）。 周 囲 の 友 人 に 受 け 入 れ て も ら え て い る と い う 安 心 感 は 思 春 期 患 児 の QOL と も 関 連 し て お り ，友 人 か ら の ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト が ，患 児 の ス ト レ ス を 緩 和 す る 効 果 が あ る こ と が 報 告 さ れ て い る （ Di Battista ら ， 2010； Malik & Koot,
3 2009）。 こ の よ う に ，医 療 者 や 周 囲 の 友 人 が 糖 尿 病 を 持 っ て い て も “ 普 通 ” に 接 し て く れ る こ と や ，批 判 的 で 管 理 的 な 態 度 で 接 す る の で は な く ，患 児 の 意 見 を 話 す 時 間 や ， セ ル フ ケ ア の 技 術 に 対 し て 肯 定 的 な フ ィ ー ド バ ッ ク を 与 え て く れ る こ と で ， 患 児 は 糖 尿 病 を コ ン ト ロ ー ル す る 力 が あ る こ と を 確 信 し ，非 常 に 困 難 な 課 題 に 出 会 っ て も ，病 気 を 自 分 の こ と と し て 受 け 止 め ，ケ ア に 対 す る 責 任 を 持 ち 療 養 行 動 を 進 め て い く こ と が 可 能 と な る 。し た が っ て ，患 児 の 心 理・社 会 的 適 応 を 促 進 す る た め に は ，医 療 者 か ら の 支 援 だ け で は な く ，糖 尿 病 を 理 解 し て く れ る 友 人 か ら の 支 援 や ，同 じ 糖 尿 病 を 持 つ 仲 間 や 先 輩 な ど か ら 糖 尿 病 に 関 す る 情 報 や 考 え を 共 有 で き る よ う な 支 援 の 提 供 が 必 要 で あ る 。 糖 尿 病 キ ャ ン プ で は ，同 じ 病 気 を 持 つ 仲 間 と の 「横 の 関 係 性 」だ け で な く ，先 輩 キ ャ ン パ ー と の「 な な め の 関 係 性 」を 活 用 し た グ ル ー プ 編 成 を 行 い ，キ ャ ン パ ー と 先 輩 の 交 流 を 促 進 す る 取 り 組 み を こ れ ま で 行 な っ て き た 。そ の 結 果 ，先 輩 キ ャ ン パ ー は ，糖 尿 病 に 関 連 し た 共 通 の 悩 み を キ ャ ン パ ー と 分 か ち 合 い ，互 い に 励 ま し 合 い ，と も に 病 気 に 立 ち 向 か う よ き 理 解 者 と な る こ と を 確 認 し て い る（ 愛 媛 ブ ル ー ラ ン ド フ ァ ミ リ ー の 会 ， 2006）。 ま た ， 先 輩 キ ャ ン パ ー は ， 家 族 や 医 療 者 に は で き な い 経 験 者 の 視 点 か ら ，子 ど も の 生 活 に 即 し た 具 体 的 対 処 方 法 を 提 供 で き ，自 己 管 理 の 目 標 や 動 機 付 け を 促 進 す る 教 育 者 と し て の 役 割 を 担 え る 人 物 で あ る 。 起 こ り う る 将 来 の 合 併 症 を 考 慮 す る と ，厳 格 な 血 糖 コ ン ト ロ ー ル を 目 指 し た 医 療 者 に よ る 病 気 の 治 療・管 理 は い う ま で も な く 重 要 で あ る 。し か し ，糖 尿 病 を も つ 思 春 期 患 児 が 主 体 性 を 持 っ て 療 養 行 動 に 取 り 組 む た め に は ，子 ど も の 療 養 行 動 に 対 す る 思 い を 大 切 に し な が ら 自 己 管 理 の 目 標 や 動 機 付 け を 促 進 し ，実 際 の 子 ど も の 生 活 に 沿 っ た 支 援 を 提 供 す る 必 要 が あ る 。特 に ，患 児 の 心 理・社 会 的 適 応 を 促 進 す る た め に は ，同 じ 糖 尿 病 を 持 つ 先 輩 か ら 糖 尿 病 に 関 す る 情 報 や 考 え を 共 有 で き る 支 援 を 強 化 し ，患 児 が 病 気 と と も に 生 き て い く 意 味 を 肯 定 的 に と ら え 自 己 概 念 を 高 め て い く 支 援 プ ロ グ ラ ム の 開 発 が 求 め ら れ る 。 2． 研 究 目 的 本 研 究 の 目 的 は ，思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 へ の メ ン タ リ ン グ を 用 い た 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム を 開 発 し ，臨 床 で の 効 果 を 検 討 す る こ と で あ る 。具 体 的 な 目 的 を 以 下 に 示 す 。 1) 思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 の 対 処 行 動 の 獲 得 を 目 指 し た 介 入 プ ロ グ ラ ム の 開 発 を 行 う 。 2) 対 処 行 動 の 獲 得 を 目 指 し た 介 入 プ ロ グ ラ ム に 加 え て ， 同 じ 1 型 糖 尿 病 を 持 つ 青 年 期 患 者 か ら の 長 期 的 な メ ン タ リ ン グ を 活 用 し た 介 入 プ ロ グ ラ ム を 思 春 期 患 児 に 適 用 し ，思 春 期 患 児 の 自 己 管 理 行 動 や 自 己 概 念 の 発 達 と 血 糖 コ ン ト ロ ー ル に ど の よ う な 影 響 を 与 え る か を 検 討 す る 。
4 3) 青 年 期 1 型 糖 尿 病 患 者 の メ ン タ ー と し て の 経 験 を 明 ら か に し ， 青 年 期 患 者 の 生 活 や 自 己 効 力 感 に ど の よ う な 影 響 を 及 ぼ す の か を 検 討 す る 。 4) 開 発 し た 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム と 青 年 期 患 者 に 行 っ た 研 究 者 の 看 護 援 助 を 評 価 し ， よ り 効 果 的 な プ ロ グ ラ ム の 内 容 と 看 護 援 助 方 法 に つ い て 検 討 す る 。 3． 研 究 の 意 義 本 研 究 で は ，思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 が 同 じ 糖 尿 病 を 持 つ 先 輩 と か か わ り ，糖 尿 病 に 関 す る 思 い や 感 情 を 共 有 す る こ と で ，思 春 期 患 児 の 心 理 的 ス ト レ ス の 軽 減 や ， 糖 尿 病 と と も に 生 き て い く ア イ デ ン テ ィ テ ィ ー の 確 立 が 促 進 さ れ る 。ま た ，思 春 期 患 児 が 糖 尿 病 自 己 管 理 の 具 体 的 な 方 法 を 身 に つ け る こ と で ，患 児 の 効 果 的 な 対 処 行 動 が 強 化 さ れ ，血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 改 善 に も 影 響 を 与 え る こ と が 予 測 さ れ る 。 さ ら に ，青 年 期 患 者 に と っ て は ，思 春 期 患 児 と の 交 流 に よ り ，療 養 行 動 に つ い て の 情 報 提 供 や 感 情 の 共 有 に よ る 相 互 作 用 の 体 験 が ，青 年 期 患 者 の 自 己 価 値 を 高 め ，患 者 で あ り な が ら 教 育 者 へ 成 長 す る と い っ た 効 果 が 期 待 さ れ る 。そ し て ，こ の よ う な 患 者 同 士 の か か わ り に よ り ，糖 尿 病 に 関 す る 情 報 交 換 や 人 的 資 源 の 活 用 が 可 能 に な り ， 1 型 糖 尿 病 患 者 同 士 の ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築 が 期 待 さ れ る 。 し た が っ て ，糖 尿 病 の 療 養 行 動 に 必 要 な 対 処 行 動 を 高 め る プ ロ グ ラ ム の 開 発 と と も に ，患 者 が 病 気 を 持 っ て 生 き て い く 意 味 や 自 己 概 念 を 高 め る よ う な プ ロ グ ラ ム の 開 発 と 臨 床 実 践 へ の 適 用 は ，1 型 糖 尿 病 患 者 の 心 理・社 会 的 支 援 に お い て 意 義 が 大 き い 。
5 Ⅱ . 文 献 検 討 １ ． 思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル と QOL 思 春 期 は ，性 ホ ル モ ン ，成 長 ホ ル モ ン 等 の イ ン ス リ ン 拮 抗 ホ ル モ ン の 急 激 な 増 加 を 認 め ，血 糖 コ ン ト ロ ー ル が 難 し い 時 期 で あ る 。し か し ，近 年 の イ ン ス リ ン 製 剤 の 向 上 に よ り ， 超 速 効 型 イ ン ス リ ン や 持 効 型 イ ン ス リ ン が 18 歳 未 満 の 患 者 に も 導 入 さ れ て お り ，血 糖 コ ン ト ロ ー ル に お い て は ，生 理 的 イ ン ス リ ン 分 泌 に 類 似 し た 血 中 動 態 を 再 現 で き ， 正 常 に 近 い 血 糖 動 態 を 得 る こ と が 可 能 と な っ て き た （ 浦 上 ， 2003）。 海 外 で の 超 速 攻 型 イ ン ス リ ン 使 用 例 の 思 春 期 患 児 に 関 す る 調 査 で は ，超 速 攻 型 イ ン ス リ ン の 導 入 に よ り ，血 糖 値 の 改 善 だ け で な く ，QOL の 向 上 に も 効 果 が み ら れ て い る （ Grey， Boland， & Tamborlane， 1999）。 日 本 に お い て も ， 浦 上 ら （ 2003） が 行 な っ た 小 児 1 型 糖 尿 病 患 者 944 人 を 対 象 に し た 調 査 で ， 超 速 効 型 イ ン ス リ ン の 使 用 例 は 全 体 の 44%に 相 当 し ， 血 糖 値 の 改 善 は 48.3%， 日 常 生 活 に お け る QOL の 改 善 は 78.5%の 患 者 で 認 め ら れ た 。超 速 効 型 イ ン ス リ ン の 導 入 に よ り ，夜 間 の 低 血 糖 ，重 症 低 血 糖 及 び 低 血 糖 全 般 の 発 現 頻 度 の 低 下 な ど も 報 告 さ れ ， 子 ど も の 生 活 管 理 に 有 効 で あ る こ と が 明 ら か に な っ て い る 。 し か し ，そ の 一 方 で ，中 間 型 及 び 持 効 型 イ ン ス リ ン の 投 与 量 を 増 加 さ せ る 必 要 が 生 じ た 症 例 が 32.5％ に み ら れ ， 血 糖 値 に 応 じ た 基 礎 イ ン ス リ ン 量 の 調 節 を 行 う 必 要 性 ，各 症 例 の 生 活 様 式 に 応 じ た 注 射 薬 の 選 択 を 行 う 必 要 性 ，そ し て ，中 間 型 お よ び 持 効 型 イ ン ス リ ン の 投 与 量 を 増 加 さ せ る 必 要 性 も 報 告 さ れ て い る（ 浦 上 ら ， 2003）。 思 春 期 の 子 ど も の 生 活 様 式 は 多 様 で あ る た め ， 複 数 の イ ン ス リ ン 製 剤 を 子 ど も の 生 活 に 合 わ せ て 多 様 に 使 い わ け る こ と で QOL の 改 善 が 期 待 さ れ る が ，逆 に ，超 速 効 型 イ ン ス リ ン の 導 入 に よ り ，自 己 管 理 方 法 が よ り 複 雑 に な る 可 能 性 も あ る た め ，使 用 イ ン ス リ ン 製 剤 の 種 類 に 合 わ せ た よ り き め 細 や か な 支 援 が 必 要 と な る 。 ２ ． 思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 と そ の 家 族 が 抱 え る 課 題 新 た な イ ン ス リ ン 製 剤 の 開 発 に よ り QOL の 向 上 が 認 め ら れ る 一 方 で ，思 春 期 は ア イ デ ン テ ィ テ ィ ー の 獲 得 を 課 題 と す る 心 理 ・社 会 的 適 応 過 程 に あ り ，交 友 関 係 の 広 が り や 親 か ら の 自 立 に 伴 い ，療 養 行 動 に 関 連 し た 判 断 や 決 定 を 自 ら 行 っ て い く こ と が 必 要 と な る 。こ の 時 期 に は ，親 が 子 ど も の 自 己 管 理 能 力 を 正 し く 理 解 で き ず ，過 保 護 に な っ た り ，活 動 を 制 限 し て し ま っ た り ，あ る い は ，親 が 疾 患 管 理 に お け る 役 割 と 責 任 を 子 ど も に 早 期 に 移 行 さ せ て し ま う こ と で ，自 己 管 理 に 伴 う 親 子 間 の 葛 藤 が 生 じ や す い 。 そ の 結 果 ，子 ど も は 親 と の 間 に さ ま ざ ま な ス ト レ ス を 抱 え ，適 切 な 療 養 行 動 が と れ な い こ と が 多 い （ 谷 ， 2003）。 思 春 期 に あ る 1 型 糖 尿 病 を 持 つ 子 ど も の QOL は ，健 康 な 子 ど も よ り も 低 く ，親 も 不 安 に 陥 り や す い 状 態 で あ る こ と が 報 告 さ れ て い る （ 梅 田 ・ 中 村 ， 2001； 中 村 ら ， 2005）。 糖 尿 病 を 持 つ 子 ど も と 家 族 の 支 援 の 目 標 は ，子 ど も の 成 長 と 将 来 へ の 長 期 的 な 視 点 を 持 つ こ と と ，家 族 と と も に 成
6 長 を 待 つ こ と で あ る 。中 村 （2005）は ，母 親 や 家 族 が 中 心 で あ っ た 糖 尿 病 管 理 の 主 体 が ， 子 ど も 自 身 に よ る 管 理 に 移 行 し て い く た め に は ，「 今 ， そ の 子 に と っ て 必 要 で ち ょ う ど よ い 支 援 」（ p.38） を 提 供 す る こ と が 重 要 で あ る と 述 べ て い る 。 ま た ， 二 宮 は （ 1998， 2003， 2005）， 子 ど も と 親 の 療 養 生 活 の 「 実 施 」 と 療 養 生 活 の 大 切 さ の「 認 識 」の 相 違 に 関 す る 調 査 を ，二 次 元 イ メ ー ジ 拡 散 法 を 用 い て 行 い ，患 児 の 独 立 意 識 と 親 の 養 育 態 度 に つ い て 明 ら か に し て い る 。こ の 研 究 で は ， 親 子 間 で 糖 尿 病 の 疾 患 管 理 行 動 の 認 識 の 相 違 が 低 い ほ ど ，血 糖 コ ン ト ロ ー ル が よ く ，親 の 受 容 的・ 子 ど も 中 心 的 か か わ り と 子 ど も の 独 立 性 が 高 い ほ ど ，HbA₁c 値 が 低 い こ と が 報 告 さ れ て い る 。こ れ ら の 研 究 結 果 か ら ，糖 尿 病 を 持 つ 思 春 期 の 子 ど も が ，家 族 か ら 自 立 し 自 己 概 念 を 確 立 す る こ と が ，子 ど も の QOL と 血 糖 コ ン ト ロ ー ル に お い て 重 要 で あ る こ と が 理 解 で き る 。 ３ ． メ ン タ リ ン グ プ ロ グ ラ ム 海 外 で は ，思 春 期 の 若 者 の 心 理・社 会 的 な 成 長・発 達 を 促 進 す る 支 援 方 法 と し て ，先 輩 や 同 じ 仲 間 か ら サ ポ ー ト を 受 け る さ ま ざ ま な メ ン タ リ ン グ プ ロ グ ラ ム が ， 盛 ん に 行 な わ れ て い る （ Dubois & Karcher， 2005）。 メ ン タ リ ン グ と は ， 年 齢 が 上 で よ り 経 験 の あ る 大 人（ メ ン タ ー ）と 若 者（ メ ン テ ィ ー ）と の 関 係 で あ り ，若 者 が 大 人 へ 移 行 す る た め に ，大 人 は 若 者 の 能 力 と 個 性 を 発 達 さ せ る よ う な 継 続 的 な ガ イ ダ ン ス の 提 供 と 指 示 や 激 励 を 与 え ，同 じ 時 間 を 過 ご し て い く 過 程 で 親 密 性 を 構 築 し ，相 互 責 任 ，尊 敬 ，帰 属 意 識 と 忠 誠 を 発 展 さ せ る 関 係 性 で あ る（ Rhodes， 2005）。 メ ン タ リ ン グ の 起 源 は ，古 く 紀 元 前 800 年 に ま で さ か の ぼ り ，ギ リ シ ア の 叙 事 詩「 オ デ ッ セ イ ア 」に 登 場 す る ト ロ イ 戦 争 の 勇 者 オ デ ッ セ ウ ス 王 の 盟 友「 メ ン ト ー ル 」に 由 来 し て い る 。メ ン ト ー ル は ，オ デ ッ セ ウ ス 王 が ト ロ イ 戦 争 に 赴 く 際 に ， 息 子 テ レ マ コ ス の 養 育 を 任 さ れ た 老 賢 人 で あ り ，王 が 戦 争 か ら 帰 還 す る 際 に ，メ ン ト ー ル の 力 を 借 り て 息 子 の テ レ マ コ ス が 王 を 救 出 し た と い わ れ て い る 。こ の よ う な 師 弟 関 係 か ら ，メ ン タ ー は「 後 見 人 」「 良 き 指 導 者 」「 師 」な ど と 意 味 さ れ る よ う に な っ た （ Kram， 1988； 渡 辺 ・ 伊 藤 ， 2003； Rhodes， 2005）。 そ の 後 ， 産 業 化 と 都 市 化 が 進 ん だ 20 世 紀 に 入 っ て ， 形 式 的 な メ ン タ リ ン グ が ア メ リ カ で 発 展 し ，子 ど も を 労 働 や 非 行 ，少 年 犯 罪 か ら 守 る た め の 教 育 改 革 ，職 業 訓 練 ，そ し て ，思 い や り の あ る 大 人 が 未 成 年 者 を 手 助 け す る 少 年 裁 判 所 な ど で 行 わ れ た 善 意 事 業 の 始 ま り が ，近 代 の メ ン タ リ ン グ に 大 き く 貢 献 し て い る 。1930 年 頃 に は ，医 学・心 理 学 的 モ デ ル と し て の メ ン タ リ ン グ が 提 唱 さ れ ，心 理・社 会 的 治 療 や 個 人 カ ウ ン セ リ ン グ が 子 ど も の 非 行 を 予 防 し ，子 ど も の 行 動 変 容 を 促 す の に 有 効 で あ る こ と が 確 認 さ れ て い る （ Dubois & Karcher， 2005）。 ま た ， 1977 年 に は ， Big Brothers Big Sisters of America が ， メ ン タ リ ン グ プ ロ グ ラ ム を 提 供 す る 代 表 的 な 組 織 と し て 発 展 し て き た （ Big Brothers Big Sisters of America， 2007）。 Big Brothers Big Sisters の プ ロ グ ラ ム を 受 け た 10～ 16 歳
7 の 1138 人 を 対 象 に し た 介 入 研 究 で は ， 介 入 群 は 統 制 群 よ り も ， ア ル コ ー ル と 薬 物 の 使 用 ，学 校 で の 欠 席 が 少 な く ，両 親 や 友 達 と の 関 係 は 良 好 で ，学 習 能 力 も 高 く ，メ ン タ リ ン グ は ，子 ど も の 自 我・認 知・心 理 社 会 性 の 発 達 を 促 進 す る 有 効 な 支 援 で あ る こ と が 報 告 さ れ て い る 。 メ ン タ リ ン グ に お け る 子 ど も の 自 我 の 発 達 に 関 す る 理 論 的 背 景 に は ，ア メ リ カ の 社 会 学 者 Cooley が 唱 え た ， “ looking-glass self” （ 鏡 に 映 っ た 自 我 ） が 用 い ら れ て お り ，他 者 と い う 鏡 に 照 ら し て 自 分 を 見 る こ と に よ っ て 自 己 認 識 が 可 能 と な り ，子 ど も の 自 我 が 形 成 さ れ る と 説 明 さ れ て い る（ Dubois & Karcher，2005）。 メ ン テ ィ ー は ，メ ン タ ー と 関 わ る 中 で ，メ ン タ ー の 鏡 に 映 っ た 自 分 を 認 識 す る こ と で 自 我 が 形 成 さ れ ，メ ン タ ー を ロ ー ル モ デ ル と し て 捉 え 成 長 し て い く こ と が 可 能 と な る と い わ れ て い る 。
ま た ，認 知 発 達 過 程 へ の 影 響 に は ，Vygotsky（ 1978）が 唱 え た “ zone of proximal development” （ 発 達 の 最 近 接 領 域 ） の 考 え 方 が ， メ ン タ リ ン グ の 背 景 理 論 と し て 説 明 さ れ て い る （ Dubois & Karcher， 2005）。 子 ど も は 成 長 す る 過 程 で ， 既 に 今 持 っ て い る 能 力 で 出 来 る 範 囲 の こ と よ り ち ょ っ と 先 の こ と を や ろ う と す る 時 に ，大 人 の 協 力 を 得 な が ら 発 達 可 能 な 領 域 を 増 や し ，認 知 と 知 性 の 成 長 が 促 さ れ る （ 土 井 ・ 神 谷 ， 2003）。 し た が っ て ， よ り 洗 練 さ れ た 考 え を 持 っ た メ ン タ ー と 活 動 を 共 有 し た 場 合 ，子 ど も が 新 し い 考 え や 技 術 を 身 に つ け ，知 性 を 洗 練 す る た め の 足 場 を 固 め る こ と が で き る と さ れ て い る 。こ の よ う に ，メ ン タ ー と の 肯 定 的 な か か わ り が ，他 の 親 や 友 人 と よ り 効 果 的 に 関 わ る こ と を 可 能 と し ，メ ン テ ィ ー は 感 情 の 調 整 を 行 い な が ら コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 発 展 さ せ ，人 間 関 係 の 困 難 さ を 軽 減 さ せ て い く こ と が 可 能 と な る 。 メ ン タ リ ン グ 関 係 は ，本 来 年 上 の 大 人 と の 関 係 か ら 発 展 し て い る が ，メ ン テ ィ ー と メ ン タ ー の 年 齢 差 が 開 き す ぎ て い る 場 合 ，世 の 中 の 見 方 や 共 感 の 仕 方 が 異 な り ，相 手 の 視 点 を 理 解 す る 認 知 能 力 や 対 人 関 係 の 行 動 に も 違 い が 生 じ 関 係 構 築 が 困 難 と な り や す い 。そ こ で ，メ ン タ リ ン グ の 方 法 に は ，1 対 1 の メ ン タ リ ン グ だ け で な く ， 1 人 の 大 人 が 3～ 4 人 の 子 ど も を 担 当 す る グ ル ー プ メ ン タ リ ン グ ， 数 人 の メ ン タ ー が 1 グ ル ー プ 4 人 以 内 の メ ン テ ィ ー を 担 当 す る チ ー ム メ ン タ リ ン グ ， 若 者 同 士 が 行 う ピ ア メ ン タ リ ン グ ， 電 子 メ ー ル や イ ン タ ー ネ ッ ト を 用 い た E-メ ン タ リ ン グ な ど の さ ま ざ ま な 方 法 が 開 発 さ れ て い る （ Sipe， 2005）。 こ れ ら の メ ン タ リ ン グ の 方 法 の 中 で も ， 同 年 齢 の 仲 間 が カ ウ ン セ ラ ー ・ 仲 介 者・ チュ ー タ ー と し て 彼 ら の 仲 間 を 助 け る ピ ア メ ン タ リ ン グ や ，年 齢 の 異 な る 仲 間 同 士 の メ ン タ リ ン グ （ Cross-Age Peer Mentoring ） が 近 年 注 目 さ れ て い る （ Karcher，2005）。年 齢 の 異 な る 仲 間 同 士 の メ ン タ リ ン グ は ，① 年 齢 ，② 活 動 内 容 ，③ プ ロ グ ラ ム の 目 標 と い っ た 3 点 か ら ピ ア メ ン タ リ ン グ と は 異 な り ，友 達 関 係 よ り も 階 層 的 な 力 関 係 を 反 映 し や す い 。し か し ，年 齢 の 異 な る 仲 間 同 士 の メ ン タ リ ン グ は ，相 互 作 用 が 単 に 説 教 的 で は な く ，年 上 の 子 ど も が 年 下 の 子 ど も の 発 達 を 効 果 的 に 促 進 さ せ る こ と を 目 標 と し て い る 。ま た ，継 続 的 な プ ロ グ ラ ム に 基
8 づ い た 発 展 的 な 関 係 で あ り ，年 上 の メ ン タ ー は ，年 下 の メ ン テ ィ ー の ス キ ル ，自 尊 心 ， 将 来 へ の 動 機 づ け や 希 望 を 促 進 さ せ る 手 助 け を 行 な う 役 割 を 担 う 。 こ れ ら の メ ン タ リ ン グ 関 係 を 維 持 す る た め に 重 要 な こ と は ，冗 談 を 言 い な が ら 笑 い く だ け た 会 話 や ，リ ラ ッ ク ス し た 態 度 で 接 す る こ と も ，関 係 性 の 満 足 度 や 親 密 性 と 関 連 し ，子 ど も の 成 長 に つ な が る と さ れ て い る 。ま た ，メ ン テ ィ ー と メ ン タ ー の 年 齢 差 も 重 要 な 要 因 で あ る 。通 常 ，メ ン タ ー は メ ン テ ィ ー よ り も 年 上 で 賢 く ， メ ン テ ィ ー が 尊 敬 で き 理 想 的 な 人 で あ る こ と が 望 ま し い と い わ れ て い る が ， メ ン タ ー が メ ン テ ィ ー よ り も 少 し だ け 年 上 の 場 合 に は ，メ ン タ ー は 尊 敬 さ れ る よ う な 良 好 な 人 物 で あ る こ と が 望 ま し い 。こ の よ う な 年 齢 の 異 な る 仲 間 と の メ ン タ リ ン グ は ，他 の メ ン タ リ ン グ と 異 な り ，プ ロ グ ラ ム の 効 果 が メ ン テ ィ ー と メ ン タ ー の 両 方 に も た ら さ れ る こ と に 特 徴 が あ る と さ れ て い る 。情 報 を 交 換 し ，感 情 を 表 現 し ， 目 標 を 交 渉 し ， 自 身 と 他 者 の 行 動 を 調 整 す る と い っ た 相 互 作 用 に よ り ， メ ン テ ィ ー と メ ン タ ー が お 互 い に 成 長 し あ う 関 係 性 が 築 か れ て い く （ Karcher， 2005）。 ４ ． メ ン タ リ ン グ を 用 い た 介 入 プ ロ グ ラ ム に よ る 糖 尿 病 患 者 へ の 支 援 糖 尿 病 を 持 つ 患 者 同 士 の 支 援 方 法 に は ， ピ ア グ ル ー プ を 用 い た 介 入 支 援 （ Anderson ら ，1995），思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 が 1 型 糖 尿 病 を 持 つ 成 人 か ら 自 己 管 理 行 動 の ア ド バ イ ス や 情 緒 的 支 援 を 提 供 し て も ら う ス ポ ン サ ー シ ッ プ を 用 い た 介 入 支 援（ Daley，1992），糖 尿 病 を 持 つ 思 春 期 患 児 に 対 す る メ ン タ リ ン グ 支 援 （ Blake，1997），そ し て ，糖 尿 病 と 診 断 さ れ て ま も な い 子 ど も を 持 つ 親 へ の メ ン タ リ ン グ を 用 い た 介 入 支 援 が 報 告 さ れ て い る （ Sullivan-Bolyai ら ， 2004) 。 Sullivan-Bolyai ら (2004) が 行 っ た 研 究 で は ， 糖 尿 病 の 子 ど も を 育 て た 経 験 の あ る 母 親 4 人 を メ ン タ ー と し ，子 ど も が 糖 尿 病 と 診 断 さ れ た ば か り の 不 安 の 強 い 母 親 42 人 を 対 象 に ，メ ン タ リ ン グ プ ロ グ ラ ム を 導 入 し た 。こ の 研 究 で は ，Ireys ら（ 2001）が 行 な っ た 慢 性 疾 患 を 持 つ 子 ど も の 家 族 へ の ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト に 関 す る 研 究 で 利 用 し た ，親 メ ン タ ー へ の カ リ キ ュ ラ ム を 基 盤 に し ，糖 尿 病 の 日 常 管 理 や ケ ア に 対 す る 「 情 報 的 サ ポ ー ト 」， 親 の 感 情 や 自 信 を 強 化 す る 「 肯 定 的 サ ポ ー ト 」， そ し て ， 親 の 心 配 事 を 聴 く 「 情 緒 的 サ ポ ー ト 」 の 3 つ の サ ポ ー ト か ら な る 介 入 プ ロ ト コ ー ル が 導 入 さ れ た 。 「 情 報 的 な サ ポ ー ト 」 と は ， 糖 尿 病 の 子 ど も を 持 つ 母 親 だ け が 知 る ， 毎 日 の 糖 尿 病 管 理 に つ い て の 情 報 を 共 有 す る 支 援 で あ り ，メ ン タ ー で あ る 母 親 は ，医 療 者 に ど の よ う に 効 果 的 に 働 き か け る の か ，糖 尿 病 管 理 に 必 要 な 医 療 物 品 を 一 度 に ど の く ら い 注 文 す れ ば い い の か ，そ し て ，遠 足 や 長 期 休 暇 の 時 に ど の よ う な も の を 準 備 す れ ば い い の か と い っ た 情 報 を 提 供 し て い た 。「 肯 定 的 サ ポ ー ト 」 で は ， 病 気 を 持 っ て い て も 子 ど も は 普 通 で あ る と い う 感 情 を 認 め ， 親 が 安 全 に ， そ し て ， 効 果 的 に 子 ど も に ケ ア を 提 供 で き る よ う に ，親 の 自 信 を 促 す 支 援 が 行 わ れ て い た 。 「 情 緒 的 サ ポ ー ト 」は ，母 親 の 心 配 事 を 聴 き ，親 の 不 安 な 思 い や 考 え に つ い て 興
9 味 を 示 す 支 援 方 法 で あ っ た 。 上 記 の よ う な 支 援 を ，介 入 群 の 20 人 の 母 親 に 6 か 月 間 に わ た っ て 自 宅 訪 問 や 電 話 相 談 を 用 い て 行 っ た 結 果 ， 通 常 の 医 療 者 か ら の サ ポ ー ト を 受 け た 22 人 の 統 制 群 の 母 親 よ り も ，メ ン タ ー か ら サ ポ ー ト を 受 け た 介 入 群 の 母 親 の ほ う が ，母 親 の 不 安 は 低 下 し ， 家 族 に も 肯 定 的 な 影 響 を 与 え る と い っ た 効 果 が 得 ら れ て い た 。 こ の よ う に ， 同 じ 立 場 に あ る 糖 尿 病 患 者 か ら の ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト を 糖 尿 病 教 育 に 導 入 す る こ と で ，具 体 的 な 生 活 上 の ア ド バ イ ス や ，よ り 患 者 の 視 点 に 立 っ た 情 緒 的 支 援 の 提 供 が 可 能 に な る と 考 え る 。 ま た ， ピ ア グ ル ー プ を 用 い た 介 入 で は ， 自 己 管 理 行 動 を 実 践 す る 動 機 付 け や ， 患 児 の 潜 在 能 力 を 発 見 し た り ，糖 尿 病 を も っ て 生 き る 自 己 へ の 価 値 観 や 自 己 効 力 感 を 高 め た り す る 肯 定 的 な 効 果 も 報 告 さ れ て い る （ Anderson ら ,1995）。 し た が っ て ，こ の よ う な メ ン タ リ ン グ を 用 い た 介 入 プ ロ グ ラ ム を ，日 本 の 小 児 を 対 象 と し た 糖 尿 病 教 育 に も 活 用 す る こ と が 期 待 で き る 。 ５ ． 療 養 行 動 を 高 め る 介 入 プ ロ グ ラ ム の 必 要 性 日 本 に お け る 思 春 期 の 1 型 糖 尿 病 患 児 の 療 養 行 動 に 関 す る 研 究 は ，自 尊 感 情 と 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 関 係（ 河 口 ら ，1998），療 養 行 動 の 主 体 性 に 関 す る 研 究（ 谷 ， 1998） ス ト レ ス と 対 処 行 動 に 関 す る 研 究 （ 中 村 ・ 兼 松 ， 1998）， 療 養 行 動 と 学 校 生 活 の 実 際 （ 国 吉 ら ， 2003）， ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト と 療 養 生 活 に 関 す る 研 究 （ 金 丸 ，2006）が 行 わ れ て い る が ，依 然 ，糖 尿 病 患 児 の 特 徴 や 療 養 行 動 の 実 態 を 明 ら か に す る 研 究 に と ど ま っ て い る 。谷（ 1998）は ，療 養 行 動 に 子 ど も の 主 体 性 が 現 れ て い て も ，必 ず し も 療 養 行 動 が 適 切 で あ る と は 限 ら ず ，判 断 の 内 容 や 判 断 基 準 の 有 無 に よ っ て 療 養 行 動 の 適 切 さ に 違 い が 見 ら れ る た め ，外 来 で の 継 続 的 な 教 育 の 必 要 性 を 報 告 し て い る 。同 様 に ，Davidson，Penney ＆ Muller ら (2004) も ， 思 春 期 患 児 が 抱 え る セ ル フ ケ ア の 特 徴 と 課 題 を 明 ら か に し ，糖 尿 病 の 自 己 管 理 が う ま く い か な い 場 合 ，患 児 が 罪 悪 感 を 抱 き 自 己 非 難 す る と い っ た 情 緒 的 な 対 処 行 動 を と る た め ，日 常 生 活 で の 具 体 的 な 対 処 方 法 に 関 す る 知 識 や 技 術 提 供 の 必 要 性 を 指 摘 し て い る 。ま た ，二 宮（ 2003）は ，日 本 に お い て も 子 ど も の よ り よ い 療 養 行 動 を 促 し ，対 処 行 動 を 高 め る よ う な 介 入 の 効 果 を 検 討 し て い く 研 究 が 必 要 で あ る こ と を 提 言 し て い る 。 海 外 で は ， 1990 年 代 か ら 思 春 期 1 型 糖 尿 病 患 児 の 自 己 管 理 能 力 や 対 処 行 動 を 高 め る プ ロ グ ラ ム の 開 発 と 介 入 研 究 が 行 わ れ ，ア ウ ト カ ム を 重 視 し た 糖 尿 病 教 育 が 実 践 さ れ 続 け て い る （ Boadway ら ， 1993； Davidson， Boland， & Grey， 1993； Grey ら ，2000； Hains ら ，2000；Massouh ら ，1989；Waller ら ，2005；Cook ら ， 2002）。Hampton ら（ 2000）は ，1999 年 ま で に 発 表 さ れ た 1 型 糖 尿 病 を 持 つ 思 春 期 患 児 の 行 動 に 対 す る 介 入 研 究 の 効 果 に つ い て ， 64 文 献 を 対 象 に シ ス テ ィ マ テ ッ ク ・ レ ビ ュ ー を 行 い 評 価 し て い る 。 そ の 結 果 ， 35 論 文 に お い て 統 制 群 を 用 い た 実 験 ・ 準 実 験 的 介 入 研 究 が 行 わ れ て お り ， そ の 中 で 最 も 多 か っ た 介 入 方 法 は ，
10 糖 尿 病 の 療 養 行 動 に 必 要 な 対 処 ス キ ル ト レ ー ニ ン グ （ 45.7％ ） で あ り ， 次 い で ， 家 族 に 対 す る 介 入（ 27.5％ ），問 題 解 決 技 法 へ の 介 入（ 20％ ），食 事 へ の 介 入（ 20％ ） の 順 で あ っ た 。ま た ，こ れ ら の 研 究 で は ，介 入 効 果 の 指 標 と し て HbA₁c 値 ，心 理 社 会 的 変 数（ 自 己 効 力 感 ，家 族 ス ト レ ス ，糖 尿 病 に 関 連 し た ス ト レ ス ，QOL な ど ）， 自 己 管 理 行 動 ，知 識 な ど が 用 い ら れ て い た が ，介 入 の 効 果 量（ Effect size）は ， HbA₁c 値 は 0.37， 心 理 ・ 社 会 的 な 変 数 は 0.33 と ， 他 の 指 標 よ り も 強 く 示 さ れ て い た 。 ま た ， Urban， Berry， & Grey (2004)も ， 1986 年 か ら 2003 年 の 間 に 発 表 さ れ た 1 型 糖 尿 病 患 児 と 家 族 を 対 象 に 行 っ た 教 育 的 介 入 お よ び 心 理・社 会 的 介 入 研 究 の 29 文 献 に つ い て 分 析 し ， 教 育 的 な 介 入 は 知 識 を 増 加 さ せ る が ， 血 糖 値 の 改 善 に は 必 ず し も 有 効 で は な い こ と を 指 摘 し て い る 。 こ の よ う に ，海 外 で 実 践 さ れ た 思 春 期 の 子 ど も の 生 活 に 根 ざ し た 心 理 ・社 会 的 な プ ロ グ ラ ム の 中 で も ，対 処 ス キ ル ト レ ー ニ ン グ を 用 い た 介 入 が ，血 糖 値 や 自 己 効 力 感 の 改 善 に 最 も 有 効 で あ る こ と が 報 告 さ れ て お り ，こ れ ら の 手 法 を 用 い た 臨 床 で の 介 入 は ， 日 本 の 1 型 糖 尿 病 患 者 に と っ て も 有 効 で は な い か と 考 え る 。 ６ ． 慢 性 疾 患 を 持 つ 子 ど も の 対 処 行 動 を 高 め る 介 入 プ ロ グ ラ ム １ ） ス ト レ ス 認 知 ・ 対 処 理 論 子 ど も が 糖 尿 病 と い う 慢 性 疾 患 に よ り 健 康 を 障 害 さ れ た 場 合 ，低 血 糖 や 高 血 糖 に よ る 身 体 の 異 常 ，イ ン ス リ ン 注 射 や 血 糖 測 定 ，そ し て ，食 事 の 管 理 な ど 治 療 処 置 や 生 活 上 の 制 限 ，そ し て ，学 校 な ど の 生 活 環 境 へ の 適 応 と い っ た 多 様 な ス ト レ ス に 向 き 合 わ な け れ ば な ら な い 。糖 尿 病 を 持 つ 子 ど も の QOL を 向 上 す る た め に は ， こ の よ う な ス ト レ ス へ の 対 処 方 法 の 獲 得 に つ い て も 支 援 し て い く 必 要 が あ る 。
Lazarus & Folkman（ 1984， 1999） の ス ト レ ス 認 知 ・ 対 処 理 論 に よ れ ば ， 環 境 刺 激 で あ る ス ト レ ス 源 を 個 人 が ど の よ う に 認 知 す る か に よ り ，刺 激 が ス ト レ ッ サ ー に な る か 否 か が 決 定 さ れ ，個 人 が う け た 出 来 事 や 要 求 が 驚 異 的 で あ る と 評 価 し た 場 合 ，抑 う つ ，不 安 ，い ら い ら ，不 機 嫌 ，怒 り な ど の ネ ガ テ ィ ブ な 情 動 的 反 応 を 生 じ る 。ス ト レ ス 対 処 に は ，ネ ガ テ ィ ブ な 反 応 を で き る 限 り 速 や か に 低 減 し よ う と し ， 個 人 が さ ま ざ ま な 行 動 を 起 こ し ， 考 え 方 を 絶 え ず 変 化 さ せ て い く 認 知 的・行 動 的 な 努 力 を 起 こ す 対 処 行 動 が 必 要 で あ る 。し か し ，対 処 行 動 が う ま く 機 能 し な い 場 合 ，出 来 事 や 要 求 が 驚 異 的 と な り 続 け ，ネ ガ テ ィ ブ な 情 動 反 応 は 低 減 さ れ ず ，ス ト レ ス が 蓄 積 し た 状 態 と な っ て い く 。そ の 結 果 ，ス ト レ ス 認 知・対 処 行 動 の 直 接 的 影 響 と し て ，感 情・情 緒 な ど の 変 化 及 び 身 体 の 生 理 的 変 化 が 起 こ り ， 長 期 的 に は 身 体 的 ・ 精 神 的 健 康 や 社 会 的 適 応 状 態 に も 影 響 を も た ら す 。 こ れ ら の ス ト レ ス へ の 対 処 過 程 に は ，環 境 と の 出 会 い で 何 か が 危 う く な っ て い る と 個 人 が 評 価 す る 一 次 評 価 と ，い か な る 対 処 行 動 の 選 択 が 可 能 か と い う 二 次 評 価 が あ る 。二 次 評 価 で 用 い ら れ る 対 処 行 動 は ，環 境 に 対 し て 行 動 を 起 こ し た り 人 間 の 行 動 を 変 え る こ と で 個 人 と 環 境 の 関 係 を 変 化 さ せ る 「 問 題 中 心 型 対 処 」 と ， ス ト レ ス フ ル な 状 況 の 現 状 を 変 え る こ と な く 脅 威 に つ い て 考 え る こ と を ，避 け た
