行為許可（変更）申請書　記入例 (ファイル名：3002.doc サイズ：27.50KB)

様 式 第 2 6 号 （ 第 2 3 条 関 係 ）

行 為 許 可 （ 変 更 ）申 請 書

令 和○ ○年○ ○月○ ○日 （ 宛 先 ） 枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 住 所 　枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 申 請 者 氏 名 　枚 方 　 太 郎 　 ㊞ （ 電 話 　０ ７ ２ － ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○） 住 所 　枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 代 理 人 　 　 　 　 ○ ○ 水 道 ㈱ 氏 名 ㈹ ○ ○ 　 ○ ○ ㊞ （ 電 話 　０ ７ ２ － ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○） 　枚 方 市 下 水 道 条 例 第 3 4 条 第 1 項 に 規 定 す る 行 為 （ 変 更 ） の 許 可 を 受 け た い の で 、 次 の と お り 関 係 図 書 を 添 え て 申 請 し ま す 。 枚 方 市 　○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ － ○　 　 　 地 先 公 共 下 水 道 へ の 汚 水 の 接 続 の た め 例 ： 開 削 工 法 に よ る 。 ○ ○ ㎡ 有 効 宅 地 面 積 ○ ○㎡ 計 画 建 築 戸 数 ○戸 令 和○ ○年○ ○月○ ○日 か ら 令 和○ ○年○ ○月○ ○日 ま で 許 可 日 よ り○ ○日 間 備 　 　 　 考

記入例

変 更 申 請 以 外 は 二 重 線 で 消 す ２ か 月 程 度 行 為 許 可 申 請 件 数 地 番 表 示 で 記 入