【原著】孤立性腸骨動脈瘤に対する血管内治療
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(2) 74. 日血外会誌 14巻 2 号 Table 1 Clinical characteristics. 視下の結紮を行い動脈瘤内の血流を消失させた．さら に，中枢側からのe n d o l e a k が見られる 1 例では，. Characteristics. endoleak部のコイル塞栓術を追加した．最後に大腿−大. No. of patient. Total patient. 腿動脈バイパス術を追加し患側の下肢血流を確保した. %. 11. 100. 11. 100. 0. 0. Sex. （Figs. 1B，4A，B） ．内腸骨動脈瘤に対しては，まず瘤. Male. 末梢の分枝のコイル塞栓術を行い，造影にて末梢への. Female. flowの消失を確認後，瘤の起始部のコイル塞栓術を施行. Age (y). 76.5앐4.4. した （Figs. 1C，3A，B，5A，B） ．SGは，Spiral Z stentに. Rupture. 1. 9.1. UBE woven graft （宇部興産社製） を被覆した自作のtapered. Preoperative complication. type graftまたはPassager stent（Boston Scientific社製）を. Malignancy. 3. 27.3. 用いた．閉塞用コイルはCook社製ステンレスコイル. Previous cardiac operation. 3. 27.3. Previous abdominal operation. 3. 27.3. （0.035 inch），またはBoston Scientific社製プラチナコイ ル （0.035または0.016 inch） を使用した．SG挿入用シース は18∼22 Fr Cook社製あるいはメディキット社製のもの. Cerebral infarction. 1. 9.1. Chronic respiratory failure (HOT). 1. 9.1. HOT: home oxygen therapy.. を使用し，コイルの挿入は5 Frのカテーテルを使用し た．SG留置に関する除外項目としては，アプローチ血 管に閉塞や高度狭窄あるいは著明な屈曲・蛇行を認め. 認めた症例もなかった．3∼6 カ月ごとに施行した経過. た症例とした．. 観察のCTでは，endoleakやSGのmigration等の所見は認 めなかった．左総腸骨動脈瘤に対して患側のSG留置術. 結 果. を施行した症例において，術後 2 カ月目に血栓による. 手術死亡および遠隔期死亡例はなかった．破裂性右. SG閉塞を認め，緊急大腿−大腿動脈バイパス術を施行. 内腸骨動脈瘤に対し，緊急コイル塞栓術を施行した症. したが，その後の経過は良好であった．CTによる術後. 例においても，後腹膜血腫は次第に消退し，経過は良. の経過観察では，いずれの症例も瘤径は軽度縮小∼不. 好であった．手術時に開腹手術へ移行した症例はな. 変であり，瘤の拡大を認めた症例はなかった．また，. く，片側の内腸骨動脈閉塞に伴う下部消化管の虚血を. 術後に動脈瘤破裂をきたした症例もなかった （平均観察. Technique 1 Fig. 1. Technique 2. Technique 3. A Schematic figure of the operation. A: Technique 1. SG was placed in the ipsilateral iliac artery. B: Technique 2. SG (aortouniiliac endografting) was inserted distally from the abdominal aorta into the contralateral iliac artery in conjunction with femoro-femoral bypass. C: Technique 3. Internal iliac artery coil embolization was performed. SG: stent graft.. 12. B. C.
(3) 2005年 4 月. Fig. 2. 75. 迫ほか：孤立性腸骨動脈瘤に対する血管内治療. A: Case 3. Preoperative angiography. B: Case 3. Postoperative angiography (Fig. 1A).. A. B. Fig. 3. A: Case 6. Preoperative angiography. B: Case 6. Postoperative angiography (Fig. 1A, C).. A. B. Fig. 4. A: Case 5. Preoperative angiography. B: Case 5. Postoperative angiography (Fig. 1B).. A. B. 13.
(4) 76. Fig. 5. 日血外会誌 14巻 2 号. A: Case 9. Preoperative angiography. B: Case 9. Postoperative angiography (Fig. 1C).. A. 期間：27.0 앐 11.8カ月） （Table 2）．. B. 点は，proximal landing zoneが十分に確保できない症例が 少なくない点であるが，このような症例に対しては下部. 考 察. 大動脈から対側総腸骨動脈へのSG留置（aortouniiliac. 孤立性腸骨動脈瘤は比較的稀な疾患であり，腹部大. endografting） を行い，大腿−大腿動脈バイパス術とコイ. 動脈瘤の 1∼6％と報告されている1∼6）．しかしながら臨. ル塞栓術を組み合わせ瘤内の血流を途絶させることで. 床症状に乏しく，破裂により発見される例も多く，救. 対応した．しかしながら本法は下腸管膜動脈を温存す. 命率は満足のいくものではない4，5）．自験例でも11例中. るような位置にグラフトを留置するため中枢側landing. 5 例は無症状で，検診等で発見されており，1 例は破裂. zoneがとりにくいこと，および中枢側 （abdominal aorta）. 時に発見されたものであった．手術方法は開腹による. の径が大きくなることからendoleakが起きやすいと考. 1∼6）. ，近年で. えられる．したがってlanding zoneが確保できる症例に. はSGによる治療も報告されつつある7∼9）．SG留置術は. おいては，できるだけ患側（動脈瘤側）の総腸骨動脈か. 開腹を必要とせず，低侵襲であり，早期離床が可能な. ら外腸骨動脈にかけてSGを留置するのが望ましいと考. 瘤切除，人工血管置換術が一般的であるが. ことから有用な方法と考えられる．自験例では，平均. えられ（Fig. 1A），患側（動脈瘤側）への留置が困難な. 年齢76.5歳と高齢者が多く，担癌患者や開腹手術，心臓. （landing zoneが確保しにくい） 場合のみ本術式を施行する. 手術の既往を持つ患者がおのおの27.3％と高率で，慢性. こととしている （Fig. 1B） ．自験例では遠隔期のendoleak. 呼吸不全の患者も認めたが，いずれも早期離床が可能. 出現は認めていないが，endoleak出現の際には，coil. であった．. embolizationやSG追加などが必要になると考える．. 腹部大動脈瘤に対するSG留置術の臨床報告例は多. また大腿−大腿動脈バイパス術を行うのであれば，. く，最近では良好な成績の報告も見られるが，周術期. 経後腹膜経路によるbypass血行再建と比較すると，手術. および遠隔期の合併症も報告されており，開腹手術の. 侵襲では遜色ないと思われ，遠隔期成績を考慮すると. 良好な成績から考えると，適応などに関して未だ議論. 経後腹膜経路によるbypass血行再建の方が長期安定性を. 10）. の残るところである ．一方，孤立性腸骨動脈瘤は頻. 期待できるため，症例に応じた適応を考慮する必要が. 度が少なく，SG留置術の臨床報告例は少ない．しかし. ある．自験例では 2 例中の 1 例は慢性呼吸不全の患者. ながら我々は，腹部大動脈瘤に比べ瘤径も小さく，また. で，また 2 例とも高齢者であったため，全身麻酔の必. アプローチの距離が短いために手技が比較的容易である. 要がない本法（意識下硬膜外麻酔にて施行）は低侵襲化. ことから，総腸骨動脈瘤に対しても積極的にSG留置術. に寄与できる術式と考えられた．. を行ってきた．総腸骨動脈瘤に対するSG留置術の問題. 全11例中，術後にendoleakやmigrationを認めた症例は. 14.
(5) 2005年 4 月. 77. 迫ほか：孤立性腸骨動脈瘤に対する血管内治療 Table 2 Summary of isolated iliac artery aneurysm. Case Age/Sex. Symptoms. Rupture. Location. Maximum diameter (cm). Preoperative complication. Operation. Postoperative complication. 1. 81/M. Abdominal pulsatile tumor. non. RCIA. 5.0. OMI (p/o CABG). Stent graft. non. 2. 74/M. Lower abdominal pain. non. RCIA. 3.5. Cerebral infarction. Stent graft. non. 3. 83/M. non. non. LCIA. 4.5. Pulmonary emphysema. Stent graft. Stent graft occlusion. 4. 77/M. Abdominal pulsatile tumor. non. RCIA. 4.2. p/o Gastric ulcer. Stent graft+FF bypass. non. 5. 78/M. Lower abdominal pain. non. LCIA. 6.5. Pulmonary emphysema (HOT). Stent graft+FF bypass. non. 6. 72/M. non. non. LCIA RIIA. L: 5.0 R: 7.0. OMI (p/o CABG). L: stent graft R: coil embolization. non. 7. 81/M. non. non. LIIA. 6.0. non. Coil embolization. non. 8. 74/M. Lower abdominal pain. non. LIIA. 5.0. non. Coil embolization. non. 9. 68/M. Lower abdominal pain. yes. LIIA. 5.5. p/o Esophageal Coil embolization cancer, OMI (p/o CABG, AVR). non. 10. 76/M. non. non. LIIA. 5.0. Prostatic cancer. Coil embolization. non. 11. 78/M. non. non. RIIA. 6.0. p/o Gastric cancer. Coil embolization. non. CIA: common iliac artery, IIA: internal iliac artery, R: right, L: left, FF: femorofemoral, p/o: post operation, CABG: coronary artery bypass grafting, HOT: home oxygen therapy, AVR: aortic valve replacement.. なかった．SG留置を行った 1 例で，術後 2 カ月目に血. 例に対する治療法に関しては，さらなる検討が必要と. 栓によるグラフト閉塞を認め，大腿−大腿動脈バイパ. 思われる．. ス術を必要とした．CT，腹部X-P上は明らかなグラフ. 孤立性腸骨動脈瘤を開腹手術にて治療する際には，. トの屈曲や末梢側遊走は認めなかった．ただし本症例は. 腹部大動脈まで人工血管で置換すべきか否か議論の分. landing zoneが短く，術中SG 1 本留置後中枢側endoleak. かれるところである．しかし，腸骨動脈瘤に対して血. を認めたため，中枢側にSGを 1 本追加挿入しendoleak. 管内治療を行った症例では，仮に残存腹部大動脈に瘤. を消失させた症例であった．その後のCT follow-up上は. 化を認めても開腹術や末梢吻合が容易であり，その点. endoleak出現を認めなかったが，2 本のSGを連結してい. においても本治療法の有用性は大きいと考える．. たため，グラフト内に血栓を生じやすかった可能性が. 結 語. 考えられた． 片側内腸骨動脈を閉塞させる点に関しては，原則と. 孤立性腸骨動脈瘤に対する血管内治療11例を経験し. して，術前に血管造影検査を行い，下腸間膜動脈およ. た．術後にSG内の血栓閉塞を認めた 1 例を除き，endoleak. び対側内腸骨動脈の開存を確認することとしている．. や瘤拡大，破裂等の合併症を認めず，良好な治療成績. 今回の症例においては，両側腸骨動脈瘤 （右内腸骨動脈. が得られた．低侵襲で，早期回復の可能な本治療法. 瘤，左総腸骨動脈瘤）1 例を認めたが，一側内腸骨動脈. は，今後，孤立性腸骨動脈瘤に対する有効な治療法に. は温存できており，両側内腸骨動脈を閉塞した症例は. なり得ると考えられた．. なく，術後の腸管虚血や臀筋虚血を認めた症例はな かった．両側内腸骨動脈瘤あるいは下腸間膜動脈閉塞. 15.
(6) 78. 日血外会誌 14巻 2 号. 文 献. の検討を含めて−．日血外会誌，12：663-667， 2003．. 1） 牧野信也，吉津 博，鳥羽信郎，他：孤立性腸骨動脈. 7） Sanchez, L. A., Patel, A. V., Ohki, T, et al.: Midterm expe-. 瘤手術症例の検討．日血外会誌，4：71-76，1995．. rience with the endovascular treatment of isolated iliac. 2） 佐久田斉，玉城 守，松原 忍，他：孤立性腸骨動脈. aneurysms. J. Vasc. Surg., 30: 907-914, 1999.. 瘤手術例の検討．日血外会誌，8：729-736，1999．. 8） Parsons, R. E., Marin, M. L., Veith, F. J., et al.: Midterm. 3） 辻 和宏，斉藤 誠，三谷英信：孤立性腸骨動脈瘤13. results of endovascular stented grafts for the treatment of. 例の検討．日血外会誌，11：575-579，2002．. isolated iliac artery aneurysms. J. Vasc. Surg., 30: 915-. 4） 戸部道雄，近藤治郎，井元清隆，他：破裂性孤立性腸骨. 921, 1999.. 動脈瘤の治療成績．日心外会誌，30：118-121，2001．. 9） Ricci, M. A., Najarian, K. and Healey, C. T.: Successful. 5） 大田 治，我部 敦，平良博史，他：水腎症・S状結. endovascular treatment of a ruptured internal iliac aneu-. 腸瘻を合併した孤立性内腸骨動脈瘤破裂の 1 治験例．. rysm. J. Vasc. Surg., 35: 1274-1276, 2002.. 日血外会誌，7：841-844，1998．. 10） 高橋昌一，高谷俊一，一関一行，他：腹部大動脈瘤に. 6） 高橋宏明，杉本貴樹，三村剛史，他：孤立性内腸骨動. 対するステントグラフト治療の初期および中期成績．. 脈瘤に対して瘤縫縮術を施行した 2 例−本邦報告例. 日心外会誌，32：224-229，2003．. Endovascular Treatment for Solitary Iliac Aneurysm Shiro Hazama1, Ichiro Sakamoto2, Shiro Yamachika1, Manabu Noguchi1, Tsuneo Ariyoshi1, Hideaki Takai1, Tomohiro Odate1, Seiji Matsukuma1 and Kiyoyuki Eishi1 1 Department of Cardiovascular Surgery, Nagasaki University School of Medicine 2 Department of Radiology, Nagasaki University School of Medicine Key words: Solitary iliac aneurysm, Endovascular treatment, Stent graft. Solitary iliac aneurysms were treated by endovascular therapy in 11 patients. All were men, with the average age being 76.5 앐 4.4 years. The site of the aneurysm was the common iliac artery in 5 patients, the internal iliac artery in 5 patients, and the common and internal iliac arteries in 1 patient. The aneurysm had ruptured in 1 patient, but not in the other 10 patients. In terms of surgical management, a stent graft (SG) was placed in the ipsilateral iliac artery in 3 patients; an SG (aortouniiliac endografting) was inserted distally from the abdominal aorta into the contralateral iliac artery in conjunction with femoro-femoral bypass in 3 patients; and internal iliac artery coil embolization was performed in 5 patients. No postoperative deaths occurred. In 1 patient who underwent stenting of the ipsilateral artery, thrombosis resulted in SG occlusion 2 months after surgery, and femoro-femoral bypass was consequently performed. In the other patients, the postoperative course was favorable, with no complications and neither endoleak nor SG migration being demonstrated on follow-up examination. Endovascular therapy appears to be an effective and minimally invasive technique for solitary iliac aneurysm. （Jpn. J. Vasc. Surg., 14: 73-78, 2005）. 16.
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