在宅医療を牽引できる薬剤師の養成ー薬剤師のためのSHELLホームケアマネージメントプログラム開発ー

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2016 年度（後期）一般公募「在宅医療研究への助成」完了報告書. 在宅医療を牽引できる薬剤師の養成－薬剤師のための SHELL ホームケアマネージメントプログラム開発―. 申請者：荒井國三所属機関：金沢大学医薬保健研究域薬学系所在地：〒920-1192 石川県金沢市角間町提出年月日：平成 30 年 3 月 20 日.

(2) 目次 1．研究目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 2．研究計画・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 3．薬剤師のための SHELL ホームケアマネージメントプログラム開発・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3 3-1．SHELL ホームケアのためのマネージメントプログラム実践研修会・デモイベントの実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 3. 3-1-1．褥瘡の薬物治療の研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 3. 3-1-2．認知症を考えるワークショップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 15. 3-1-3．文献評価のワークショップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 18. 3-1-4．第 4 回薬物治療連携研究会学術大会の開催・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 18. 3-2．SHELL ホームケアで相談・薬学的管理を的確に行うための e-ラーニングの開発・・・・・・・・ 29 4．今後の課題・感想・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 謝辞. 1.

(3) 1．研究目的薬局の新たな役割として、「かかりつけ薬剤師」として服薬情報の一元化、24 時間対応、在宅医療、医療機関との連携、さらに「健康サポート」という新しい機能による、薬剤師・薬局の予防医療への関わりが求められている。また、文部科学省の 2012 年の学習指導要領改訂により、今までは高校でのみ行われていた医薬品教育が中学から行われるようになり、国民に対する医薬品教育の必要性が高まっている。このような多様なニーズの下、健康教室やカフェ・サロンは全国で多数開催されているが、開催の基準は明確ではなく、また体系的な指導者の教育も行われておらず、地域でリエゾンサービスを提供できる薬剤師の養成が喫急の課題である。申請者は 2014 年より「SHELL PROJECT」を立ち上げ現状の問題解決にあたってきた。SHELL とは「Support Health Care」「Education & Learning」「Lab」の略称であり、以下の 3 領域をまとめて「SHELL PROJECT」と総称する。 ●「Support Health Care」とは、SHELL サロン（地域住民・患者向け）とファルマシアンカフェ（専門多職種・他業種向け）活動による地域と薬局のリエゾンサービス PROJECT ●「Education & Learning」とは SHELL スクール活動による体験型医薬品教育と薬物乱用防止教育を推進することにより、薬剤師と教育現場(小・中・高校)とのリエゾンサービス PROJECT ●「Lab」（SHELL ポート）とは薬剤師が地域で行う様々な活動や実務領域で使用するコンテンツの研究・開発、健康サポートでの薬剤師による Post of Care Testing（POCT）の開発、薬学教育（薬学生）への「実践教育」の提供、高度で効率的な服薬指導法の開発と実践を行う PROJECT この「SHELL PROJECT」により、地域医師会との連携による SHELL サロン活動が可能となり、公立小学校での薬物乱用防止教育（講義のみ）、薬局での薬物評価研究が可能となったが、在宅医療の実践や在宅医療における他業種との連携などは行えていない。そこで、SHELL PROJECT において在宅医療を展開する部門の「SHELL ホームケア」を立ち上げ、薬剤師が在宅医療に積極的に展開できる環境づくりを行う。本研究では、チーム医療である在宅医療において患者の安全を支援し、質の高い医療を提供するリエゾンサービス（地域と医療者との円滑な連携）の質保証ができるリーダーシップおよびマネージメントスキルをもった薬剤師の養成を目的とした。. 2．研究計画在宅医療を牽引できる薬剤師の養成（SHELL ホームケアの実施） 2.

(4) 「健康情報拠点としての新しい薬局機能」として在宅医療サービスを実践するために認知領域（知識）は応用、精神運動領域（技能）は精密化、態度情意領域（態度））は組織化を目標としたプログラムとコンテンツを開発し薬剤師に提供する。クラスタ. コンピテンシー. レベル１（基礎レベル）. レベル２-3（上級レベル）. ー医薬品評価を行い、薬学的管. 文献評価. 文献評価. 理を実施する. 糖尿病・心疾患・高血圧症. がん・精神神経疾患・感染症・脳血管障害・免疫/アレルギー疾患. 専門領域. 統計学入門編. 統計学応用編・実践編. 薬剤師が行うべき薬学的管理. 薬物動態学. 薬物動態学. を実施する. 高血圧症・心疾患・脳血管障害. 感染症・糖尿病・精神神経疾患・免疫/アレルギー疾患・がん. 臨床判断とモニタリングを実施. フィジカルアセスメント. フィジカルアセスメント・糖尿病・脳血管障. し、情報をチームで共有する. 高血圧症・心疾患・呼吸器疾患・皮. 害・褥瘡. 膚疾患. 実務領域. 適切な情報収集と必要な情報. メディカルコーチング. メディカルコーチング. 提供による薬学的ケアを行う. 入門編. 応用編・実践編. 高齢患者・在宅患者を見守る. 認知症治療入門編. 認知症治療応用編・実践編. 3．薬剤師のための SHELL ホームケアマネージメントプログラム開発 3-1．SHELL ホームケアのためのマネージメントプログラム実践研修会・デモイベントの実施 3-1-1．褥瘡の薬物治療の研修会【目的】褥瘡医療は多職種連携が必要な領域であり、薬剤師の薬物治療支援が役立つ分野で、薬剤師はチーム医療において、患者の病態に応じた効果的な薬物療法の実践が求められている。しかし、褥瘡治療に関わっている薬剤師は少ない。１）さて、古田による褥瘡の薬物治療（FURUTA METHOD）の導入により薬剤師の褥瘡治療への参画は褥瘡治癒期間を短縮し，医療費削減へとつながることが報告されている。２,3,4）褥瘡が発生する背景には，摩擦やずれ・湿潤などの局所の問題はもちろん，年齢，患者の低栄養・関節拘縮・病的骨突出などの全身状態，さらには介護の不足・体位変換や坐位保持の困難などの環境等、様々な要因が考えられる。薬剤師は褥瘡の病態に応じた適切な治療薬や創傷被覆材を提案し、かつ様々な施設でのチーム医療に積極的関与が必須となる。今回、勇美財団研究助成により褥瘡薬物治療の FURUTA METHOD の知識と実技のボトムアップを目的に 3 回（初級コース、上級コース、アドバンスコース）の研修を実施した。以下に研修会の内容と、その中で行ったアンケート調査について記述する。【方法】褥瘡治療に関する知識と実技のボトムアップを目的に褥瘡の薬物治療の FURUTA METHOD 提唱者の愛生館小林記念病院褥瘡ケアセンター長古田勝経先生の指導により 3 回の研修会（初級、上級、アドバンスコース）を開催した。アドバンスコースでは本研修をもとに実際に実施された症例について参加者からの報告を行った。【結果・考察】 3.

(5) 褥瘡薬物治療研修会は、はじめに「皮膚外用剤」や「褥瘡治療における薬物療法」についての講義を行い、次にベッド研修や褥瘡ケアモデルを用いた実習という形式で行った。以下に研修後、参加者へのアンケート結果をまとめた。初級コースの研修参加の目的について、褥瘡に関わっている者は 11 名（34.4％）（32 名中）おり、そのうち 5 名は業務の中で褥瘡の患者に治療を開始する目的で参加した。しかし、ほとんどが褥瘡の知識を得るためと回答した（Q1）。参加者の 34.3％が褥瘡治療に関与している（Q2）。褥瘡治療に関わった理由として、褥瘡チームからの声がかかって参加したものが一番多く、褥瘡に関るよう働きかけたものは 2 名と少ない（Q3）。また、その内容は治療薬提案が 6 件（54.5％）と患者の褥瘡治療に関与しているものが褥瘡に関わっており、残りの半数は患者治療に直接に関わっていない（Q4）。褥瘡治療に関わったきっかけの人物は、3 名（20％：回答 15 名中）が自ら褥瘡治療に関わったが、残りは医師、看護師、家族、上司から参加を求められ参加した（Q5）。褥瘡治療を実施するときの問題点として、[8]治療薬の提案. [0]褥瘡治療薬やドレッシング材の選択方法 [1]. 褥瘡治療薬（軟膏など）の塗り方や量、ドレッシング材の貼付方法など臨床での個別の対応に困難さを感じており、この研修を受講するきっかけとなったと考えられる（Q6）。問題点の解決法として、書籍や医薬品メーカーの資料を参考にするが多く、独学で解決することが多いことが示された（Q7）。また知識を提供できる場が少ないことが推察された。一方、褥瘡治療に関わっていない参加者の関わっていない個人的な理由として、[2]褥瘡に関るきっかけがなかった[0]褥瘡ケアの経験がなかった [5]自信がない[1]褥瘡や治療薬の知識がなかった[4]業務が忙しく余裕がなかった知識がない、チームから声がかからない、褥瘡治療は医師や看護師の仕事との回答があった（Q8）。外的な理由について、[1]経験・知識不足で声がかからない [0]褥瘡患者がいない [2]医師・看護師との関係 [4] 他職種の理解不足、など褥瘡に対する薬剤師の消極的な姿勢が伺える実習研修に参加したことで、褥瘡ケアに関わって行こう（興味が増した）という気持ちになりましたかとの問いに回答者 33 名中 32 名（97.0％）がそう思うと回答した。上級コース参加者に初級）研修会に参加したことで、参加する前に比べ、在宅や褥瘡ケアへ関わる意識が向上しましたかとの問いに、18 名中 14 名（77.7％）が向上したと答えた（Q11）。また、どのような行動変化があったかの問いに、5 名が褥瘡ケア・予防に関わった 4 名が在宅や褥瘡にどう関わるか検討中と答え、初級研修が褥瘡治療に関わるきっかけとなったことが分かった（Q12）。しかし、褥瘡治療への関与は 22 名回答中 8 名（36.3％）があると回答し初級研修時と変わっていない（Q13）。意識変化の内容は[4]在宅や褥瘡の本を買った [7]在宅や褥瘡の知識が格段に増えた [9]参加していない薬剤師に褥瘡研修をすすめている、などで褥瘡薬物治療に関わっていない（Q13-1）。褥瘡研修したことで、将来の目標（希望）について[2]褥瘡の創が評価できる [3]褥瘡の薬剤が選択できる[4]褥瘡を通じ薬剤が正しく使用できる [5]褥瘡を通じ薬剤の効果・副作用が評価できる、など、褥瘡の薬物治療が実践できる知識・技能の習得を望んでいる（Q14）。在宅医療の関わりについて、訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導・在宅訪問薬剤管理指導）を回答者 24 名中 16 名（66.7％）が実施していた（Q17）。一方、関わっていない理由は多職種との連携がない。知識技能がないがないなど、薬剤師の消極的な姿が想像される（Q19）。訪問薬剤管理指導の内容は、配達、薬にセットなどの薬剤師でなくともできる業務と薬剤師の本来の業務の薬物治療に関わる仕事を行っている。しかし、多職種連携し薬物治療を実施しているものは 8 名（50％）（16 名中）で患者の情報共有は不十分であることが示唆される（Q18）。一方、褥瘡の予防なども含めた地域医療連携に関わっているものは、回答者 23 名中 5 名（21.7％）と少なかった（Q16）．また、残薬調査や薬・薬連携の情報の共有化に、回答者 22 名中 17 名（77.2％）がかかわっていた（Q15）。研修会の「講義」「実習」は、褥瘡ケアの専門的技能を得る上で有効ですかとの問いに 24 名中 21 名（87.5％）が非常に役に立つと回答した。また褥瘡の知識・技能を向上させ在宅など医療連携に関わる薬剤師を育成するの 4.

(6) に有益ですかとの問いに 23 名中 22 名名（95.6％）が非常に役に立つと回答した。このように参加者の満足度は高かった。アドバンスコースでは過去の 2 回の研修をふまえ、症例検討のグループワークと参加者の褥瘡治療の報告があった。褥瘡サミット初級、上級の研修を受けた後、実際に褥瘡治療に携わったものが、回答者 22 名中 12 名（54.5％）で初級研修後（34.4%）よりも増加し、研修が褥瘡治療の関わるきっかけとなったことが分かった。2014 年 3 月の厚生労働省による通達「薬剤師が、調剤された外用剤の貼付、塗布又は噴射に関し、医学的な判断や技術を伴わない範囲内での実技指導を行うこと」の後押しもあり、薬剤師は薬剤の使用状況をヒアリングするだけでなく、見て触れて創部をアセスメントし、外用薬の適切な使い方を実技指導することで効果的な薬物療法を推進できることが本研修全体で参加者に伝えられ、実際に実技指導を行ったものは 23 名中 4 名（17.4％）と確実に研修成果が表れた。 2010 年 4 月の医政局長通知により、５）医師と薬剤師が褥瘡の外用療法における治療の手順書を合意し作成した場合では、手順書に基づいて臨床行為をすることが適法化された。つまり、薬剤師が創の病態を評価した上で使用する薬剤の適不適を判断し、薬剤の継続や中止、変更が可能になる。医師や看護師の体制の中に薬剤師が入っていくことは、本来のチーム医療が構築されることであり、褥瘡の治癒期間が短縮でき、その結果、医療コストは下がり、負担も減り、本人だけでなく、家族や医師、看護師、介護職の負担も軽減される。褥瘡治療における外用薬の使い方は、創の病態に対して、どのような特性の薬剤をどう使用するのか薬褥瘡ケア薬剤師ができることを、正しく指導することが大切である。褥瘡は一般的には慢性の難治性創傷である、褥瘡の段階にもよるが，一般病院で褥瘡が完治するまで人院が継続できる医療施設は少なくなってきている。医療費の包括支払い制度（diagnosis procedure combination：DPC）や平均在院日数の問題などに鑑みると，今後「褥瘡の手術やデブリードマンは病院で，その後，完治するまでの処置やケアは在宅で行う」ようになっていくと思われる。そのためには，病院で治療を行う前から，その後の処置やケアが継続できる在宅医や訪問看護師などと連携することが必要となってくる。また今後在宅で創傷ケアを行う医師や専門看護師などの育成が充実していけば在宅で「最初から最後」まで，褥瘡治療やケアを行うケースも増加すると想像される。褥瘡は創部を目で見て治療効果を判定できるので、検査値を要する疾患と異なり、薬局でも対応可能であること、外用薬の基剤は、薬剤師にとって特徴を理解し提案できる領域（強み）であること。薬剤師は薬剤の使用状況をヒアリングするだけでなく、見て触れて創部をアセスメントし、外用薬の適切な使い方を実技指導することで効果的な薬物療法を推進できる、つまり褥瘡治療は、薬剤師が在宅で『協働薬物治療管理』を実践できる分野であり、存在意義を発揮することができる。ますます加速化する高齢化社会を迎えるにあたって，多くの病院または在宅医療において薬剤師の活用が望まれる。今後も、薬剤師が褥瘡に関する知識を深め、多職種や地域と連携して活動できるよう、より実践的な取り組みを行っていきたい。 ①初級コース実施内容 1．日時：平成 29 年 7 月 23 日（日）9:45～16:30 2．場所：金沢大学角間キャンパス自然科学研究棟１階実習室および薬学プレゼンテーション室 3．内容：講師：愛生館小林記念病院褥瘡ケアセンター長（国立長寿医療研究センター特任研究員）古田勝経先生講義：褥瘡対策と薬剤師①②③④、体圧分散寝具の基本 5.

(7) 実習：薬剤や被覆材の特性、褥瘡モデルを使用した処置方法の実際、医療材料の使い方、ベッド実習（ズレ体験、ポジショニング）、 4．参加者 45 名初級研修後アンケート（有効回答：32 名） Q１．褥瘡実習研修に参加した目的選択肢：[0]周りに褥瘡患者がいるから [1]褥瘡患者に関わることになりそうだから [2]いつでも褥瘡に対応できるように[3]薬剤師に褥瘡知識・技能が必要だから [4]褥瘡ケアに関わりたいから [6]褥瘡の勉強のため. [5]褥瘡に興味を持ったから. [7]所属から促された [8]自己啓発. 褥瘡実習研修に参加した目的（複数回答可） 19. 16. 16 8. 8. 8. 6. 6. 2. Q2．あなたは、褥瘡に関わり（治療薬管理のみ or 褥瘡患者情報共有のみでも OK）ましたか。はい：11 名いいえ：21 名 Q3．褥瘡に関わった“主な理由選択肢：[0]褥瘡チームから声がかかった [1]薬剤師職能を必要とされた [2]褥瘡治療薬を管理している [3]褥瘡患者を受け持った [4]褥瘡に関るよう働きかけた [5]医療材料を管理している. 褥瘡に関わった“主な理由 4 3 2 1. 2 1. 6.

(8) Q4．褥瘡に関わった“具体的な内容”を選んでください（複数回答可）選択肢：[0]医師や看護師と回診 [1]創の洗浄 [2]治療薬管理 [3]治療薬調製 [4]治療薬提案 [5]褥瘡患者情報共有[6]除圧・ポジショニング [7]テーピング [8]治療打合せ参加 [9]医療材料. 褥瘡に関わった“具体的な内容” （複数回答可） 6. 5 3. 3. 3. 2. 1. 1. 0. 0. Q5．褥瘡に関わった“きっかけ（人物）”を選んでください。（複数可）選択肢：[1]医師 [2]看護師 [3]他の薬剤師（上司含む） [4]福祉職（ケアマネ含む） [5]患者・家族. 褥瘡に関わった“きっかけ（人物） 5 4 3 2. 1. 0. Q6．褥瘡ケアの現場で困ったことは何ですか？（複数回答可）選択肢：[0]褥瘡治療薬やドレッシング材の選択方法 [1]褥瘡治療薬（軟膏など）の塗り方や量、ドレッシング材の貼付方法 [2]薬剤の配合変化や安定性について [3]褥瘡の予防（除圧）方法 [4]他職種との連携 [5]創面の評価[6]褥瘡ケアにどう関わるか [7]褥瘡治療薬（軟膏など）の調製. 7. [8]治療薬の提案. [9]創面の洗浄.

(9) 褥瘡ケアの現場で困ったこと（複数回答可） 8 6. 6. 5. 5. 4. 4. 2. 1. 0. Q７．褥瘡ケアで困った時はどうしますか？（複数回答可）選択肢：[0]書籍や医薬品メーカーの資料を参考にする [1]同じ職場の薬剤師に相談する [2]decunet（デキュネット：NPO 褥瘡サミットのサイトを利用して全国の経験豊かな薬剤師にメールで相談）を利用する [3]褥瘡の研修会・講演会で学んだ内容・資料を参考にする [4]他の職種（医師）に相談する [5]相談できる相手や環境がない. 褥瘡ケアで困った時はどうしますか？（複数回答可） 10. 2. 4. 0. 2. 3. Q8．褥瘡に関っていなかった“個人的な理由”は？選択肢：[0]褥瘡ケアの経験がなかった [1]褥瘡や治療薬の知識がなかった [2]褥瘡に関るきっかけがなかった [3]あまり褥瘡に興味がなかった. [4]業務が忙しく余裕がなかった [5]自信がない. 8.

(10) 褥瘡に関っていなかった“個人的な理由”は？（複数回答可 15 9 4. 3. 3. 0. 0. Q9．褥瘡に関われなかった“外的な理由”は？（複数回答可）選択肢：[0]褥瘡患者がいない [1]経験・知識不足で声がかからない [2]医師・看護師との関係. [3]所属（長）. の意向 [4]他職種の理解不足 [5]以前は点数が付かなかったから [6]患者・家族の理解不足. 褥瘡に関われなかった“外的な理由” は？（複数回答可） 10. 9 3. 2. 0. 0. 0. ②上級コース実施内容 1．日時：日時：平成 29 年 8 月 27 日（日）9:45～16:55 2．場所：場所：金沢大学角間キャンパス自然科学研究棟１階実習室および薬学プレゼン室 3．内容：講師：古田勝経先生講義：深い褥瘡の病態と治療について、ＤＥＳＩＧＮ－Ｒについて実習：薬剤や被覆材の特性、褥瘡モデルを使用した処置方法の実際、医療材料の使い方、症例検討 4．参加者 43 名上級コースアンケート結果 9.

(11) Q10．褥瘡（上級）研修に参加した目的は何ですか？選択肢：[0]周りに褥瘡患者がいるから [1]褥瘡に関わることになりそうだから [2]いつでも褥瘡ケアに対応できるように[3]薬剤師に褥瘡知識・技能が必要だから [4]初級研修で褥瘡への意識が芽生えたから [5]褥瘡の勉強のため[6]在宅の褥瘡ケア・予防に参加できるように[7]在宅での知識・技能を向上させるため [8]在宅の医療連携に参加できるように [9]多職種（医師・看護師）と情報共有できるように. 褥瘡（上級）研修に参加した目的（複数回答可） 19. 17. 16 10. 10. 7. 7. 6. 6. 4. Q11．（初級）研修会に参加したことで、参加する前に比べ、在宅や褥瘡ケアへ関わる意識が向上しましたか？回答者 18 名中 14 名（77.8％）が向上したと回答した。 Q12.どのような行動変化がありましたか？選択肢：[0]在宅に関わった [1]褥瘡ケア・予防に関わった [2]在宅や褥瘡に関わるよう積極的に働きかけている[3]在宅や褥瘡の会合・講演に参加した [4]在宅や褥瘡の本を買った [5]在宅や褥瘡のネット検索が格段に増えた[6]在宅や褥瘡にどう関わるか検討中 [7]在宅や褥瘡の知識が格段に増えた [8]多職種の会合・講演に参加した[9]参加していない薬剤師に褥瘡研修をすすめている. 行動変化 6. 6. 6. 5 4 0. 4 0. 1. 10. 0.

(12) Q13．あなたは褥瘡に関わり（治療薬管理のみ or 褥瘡患者情報共有のみでも OK）ましたか。 22 名回答中 8 名（36.3％）が関わっていると回答した。 Q14. 褥瘡研修したことで、将来の目標（希望）をお聞かせください。（複数回答・可）選択肢：[0]在宅で褥瘡ケアができる [1]在宅で褥瘡予防ができる [2]褥瘡の創が評価できる [3]褥瘡の薬剤が選択できる[4]褥瘡を通じ薬剤が正しく使用できる [5]褥瘡を通じ薬剤の効果・副作用が評価できる[6]褥瘡を通じ医療連携に参加できる [7]褥瘡を通じ多職種（医師・看護師）と情報提供・共有ができる [8]褥瘡を通じ地域医療に貢献できる. 将来の目標（希望） 18 13. 12. 14. 13. 13. 11 8. 6. Q15．残薬調査や薬・薬連携の情報の共有化に関わっていますか。 22 名中 17 名（77.2％）が関わっている Q16．褥瘡の予防なども含めた地域医療連携に関わっていますか。 23 名中 5 名（21.7％）が関わっている Q17．訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導・在宅訪問薬剤管理指導）を行っていますか。 24 名中 16 名（66.7％）が行っている Q18．訪問の内容は？（複数回答・可）選択肢：[0]薬の説明 [1]残薬保管 [2]副作用チェック[3]薬の効果確認 [4]薬のセット [5]体温・血圧測定 [6]多職種連携 [7]配達 [8]褥瘡ケア. 11.

(13) 訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導・在宅訪問薬剤管理指導）の内容（複数回答可） 15. 14. 13. 12. 12 9. 8 1. 1. Q19．訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導・在宅訪問薬剤管理指導）を行っていない理由は？（複数回答・可）. 訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導・在宅訪問薬剤管理指導）を行っていない理由（複数回答可） 3 2 1. 1. 1. 1. 0. 0. Q20．褥瘡実習研修は、日常業務に役立ちますか？回答者 24 名中 18 名（75％）が非常に役に立つ、または役に立つと回答した。 Q21 どのようなことが役立ちますか？（複数回答・可）選択肢：[0]褥瘡の知識が増えた [1]褥瘡ケアのスキルが増えた [2]テーピング・フィルム貼付のスキルが増した [3]外用剤（軟膏剤・基剤）の特性の理解が増した [4]湿潤環境調整による創傷治癒の理解が増した [5]軟膏の塗布のスキルが増した [6]創傷全般の対策の知識が増えた [7]在宅医療への参加意識が増した[8] 多職種連携への参加意識が増した. 12.

(14) どんな内容役立つか 16 12. 14. 13. 10. 8. 7. 2. 5. ③アドバンスコース実施内容 1．日時：平成 29 年 11 月 12 日（日）13：30～16：30 2．場所：場所：金沢大学角間キャンパス自然科学研究棟１階実習室および薬学プレゼン室 3．内容：講師：古田勝経先生講義：創の読み方、薬剤選択等（初級・上級の復習）演習：症例検討グループワーク(提示された症例について討論)、予防について在宅での処置への関わり方について発表（在宅褥瘡に関わった薬剤師の症例による体験報告）・当院の皮膚科からユーパスタコーワ軟膏の処方された 2 人の入院患者。谷山徹（河北中央病院）・施設在宅の褥瘡患者に今回研修を受けたメンバー3 名が初挑戦した事例 (99 歳ＩＶＨ管理、褥瘡複数個所、往診皮膚科医からは直らないと言われた患者) 藤沢美和,原井伸子,中西香代子（上荒屋菜の花薬局） 4．参加者 30 名アドバンスコースアンケート結果 Q22．褥瘡サミット初級、上級の研修を受けた後、実際に褥瘡治療に携わりましたか（どんなことでも）はい：12 名（54.5％）（22 名中） Q23．実技指導は実際に行っていますかはい：4 名（17.4％）（23 名中） Q24．在宅などで薬剤師が褥瘡予防や治療へ介入することを重要だと考えていますか Q25．現在、在宅への薬剤師介入が十分にできていると思いますか Q26．外用薬の使い方について医師や看護師に実技指導することの重要性は認識していると思いますか Q27．褥瘡に関する知識を持っていることで医師や看護師とのコミュニケーションが円滑になると感じていますか薬剤師が褥瘡治療に関わることの重要性は理解しているが現実はそうではない。. 13.

(15) 14 12 10 8 6 4 2 0. Q27.褥瘡に関する知識を持っていることで医師や看護… Q26.外用薬の使い方について医師や看護師に実技指導… Q25.現在、在宅への薬剤師介入が十分にできていると… Q24.在宅などで薬剤師が褥瘡予防や治療へ介入するこ…. Q 褥瘡ケア、褥瘡研修会について自由記載・褥瘡があるとケアや介護の方から、栄養状態がと言われるので、世間一般的には、栄養状態が悪いから起こると思われており、古田先生のお話はやはり薬物治療ではないと治らないということを再認識いたしました。ただ、講習を受けてから初めて一人患者様で褥瘡を患ってしまい、塗り薬は？と患者様家族の方から質問されてもすぐには答えられず。まだまだ、自分のものにしていない、分かっていないなと思いました。すぐに処方提案ができるよう、知識を深めていきたいと思いました。実践で培うことが大事であることを痛感いたしました。・まだまだ経験が少ないのでとにかく 1 例でも多く関わってゆきたい・携わっていないこともあり、薬に知識が不十分なので勉強の必要性を感じる・薬局薬剤師と処方した医師の関係が一番問題だと思う・褥瘡は高齢者が増えている現状では今後増加する疾患である。だからこそ薬剤選択ができる薬剤師が必要・貴重な勉強の機会であった・医師看護師とも褥瘡は治らないとの感覚が強く治療に積極になれないのが現状です・知識不足を感じた。【引用文献】１）宮川哲也, 溝神文博, 古田勝経 : 褥瘡治療に関わる薬剤師の現状調査, 日本褥瘡学会誌,. 18 , 30-35. (2016). ２）Active topical therapy by “Furuta method” for effective pressure ulcer treatment: a retrospective study Katsunori Furuta, Fumihiro Mizokami, Hitoshi Sasaki and Masato Yasuhara Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences 2015 1:21 ３）古田勝経, 溝神文博, 宮川哲也, 森川拓, 永田治, 永田実, 福澤悦子, 油座マミ, 櫻井淳二, 庄司理恵, 藤井聡 : 医師・薬剤師・看護師による褥瘡チーム医療の経済的側面に関する考察, 日本医療・病院管理学会誌,. 50 , 199-207 (2013).. ４）溝神文博, 古田勝経, 野田康弘, 磯貝善蔵 : 高齢者褥瘡に対する薬剤師主導型の褥瘡対策チームの有用性, 日本病院薬剤師会雑誌,. 46 , 1643-1646 (2010). 14.

(16) ５）厚生労働省 : 薬剤の使用方法に関する実技指導の取扱いについて, 医政医発 0319 第２号, 平成 26 年３月 19 日． http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou11120000-Iyakushokuhinkyoku/02_4.pdf, （2016 年 11 月 15 日参照）. ３-1-2．認知症を考えるワークショップ「認知症施策推進総合戦略～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～（新オレンジプラン）」（厚生労働省 2015 年 1 月）によると、認知症の罹患数は 2025 年には 700 万人を超えると推計されている。また追加項目において，薬剤師も認知症の早期発見における役割が明記され，認知症患者の服薬指導等を適切に行うことが盛り込まれた．近年，独居高齢者や老々世帯が増え，さらに認知症が加わるケースも多く，服薬困難な患者が増加している。認知症は死に至る終末期の疾患との認識が乏しく、多くは主たる身体疾患の合併症とみなされることが多い。高度の認知症患者の多くはフレイルであり、重篤な疾患がなくとも多くの疾患を合併し、それが合わさって多くの障害を生じている。認知症薬物治療はまだ有効な薬剤がなく、認知症ケアの目標は、患者とその家族にとってできる限り可能な最高の QOL(生活の質)を実現することである。末期だけでなく、初期の患者に対しても治療と同時に適用すべきことも緩和ケアの概念に一致する。1，2）一方、薬剤師が在宅医療に携わると, しばしば認知症患者に出会う. 認知症患者本人からの相談や要望ではなく, そのほとんどが家族や介護施設スタッフから患者の行動・心理症状 (BPSD) で困っているという相談である。周辺症状に使用される薬剤は副作用が強いものも多くまたポリファーマシ―になる傾向がある。薬剤性の認知機能障害をチェックすること、さらには早期発見・早期治療は，認知症ケアにおける薬局・薬剤師の役割として重要なものになると考えられる。以上、認知症治療へ薬剤師の関りは他の疾患とは異なる新しい概念の構築と実践が求められる。今回、認知症に関する医療連携の中で、地域薬剤師が参入してほしいとの要望にいかにこたえるべきか「地域の認知症治療における薬剤師のサポートの現状」をテーマにワークショップで討論した。【方法】「認知症を考えるワークショップ」タイトル：地域の認知症患者へ薬剤師が出来るサポートを考えよう！～明日からできること～日時：平成 29 年 9 月 23 日（土・祝）午後 1 時 30 分から 4 時場所：場所：金沢大学角間キャンパスファシリテータ：木ノ下智康先生(国立研究開発法人国立長寿医療研究センター薬剤部医薬品情報管理主 15.

(17) 任) 櫨丈一郎先生(株式会社日栄調剤部第１ブロックブロック長) 内容：認知症を取り巻く現状（講義）・皆さんに聞いてみたい、困っていること。・対応はしたが、他に良い対応がなかったか聞いてみたい。事例検討（血糖コントロール不良を指摘され薬剤師介入を依頼されるも介入が困難であった事例） ○グループ発表・フリーディスカッション【結果】ほとんどすべての薬剤師が認知症患者治療に関わっており、認知症に関心をもっているものがワークショップに参加していることを考慮しても認知症治療が重要であることが推定できる。認知症患者の処方箋を受け取った時にチェックすることとして、患者の症状の進行度、服薬に関する事項、および併用薬による症状の変化をで、認知症患者に対する服薬支援の方法や家族をサポートするために行っていることとして、服薬支援として一包化、服薬ロボットの導入、服薬指導の徹底が挙げられている。家族のサポートとして、傾聴とケアプランについてアドバイスしている。認知症治療で困っていることとして、認知症の知的機能の低下に伴う服薬管理の難しさを挙げている。アンケート結果 Q1. 周りに認知症患者がいますか回答者 17 名中 16 名 Q2. あなたは、認知症治療に関わり（治療薬管理のみでも OK）ましたか。回答者 17 名中 16 名 Q3. Q1、Q2で、「はい」と答えた方にお聞きします１）認知症患者の処方箋を受け取った時に何をチェックしていますか？・認知症のステージの確認・軽度なのか中等度なのか進行の程度・病気の進行度・併用薬の有無・一日の服薬回数、タイミング等のチェック・用量、用法、残薬・きちんと服用できているか・嚥下機能・間違いがないかチェック・生活環境・患者の生活が成り立つかどうか？（服薬ができるか）・薬剤の中で周辺症状と同様の症状を発現するものの有無・認知症の症状を悪化させる薬を服用していないか２）認知症患者に対する服薬支援の方法や家族をサポートするために行っていることは何ですか？・服用回数を減らすことで負担が減らせるか医師に提案することがある・一包化・一包化やアドヒアランスを改善するための対応策を提案している 16.

(18) ・服薬支援ロボットの活用・きちんと服用できているか・再三の服薬指導・入院中の内服整理・管理方法の提案・CP（Care Plan）の確認・居宅療養管理指導、訪問管理薬剤指導・介護保険を使用しているか・担当ケアマネ、訪問看護師、地域包括支援センターと連携する・患者、家族の話を聞く・傾聴・傾聴に努める・来局時に同伴者がいれば同伴者への状況確認・家族に対する認知症の病態の説明・家族または施設での薬の管理に支障は無いか？・家族の苦労をねぎらう３）認知症治療で困っていることは何ですか？・処方提案の方法に関して・認知症と認めたくない患者への服薬指導・日・時間の認知が低い患者への服薬指導・服薬したかどうか理解ができない・服薬コンプライアンス・服薬・薬を飲まなくてもいいと思っている人への対応・食意不振（薬の服用ができない、服用の意思がない）・進行スピードが速い患者への服薬指導・患者への関わり方・認知症そのものが問題になることはあまりないが、合併症のコントロールが認知症のせいで難しいことがある。（例えば PCA、レスキューなど）・家族の理解・認知症の疑いがある患者の受診勧奨がうまく行かないケースがある・根本の治療薬がないこと【考察】認知症は精神症状で発症し、身体的症状を合併し、最終的に寝たきりになって死に至る疾患であるので、薬剤師は患者の症状の経過を注意深く観察しながら、処方薬の再検討、服薬方法の提案など服薬管理に患者の病期に応じた対策を講じる必要がある。服薬管理について認知症患者の「記憶力・理解力・判断力・推理力・学習能力などの知的機能の低下によってもたらされる生活障害」が原因で、認知症患者の共通にみられる問題である。服薬管理に関して認知症患者に特有な問題として、「服薬したかどうか理解ができない」、「認知症と認めたくない患者への 17.

(19) 服薬指導」がアンケートで示された。これらは認知症患者特有の記憶障害による事実確認ができないこと、また、事実誤認に起こる様々な問題点がある。それに関して一包化、服薬支援ロボットや管理方法の改善などを提案している。以上、認知症患者の緩和ケアについて最大の問題は、症状の理解の難しさある。それに付随する薬物治療について、予防、発症、症状悪化、終末期のそれぞれの病期に応じた薬剤師の関り方を構築する必要がある。【引用文献】１）認知症の緩和ケア: 診断時から始まる患者と家族の支援著者 Victor Pace, Adrian Treloar, Sharon Scott 編集者小川朝生, 篠崎和弘、新興医学出版社, 2015 ２）Dementia prevention, intervention, and care. Livingston G et al, Lancet. 2017;390(10113):2673-2734.. 3-1-3．文献評価のワークショップ EBM を実施するために必要な臨床論文の読み方の基礎について講演し、実際に糖尿病の臨床論文を読み患者の服薬指導に活用することを目的とし、Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, Shaw W, Law G, Desai M, Matthews DR; CANVAS Program Collaborative Group. N Engl J Med. 2017 Jun 12 を例にしてワークショップを開催した。講師：金沢大学医薬保健研究域薬学系荒井國三実施日平成 29 年 9 月 10 日（日）参加者 21 名場所：金沢大学角間キャンパス. 3-1-4．第 4 回薬物治療連携研究会学術大会の開催 SCHELL 実施母体である薬物治療連携研究会の学術集会を「薬剤師が生き残るための健康サポート、在宅医療の 18.

(20) 選択」をテーマに開催した。また、参加者に在宅医療に関するアンケートを実施した。【実施内容】第 4 回薬物治療連携研究会学術大会薬剤師が生き残るための健康サポート、在宅医療の選択会場：金沢大学角間キャンパス自然科学研究棟薬学プレゼンテーション室〒920-1164 石川県金沢市角間町日時：平成 29 年 7 月 2 日（日）午後 1 時から参加者：67 名プログラム特別演題１：「薬剤師・薬局の将来像」午後 1 時から 2 時講師：岩井遥香氏（厚生労働省保険局医療課医薬・生活衛生局総務課）特別演題２：「薬剤師の専門性とは？モノからヒトへの行方と薬学の臨床応用」午後 2 時から 3 時講師：横井正之氏（パスカル薬局・立命館大学薬学部非常勤講師）一般講演午後 3 時 15 分から「セルフメディケーション実現のためドラッグストアの薬剤師として目指すべき薬剤師像」石田純也（クスリのアオキ）「検査値・相互作用・病態把握に基づく薬学的判断がもたらした疑義照会の実践例」大木孝弘（とくひさ薬局）「在宅がん緩和薬物療法における薬局薬剤師の果たす役割〜医療用麻薬を中心に〜」小林星太（とくひさ薬局）「保険薬局における FRAX による骨粗鬆症スクリーニングと医薬連携」三田小草（田上はなの木薬局）「河北地区における地域包括ケアシステム構築に向けた医薬連携の取り組み」谷山徹（津幡町国民健康保険直営河北中央病院）「女性薬剤師の仕事と家庭の両立について」徳島早弥香（はくい薬局）「在宅医療における薬剤師の褥瘡治療への介入」深澤遥香（浅野川はなの木薬局）. ３-1-4-1．在宅医療に関する意識調査医薬分業制度は、薬漬け医療という社会問題からの脱却を図り、純粋に医学的見地から必要とされる薬物療法 19.

(21) を確立することで、結果として医療費に占める薬剤費を抑制することが可能と考えられ、政府の誘導政策によって進められた制度である。しかしながら、それが機能せず、①薬剤費の抑制がされず、②調剤費用の大幅な増大、③ メディケーションエラーのリスクの軽減ができていない、④「門前薬局」形態で薬剤管理の一元化ができていないことなどが課題となっている。また、在宅医療の促進についても、相変わらず、効率（在宅訪問の時間、医師や看護師との連携など）と経済性（注射薬や麻薬の在庫管理）の問題や在宅医療を実施する手順がわからないことを理由に多くの薬剤師は在宅医療に関わっていない。しかし、これらは薬剤師の在宅医療に対する積極性の欠如の結果の様に感じる。厚生労働省は、地域包括ケアシステムの構築や患者本位の医薬分業の実現に向けて近隣医療機関の処方箋を主に扱う「門前薬局」から、患者が複数の医療機関を受診してもその処方箋を一元的に管理する「かかりつけ薬局（健康サポート薬局）」への移行を推進する方針を示し、「患者のための薬局ビジョン」を構築した。しかし、相変わらず、本来目的の「患者のための薬局」であることからはなれ、その用件を満たすことを目的に活動をしていることが気になるところである。薬剤師が在宅医療にかかわる有用性について要介護認定者が薬の管理ができていない、飲み忘れる、や、過量服用の防止、多種類服用の不安への対応、介護者の薬についての知識不足といった場合、薬剤師は、これらに対応し、一包化、服薬カレンダーの作成、保管方法の提案、医師への処方変更の提案、残薬の整理等を行うことにより、在宅医療の効果改善や生活の質の向上に貢献することが可能になるとされている。しかし、一包化、服薬カレンダーの作成、保管方法の提案、残薬の整理などは果たして薬剤師が参加しないとできない行為なのだろうか？また、在宅医療に必須と考えられる薬剤師と他職種の連携が十分に取れていないことで示されているように、その内容に問題点が多い。これらの問題に対して薬剤師はその原点に立ち戻り、「患者のための薬物治療」を実践する必要がある。それは、患者が満足するための薬物治療は個別化された「あなただけに特別に」医療を提供することである。そのためには患者情報の適切な収集とその情報をもとに薬剤師が個々の患者に特有の臨床状況と患者の価値観を考慮した上で，入手可能な範囲で最も信頼できる根拠（evidence）（ガイドラインや臨床研究結果）を把握して最善の医療を提供することである。以上を踏まえ、「在宅医療と薬剤師に求められる姿に関するアンケート」を実施した。【方法】金沢大学薬学類 4 年生と 6 年生（実務実習前と後の学生）および薬剤師に「在宅医療と薬剤師に求められる姿に関するアンケート」を実施した。【結果】 1．薬剤師の在宅医療への関り在宅医療における薬剤師の役割として麻薬管理や注射薬の無菌調剤が求められているがいずれも実施しているもの 30％程度と低い実施率であった（Q3、Q4）。在宅医療においてがん患者や認知症患者は近年割合が増加しさらに管理の困難な患者である。それらの患者に対して治療に関わる自信がないと回答している（Q5）. 在宅医療を行った経験は 68.4%が経験ありと回答した（Q6）。一方、経験なしの在宅医療に対応できない理由として知識不足と人員不足を挙げている（Q8）。在宅患者の 24 時間対応が求められているが、ほとんどが可能と答えている（Q9,Q10）。在宅医療の知識を得るための自己研修を実施していることがわかる（Q11）. 他職種との連携について不十分と考えるものが 46.2％と約半数いた。また連携していると答えたものはほとんどが看護師、ケマネージャーで薬物治療を実施するうえで不可欠の医師との連携は少数であった（Q12）。薬剤師の職能を多職種が理解していないと答えるものが 69.2％もいた（Q13） . 在宅医療を実施して、問題点は経験不足や他職種との連携、知識不足を指摘している（Q14）。在宅医療患者が満足しているかとの問いに、６３． 20.

(22) ２％が満足していないと感じている（Q15）. 地域医療への関りに関する医師のフォードバック、災害時の対応として地域の拠点薬局と連携、後発医療品の使用促進などはいずれも高い割合で実施している又は可能としている。しかし医師会との連携については 19.1％と低い割合であった、２．薬学生の在宅医療の知識実務実習前の学生は実務実習終了後の学生に比べ薬剤師の在宅医療の知識および興味も低いことがわかった。学生において実務実習前後で薬剤師の仕事の中で「調剤」に顕著な違いがみられた。薬剤師と実務実習終了後の学生では「調剤」が必要と考えるものがさらに減少し、「社会保険制度」が必要とするものが増加している。在宅医療で知りたいことについて、実習前の 4 年生はほとんど在宅利用に関して知識がなく、事前学習でも教育されていないことが推測される。実務実習を経験した 6 年生の質問内容は具体的であるが、薬剤師の在宅医療の概略は理解しているが、知りたいことの内容が「在宅医療に関わるキッカケ」、「他職種との連携」、「在宅医療に関わることの効果」、などが多く具体的な事例に接していない様子がうかがわれる。アンケート結果 1．薬剤師の在宅医療への関り Q２来局患者の主な診療科をお答え下さい。（複数回答可）選択肢：1. 内科 2. 外科 3. 小児科 4. 眼科 5. 耳鼻咽喉科 6. 皮膚科 7. 婦人科8. 精神神経科（心療内科） 9. 整形外科内科. 外科. 小児科. 31. 17. 18. 眼科耳鼻咽喉科皮膚科耳鼻咽喉科精神神経科（心療内科）整形外科 13. 19. 16. 10. 14. 24. Q3.麻薬を処方された患者の在宅医療を担当したことがありますか。はい 12名（31.6％）・いいえ 26名 ―【いいえ】と答えた方に質問です。今後取得する予定はありますか。はい 9名（36.0％）・いいえ 16名 Q４．注射薬の無菌調剤を行ったことがありますか。はい 11名（28，7％）・いいえ. 26名. Q５．在宅医療の患者を担当することになった場合、担当を躊躇してしまう（自信がない）疾患は下記のうちどれですか。（複数回答可）選択肢：1. 高血圧症 2. 糖尿病 3. 狭心症・心筋梗塞 4. 心不全 5. がん6. 脳卒中（脳出血・脳梗塞など） 7. 認知症 8. その他【高血圧症. 】糖尿病. 狭心症・心筋梗塞. 心不全. がん. 脳卒中（脳出血・. 認知症. 脳梗塞など） 0. 1. 4. 5. Q6.在宅医療を行った経験がありますか。はい 26名（68.4％）・いいえ 12名 21. 19. 4. 14.

(23) Q６. で【はい】を選んだ方は、Q８からQ15にお答え下さい。 Q６. で【いいえ】を選んだ方は、Q７にお答え下さい Q7. 今後の在宅医療に対する考えは、以下のいずれに該当しますか。 1. 対応可能なので、積極的に対応していきたい 3名 2. 今は対応できないが、近い将来対応していきたい 3. 対応していきたいが、支障があって当分困難である 3名 4. 対応困難であり、今後も対応する予定はない ―【2, 3, 4】を選んだ方に質問です。 Q8.在宅医療に対応できない理由はどのようなことですか。（複数回答可） 1. 人員不足 2. 知識・経験不足 3. 他職種連携に関する問題 4. 診療報酬に関する問題 5. その他：【. 】. 人員不足. 知識・経験不足. 2. 4. 他職種連携に関する問. 診療報酬に関する問題. 題 1. 1. Q９．土日祝日などの薬局の休業日の対応は可能ですか。はい 23名（92％）・いいえ 2名 Q１０．業務時間外の対応は可能ですか。はい 21名（87.5％）・いいえ. 3名. Q１１．貴薬局では、在宅医療に関するセミナーや研修会を受講されたことがありますか。はい（91.5％）・いいえ. 22名 3名. ―【はい】と答えた方に質問です。受講されたのは以下のいずれに該当しますか。（複数回答可） 1. 薬局内での独自のセミナーまたは研修会 10名 2. 薬剤師会、医師会、または学会等でのセミナーまたは研修会 21名 3. 医療機関で開催されるセミナーまたは研修会 7名 4. 行政機関または自治体で開催されるセミナーまたは研修会 10名 5. その他【. 】. 薬局内での独自のセミナーまたは研修会. 10名. 薬剤師会、医師会、または学会等でのセミナーまたは研修会. 21名. 医療機関で開催されるセミナーまたは研修会. 7名. 行政機関または自治体で開催されるセミナーまたは研修会. 10名. Q１２．他職種との連携は十分取れていると思いますか。 1. 十分である 2. 不十分である 3. どちらともいえない十分である. 不十分である. どちらともいえない. 7. 12. 7 22.

(24) ―【1】を選んだ方に質問です。 (1)連携がとれている職種についてお答えください。（複数回答可）選択肢：1. 医師 2. 歯科医師 3. 看護師 4. ケアマネージャー5. 介護職員 6. その他【医師. 歯科医師. 看護師. ケアマネージャー. 介護職員. 3. 2. 7. 7. 5. Q１３薬剤師の在宅医療業務を他職種は十分認知・理解していると思いますか。 1. 十分である 2. 不十分である 3. どちらともいえない十分である. 不十分である. どちらともいえない. 2. 18. 6. Q１４在宅医療を始めてから気づいた問題点についてお答え下さい。 (1)すでに解決できた問題点および解決策をお答え下さい。（複数回答可） 1. 人員不足 2. 知識不足 3. 経験不足 4. 他職種連携に関する問題 5. その他【. 】. 解決策：【. 】. 人員不足. 知識不足. 経験不足. 他職種連携に関する問題. 7. 9. 12. 10. (2)現在抱えている問題点をお答え下さい。（複数回答可） 1. 人員不足 2. 知識不足 3. 経験不足 4. 他職種連携に関する問題 5. その他【】人員不足. 知識不足. 経験不足. 他職種連携に関する問題. 5. 10. 11. 9. Q１５薬剤師が行う在宅医療に利用者が満足していると実感しますか。はい 7名（27.8％）・いいえ 12名 ―【はい】と答えた人に質問です。それはどのような業務を行ったときに感じますか。・利用者の話がしっかり聞けたとき・患者が納得したとき・家族からの相談、服薬の工夫・薬局に行くのとどう違うのと聞かれる・疼痛コントロール・患者から感謝されたとき 23. 】.

(25) Q26 在宅医療をおこなって良かったと思うことをお答え下さい。・家人とのつながり・必要なので・薬物治療の成果に貢献できていることを実感したとき・薬局窓口では解決できなった問題が改善したとき・感謝されたとき・医師から感謝の言葉が 1 回あった・家族との絆・自宅での薬に管理を見れた・病態や生活の改善が見られたとき・グループホーム内の状況を見ることができた（以下、全員の方がお答えください） Q2 地域医療１．地域の医師会、歯科医師会と連携を取り普及啓発活動などをしていますかはい 6名（19.2％）・いいえ. 25名. ２．薬局で得られた患者情報を医師等へフィードバックしていますかはい 28名（75.7％）・いいえ 9名３．災害時の対応として地域の拠点薬局と連携して災害時の医薬品供給拠点機能を果たせますかはい 16名・いいえ 12名 Q3.後発医療品の使用促進１．社会保障費（医療費）に適正化の観点から患者に対して後発医療品の理解普及を図り使用を積極的に促進していますか。はい 32名・いいえ 2名２．「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」厚生労働省を踏まえ調剤される医薬品の数量シェアに達していますかはい 27名・いいえ 6名 Q4,健康情報拠点としての役割１．地域住民が日常的に気軽に立ち寄り健康相談ができたり、地域住民の生活全般にかかわる相談に対応し生活習慣の改善、疾病予防の取組を行う健康情報拠点になっていることを知っていますかはい 29名・いいえ 4名２．薬学生の在宅医療の知識 Q６．在宅患者訪問薬剤管理指導について知っていますか１．はい２．いいえ Q７．薬局で注射薬の無菌調剤ができることを知っていますか１．はい２．いいえ Q1０．薬局で後発医療品の使用促進をしていることを知っていますか 24.

(26) １．よく知っている. ２．まあまあ知っている. ３．あまり知らない. ４．全く知らな. Q１１．薬局の役割として地域住民が日常的に気軽に立ち寄り健康相談ができたり、地域住民の生活全般にかかわる相談に対応し生活習慣の改善、疾病予防の取組を行う健康情報拠点になっていることを知っていますか１．よく知っている. ２．まあまあ知っている. ３．あまり知らない. 薬局の機能に関する知識 ■ 4 年生（n=40). ■ 6 年生（n=31). 在宅患者訪問薬剤管理指導 40. ４．全く知らない. 注射薬の無菌調剤 30 20. 20. 10 0. 0. はい. いいえ. はい. 健康サポート. 後発品使用促進. 20 15 10 5 0. 30 20 10 0. Q８．在宅医療に興味はありますか１．ある２．まあまあある３．あまりない. いいえ. ４．ない５．わからない. 25.

(27) 30 20 10 0. Q１２. 薬剤師としての必要なことはどれだと思いますか。重要と考えるもの３つを選んでください１．調剤の手技や技能の向上２．薬物治療の個別最適化や副作用対策などに必要な薬理学、製剤学、薬物動態学の知識３．フィジカルアセスメント、薬物動態などの最新知識４．医療に関する社会保険制度に関する理解５．来局者の臨床症状や相談内容から適正な OTC を選択する能力６．各種認定薬剤師・専門薬剤師の資格７．業務内容の改善に役立つ生涯研修に積極的に取り組むこと. 26.

(28) 薬剤師. 6年生. 4年生. 35. 30. 16 14. 30. 25. 12. 25. 20. 10. 20. 8. 15. 6. 10. 15. 生涯研修. 資格. 薬物治療薬学の最新知識社会保険制度トリアージ資格生涯研修. 調剤. トリアージ. 0 社会保険制度. 0 生涯研修. 資格. トリアージ. 社会保険制度. 薬学の最新知識. 薬物治療. 調剤. 0. 薬学の最新知識. 5. 薬物治療. 5 2. 調剤. 10. 4. Q９．薬剤師の在宅訪問に関して知りたいことがありますか？在宅医療について知りたいこと（4 年生） •. 給料や仕事の業務. •. 具体的にどこまで業務できるのか。. •. 実際の業務内容. •. どのくらいの薬剤師が在宅訪問を行っているのか. •. 実際の業務について. •. 実態がよくわかりません。. •. 現在どれくらい行われていて、どれくらい効果があって、これからどのようになっていくのか。. •. 薬剤師が在宅医療においてどのような業務を行っているか。. •. 仕事内容、訪問する頻度. •. 訪問時に薬剤師が患者に対して具体的にどのようなことを行っているのか。. 在宅医療について知りたいこと（6 年生） •. 在宅訪問を初めて開始する際、調剤や服薬指導はもちろん、施設や患者様の居宅へ伺うことや、医師の往診に同行、訪問看護ナース等他のコメディカルの方々との連携・情報共有、退院時カンファレンスへの参加など様々な業務が追加されることになると思います。 27.

(29) •. 在宅訪問先の患者に関わっている医療従事者やケアマネージャー等とのコミュニケーションの取り方、または実際に行なわれている情報の共有方法など。. •. 薬剤師がどのような形で、多職種の方々と連携しているのか. •. 医療保険、介護保険について介護ヘルパーさん等との関わり、情報共有. •. 在宅の対象とならないが訪問サービスを利用した方が良い人に対する対応について. •. 在宅医療における薬剤師の必要性. •. かかりつけ薬剤師制度と在宅訪問はトレードオフの関係になりうるかわからないので教えてほしい. •. それらの業務だけでなく、在宅訪問以外の薬局の業務も質を落とすこと無く平行して行う必要があるため、人員などに余裕のない薬局では在宅訪問を行いたくてもなかなか参入しにくい/少数しか行えないという印象を受けました。実際に薬剤師の在宅訪問を開始する際、どのように人員・時間を確保しているのか？. •. また、それぞれの薬局では在宅訪問業務を実際はどこまで取り組んでいるのか？在宅訪問業務を行う際にどのようなことを心がけているのか？. •. 在宅訪問を行っている、または行おうとしている薬局薬剤師はリフィル処方箋、または分割調剤に賛成かどうか知りたい. •. リフィル処方箋、または分割調剤に賛成の理由と賛成の場合はそれぞれの調剤の間隔としてどの程度の期間が適当と考えているか知りたい. •. 在宅医療において、訪問看護師さんやケアマネージャーさんと比べて、薬剤師はどこまで関われるのか。また、患者さんが薬剤師に求めていることは何か。. • • •. 具体的にどんな事で役立っているのか患者様、他職種の方々が薬剤師に何を求めているのか、実際に在宅訪問をしている薬剤師の心境。在宅医療の依頼を受けてから同意をとり、お宅へ訪問し、報告書を作るまでの一連の流れを具体的に知りたい。. •. 何をきっかけに開始するのか。. •. 在宅訪問導入のきっかけやそれに至る経緯。. 【考察】医薬分業率は 70％程度にまで至った。しかし、患者にとって医薬分業のメリットが発揮できていないことが指摘されている。それにもかかわらず、薬局・薬剤師はそのありかたを改革することをまったくしない。それに対して、厚生労働省では、かかりつけ薬局・薬剤師の制度を推進するとともに、健康サポート薬局を含めた薬局・薬剤師の将来ビジョンを示して薬局・薬剤師として取り組むべきことを明示した。それは患者視点で薬剤師の本来の業務である薬物治療を展開することである。それにも関わらず、薬局・薬剤師の対応は、相変わらず薬剤師の視点の論理構成で対応を行っているように見える。このままでは、患者像の複雑化と求められる医療複雑な状況では個別性が高く、より総合的な医療の提供が求められて、各地域で地域包括ケアシステムの整備を進める動きが活発化しつつある中で、薬局・薬剤師のみが蚊帳の外の置かれたままになる。今回行ったアンケートでも、在宅医療を行っていると回答したものは 68.4％と高い割合でいた。しかし、医師との連携がまったくできていない。また患者満足度が低いと感じているようにその中身はとても「患者視点」の薬物治療が実施されているとは思えない。また在宅医療のがん患者や患者への関りが強く求められているにもかかわらず、それに対しては消極的で、さらに知識もないと回答している。一方、自己研鑽の勉強会を行っていると回答しているものが多いが、それらが実務に生かされていないのではないか、 28.

(30) かかりつけ薬局・薬剤師の制度を推進するとともに、健康サポート薬局を含めた薬局・薬剤師の将来ビジョンに示されている要件を満たすためのものになっていないと危惧される。学生アンケートからは在宅医療は薬剤師としてやりがいのあるものととらえているのに、実態は学生の望むものになっていない様子が窺われるこのような実態を改善するためには一人でも多くの薬局・薬剤師が現状への危機感を持ち、「目指すべき基本哲学」と「目指すべきビジョン」を打ち立て、薬剤師の意識改革を行う必要がある。意識改革とは当たり前だが薬剤師は「医療を提供する者」であるということである。薬局は平成 18 年の医療法改正で「調剤を実施する薬局」が「医療施設」に追加されたが、それまでは小売業として一般用医薬品や化粧品を中心とした健康及び美容に関する商品を主に販売していた。そのような商習慣には、「医療を提供する者」の「患者のためにできることは何でもする」との視点よりも患者を「消費者」として見ているように感じる。薬剤師は複数疾患をもつ人の身体状況を的確に把握し、判断し、対応できるよう臨床能力と患者を理解し判断して、適切な対応を采配する力が期待される。. 3-2．SHELL ホームケアで相談・薬学的管理を的確に行うための e-ラーニングの開発「健康情報拠点としての新しい薬局機能」として在宅医療サービスを実践するために認知領域（知識）は応用、精神運動領域（技能）は精密化、態度情意領域（態度））は組織化を目標としたプログラムとコンテンツを薬剤師に提供する目的で e-ラーニングの構築を目指し、その基本となるホームページを構築した。（ホームタイトル）ホームケアで相談・薬学的管理を的確に行うための e-ラーニング（公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団研究助成事業）（キャプション）「健康情報拠点としての新しい薬局機能」として在宅医療サービスを実践するために認知領域（知識）は応用、精神運動領域（技能）は精密化、態度情意領域（態度））は組織化を目標としたプログラムとコンテンツを薬剤師に提供する。（内容）. ① お知らせ ② スタッフ 29.

(31) ③ e ラーニングシステムの目的 ④ 受講主募集登録情報入力（氏名、氏名フリガナ、メールアドレス、住所、勤務先、電話）登録情報の変更機能ログイン ID/パスワードを付与受講開始 ⑤ カリキュラム. 今後構築する講座一覧キー・コンピテンシー. ベーシック. アドバンス. 専. 医薬品評価を行い、薬学的管理を実文献検索評価法. 文献検索評価法. 門. 施する能力. 統計学. 領. 薬剤師が行うべき薬学的管理を実施薬物動態学. 薬物動態学. 域. する能力. 症候別アプローチ. 実務領域. 統計学症候別アプローチ. 臨床判断とモニタリングを実施し、情報フィジカルアセスメント. フィジカルアセスメント. をチームで共有する力. 褥瘡の薬物治療. 適切な情報収集と必要な情報提供にメディカルコーチング. メディカルコーチング. よる薬学的ケアを行う力高齢患者・在宅患者を見守る力. 認知症治療. け実施したかがわかる）確認試験自己採点できて、満点まで何回もトライできる仕組み課題提出コメントをフィードバックできる仕組み SOAPFORM ファイルをダウンロードして、記入、提出する単位認定１単元が全部終わったら単位申請ができる仕組みその他個人の全体の到達度が見れる機能 ⑥ メ－リングリスト機能 30. 認知症治療. 講座受講学習過程が分かる仕組み（どれだ.

(32) （ホームページ初画面）. 4．今後の課題・感想次年次以降、SHELL ホームケアのためのマネージメントプログラム実践研修会・デモイベントの実施について、専門領域および実務領域の上級レベルの実施と、e-ラーニングのシステム完成を行った後、コンテンツを作成する。さらに SHELL による在宅医療の実践について事例を収集する。薬剤師の在宅医療への参加が期待されているにも拘わらず、薬剤師の消極的な姿勢が指摘されているが、本件の実施する過程でも痛感した。本質的に、医療における薬局薬剤師の文化が未成熟であることが根本にあるように感じた。また、薬剤師の意識改革を担うリーダーを養成することが必要であると感じている。. 謝辞本研究は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けて行われた。深く感謝を致します。. 31.

(33)

在宅医療を牽引できる薬剤師の養成 ー薬剤師のためのSHELLホームケアマネージメントプログラム開発ー

在宅医療を牽引できる薬剤師の養成ー薬剤師のためのSHELLホームケアマネージメントプログラム開発ー