地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会渋川地区医師会「地域ケア会議　事例検討会」

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 2017 年度（後期）指定公募「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」完了報告書. 多職種連携研修会「地域ケア会議事例検討会」. 申請者：川島. 理. 所属機関：一般社団法人渋川地区医師会提出年月日：2019 年 4 月 4 日. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(2) 開催概要主. 催. 一般社団法人渋川地区医師会、渋川地区在宅医療介護連携支援センター. 研修会名. 平成３０年度. 渋川地区医師会地域ケア会議事例検討会. 第１回平成３０年７月２６日（木）. １８：５０～２１：１５. 事例検討グループ参加者参加者. オブザーバー. 医師（在宅診療）. ６名. ４名. 医師（病院）. ４名. ０名. 歯科医師. ６名. １名. 薬剤師. ６名. ２名. 看護師（病院・訪問）. ６名. １０名. 介護支援専門員. ６名. ７名. リハ職（PT・OT・ST）. ６名. ３１名. ソーシャルワーカー. ６名. ６名. 訪問介護員（ヘルパー）. ６名. １０名. 民生委員・児童委員. ６名. １１名. 市町村（地域包括支援センター）. ６名. ２４名. 市町村（保健師・職員）. ６名. １１名. 医師会第２回平成３１年２月１８日（木）. ４名１８：５０～２１：００. 事例検討グループ参加者参加者. オブザーバー. 医師（在宅診療）. ６名. ３名. 医師（病院）. ６名. １名. 歯科医師. ６名. ４名. 薬剤師. ６名. 看護師（病院・訪問）. ６名. ６名. 介護支援専門員. ６名. １０名. リハ職（PT・OT・ST）. ６名. ３１名. ソーシャルワーカー. ６名. ８名. 訪問介護員（ヘルパー）. ６名. ７名. 民生委員・児童委員. ６名. １５名. 市町村（地域包括支援センター）. ６名. ２７名. 市町村（保健師・職員）. ６名. ８名. 医師会. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」. ５名.

(3) 医師会、行政の参加医師会：一般社団法人渋川地区医師会渋川地区在宅医療介護連携支援センター（以下、「連携支援センター」）渋川地区在宅支援診療所連絡会議行政：群馬県渋川保健福祉事務所（県の出先機関で保健所も含まれる）渋川市保健福祉部健康管理課、高齢福祉課、健康保険課中央地域包括支援センター金島・伊香保地域包括支援センター赤城地域包括支援センター西部地域包括支援センター＊保健師、事務職榛東村健康保険課榛東村地域包括支援センター＊保健師、事務職吉岡町健康福祉課高齢福祉室吉岡町地域包括支援センター＊保健師、事務職研修までの手順及び役割において、医師会、行政ともに協働 ① 開催日程の調整医師会、連携支援センターにおいて、日程及び場所の調整 ② 人員の募集実施・・・・約 1.5 ヶ月間 ③ 打ち合わせ会議（研修開催の約 2 週間前に実施、各代表等の参加）題材の抽出、検討、実態の把握、人数の確認、グループの編成役割分担（司会、進行、機器のセッティング）グループ内の進行役、医師（在宅）、医師（病院）、歯科医師、薬剤師、看護師（病院・訪問）、介護支援専門員、リハ職、ソーシャルワーカー、訪問介護員民生委員児童委員 ④ オブザーバー参加者（各施設、所属）のとりまとめ ⑤ 当日の受付業務. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(4) 感想現在の国の方向は、在宅への移行・地域包括ケアシステムの推進が主流であり、当医師会も「多職種連携」のための施策展開が重要と認識しています。特に、「地域包括ケアシステム」の構築においては、住民を中心とした「街づくり」であり、医療関係者だけでは解決しない課題が多いのも事実です。そこで、少しでも理想に近づけるため、病院から退院後の生活や在宅での治療がスムーズにいくことで、住民の皆様がいかに最期まで楽しく・安らかに過ごしていけるかについて、事例を基に多職種の連携を中心とした今回の「研修会」を企画、開催いたしました。年２回の開催により、参加者同士が「顔なじみ」になり、結論への導き方もスムーズに行えたと感じます。事例は、渋川地域（渋川市、榛東村、吉岡町）の各市町村の在宅医療介護の窓口である地域包括支援センターで扱っている「実例」を吟味して提供いたしました。検討中の様々な意見、職種による意見の相違、専門的な見地からのアドバイスと、概ね研修による成果があったと思います。それぞれ研修の後半では、各グループの検討内容、検討結果について発表を行うとともに、参加している専門医による意見、課題の整理、講評を行いました。他のグループとの比較検証を行うことで、実際の課題解決策等を導くことができたと思っています。約 100 人のオブザーバー参加者も、いくつかのグループの討論や、協議を間近で聞くことができ、有意義に研修出来たと思います。それぞれの職種が連携し、住みよい街をつくり、住民が安心して生活出来る地域の実現に、この研修を通じて、一歩近づいたと感じます。. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(5) 次は、7 月と 2 月にそれぞれ参加しグループで事例検討を担当した皆さんの感想で、一部、オブザーバー参加者のものも含まれます。「7 月開催」・専門職ならではの視点での意見が聞けるので、色々な角度からの介入が検討できる。・今回のようなケースの医療・介護に繋げる難しさを実感するとともに、様々な解決への糸口となる意見も出て、地域の力強さを感じた。・初参加です。自分の知らないもの、違う視点をたくさん知ることができました。・普段の業務で一つのケースに対して Dr を含む多職種の方と 1 時間もかけて相談することがないので、とても良い経験となりました。・今回の事例は多職種、また、それぞれの個々の価値観や大切としている事を知ることができる良い事例でした。・認知症初期集中支援チームがあることを知りませんでした。専門職でも知らない人達がいるため、市民の方々はもっと知らないと思います。もっと広める必要があると感じました。・実際の事例を挙げて検討しているのでリアリティーがあり、現状も聞けるので良かった。. 「2 月開催」・多職種（専門職）が集まって専門的見地から意見を聴取することで総合的にマネジメントが可能となるため、この手のケア会議が有用（効）である事が再認識できました。（専門職との横のつながり＝ネットワークの形成につながるので良い）・Dr の理解があり、相談しやすかったです。民生委員さんの意見や思いが聞けました。専門職の得意な対応がわかり、よかったです。・事例がとりくみやすいと感じました。（多職種が関わりやすい内容）・事例に近いケースを担当したことがあったので、工夫点などとても参考になりました。・病院看護師として退院支援を考える上で、大変勉強になる事例でした。自部署でもこうした勉強会を行って、スキルの底上げをしていきたいと思います。・これだけの方たちを集めて行っているので、すごいことだと思いました。・インシュリンの問題で医師の意見が、ズバッと聞けて解決にすぐつながった事がとても勉強になった。. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(6) 平成 30 年 7 月 26 日（木）開催資料. 募集要項次第プログラム事例検討会まとめ写真. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(7) （公印省略）平成３０年６月４日関係各位渋川地区在宅医療介護連携支援センター（渋川地区医師会長）センター長川島理「在宅医療・介護連携推進多職種研修事業」第８回「地域ケア会議―事例検討会―」の開催に伴う参加者募集協力について (依頼) 入梅の候、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。下記のとおり、第８回地域ケア会議を開催致しますので、ご多忙のところ申し訳ありませんが、会議参加メンバーとオブザーバーの参加者選出について、ご協力をお願いいたします。記１日. 時. 平成３０年７月２６日（木）１８：５０～２１：１５（予定）受付１８：１５～プレヴェール渋川. ２場所３内容（１）検討事例（１事例）. 担. 当：吉岡町地域包括支援センター. （２）グループ別の事例検討及び結果発表多職種１２名のグループを６つ設けます。４参加報告平成３０年７月５日（木）までに別紙１にて渋川地区在宅医療介護連携支援センターへご報告ください。５選出者数 ①会議参加メンバー（１２職種×６名）（参考：別紙２） ※職種ごとに各グループ１名ずつ、計６名の選出をお願いいたします。 ②オブザーバー希望者複数名 ※グループ会議の模様を周りで聞いていただきます。（次回開催時の会議参加候補メンバーとして傍聴をお願いします。） ※当日に急遽欠員が生じた時には代理をお願いすることもありますので、予めご了承いただきますようお願いいたします。. 助. 成：公益財団法人. 渋川地区在宅医療介護連携支援センター髙橋・成田（TEL：0279-26-3990）（FAX：0279-26-3903）在宅医療助成勇美記念財団.

(8) 別紙１. FAX. ０２７９－２６－３９０３. 渋川地区在宅医療介護連携支援センター行き＊送付状は不要です平成３０年度第８回『地域ケア会議―事例検討会―』について、下記のとおり申し込みます。どちらかに○を付けてください. 参. 加. 者・オブザーバー. 参. 加. 者・オブザーバー. 参. 加. 者・オブザーバー. 参. 加. 者・オブザーバー. 参. 加. 者・オブザーバー. 参. 加. 者・オブザーバー. 参. 加. 者・オブザーバー. 参. 加. 者・オブザーバー. 氏. 名. 職. ※用紙が足りない場合には、本用紙をコピーしてお使いください。. 所. 属. 役職・氏名連絡担当者電話番号ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ助. 成：公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 種.

(9) 平成３０年度『第８回地域ケア会議―事例検討会―』次第日時：平成３０年７月２６日（木）１８：５０～場所：プレヴェール渋川司会進行渋川市地域包括支援センター所長. １開. 会. ２挨. 拶渋川地区在宅医療介護連携支援センターセンター長（渋川地区医師会長）. 川島. 理. ３グループ別事例検討の進め方渋川地区在宅支援診療所連絡会議. 副会長. 中沢. 克彦. ４グループ別事例検討進行；渋川地区在宅支援診療所連絡会議. 副会長. 中沢. 克彦. テーマ；『在宅生活の希望が強い認知機能低下の方と. 支える高齢家族への支援について』事例提供；吉岡町地域包括支援センター. 小林. ひろみ. ５発表・質疑応答６閉会の辞渋川地区医師会. 副会長. 中野. 正幸. 【配付資料】〇地域ケア会議次第〇地域ケア会議参加者名簿〇地域ケア会議プログラム〇グループ別事例検討の進め方〇事例検討内容記入用紙（下書兼発表・提出用）〇【事例】〇アンケート用紙助成：公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 看護師.

(10) 第8回『地域ケア会議－事例検討会－』プログラム日時：平成３０年7月２6日（木）18:50～場所：プレヴェール渋川２階時間 18:15. 18:50～. 内容. 備考. ◆受付. ◆開会司会. 18:50～18:53. ◆開会挨拶渋川地区在宅医療介護連携支援センター長（渋川地区医師会長）川島理. ３分. 18:53～19:00. ◆グループ別事例検討の進め方渋川地区在宅支援診療所連絡会議副会長中沢克彦. ７分. 19:00～20:10. ◆グループ別事例検討渋川地区在宅支援診療所連絡会議副会長中沢克彦. 20:10～21:10. ◆発表・質疑応答講評／渋川地区在宅支援診療所連絡会議副会長. ７０分. ６０分. 中沢克彦. 21:10～21:15. ◆統括コメント・閉会の辞渋川地区医師会副会長中野正幸. 21:15. ◆閉会司会. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. ５分.

(11) 第８回. 『地域ケア会議』. 平成３０年７月２６日. 事例検討. まとめテーマ；『在宅生活の希望が強い認知機能低下の方と支える高齢家族への支援について』《Ａグループ》事例に関する課題. ①精神症状があるが、本人が医療機関を拒否しており受診ができていない ②入浴が困難な状況である ③家族の介護負担を軽減する必要がある. 課題解決のための改善策. 【本人と家族に寄り添い、医療機関へつなげられるような支援をしていく。】 ①地域包括センターの継続訪問 ②姉の受診先の病院へ相談し、家族受診から本人の受診へとつなげる ③認知症初期集中支援チームの介入 ④訪問入浴介助、訪問看護など在宅サービスの利用家族と本人に同じ専門職スタッフで関わることで徐々に人間関係を広げていき家族の介護負担軽減につなげる. 《B グループ》事例に関する課題. ○本人についての課題・受診ができていない・日常生活：失禁があり、清潔が保たれているか・介護申請をしていないこと ○家族についての課題・キーパーソンが高齢・姉夫婦が高齢のため、介護力が不足している・経済力がどの程度あるのか ○地域についての課題・利用している社会資源が少ない・緊急時に頼れる人がいない・近隣等とのかかわりが少ない. 課題解決のための改善策. ○本人に対して ①信頼関係づくり本人と顔見知りになり、本人が好きな編み物などを通して信頼関係を築いていく。 ②認知症初期集中支援チームの利用信頼関係を築いた後、介入していく。また、本人が拒否しても家族に説明し家族を通して介入していく。はじめは姉夫婦の訪問診療という形で介入し、本人へとつなげていくことも可能。 ③各サービスの利用や介護申請を進めていく。.

(12) ○家族に対して ①家族支援家族のレスパイト、家族と今後の支援についての話し合いが必要 ②介入方法姉と本人との信頼関係はできているので、姉への支援をきっかけに本人へと介入する。また、〈姉が喜ぶから〉、〈姉に迷惑がかかってしまうから〉などと気持ちが向くような声かけを本人に行いながら介入していく。 ○地域に対して ①地域のサロンなどを利用しながら、本人が心を開いてくれるよう介入していく。 ②サロン等の利用の中で、フォーマル・インフォーマルなサービスの紹介をしていく。. 《C グループ》事例に関する課題. ①本人・家族との信頼関係が築けていないため、本人や家族の思いも把握できない。 ②認知症が疑われており昼夜逆転等もあるが、本人の受診拒否が強く受診につながっていない。 ③姉が一人で介護を担っており、介護負担が大きい。 ④入浴ができなかったり、歩行ができなくなったりと、生活機能の低下がみられる。 ⑤閉じこもりとなっている。. 課題解決のための改善策. ①まずは本人・家族との信頼関係を築く。「なぜ受診をしないのか」、「なぜ姉は一人で介護をしようとしているのか」など話を聞いていって信頼関係を築き、そこから受診へつなげる。姉との信頼関係が築ければ、姉への往診という形にして訪問し、そこから本人の診療へつなげることもできるのではないか。 ②医療につながったら、介護保険サービスの利用により本人への介入や、家族の介護負担軽減につなげる。サービスの利用も、ヘルパーなど身近なものから利用し、関係を築きながら広げていく。 ③次男夫婦や長男についても情報収集をし、協力体制を確認する。 ④介護保険などを使わなくても、高齢者が助け合えるような場所づくりが必要。. 《D グループ》事例に関する課題. 〇受診拒否本人の気持ちをほぐし受診につなげられるように働きかけなければならない。受診に向けてのアプローチを考えていかなければならない。〇身体機能低下、介護負担、認知症状、介入拒否、他の支援者の不足、介護保険未申請.

(13) 課題解決のための改善策. 【受診拒否について】 ①信頼関係を築く家族を巻き込んで民生委員や地域包括等身近な支援者との関わりを時間をかけて築いていく。訪問して気持ちをほぐす。 ②家族へのアプローチ本人の趣味等から外出の機会に繋げる。まずは座位保持、覚醒時間を延ばすことから。介護負担軽減のため姉への介護サービスの導入を行う。＜大きな目標＞受診をしてもらう。まずは外出に慣れてもらい次に受診に繋げる。病院に良いイメージを持ってもらう。信頼関係が築ける人と一緒に受診するか受診を促す →診断が出れば様々な面からアプローチが出来る。. 《E グループ》事例に関する課題. ①本人が受診拒否あり受診できていない。 ②姉の介護負担。 ③身体機能の低下、地域との交流不足、認知症症状の出現＜強み＞・編み物教室をしていたので人嫌いではないのでは。編み物をしていたことを活かせる。・姉の介護意欲がある。・次男の買い物支援がある。・地域包括との関わりがある。・這って移動しているため徘徊はできないので負担は減る。・食欲はある→ここから取っ掛かりができるのではないか。. 課題解決のための改善策. ①まずは受診。往診や歯科受診から入れれば介入しやすいかもしれない。受診の必要性を説明し、なぜ嫌がるのか傾聴する。家族への受診勧奨。健康診断を勧め、受診に繋げる。 ②介護保険の申請をしてサービス（デイサービス、訪問リハ等）を利用する。薬剤師訪問をしてもらう。 ③・地域と交流を持つ…編み物を活かして病院で編み物展示（→受診につなげるきっかけにもなる）、家で編み物を教える、家でおしゃべり会（お茶のみ会）を開き近所の人に来てもらう、近所の人が姉の話し相手になりそこから妹も引き込む。・食べられることの強みを活かす…食べられることが出来るので姉家族と外食の機会を設け外出を増やす。・姉夫婦の介護申請、サービス利用、息子の協力・認知症カフェ.

(14) 《F グループ》事例に関する課題. 〇A さんの課題・受診拒否・身体機能の低下・介護保険の未申請・孤独〇家族の課題・姉の負担（姉の気持ちも大切にしたい）・姉の夫の精神負担・家族の信頼関係、家族以外の関わり・移動手段・住環境の未整備. 課題解決のための改善策. 【受診拒否について】・繰り返し顔を合わせて信頼を得る（まずは身近な地域包括や民生委員から。編み物を通しての関わり。）・受診拒否の理由を聞く。困りごとを本人に聞いて取っ掛かりを見つける。・往診、姉の主治医に介入をお願いする。・まずは健診に誘う。・薬で良くなる可能性を知ってもらう。・他者との交流→生きがいが生まれる。＜大きな目標＞ ①本人や家族から信頼を得る。 ②介護・高齢者支援についての情報をみんなが知っている街づくり。.

(15) ７月開催写真. ￥.

(16) 平成 31 年 2 月 28 日（木）開催資料. 募集要項次第プログラム事例検討会まとめ写真共通グループ別事例検討の進め方. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(17) 第９回『地域ケア会議―事例検討会―』の開催について１. 事業の趣旨 ○在宅医療介護連携推進においては、医師、歯科医師、看護師、介護支援専門員などの他職種がチームとなって、患者・家族の生活を支えていく体制を構築することが重要になります。 ○国では、各地域の実情やニーズにあった内容により、各市町村段階で多職種が参加する『地域在宅チーム医療人材育成研修会』を通じて、医療と介護の連携による支援体制の構築を目指しています。 ○当地域では、平成１４年度から、渋川地区医師会、渋川北群馬歯科医師会、渋川地区薬剤師会の主催による『在宅ケアネット渋川』の取り組みが行われているほか、平成２６年度からは、地域包括ケアシステムの構築を目的に『渋川地区在宅医療推進協議会』を設立し、医療・福祉等関係者への研修会を開催してきました。 ○平成２８年６月から渋川地区医師会による渋川地区在宅医療介護連携支援センターの運営が始まり、医療、介護関係者の研修として実施しています。 ○本研修会は、患者が何処にいても医療と介護の連携したサポートが受けられる. 体制構築を目指して開催しています。２. ３４. 日時平成３１年２月２８日（木）１８：５０～２１：００（予定）受付１８：１５～場所プレヴェール渋川２階事例検討テーマ. 『糖尿病管理と筋力低下により退院後の生活に不安がある独居の方への支援』５. ６７. ８. 対象者医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員、リハビリ職、ソーシャルワーカー、訪問介護員、民生委員児童委員等の在宅医療介護に関わる関係者主催渋川地区在宅医療介護連携支援センター申込方法別紙参加申込書により、平成 31 年１月 31 日（木）までに渋川地区在宅医療介護連携支援センターあて FAX によりお申し込み下さい。問い合わせ先渋川地区在宅医療介護連携支援センター髙橋・成田・西澤電話：０２７９－２６－３９９０ＦＡＸ：０２７９－２６－３９０３助成：公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団.

(18) 平成３０年度『第９回地域ケア会議―事例検討会―』次第日時：平成３１年２月２８日（木）１８：５０～場所：プレヴェール渋川司会進行渋川市地域包括支援センター所長. １開. 会. ２挨. 拶渋川地区在宅医療介護連携支援センターセンター長（渋川地区医師会長）. ３グループ別事例検討の進め方渋川地区在宅支援診療所連絡会議. 川島. 理. 副会長. 中沢. 克彦. 副会長. 中沢. 克彦. ４グループ別事例検討進. 行；渋川地区在宅支援診療所連絡会議. テーマ；『糖尿病管理と筋力低下により. 退院後の生活に不安がある独居の方への支援』事例提供；渋川市地域包括支援センター. 佐野. 郁子. ５発表・質疑応答６閉会の辞渋川地区医師会. 副会長. 中野. 正幸. 【配付資料】〇地域ケア会議次第〇地域ケア会議参加者名簿〇地域ケア会議プログラム〇グループ別事例検討の進め方〇事例検討内容記入用紙（下書兼発表・提出用）〇【事例】〇アンケート用紙助成：公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 保健師.

(19) 平成 31 年２月 28 日. 第９回『地域ケア会議―事例検討会―』グループ別検討内容まとめ検討テーマ：『糖尿行管理と筋力低下により退院後の生活に不安がある独居の方の支援』【A グループ】【事例に関する課題】. １．インスリンの管理インスリン注射が頻回。視力低下で見えにくい。自己測定の負担。２．食事・口腔機能管理糖尿病、フレイルを含めた食事に関すること。歯科口腔の予防的なかかわりが必要。３．運動機能低下や、運動を妨げている疾患易疲労や歩行の不安定、長く立っていられない状態と、運動を妨げる、うっ血性心不全・腰痛・糖尿病の管理。４．本人の楽しみを見い出すこと外出が減ってきている。. 【課題解決のための改善策】１．インスリン注射回数・治療方法の見直し・注射器を視力補助できるタイプにするなどの工夫。自己測定器を工夫する（パッチタイプなど）。訪問看護や家族が注射にかかわる指導。２．栄養指導を受けられるようにする（本人・家族）。配食サービスの利用。歯科受診による診断治療。ずーっと食べ体操の実施。３．通所・訪問によるリハビリの実施でリスク管理をしながら運動機能を改善する。住改などで住環境の改善で動きやすくする。４．デイサービス利用・サロンへの参加。家族の訪問。外出（買い物など）。支援などで交流の機会を保つ。本人の不安に対しみんなでサポートする。本人の気持ちに寄り添う関わり。以前の楽しみをもどせるよう調理を一緒に行うなどして調理できるようにする。. 【B グループ】【事例に関する課題】. １．糖尿病コントロールインスリン注射４回どうしたらいい。見えにくい。２．筋力低下. 【課題解決のための改善策】１．注射時間訪看平日昼間、家族土日、インレットタイプのインスリン検討。ケア会議の開催、介護認定見直し、サービス利用、医師・歯科医師・薬剤師に相談。２．外出サービス（あいのり）、家族の見守り、地域の集まりに参加（認知症カフェ、サロン、いきいき教室、ゆうあいピックプール）、自分で体操、活動量をあげる。.

(20) 【C グループ】【事例に関する課題】. １．筋力低下２．DM 管理が大変３．日中支援者が不在. 【課題解決のための改善策】１．入院中に運動負荷評価、リハを行い、退院時は SW から包括やケアマネへつなぐ。在宅では介護保険サービスでは DS・DC・HV リハ。口腔ケアでフレイル予防、栄養改善強化。外出時送迎の問題が生じるため、北毛ささえあいの会、福祉有償運送等活用する。タクシーあいのり送迎（あったらいいな）。２．インスリン注射の検討（補助具、両手で打てる部位の検討、回数を減らす、内服への切り替え、BS 測定の中止）、ヘルパー調理支援、配食サービス（市、民間）。３．緊急通報（市、民間）、配食サービス（市、民間）、ヘルパー、HVNS、日中独居、二世帯も独居と同じサービスが使えるようになるとよい。. 【D グループ】【事例に関する課題】. １．糖尿病の管理、インシュリンの管理をどうするか２．筋力アップと活動量アップ３．食事の管理４．病状管理. 【課題解決のための改善策】１．まずはインシュリン注射補助具を紹介し、必要時、薬剤師の訪問も行ってフォロー。１日４回の注射が難しければ、１～２回／日に減らせないか、内服を検討できないか相談する。歯科受診。２．まず住環境の見直し。２階では孤立してしまうため、１階へ生活の場を移す。近所との交流も増えるのではないか。そして、介護度の見直し。介護度が上がれば、使えるサービスも増えるため、リハの導入２回／W が理想。３．家族の協力とヘルパーの導入。配食サービスの検討。４．家族の協力の他、訪問看護や訪問歯科診療の検討。定期受診の継続。. 【E グループ】【事例に関する課題】. １．本人の強み日常生活は自立、経済不安がない（サービスが利用できる）、内服管理、インシュリンをきちんと打ちたい気持ち、前のように外にでたい、意欲的、認知機能が保たれている。２．周囲の強み.

(21) 家族が近くにいる（２世帯住宅）、協力関係よい、住宅環境は整備されている、本人に対し前のように活動的になってほしいという期待がある。【課題解決のための改善策】１．本人問題点インシュリン注射の管理（視力問題。手技はあるが不安）の不安がる。歩行不安定、腰痛あり（痛みなどがとれ活動量がふやせるように）、病気がある（廃用症候群、心不全）２．家族の問題点家族が日中不在、２F に居住環境（昇降機があっても将来大丈夫か）３．あったらいいなサービスと改善策デイサービス、リハビリ、訪問看護、ヘルパーなど介護サービスの利用、訪問看護などを利用して緊急の対応、インシュリンの注射回数を減らす工夫、長時間効くインシュリンにかえる、手技の工夫（メモリの拡大鏡つける、輪ゴムを使って打ちやすくする、打ちやすい注射器）、家族にもプラセボ注射で手技を説明（製薬メーカーの協力）、見守り隊の協力（近所の人など、配食サービスなど利用）、簡単に手をだすとできることもやれなくなってしまう、できることはやってもらい、体を動かし体力低下をふせぐ。４．ギモン認定介護度はあげられない？低血糖にならない？血糖値測定の指はいつも同じところでないとダメ？. 【F グループ】【事例に関する課題】. １．インスリン療法について１日４回は多い、見守りが必要、注射のダイヤルが見えにくい、インスリンの手技の不安、インスリンをきちんと打てているのか？２．筋力低下について体力低下で疲れやすい、１人で外出できない、長期入院による ADL 低下、歩行が不安、転倒の不安、フレイル・サルコペニア３．身体機能について疲れやすい、糖尿病、心不全、基本的 ADL 低下、軽度認知機能低下４．本人の精神面孤立している、活動的な生活でなくなった、家族いるが日中独居、家族とのかかわり５．食事栄養バランス、調理に手伝いがいる、野菜取れているか？６．服薬内服薬の飲み忘れはない.

(22) 【課題解決のための改善策】１．インスリン療法について１回へ変更、内服へ移行、家族のライフスタイルに合わせて服薬時間を変える、入院中に退院後にできる治療を医師が検討、注射のタイダルに拡大鏡をつける又はハズキルーペ等２．筋力低下・身体機能について運動療法がどこまでできるか評価→リハビリについて評価（心・眼との関係、どこまで負担をかけられるか）、高タンパク食検討身体機能の評価→ゴール設定（医師も交えカンファレンス）、リハ目的で包括ケア病棟等利用、医療保険→特別指示にて２W の訪問看護により評価→最終的ゴール、本人の身体評価・体力に応じ買い物に行ける。地域のサロン参加３．本人の精神面本人の気持ち（楽しみは何か等）をきく、友人・知人とのかかわりの聴き取り、家族とのかかわりを増やす、人と関われるサービスの利用を、リハビリ・デイケアの利用４．家族への支援インスリン注射や疾患生活の支援を行う（説明などを行う）。５．服薬しっかり服薬できているか訪問（薬剤師）.

(23) 2月開催写真.

(24) グループ別事例検討の進め方１. KJ 法について ○ＫＪ法とは、蓄積された情報から必要なものを取り出し、関連するものをつなぎあわせて整理し、統合する手法の一つです。 ○カード（付箋）を活用するところに大きな特徴があり、内容や質がまちまちな情報をまとめ、全体を把握し、問題解決に結びつけていくための技法です。 ○まず、テーマについて、各自が思いついたことを付箋に書き込みます。 ○次に、記入した付箋を、近い感じのするもの同士にまとめて、グループ化していきます。 ○こうした作業の中から、テーマの解決に役立つヒントやひらめきを生み出していきます。. 【 KJ 法のイメージ】. 助成：公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団.

(25) ２. グループ別事例検討の進め方. （１）自己紹介、進行役、書記、発表者の選定 ○各自自己紹介をし、『発表者』を選定します。 ○原則、進行役は地域包括支援センター職員、書記は市町村職員（保健師）が担当し、発表者は、話し合い又は進行役の方の指名で選定して下さい。 ○進行役の方は、グループの進行をお願いします。なお、進行に際しては、公平な発言の機会の提供、適切な論理整理、時間管理にご留意下さい。 ○書記の方は、ディスカッションの流れに沿って出された意見・課題等について、配付してある『事例検討内容記入用紙』に記録をして下さい。. （２）個人作業 ○テーマについて、各自が思いついたことを自由な発想で、出来る限り付箋に書き込みます。 ○この際、１枚の付箋には、１つの考えを書き込みます。紙全面を使い、大きい字で横書きで記入をお願いします。 ○この作業は、各自、１５分以内でお願いします。. （３）グループ作業 ○記入した付箋の内容について、順番に説明し、司会は意見を促し、付箋の内容をグループメンバーと確認しながら、親近性のある内容の付箋を１つのグループにまとめ、グループ単位で模造紙に貼っていきます。 ○書記は、模造紙に分類したグループの上に、色マジックでタイトルを記入していきます。 ※ 書記は模造紙に任意に線を引くなど工夫してください。 ※ 模造紙の右上にグループ名（Ａ～Ｆ）を明記してください。 ○その後、分類したグループの中から、最も重要と思われる課題を２～３選定し、抽出した課題を解決するための改善策を検討します。 ○その際、検討経過の中で出た改善策を付箋に書き込み、該当するグループの所に貼っていきます。 ○この場合も、１枚の付箋には、１つの考えを書き込みます。 ○グループで発表する内容について、司会進行役が中心となってまとめます。 ○書記は、検討結果を、『事例検討結果発表内容』記入用紙に記録をして下さい。 ○この作業は、５５分以内でお願いします。. ３. 発. 表. ○検討結果の発表の順番は、司会進行役が無作為に指名しますので、ご承知おきください。 ○発表司会進行役の指名順による３グループの発表を行い、残りの３グループ（指名順）は出ていない内容（相違点等）について発表をお願いします。 ○その後、質疑応答を行います。 ○各グループとも、発表時間は５分程度でお願いします。.

(26)

地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会 渋川地区医師会「地域ケア会議 事例検討会」

地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会渋川地区医師会「地域ケア会議　事例検討会」