The clinical characteristics and prognosis of acute aortic dissection
鹿児島生協病院循環器科
《Abstract》────────────────────────────────────── 1995年より2005年までに経験した急性大動脈解離92例を対象に，臨床像と予後を検討した．男性41例，女性51 例，平均年齢72±37歳（35〜93歳）で，Stanford A型（以下A型）49例，Stanford B型（以下B型）43例，DeBakey Ⅰ型33例，DeBakey Ⅱ型16例，DeBakey Ⅲa型10例，Ⅲb型32例，腹部限局 1 例であった．A型49例のうち少 なくとも 2 例がDeBakey Ⅲの経過中に逆行性解離をきたした症例であった．偽腔開存型45例（A型32例，B型13 例），血栓閉塞型47例（A型17例，B型30例）で，A型に偽腔開存型が多かった．発症後，来院までは平均1.2±9.0 時間（0.5〜10.2時間）で， 8 例は来院時心肺停止の心タンポナーデ例であった． 心タンポナーデ例は全体25例で，偽腔開存型18例，血栓閉塞型 7 例であった．25例中 5 例（偽腔開存型 1 例， 血栓閉塞型 4 例）で心嚢ドレナージ後の手術で救命できた．心タンポナーデを呈さなかったが血性心嚢液を認めたのは 4 例で全例生存している． 1 週間以降の合併症として血管径の拡大 2 例，瘤破裂 5 例，再解離 1 例，再交通 2 例，脳梗塞 1 例，急性心筋梗塞 1 例，腹部臓器虚血 1 例，下肢虚血 1 例であった．手術例は偽腔開存型15例， 血栓閉塞型 7 例であった．死亡率は偽腔開存型が血栓閉塞型と比べて高かった（40％ vs 0 ％ p＝0.049）．急性期の 死亡は31例でA型が28例を占めていた．生存例61例中の慢性期死亡は15例（24.6％）で大動脈解離関連の死亡は再 解離と破裂の 2 例（3.3％）のみであった．急性大動脈解離は心タンポナーデの危機を乗り越えられれば，その後の予 後は比較的良好である． ───────────────────────────────────────────
急性大動脈解離の臨床像と予後
● 急性大動脈解離 ● 急性大動脈解離の臨床像 ● 急性大動脈解離の予後 Key words Koushi Mawatari, Hiroaki Haruta,Akira Ohno, Osamu Nakano
Cardiovascular Division, Kagoshima Seikyo Hospital
（2010 . 9 . 13 原稿受領；2011 . 7 . 20 採用）
馬渡耕史 春田弘昭 大野 朗 中野 治
はじめに 大動脈解離とは数10層の弾性線維からなる大動脈 中膜が，ある範囲をもって解離する疾患である．Hirst らによる1958年の論文1）では，発症後24時間で21％， 14日で74％の死亡率とされ，致死的合併症の原因は 破裂や分枝閉塞による臓器虚血であり，突然死を含 め病院到達前に死亡する患者も多い．現在において も，いまだに急性期の死亡率は高く，その予後は不 良な疾患である．発症後の死亡率は 1 時間ごとに 1 〜 2 ％といわれている2）． さらに近年，典型的解離像である偽腔開存以外に， 早期血栓閉塞型解離の概念が普及した．その両者で， 急性期予後を観察した報告3）4）がいくつかあるが，い まだ不明な点が多い．そこで，われわれは過去10年 間に経験した急性大動脈解離の急性期臨床像とその 後の予後を観察し分析したので報告する． 対象・方法 1995年 1 月より2005年12月までに経験した急性大 動脈解離連続92例〔平均年齢71.6±36.6歳（35〜93歳）， 男性41例〕を対象に，患者背景（性別・年齢），入院期間，臨床病型，合併症，手術の有無，および予後を 検討した．臨床病型は造影CTを用いてStanford分類 とDeBakey分類で行った．単純CTにおいて，凝血塊 あるいは血腫によって満たされた偽腔が大動脈壁に 沿って長軸方向に広範囲に存在する三日月状の高濃 度域として認められる場合を偽腔血栓閉塞型とした （図 1）．入院中の合併症としては，入院時よりさらに 10mm以上の大動脈径の拡大や大動脈径が50mm以 上，あるいは偽腔の径がさらに10mm以上拡大する場 合や，破裂，再解離（従来の偽腔とは別の部位に新た に解離が出現），再交通（造影CTで閉塞した偽腔が新 たに造影されること），臓器虚血徴候（脳血管，冠動 脈，腹部血管，四肢血管）を検討した．心タンポナー デについては，意識レベル低下があり，心エコー検 査で心嚢液の貯留と右心系の拡張期虚脱所見を認め， 頻脈や奇脈，呼吸困難，収縮期血圧90mmHg以下の 低下と収縮期血圧の25％以下の脈圧の低下が認めら れるものとした．この定義を満たさずにCT値40HU 以上の心嚢液を認めた場合を血性心嚢液とした．手 術については当院には心臓血管外科がないためA型 解離については合併症の有無にかかわらず診断の時 点で心タンポナーデなどの緊急事態に備えるため他 施設への転送を原則にした．心タンポナーデに陥っ た場合は心嚢ドレナージ後，他施設に転送し人工血 管置換術が施行された．発症 3 週間以降の手術を待 機手術とした． 慢性期61例の平均観察期間は7.8年±7.2年（0.6〜 10.8年）で49例が自施設で12例が他施設で治療され， 全例フォローアップされていた．血圧は，主にCa拮 抗薬，アンジオテンシン変換酵素（angiotensin con-verting enzyme；ACE）阻害薬やアンジオテンシンⅡ 受容体拮抗薬とβ遮断薬のうちの 2 剤併用で120〜 148/70〜86mmHgにコントロ−ルされていた．慢性 期予後の後ろ向き研究として施設内学術委員会の了 図 1 血栓閉塞型急性大動脈解離 単純CTにおいて偽腔が三日月状の高濃度域として認められる．造影CTでも真腔との交通を認めない．
解を得た． 年齢や期間は平均値±〔（最大値−平均値）と（平均 値−最小値）の大きいほう〕を記載し，等分散検定を 行い，その結果でt検定を行った． 2 群間の比較は， χ2検定（合計例数が≦20の場合，または合計例数が 20〜40で，最も小さい期待値が≦5 の場合にはFisher の直接確率計算法）を用い，p＜0.05を有意とした． 結果 性別は，男性41例（45％）女性51例（55％）で女性が 多かった．年齢は70歳以上が58例（63％）であり70 歳以上が半数以上を占めた．男女別の平均年齢は男 性67.9歳±32.9歳（35〜88歳），女性74.3歳±34.3歳（40 〜93歳）で有意に女性が高齢であった（p＝0.02）．平均 入院期間は18±102日（0〜120日）であった．臨床病型 はA型49例（53％），B型43例（47％），DeBakey Ⅰ型 33例，DeBakey Ⅱ型16例，DeBakey Ⅲa型10例，Ⅲb 型32例，腹部限局 1 例であった．A型49例のうち少 なくとも 2 例がDeBakey Ⅲの経過中に逆行性解離を きたした症例であった． 偽腔の開存性については，偽腔開存型45例，血栓 閉塞型47例で，ほぼ同割合であった．A型では偽腔 開存型32例（65％），血栓閉塞型17例（35％）で，偽腔 開存型が多かった．DeBakey分類ではⅠ型の偽腔開 存型22例（65％），血栓閉塞型11例（35％）で，Ⅱ型の 図 2 来院時心肺停止となったStanford A型血栓閉塞型で，その原因が心タンポナーデと考えられた（64歳，男性）． Stanford A型49例 偽腔開存型32例 血栓閉塞型17例 心タンポナーデ なし14例 あり18例 （56％） なし10例 あり 7 例 （41％） CPA 6 例（死亡） 逆行性解離 2 例（死亡） ショック 9 例（死亡） 手術 1 例（生存） CPA 2 例（死亡） ショック 1 例（死亡） 手術 4 例（生存） 心タンポナーデ 図 3 Stanford A型心タンポナーデ症例の臨床経過
偽腔開存型10例（63％），血栓閉塞型 6 例（37％）で同 じ傾向であった．B型では偽腔開存型13例（30％），血 栓閉塞型30例（70％）でA型とは逆に血栓閉塞型が多 かった．発症後，来院までは平均1.2±9.0時間（0.5〜 10.2時間）であった． 8 例は来院時心肺停止（cardio pulmonary arrest；CPA）の心タンポナーデ例であっ た（図 2 ）． 心タンポナーデ例は25例で来院時診断ではA型が 23例，DeBakey Ⅲの逆行性解離が 2 例であり，偽腔 開存型が18例で血栓閉塞型が 7 例（図 3 ）であった． 5 例（偽腔開存型 1 例，血栓閉塞型 4 例）は心嚢ドレ ナージ後に人工血管置換術が施行され救命できた． 心タンポナーデを呈さなかったが血性心嚢液を認め たのは 4 例で，その全例が血栓閉塞型であり， 2 例 に人工血管置換術が施行され（図 4 ）， 2 例が保存的 治療で全例生存している． 入院中の合併症として血管径の拡大 2 例，瘤破裂 5 例，再解離 1 例，再交通 2 例（図 5），脳梗塞 1 例， 急性心筋梗塞 1 例，腹部臓器虚血 1 例，下肢虚血 1 例であった． 手術例は22例で， 1 週間以内が20例， 3 〜 4 週後 が 2 例であった．そのうちA型19例（39％），B型 3 例（ 7 ％），偽腔開存型15例（68％），血栓閉塞型 7 例 （32％）であった（図 6）．A型で手術が施行されなかっ た30例（61％）は，心タンポナーデで死亡の20例（来院 時CPA 8 例，院内急変12例）と胸腔内破裂 2 例（死 亡），手術を希望されなかった 8 例（生存）であった． 死亡例は 6 例（27％）で，全例A型偽腔開存型で血栓 閉塞型に比べると有意に高かった（40％ vs 0 ％ p＝ 0.049）． 全症例の急性期の死亡は31例でA型が28例を占め， そのうち20例が心タンポナーデで，残り11例は保存 的治療中の破裂や内科治療例の多臓器不全，術後の 多臓器不全が死亡原因であった．A型血栓閉塞型で 保存的治療を行った 8 例のうち 1 例が 1 週間後に心 タンポナーデで， 1 例が腎不全で死亡した．B型血 栓閉塞型30例はすべて保存的治療で， 1 例（ 3 ％）が 10日後に破裂で死亡した（図 7 ）． 生存例61例中の慢性期死亡は13例（21％）で，大動 脈解離関連の死亡は再解離と破裂の 2 例のみで，そ 図 4 心タンポナーデを呈さなかったが，血性心嚢液を認めたStanford A型血栓閉塞型の緊急手術例（72歳，女性）
と約半数を占めている．本邦の報告5）でも解離発症時 の年齢は65.7歳で（男性63.7歳，女性69.0歳）で，女性 のほうが高齢である．男女比は約1.7：1で，A型解離 は男性が57.7％であった．自験例では逆に女性の比率 がやや多く（55％），平均年齢も71.6歳でやや高齢であ り，女性のほうが男性に比べ 6 歳以上高齢で，80歳 以上の76％は女性であった．年齢が上昇するにつれ て女性の比率が増加する傾向にあるのはIRADの報告 と同じである．日本病理剖検輯報6）でも急性大動脈解 離の発症のピークは男女とも70歳代で，80歳代から は女性が多くなっている． のほかは肺炎 3 例，悪性腫瘍 3 例，敗血症 2 例，脳 塞栓 1 例，急性心筋梗塞 1 例，消化管出血 1 例，突 然死 1 例，老衰 1 例であった（図 8 ）． 考察 1．性別と年齢 急性大動脈解離の臨床像は1996年に始まったinter-national registry of acute aortic dissection（IRAD） にまとめられ2），男女比は約 3：1 ，平均年齢63.1歳， A型解離が61.2％で多かったと報告されている．70歳 以上の男性は28.6％であったのに対し，女性は49.6％ 図 5 A：1999年 3 月上旬 B：1999年 3 月中旬 Stanford B型で不完全な血栓閉鎖型で内科 治療を行っていたが，10日後に背部痛が再 出現し，造影CTで再交通（矢印）が疑われた 症例 A B Stanford A型49例 未施行30例 施行19例（39％） 緊急11例 待機 1 例 緊急 7 例 1 例（生存） 心タンポナーデ 1 例（生存） 心タンポナーデ以外 4 例（生存） 6 例（死亡） 心タンポナーデ 4 例（生存） 血性心囊液 2 例（生存） 瘤径拡大 1 例（生存） 偽腔開存型12例 36％ 血栓閉塞型 7 例 41％ 心タンポナーデ 20例（死亡） （来院時CPA 8 例） その他 生存 8 例 死亡 2 例 Stanford B型43例 未施行40例 施行 3 例（ 7 ％） 緊急 2 例 待機 1 例 1 例（生存） 瘤破裂 1 例（生存） 偽腔拡大 1 例（生存） 偽腔開存型 3 例 20％ 図 6 手術症例の転帰
イドラインの多施設の集計でも血栓閉塞型大動脈解 離の発生頻度はA型解離全体の18.6％，B型解離全体 の38.3％と血栓閉塞型の発症は決して稀ではないこと， B型解離のほうがより頻度が高いことを報告してい る12）． 急性大動脈解離の中での血栓閉塞型の発生頻度は， 欧米14）〜 16）では5.7〜22％，日本3）17）18）や韓国19）20）では 32〜42％と後者が多い傾向である．この違いの理由 として欧米の報告14）では，重症例がすでに死亡して いるためかもしれないと述べているが，加地は，CT の普及率の差により比較的偽腔の小さい偽腔閉塞例 2．病型 臨床病型はA型が53.3％でIRADや本邦での報告と 差はない．内膜に亀裂を認めず，偽腔に血流を認め ない大動脈解離の存在はTyson7），Gore8）の剖検例の 報告によって知られていたが，CTでの診断が本邦か ら報告され9）10），臨床的位置づけについての議論が深 まってきた11）12）． 中原らは，1986年以降の359例のうち血栓閉塞型は 80例（22.3％）で，そのうちA型解離は28例でA型解離 全体の14.9％であり，B型解離は52例でB型解離全体 の30.8％であったと述べている13）．大動脈解離診療ガ Stanford A型49例 死亡28例 生存21例 生存 6 例 死亡 2 例 敗血症 2 例 生存10例 死亡 3 例 脳塞栓 1 例 肺癌 1 例 消化管出血 1 例 偽腔開存型 8 例 血栓閉鎖型13例 Stanford B型43例 死亡 3 例 生存40例 生存 9 例 死亡 2 例 肺炎 1 例 再解離（三腔） 1 例 生存21例 死亡 8 例 肺炎 2 例 悪性腫瘍 2 例 急性心筋梗塞 1 例 在宅突然死 1 例 老衰 1 例 破裂 1 例 偽腔開存型11例 血栓閉鎖型29例 図 8 慢性期予後 Stanford A型49例 偽腔開存型32例 63％ 血栓閉塞型17例 37％ 生存 8 例 25％ 死亡24例 75％ 生存13例 76％ 死亡 4 例 24％ 心タンポナーデ来院時CPA 6 例 心タンポナーデ 11例 その他 7 例 心タンポナーデ来院時CPA 2 例 心タンポナーデ 1 例 腎不全 1 例 Stanford B型43例 偽腔開存型13例 30％ 血栓閉塞型30例 70％ 生存11例 85％ 死亡 2 例 15％ 生存29例 97％ 死亡 1 例 3 ％ 破裂 2 例 破裂 1 例 図 7 急性期予後
外科医と内科医で必ずしも意見の一致をみていない． Songらは，血栓閉塞型は偽腔開存型と比べて，より 高齢者が多く大動脈弁閉鎖不全症や脳梗塞などの合 併症も少なかったと述べ23）24），合併症のない例では 初期内科治療を薦めている．一方でA型は血栓閉塞 型であっても重篤な合併症が進展し，急速な転帰を とることもあることから，積極的に早期に手術をす べきとする意見も多い25）26）．本邦でも多くの施設が初 期には内科治療を施行しており27），日本循環器学会 大動脈解離診療ガイドライン研究班の報告でもA型 血栓閉塞型群の転帰を治療別にみると解離関連事象 の発生率に差はなく，長期予後を生存率でみると内 科群で良好な結果がみられたと報告されている28）． 一方で閉塞した偽腔の変化が予測できないことが 臨床的に問題となる．林らは血栓閉塞型34例中 4 例 が開存型に移行29），池田らは 4 例中 3 例に心タンポ ナーデや再解離で手術を施行したと報告している30）． Kajiらは原則内科治療を施行し，血栓化した偽腔が 増大した例と偽腔開存型へ移行した例に対しては緊 急（24時間以内）あるいは準緊急手術（ 2 〜 3 日以内）を 施行した結果，院内死亡率は 7 ％と低く 5 年生存率 も90％と長期予後も良好であったと報告している31）． 自験例ではA型血栓閉塞型17例のうち生存例は13 例で 7 例（54％）に手術が施行されており死亡例はな かったことから，積極的な外科治療が予後改善につ ながるものと考えられる．解離の経過については大 動脈径が50mm以上32），あるいは血栓化した偽腔の 径が11mm33）を超える例は内科治療中に解離が進行し やすいとの報告もある一方で，内田らはA型偽腔閉 塞型の手術に際し術中に偽腔内圧を計測したところ， 偽腔内圧は真腔内圧より低下していたがその程度は さまざまで，術前の所見からは予測不可能であった と報告している34）．その結果，破裂や解離の進展拡大 といった重大な合併症を予防するためには，超急性 期症例では手術が確実な治療法であると述べている． 現状ではCTや心エコーを用いた綿密な経過観察が その後の手術適応の判断材料になると考えられるが， どのくらいの間隔で検査を施行すべきかなど一定の が対象に含まれている可能性があると述べており， 急性期の診断の違いが示唆される21）． 自験例では血栓閉塞型の割合は全体で51％と半数 を占めている．これまでの報告と比べるとA型は35％ で変わらないが，B型は70％でその割合が多かった． この理由としては，女性が多いことと平均年齢がや や高いことが関与しているかもしれない． 3．心タンポナーデ 急性期の合併症で最も問題になるのが心タンボナー デであり，剖検例の報告では死因の70％が心膜腔へ の出血によるものであったとされている8）．自験例で もA型49例のうち25例（50％）が心タンポナーデを合 併しており，そのうちの 8 例（32％）が来院時CPA例 で救命できなかった．救命できたのは手術が施行さ れた 5 例（20％）のみで，残り12例のうち 6 例は発症 時の院内心肺停止で蘇生できず， 6 例は手術を希望 しない症例であった．同様な検討を栗本らが146例の A型解離で行っているが22），32例（21.9％）が術前死で その原因の87.5％が心タンボナーデで，また手術に持 ち込めた101例のうち55例（54.5％）が心タンポナーデ 合併例で，手術例全体の在院死亡率は22.7％で術前 ショック例では40.6％で，さらに不良であったと述 べている．この結果はわれわれの結果とほぼ同様で あった． 4．治療指針 これまでもA型の内科治療の予後は極めて悪く外科 治療の適応であるとされており，IRADのデータ2）で も内科治療における死亡率は症状から24時間で20％， 48時間で30％， 7 日間で40％， 1 カ月で50％と報告 されている．当院の治療指針もA型は基本的に手術 適応としているが，A型のうち手術が施行されたの は39％のみで，CPAとなり緊急手術の適応にならな かった22例（45％）を除いても手術が施行されたのは 70％で，本人や家族などの希望で内科的治療を選択 した割合が多い結果となった． A型血栓閉塞型に対する治療指針は欧米と日本，
設前向きの症例収集による観察研究が必要である． 結論 急性大動脈解離は，外科的適応を適切に選択し， 心タンポナーデの危機を乗り越えられれば，その後 の予後は比較的良好である． 本論文の要旨は第47回日本脈管学会（2006年10月21日 神戸），第104回日本内科学会講演会（2007年 4 月 3 日大 阪）で発表した． 文 献
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