第 号様式（第４条関係） １
藤 補 事請申付交金費業進促通流・用活家き空市書 枝 助
年 月 日
枝市長 宛 藤
郵 号 番 便
住 所
名 氏 ㊞
電 話
藤 市空き家活用・流通促進事業 枝
を 実 施 し た い の で 、 補 助 金 を 交 付 さ れ る よ
う 、類に記載の事項は事付実に相違ありません書添。請係書類を添えて申しびます。この申請書及 関
１ 事 名 改 □移 事 ・事業□業 業 修 転
２ 改 金業事 額請申付交 円 修
移 事業金 円 転
合 計金 円
３ を とるすと的化性活の済経域地用。 事業の目的 活空き家の有効 目
第 ７係関条０１第、条第、条４第（式様号） ２
事 画書績実業事、書計業事更変（書画計） 業
１ 事業の内容
⑴ 申 者 請
⑵ 事 □ 改 □移 業事・ 業事称名の 業 修 転
⑶ 申 □ 市 外一外市□・て育子□市・て育子分区般 請 内
⑷ そ 有 中業事進推化性活域地間山□ 無・無有用利業事他費 の □
⑸ 建 名 住 所び及氏住の者有所物 氏 名 所
⑹ 土 名 住 所び及氏住の者有所地 氏 名 所
⑺ 敷 藤 地名地番市 地 枝
⑻ 事 月 年 ～ 日 月 年間期施実の日 業
⑼ 建 年 年月 月 築
⑾
区 予 額 分 算
（ 更申請） 変
（ 績報告） 実
（ 比 算額）増減 予 較
●
補 対象経費合計 助
(C)
□ 改 費用 修
□ 引 し費用 越
□仲介手数料
【 (C = A 訳】 内
＋ B)
■ 市 助金 補
(A)
□改修事業 □移転事業 ■自己資金( B)
□ 改 費用 修
□引越し費用
□ 仲 手数料 介
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
⑿ 入 ① 氏 ( ) 構成歳者生日 月 年 の 家族 居 名
② 氏 ( ) 歳 生日 月 年 名
③ 氏 ( ) 歳 生日 月 年 名
④ 氏 ( ) 歳 生日 月 年 名
⑤ 氏 ( ) 歳 生日 月 年 名
⑥ 氏 ( ) 歳 生日 月 年 名
第 号様式（第５条関係） ３
藤 補 交 進知通定決金費業事促通流・用活家き空市書 枝 助 付
第 号
年 月 日
藤枝市長
藤 用市空き家活・っ流通促進事業たあ費 年 月 の日付けで申請 枝
の 付すまし知通でのたし定決を交りおとの次、ていつに金助。 補
１ 額定決付交 円
【内訳】
改 事業金 円 修
移 事業金 円 転
合 計金 円
２ 交付の条件
⑴ 市長の承認を得なければならないことはに合を助事業の内容変場更しようとする。 補
、 領 収
書 付類を補助金の交をび受けた年度終了後書及、し関係書類を整理、簿並びにこれらの帳 等
５ な なとこいならればし管保間。 年 け
の 遂 行
が なその指示を受けけてればならないこと、し。は難となった場合、告速やかに市長に報 困
⑷
事 業 を 中
第 号様式（第７条関係） ４
藤 補 計 事請申認承更変金費業進促通流・用活家き空市書 枝 助 画
年 月 日
枝市長 宛 藤
郵 号 番 便
住 所
名 氏 ㊞
電 話
金号により補助の 交付決定を受け た月 年 第 日付け
藤 市空き家活用・流通促進事業 枝
の をよう関係書類添れえて申請しまするさ。変画を次のとおり更認したいので、承 計
１ (□ 改 □移 ) 更 業事計 ・業の事画変由理 修 転
２ 変 容 の内 更
３ 補助金額の変更
後更変 ⑴円
前更変 ⑵円
⑶ 額引円 差
第 号様式（第７条関係） ５
藤 補 計 進認承更変金費業事促通流・用活家き空市書 枝 助 画
第 号
年 月 日
様
長 藤枝市
藤 っ事進促通流・用活家き空市たあの 年 月 日付けで申請業 枝
の りすまし知通でのたし認承おとの次、ていつに更変画。 計
１ (□ 改 □移 ) 内容の認業 ・ 承事業事 修 転
(1 ) 後更円 変
(2 ) 前更円 変
(3 ) 額引円 差
第 号様式（第８条関係） ６
藤 補 計 業告報等滞遅金費事進促通流・用活家き空市書 枝 助 画
年 月 日
枝市長 宛 藤
郵 号 番 便
住 所
名 氏 ㊞
電 話
付より補助金交決号定の通知を受けに た 年 月 日付け 第
藤 市空き家活用・流通促進事業 枝
の 遅すまし告報でのたじ生が等滞の業事りおとの次、ていつに画。 計
１ 事 名 改 □移 業事 ・ 業事□ 業 修 転
遅滞等の内容 ２
３ 遅滞等の理由
第 条号様式（第８関 係） ７
指 示 書
第 号
年 月 日
様
長 藤枝市
藤 っ事進促通流・用活家き空市たあの 年 月 日付けで報告業 枝
の とすまし示指りおの次、ていつに等滞。 遅
１ 事 名 改 □移 業事 ・ 業事□ 業 修 転
指示の内容 ２
第
９係関条）第（式様号 ８
藤 補 計 事）止中（止廃金費業進促通流・用活家き空市届 枝 助 画
年 月 日
枝市長 宛 藤
郵 号 番 便
住 所
名 氏 ㊞
電 話
付より補助金交決号定の通知を受けに た 年 月 日付け 第
藤 に しり廃止（中止）たといので届け出ますおの。流市空き家活用・通次促進事業いて、 枝 つ
１ 事 名 改 □移 業事 ・ 業事□ 業 修 転
廃止（中止）の理由 ２
第 号様式（第１０条関係） ９
実 績 報 告 書
年 月 日
枝市長 宛 藤
郵 号 番 便
住 所
名 氏 ㊞
電 話
のにより補助金交 付決定を受け号 た月 年 第 日付け
藤 が を、関係書類添のえて報告しますでした・市空き家活用流通促進事業了。 枝 完
月 年 日月年の了日 完
第 ０号様式（第１０条関係） １
１ 改修した空き家の外観写真 ．
下記のとおりレポートします
藤枝を
一緒に、
２ 購００２※けかっきの入は又スイバドア修改物建字 ．
程 度
第 １号様式（第１１条関係） １
藤 費 確 空進金助市業事促き流・用活家通 枝 補
定 通 知書
第 号
年 月 日
様
長 藤枝市
藤 活た市空き家用あ・流通促進事っの告 年 月 日付けで実績報業 枝
費 確 助金について、次のとおり 補
定 し ま す 。
交 確 付
定
金 額 円
（ 円 額金定決付） 交
第 ２号様式（第１２条関係） １
請
求 書
金 円
た
だ 定け受をた 、 し 確 よの付交の金助補り号に年 け付日 月 第
藤 費 上 空業、てしと金助市事き促通流・用活家進 枝 補
記 の と お り
請 求 します。
年 月 日
枝市長 宛 藤
番便郵 号
氏 名 ㊞
振
込
先
金
融
機
関
金
融 関名 行 本店 機 銀
金
庫 店 支
農 協 支所
漁 協
預
金 種 通 座当 （ ○ 囲む 。） の ・ 類 普 該当 を で
口 番号 座
フ ナ ガ リ
口 名 座
義 人
第 号様式（第３条関係） １
同 書 意
申 者 が 請
藤 枝
市 使 き事を金助補費業進家通流・用活促 空
用 し 、 下 記 の 建 築 物 を 改 修 す る こ と
に 同意 いたします。
記
【 築物の 建
概 要 】
■ 所 在
地 ： 藤枝市
■ 階
地 地・下 階 数 ： 上 階
■ 構
造
： 造
■ 建 用 物
途
： 一 建て住 戸 宅
■ 延 面積： べ
年 月 日
権
利 者 住所
（ 自
署 ） 氏 名 ㊞
権
利 者 住所
（ 自
署 ） 氏 名 ㊞
権
利 者 住所
（ 自
署 ） 氏 名 ㊞
第 号様式（第３条関係） ２
同 書 意
申 者 が 請
藤 枝
市 使 き事を金助補費業進家通流・用活促 空
用 し 、 下 記 の 建 築 物 を 改 修 す る こ と
に 同意 いたします。
記
【 築物の 建
概 要 】
■ 所 在
地 ： 藤枝市
■ 階
地 地・下 階 数 ： 上 階
■ 構
造
： 造
■ 建 用 物
途
■ 延 面積： べ
㎡ 小 点 まで） （ 数 第２ 位
年 月 日
土 所有者 住所 地
（ 自
署 ） 氏 名 ㊞
土 所有者 住所 地
（ 自
署 ） 氏 名 ㊞
土 所有者 住所 地
（ 自
署 ） 氏 名 ㊞
第 号様式（第３条関係） ３
承
諾 書
申 者 が 請
藤 枝
市 使 き事を金助補費業進家通流・用活促 空
用 し 、 下 記 の 建 築 物 を 改 修 す る こ と に
承 諾 いたします。
記
【 築物の 建
概 要 】
■ 所 在
地 ： 藤枝市
■ 階
■ 構
造
： 造
■ 建 用 物
途
： 一 建て住 戸 宅
■ 延 面積： べ
㎡ 小 点 まで） （ 数 第２ 位
年 月 日
建 所有者 住所 物
（ 自
署 ） 氏 名 ㊞
第 号様式（第３条関係） ４
空 家 き
リ
ノ ション 諾 ベ ー レ 書 ート承 ポ
私
は リノ ション 、 ベ 空 ー 家 き
レ ポ ー ト （
第 が用活効有家き空う行市枝藤、が）式様号０の １
啓
年 月 日
所 住
氏 ㊞ 名
第 号様式（第３条関係） ５
空 き 家 報 告 書
市 使 き事を金助補費業進家通流・用活促 空 用
す る 下 記 の 建 築 物 が 空 き 家 で あ る こ
と を 報 告します。
記
【 築物の 建
概 要 】
■ 所 在
地 ： 藤枝市
■ 階
地 地・下 階 数 ： 上 階
■ 構
造
： 造
■ 建 用 物
途
： 一 建て住 戸 宅
■ 延 面積： べ
㎡ 小 点 まで） （ 数 第２ 位
■ 空 家になった き
時 期 期又は空き家に 時 な る 予定の
年 月
頃 から空き家
■ 空 理の定予るなに家きは空又由理たっなに家由 き
・
年 月 日
こ 上 建築物は の
記 の と お り
空 き 家 に相違ありません。
建 所有者 住所 物
（ 自
署 ） 氏 名 ㊞
第 号様式（第５条関係） ６
完 検 了
書 査 復 命
月 日 年
藤 市長 様 枝
検 査
員 職 ・氏名 印
検査 を 下記のとおり完了 復
命 します。
申 請 者
住 所 氏 名
事業の名称 藤枝市空き家活用・流通促進事業
所 在 地 藤枝市
事 業 概 要
事業名称 □改修事業
□移転事業
ﾚﾎﾟｰﾄ提出 □空き家リノベーションレポート
□移転事業のため提出なし
移転年月日 年 月 日
納税の状況 □ 滞
納 な し
検 査 日 検査結果
摘 要
第 号様式（第５条関係） ７
平
様
印 名 氏 長市枝藤
検 結果不 査
備 事 項
通 知 書
藤 っ進促通流・用活家き空市たあの 年 月 日付けで報告事 枝
業 に 藤 補 要扱取務 領 空きいて、事付交金市費業事進通流・用活家促 つ 枝 助
第 条第１項による ５
検
査 の 不 結果 由よにり理の記下、 備が 判明 しましたので、
藤 補 要扱取務 領 用金市空き家事付交事・活費業進促通流 枝 助
第 条第２項の ５
規 定により通知し ま す 。
記
事 名 □改 □移 事 ・事 業業 １ 業 修 転
２
