公園施設使用（変更）許可申請書 御倉邸（御倉町地区公園） 福島市

様式第７号その２（第４条関係） 　　　

有料公園施設使用（変更）許可申請書

　　　　　　　申請 年　　 月　　 日 　福島市長

　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　申請人　　団 体 名 　　　　　　責任者名

（連絡電話　　　　　局 ） 次のとおり使用したいので申請します。

使　用　日　時

　　　年　　月　　日（　）

年　　月　　日（　）

午前 午後

午前 午後

時　　 分から

時　　 分まで

使　用　目　的

利用予定人員 名

使　用　室　名

１号室　（８畳） ２号室　（１０畳） ３号室　 （８畳）

４号室（４．５畳） ５号室　（８畳） ６号室　（１８畳）

変　更　事　項

変　更　理　由

特 別 使 用 料 　１　冷房料 ２　暖房料 　円 使 用 料 合 計 　 　　　 円

摘 　 要

上記の申請により次のとおり許可してよろしいか伺います。 起案

平成　　年　 月　 日 部　長 次 長 課 長 課長補佐 係 長 係 員 _決裁

平成　 年　 月　 日 施行

平成　 年　 月　 日

使用料

　　　　　　　　 　 円

備考 公　印　承　認

承 認

番 号 年月日 押印数 取扱者_印

　記入上の注意１　太枠内は、記入しないでください。