「臨床 に お け る 自 己決 定 の 問 題 」

璽

三

文学 ³⁹⁹

NaganumaAtsushi

【正 誤 表 】

p.1,1.24「 混 在 し て い る よ う の が 」 → 「混 在 し て い る の が 」

P・8,1・9「 指 示 し て い る 見 な さ れ て い る 」 → 「指 示 し て い る と 見 な す こ と が で き る 」 P.11,1.2「 一 番 最 後 」 → 「最 後 」

p..,1.4「 従 来 よ り 」 → 「以 前 よ り 」

p.14,1.33

p.16,1.23

p.19,1.30

p.19,1.36 p.22,1.31

p.26,1.l p.38,1.11

p.38,1.38

p.42,1.13

p.42,1.27

は 」

p.42,1.33

p.43,1.5 p.44,1.4 p.48,1.21

「れ が保 証 され る」 → 「そ れ が 保 証 され る」

「や が て は 自然 に 」 → 「や が て 自然 に 」

「積 極 的 に 取 り入 れ る こ と」 → 「積 極 的 に 取 り入 れ た りす る こ と」

「流 動 的 に な る 」 → 「流 動 的 に な っ た りす る 」

「移 植 を受 け る 」 → 「移 植 を 受 け た りす る」

「発 生 す る 」 → 「発 生 した りす る 」

「問 題 に な っ て い る い え る」 → 「問 題 に な っ て い る と い え る 」

「不 調 が 科 学 的 に 」 → 「不 調 に 科 学 的 な 」

「捉 え た の もの 」 → 「捉 え た も の 」

「大 葉 性 肺 炎 に 肺 炎 に 還 元 で き る と き い は 」 → 「大 葉 性 肺 炎 に 還 元 で き る と き に

「diseasse」 → 「disease」

「作 り直 す こ と に よ て 」 → 「作 り 直 す こ と に よ っ て 」

「済 む こ と も あ り う る 」 → 「済 ん だ りす る こ と も あ り う る 」

「食 生 活 を 維 持 す る こ と 、 喫 煙 や 飲 酒 を 控 え る こ と」 → 「食 生 活 を 維 持 し た り、 ま た 喫 煙 や 飲 酒 を 控 え た りす る こ と 」

p.49,1.49「 自 分 を 状 態 を 」 → 「自分 の 状 態 を 」 p.50,1.5

p.50,1.25 p.50,1.25 p.51,1.4 p.53,1.11 p.53,1.12 p.53,1.32 p.54,1.23 p.56,1.16 p.59,1.12 p.64,1.10 p.64,1.22 p.65,1.12

「い く ら 自 分 が 」 → 「い く ら 自 分 は 」

「同 調 圧 力 が 患 者 自身 が 経 験 し て い る 」 → 「同 調 圧 力 が 患 者 自 身 の 経 験 し て い る 」

「病 気illnessゆ が め し ま う」 → 「病 気illnessを ゆ が め て し ま う」

「薬 を に 多 様 な 」 → 「薬 を 別 様 の 」

「そ の こ と が 患 者 が 」 → 「そ の こ と が 患 者 の 」

「illnessを 」 →rilneSSの 」

「 「病 人 扱 い 」 さ れ る と な る と 」 → 「 「病 人 扱 い 」 さ れ た りす る と な る と 」

「選 択 し よ う と す る だ ろ う」 → 「選 択 し よ う と し た りす る だ ろ う」

「変 更 さ せ ら れ い る の か 」 → 「変 更 させ られ て い る の か 」

「突 出 し て 求 め ら れ る 」 → 「突 出 し て 求 め ら れ た り す る 」

「有 病 者 が が 」 → 「有 病 者 が 」

「軽 減 す る こ と が で き る 」 → 「軽 減 し た りす る こ と が で き る 」

「厚 生 省(当 時)が 「21世 紀 に お け る 国 民 健 康 づ く り 運 動 」(略 称 「健 康 日 本 21」)を 生 活 習 慣 病 予 防 を 眼 目 と して 策 定 され て い る」 → 「厚 生 省(当 時)が 生 活 習 慣 病 予 防 を 眼 目 と して 「21世 紀 に お け る 国 民 健 康 づ く り運 動 」(略 称 「健 康 日本21」)を 策 定 して い る 」 p.65,1.20「 疾 患 を継 続 的 に 管 理 す る こ と」 → 「疾 患 を 継 続 的 に 管 理 した りす る こ と」

p.65,1.24「 追 求 す る の た め に 」 → 「追 求 す る た め に 」

P.66,1.9「QOLを 向 上 さ せ る 」 →rQOLを 向 上 さ せ た りす る 」 p.72,1.5「 健 康 診 断 を 実 施 す る 」 → 「健 康 診 断 を 実 施 し た りす る 」

p.81,1.24「 「顕 微 授 精 」 な ど が 行 わ れ る こ と に な る 」 → 「 「顕 微 授 精 」 な ど が 行 わ れ た りす る こ と に な る 」

p.88,1.15 p.89,1.31 p.91,1.2 p.106,1.8

「そ の 親 が 負 担 が 」 → 「そ の親 の負 担 が 」

「高 ま る と」 → 「高 ま っ た りす る と」

「目的 以 外 で の 使 用 に つ い て 」 → 「目的 以 外 で 使 用 した りす る こ と につ い て 」

「も た ら し て くれ る よ うに な る の だ ろ うか 」 → 「も た ら して くれ た りす る よ う に な る の だ ろ う か 」

p.110,L22「 一 環 と し て 要 求 し な が ら 」 → 「一 環 と し て 要 求 し た り し な が ら 」

学 位 申請 論 文

「臨床 に お け る 自 己決 定 の 問 題 」

首都 大学東京

長 沼 淳

は じ め に

現 在 、 医 学 医 療 の 進 歩 は 非 常 に 早 く、 以 前 で あ れ ば 信 じ られ な い よ うな 技 術 が す で に 実 用 化 され て い た り 、 ま た 近 い 将 来 に は 実 現 で き る と 予 想 さ れ て い た りす る 。 ま た 新 しい 治 療 技 術 だ け で な く 、 病 気 に か か りに く くす る 技 術 の 進 歩 も 著 しい 。 す べ て の 人 の 病 気 が 治 り、 ま た 病 気 に か か ら な く な る の で あ れ ば 、 わ れ わ れ は も っ と 楽 に 生 き て い く こ と が で き る だ ろ う。 だ が 、 現 実 に は そ うは な っ て い な い 。 新 しい 治 療 法 が 開 発 され て も 、 治 療 が 及 ば ず 亡 く な る 人 も い る し 、 副 作 用 で 亡 くな る 人 も い る 。 病 気 の 予 防 法 が 確 立 され て も 、 そ の 方 法 の 隙 間 を 縫 う よ う に 患 者 は 生 み 出 され 続 け る 。

医 療 技 術 の 進 歩 は 、 一 方 で わ れ わ れ に 病 気 の 苦 しみ か ら の 解 放 を も た ら した こ と は 確 か で あ る 。 だ が 他 方 で は 、 医 療 技 術 と ど の よ うに 関 わ れ ば 、 わ れ わ れ は 幸 せ に 生 活 す る こ と が で き る の か とい う問 題 を も た ら した とい う こ と が で き る 。 病 気 と 闘 い な が ら 、 い っ ま で 治 療 を 続 け れ れ ば よ い の か 。 治 療 の 限 界 は こ こ と 見 き わ め を つ け て 、 病 気 や 障 害 を 抱 え な が ら生 活 す る 方 が 幸 せ で は な い の か 。 意 識 が も ど ら な い ま ま 、 機 械 に つ な が れ て 生 き 続 け る よ り は 、 そ の 手 前 の 段 階 で 自分 の 人 生 を 全 う し た 方 が 幸 せ で は な い の か 。 好 き な 酒 や た ば こ を や め 、 規 則 正 しい 生 活 を 送 り長 生 き す る よ り、 自 分 の 思 う ま ま に 生 き て そ こ そ こ の 年 齢 で 亡 く な る とい う選 択 が あ っ て も い い の で は な い か 。 わ れ わ れ の 人 生 と 医 療 の 関 わ り の 中 で 、 さ ま ざ ま な 選 択 肢 や ア ドバ イ ス が 、 わ れ わ れ 自身 に 示 さ れ 、 ま た 選 択 を 迫 られ る 。

難 病 に か か っ た と き 、 最 先 端 の リ ス ク も 高 い 治 療 法 に す が る べ き な の か 。 し か し 、 そ の 治 療 法 に よ っ て 、 自 ら の 生 命 や 生 活 に 大 き な 影 響 を 被 る 人 が 存 在 し て も い る の だ 。 私 は ど の よ う に 自 ら の 前 の 選 択 肢 を 選 び 取 れ ば よ い の か 。 病 気 に な ら な い よ う に 、 会 社 か ら私 の 生 活 習 慣 に 口 う る さ く 指 導 が 入 れ ら る 。 あ な た が 健 や か に 長 生 き で き る よ うア ドバ イ ス し て い る だ け な ん で す よ 、 と言 わ れ る 。 私 は 、 健 康 で 生 き て い き た い と 思 い な が ら も 、 私 は 健 康 で い な け れ ば な ら な い の か 、 病 気 に な る こ と は い け な い こ と な の か 。 こ こ で も 、 私 は 選 択 を 迫 られ る 。 私 は ど の よ う に 生 き る こ と が 求 め ら れ て い る の か 。 私 は ど の よ う に 生 き た い の か 。 こ う した 課 題 が 、 わ れ わ れ が 日常 の 生 活 を 送 り、 医 療 と 関 わ る 場 面 で 、 明 らか に な っ て き て い る の が 現 在 と い う こ と が で き る だ ろ う。

医 学 が 、 病 気 の 治 癒 、 予 防 を 目標 と し、 効 率 的 に 新 技 術 の 開 発 に 臨 も う とす る の は 、 あ る 意 味 で 当 然 の こ とで あ ろ う。 と りわ け 、 技 術 的 な 視 点 に 立 っ な ら ば 、 治 療 法 の 開 発 を そ の も の の 問 題 と し て 捉 え る 以 外 に 、 考 慮 す べ き 要 素 は な い と い っ て い い の か も しれ な い 。 し か し 、 技 術 を 適 用 さ れ る 対 象 の 人 間 ま で 視 野 に 入 れ る と 、 技 術 開 発 に は 、 当 該 技 術 が わ れ わ れ の 生 活 に 及 ぼ す 影 響 を 、 メ リ ッ トが も た ら され る 局 面 だ け で な く 、 デ メ リ ッ トが も た ら さ れ る 状 況 も 幅 広 く 視 野 に 入 れ て 、 検 討 し な け れ ば な ら な い こ と に な る 。 こ こ に 、 医 学 医 療 に 倫 理 性 が 求 め られ る ひ とっ の 根 拠 が あ る 。 医 療 は ど こ ま で 人 々 の 幸 福 に 関 わ る こ と が で き る の

か 。 パ タ ー ナ リ ズ ム と患 者 の 自 己 決 定 と の 整 合 性 が 問 わ れ る こ と に な る の だ が 、 こ こ で 医 師 に せ よ 患 者 に せ よ 、 目標 と し て い る も の は 何 な の だ ろ うか 。 患 者 の よ き 生 で あ る とす る な ら ば 、 そ の 「よ き 生 」 とは 何 な の か 。 そ れ は 医 師 が 決 め る べ き も の で は な い が 、 だ か ら と い っ て 患 者 だ け で 決 め て よ い も の で も な い だ ろ う。 患 者 が も つ 人 生 観 や 価 値 観 は 一 人 ひ と り異 な っ て い る も の で あ り、 し た が っ て 医 師 だ け で そ の 最 善 を 決 定 す る の に は 無 理 が あ る。 そ の 一 方 で 、患 者 自身 の こ とだ か ら、 患者 が 求 め る技 術 的 に 可能 な もの す べ て を実 現 しな け れ ば な ら な い と い う こ と に も な ら な い 。 患 者 が 生 活 し て い る 環 境 が 、 患 者 が 実 現 し て よ い 生 活 の 方 向 性 に 制 約 を 与 え て い る か らだ 。

ま た 、 医 療 は 政 治 や 経 済 の 場 面 で も 大 き な 存 在 感 を 示 し て い る。 国 民 の 健 や か な 生 活 を 持 続 的 に 実 現 す る こ と は 政 治 の 課 題 で あ る 。 健 や か な 生 活 を 実 現 す る に は 、 制 度 や 運 用 な ど さ

ま ざ ま な 面 で お 金 が 必 要 と な る。 医 療 や 介 護 な ど の 場 面 で 保 険 制 度 を 維 持 す る こ とは 、 社 会 の 基 礎 を構 成 す る 重 要 な 要 素 で あ る が 、 そ の 一 方 で そ の 制 度 を 維 持 す る に は 莫 大 な 資 金 が 必 要 とな る 。 国 民 の 健 や か な 生 活 を 実 現 す る 方 法 を 追 求 す る 際 に 、 さ ま ざ ま な 手 法 に 関 し て そ の 費 用 対 効 果 が 問 題 と さ れ る の は 当 然 の こ と と い え る。 そ こ で 、 国 民 の 健 や か な 生 活 の 効 率 的 な 実 現 の 一 つ の 方 法 と して 、 国 民 一 人 ひ と りに 健 康 状 態 の 自覚 と健 康 増 進 の 義 務 を 課 され て い る 現 状 が あ る。 私 は 私 の 人 生 を デ ザ イ ン す る に 当 た っ て 、 健 康 と い う要 素 は ど こ ま で 重 要 な 位 置 を 占 め る の だ ろ うか 。 ま た 、 こ こ で は 健 康 が わ れ わ れ の 義 務 と し て 措 定 され て い る わ け だ が 、 こ の 健 康 と は 何 な の か 。 健 康 で あ る こ とが わ れ わ れ の 幸 福 に ど の よ うに 関 わ っ て く る の か 。 ,「よ き生 」 を実 現 す る こ と と健 康 で 生 き る こ との 間 に は どの よ うな 関連 が あ るの だ ろ うか 。

と は い え 、 わ れ わ れ が 日常 の 生 活 を 送 る 際 に は 、 さ ま ざ ま な 仕 方 で こ う し た 医 療 的 な 考 え や 健 康 に つ い て の 漠 然 と し た 考 え 方 な どが 、 融 合 し あ い な が ら入 り込 ん で き て い る と い う こ と が で き る。 病 気 に な っ た ら病 院 で 受 診 して 治 療 を 受 け る。 薬 を も ら っ た な ら 医 師 の 指 示 通 りに 服 用 す る の は 当 た り前 の よ うに な っ て い る 。 一 年 に 一 回 は 定 期 健 康 診 断 を 受 け 、 そ こ で 異 状 が 見 つ か っ た な ら 、 医 師 の 指 導 を 受 け 、 日常 か ら健 康 に 留 意 した 生 活 を 送 ろ う と 心 が け る。 酒 や た ば こ は 控 え め に し よ う とか 、 日頃 か ら運 動 習 慣 を 身 に 付 け な け れ ば な ら な い と考 え た り、 バ ラ ン ス の とれ た 食 生 活 を 送 ろ う と家 族 に 配 慮 を 求 め た りす る と い っ た こ と も 、 当 然 の よ う に 行 っ て い る 。 ま た 、 老 い た 先 の 自分 の 姿 を 想 像 して は 、 ア ル ツ ハ イ マ ー 病 に 罹 っ た ら そ の 後 ど の よ うに 生 き て い く こ と に な る の か 、 延 命 治 療 や 尊 厳 死 な ど を どの よ う に 理 解 し た ら よ い の か と考 え る こ とだ っ て 、 時 に は あ る だ ろ う。 さ ら に は 、 最 先 端 医 療 の 開 発 に よ り、 今 は 無 関 係 な こ と の よ う に 思 え る こ と で も 、 将 来 い つ 自分 が 臓 器 移 植 と関 係 す る か わ か らな い と か 、 遺 伝 子 診 断 の 解 析 に よ り 自分 が か か りや す い 病 気 が 予 め わ か っ た りす る こ と

に な る の で は な い か と 関 心 を 持 っ た り、 心 配 し た りす る こ と さ え あ る だ ろ う。

こ う した さ ま ざ ま な 仕 方 で 、 わ れ わ れ の 生 活 は 医 療 と 関 係 し な が ら成 り立 っ て い る わ け だ

が 、 そ の 根 底 に は 「患 者 に よ る 自 己 決 定 」 が 重 要 な 規 範 と し て 存 在 し て い る と考 え て い る と い っ て よ い だ ろ う。 病 院 で 診 察 して も ら う際 に は 、 自分 の 既 往 症 な ど を 伝 え る 一 方 で 、 今 時 分 が 罹 っ て い る 病 気 の 名 前 や 病 状 、 予 後 、 薬 に つ い て の 情 報 な ど に つ い て 知 ら さ れ る こ と で 、 自 分 に 最 適 化 され た 医 療 を 提 案 され る 代 わ り に 、 そ れ を い っ た ん 引 き 受 け た 以 上 は 、 主 体 的 な 闘 病 生 活 を 送 る こ と が 求 め られ て い る と い っ て よ い 。 ま た 、 日頃 か ら健 康 を 意 識 し た 生 活 を 送 る に し て も 、 健 康 診 断 の 結 果 に 基 づ い た 気 を つ け る べ き ポ イ ン トを 医 師 な ど か ら 聞 か さ れ る 代 わ り に 、 そ の 情 報 に 基 づ い て 現 在 の 健 康 が 少 し で も長 続 き す る よ うな 生 活 を 、 わ れ わ れ は 意 識 的 に 送 る よ う心 が け て 、 生 活 パ タ ー ン を 検 討 す る 。 ま た 、 自 分 が 終 末 期 に 到 っ た と き に 備 え て 生 前 の 意 思 確 認 書(リ ヴ ィ ン グ ・ウ ィ ル)を 用 意 し て み た り、 い ざ と い う と き の た め に ドナ ー カ0ド を 所 持 す る よ うに し た り、 ど う し て も子 ど も が 生 ま れ な い の で あ れ ば 高 度 生 殖 医 療 を 考 え て み た りす る 。 これ ら 一 つ ひ とつ の 医 療 行 為 に は 、 患 者 の 自 己 決 定 と い う考 え 方 に 基 づ い た 、 自 らの 人 生 の 主 体 的 な 選 択 とい う機 会 が 保 証 され て い る と わ れ わ れ は 考 え て い る よ う に 思 わ れ る 。

し か し 、 こ う し た 患 者 の 自 己 決 定 が 医 療 の 重 要 な 要 素 と し て 捉 え られ る よ う に な っ た の は 、20世 紀 も 半 ば を 過 ぎ て か ら の こ と で あ る 。 も と も と 医 療 の 世 界 で は 、 古 代 ギ リ シ ア の ヒ ポ ク ラ テ ス の 時 代 か ら20世 紀 に 到 る ま で 、 非 常 に 長 い 期 間 に わ た っ て 、 一 貫 し て 医 師 患 者 関 係 は 医 師 主 体 の 医 療 が 行 わ れ て き た 。 紀 元 前 に 成 立 し た 「ヒ ポ ク ラ テ ス の 誓 い 」 に お い て 、 医 師 は 患 者 の 福 祉 実 現 を 一 義 的 な 目 的 と しな け れ ば な らず 、 そ れ に 従 っ て い る 限 りに お い て 、 患 者 の 主 体 性 を 発 揮 す る機 会 は 医 療 に お い て は 存 在 し な い 。 患 者 の 主 体 性 を 尊 重 す る と い う動 機 が そ も そ も な か っ た の で あ る 。 そ れ に 対 し て 、 近 代 以 降 、 病 理 学 や 解 剖 学 、 生 理 学 な どの 著 しい 進 歩 に と も な っ て 患 者 に 対 す る 治 療 技 術 も飛 躍 的 な 進 歩 を 遂 げ る こ と に な っ た 。 疾 患 を 対 象 化 し、 そ の 因 果 関 係 を 科 学 的 に 追 及 す る こ と に よ っ て 普 遍 的 な 診 断 法 、 治 療 法 を 確 立 す る と い う近 代 医 学 の 手 法 は 、 生 物 機 械 論 や 特 定 病 因 論 と い っ た 基 本 的 な 原 理 に 基 づ き 画 期 的 な 治 療 法 を 多 く生 み 出 し 、 ま た そ の 結 果 を 数 多 く 残 し て き た とい う こ と が で き

る 。

そ の 一 方 で こ う した 医 学 の 進 歩 は 、 同 時 に 新 た な 問 題 も生 み 出 し て い る 。 例 え ば 、 生 物 機 械 論 に 基 づ く疾 患 理 解 で は 、 心 と身 体 が 複 雑 に 融 合 し て 存 在 し て い る 人 間 全 体 を 治 療 す る こ

と は 困 難 で あ る 。 あ る い は 、 特 定 病 因 論 で は 、 生 活 習 慣 病 の よ うに 非 常 に 多 数 の 因 子 が 長 期 間 に わ た っ て 複 雑 に 関 連 し あ い な が ら発 症 す る 病 気 も 少 な く な く 、 特 定 の 病 因 に 焦 点 を 絞 っ た 治 療 で は あ ま り効 果 が 見 られ な い こ と も あ る 。 と り わ け 、 最 近 日本 で は 疾 病 構 造 の 中 心 が 結 核 や 肺 炎 、 気 管 支 炎 な ど の 感 染 症 か ら 、 が ん や 心 疾 患 、 脳 血 管 疾 患 、 腎 不 全 、 肝 疾 患 、 糖 尿 病 な ど の 慢 性 疾 患 へ と移 り変 わ っ て き て い る 。 こ の よ うな 慢 性 疾 患 は 完 治 し な い 場 合 も 少 な くな く、 これ ま で 感 染 症 に 対 して 成 果 を 挙 げ て き た 手 法 で は 対 応 し切 れ な い こ と も 多 い の で 、 治 す た め の 治 療 に 加 え て 、 症 状 を コ ン トロ ー ル し な が ら 日 常 生 活 を 送 れ る よ うす る た め

の 医 療 、 な ら び に そ う し た 慢 性 疾 患 に そ も そ も罹 ら な い よ う に す る た め の 医 療=予 防 医 療 が 求 め られ る よ う に な っ て き た の で あ る。 さ ら に は 、 医 療 技 術 の 発 達 が 最 適 な 治 療 法 を 複 数 も

た ら し、 医 師 が 一 方 的 に 治 療 法 を 決 定 す る こ と が 困 難 に な っ て き た こ と も 問 題 で あ る 。 っ ま り、 選 択 肢 の 中 で どれ が 患 者 に と っ て 最 適 解 な の か は 患 者 に 決 め て も ら うほ か は な い とい う 状 況 が 生 み 出 さ れ た の で あ る 。

こ の よ うな 状 況 で 患 者 の 適 切 な 選 択 を 可 能 に す る に は 、 患 者 が 判 断 で き る材 料 を 医 療 者 側 が 提 供 し な け れ ば な ら な く な る。 患 者 に 対 し て 、 疾 患 そ の も の 、 治 療 法 ご と の メ リ ッ ト ・デ メ リ ッ ト、 予 後 の 違 い な ど を 説 明 し、 理 解 し て も ら い 、 患 者 の 反 応 を 見 な が ら 治 療 を 行 う と い っ た 、 患 者 が 判 断 で き る環 境 を整 え る の と 同 時 に 闘 病 環 境 へ の 配 慮 が 、 医 療 者 の 責 務 と見 な さ れ る よ う に な っ た の で あ る 。 患 者 の 自 己 決 定 権 や 患 者 主 体 の 医 療 が 求 め ら れ る よ う に な っ た と い う こ と で あ る。

そ の ほ か 、 ナ チ ス の 医 学 研 究 者 に よ る 残 虐 な 医 学 実 験 な ど の 影 響 か ら も 、 医 学 そ の も の が そ れ 単 体 で 成 立 す る の で は な く 、 社 会 と の 密 接 な 関 係 の 中 で そ の あ り方 を 決 め ら れ る べ き で あ る とい う社 会 的 な 要 請 も 患 者 の 権 利 を 擁 護 す る 大 き な 動 機 を 与 え て い る 。 こ の よ うな 大 き な 変 化 が 、 イ ン フ ォ ー ム ド ・コ ン セ ン トに 代 表 され る 患 者 の 権 利 を 尊 重 し 、 擁 護 す る 態 勢 を 医 療 に 求 め られ る よ うに な っ た の だ が 、 そ こ で は 多 く の 混 乱 も見 られ る よ うに な っ て き た 。

例 え ば 、 患 者 主 体 の 医 療 が 強 調 さ れ た 結 果 、 安 楽 死 や 臓 器 移 植 の 問 題 に 対 して 、 医 師 の 盲 従 を 強 い る よ う な 論 調 が 現 れ て い る 。 死 生 観 や 先 端 医 療 に 直 結 す る 、 ま だ わ れ わ れ の 社 会 が そ の 扱 い に 対 応 し切 れ て い な い 問 題 に 対 し て 、 患 者 の 権 利 が 主 張 さ れ る の が そ の 代 表 とい え る。 そ の 他 に も 、 健 康 観 や 障 害 観 な ど と の 関 連 も 大 き な 遺 伝 子 関 連 、 生 殖 医 療 関 連 の 医 療 技 術 な ど に つ い て も 、 患 者 の 自 己 決 定 権 だ け で 対 応 で き る の か とい っ た こ と が 問 題 と な っ て い

る 。

そ こ に は 、 自 己 決 定 の 不 適 切 な 理 解 が 、 医 療 者 の 側 に も 患 者 の 側 に も 存 在 し て お り、 そ れ ら が 複 雑 に入 り組 ん で 、 議 論 が 行 き 詰 ま っ て い る よ う に も 見 え る 。 法 制 化 な ど に よ っ て 、 制 度 的 に は 実 施 可 能 な 医 療 技 術 に な っ て も 、 そ の 考 え 方 は 広 く 普 及 す る と い う よ り、 相 変 わ ら ず お そ る お そ る 遠 く か ら 眺 め て い る だ け の よ うな 状 況 に 置 か れ て い る よ う に 思 わ れ る の で あ

る 。

本 論 は 、 医 療 に お け る 自 己 決 定 の 源 流 を 瞥 見 し な が ら も 、 医 学 医 療 が 自 己 決 定 を どの よ う に 利 用 して い る の か を 主 題 に して 、 そ の 構 造 を 分 析 す る こ と を 第 一 の 課 題 とす る。 そ の た め に 、 医 学 医 療 に お け る 素 朴 で は あ る が 根 本 的 な 目標 で あ る 「健 康 」 に つ い て 、 そ の 概 念 的 な 分 析 を 行 う。 そ こ で は 「健 康 」 が 、 多 様 な 視 点 の 取 り方 を 許 容 し、 多 く の 要 因 を 重 層 的 、 複 層 的 に 取 り込 み な が ら構 成 さ れ て い る こ と を 明 ら か に す る。 そ れ と 同 時 に 、 「健 康 」 概 念 が 多 義 的 で あ る た め に 用 い る場 面 を 間 違 え た り 、 意 図 的 に 混 同 して 用 い る こ と で 、 「健 康 」 が 本 来 指 し示 す べ き 内 容 が 、 患 者 な ど に 届 か な い 構 造 を 論 じ る 。 そ の こ と に よ っ て 、 わ れ わ れ

自身 の 生 の あ り方 と健 康 の 関 係 が 、 密 接 な 連 関 を 持 ち な が ら も 、 流 動 的 、 相 補 的 な も の で あ る こ と が 示 さ れ る。

そ の 上 で 、 具 体 的 な 疾 患 や 医 療 課 題 に つ い て 、 こ の 健 康 理 解 に 基 づ き 、 あ る べ き 医 学 医 療 と わ れ わ れ(現 実 的 ・可 能 的 な 患 者)と の 関 係 を 検 討 す る 。 健 康 概 念 が 重 層 的 、 複 層 的 で あ っ た の と 同 様 に 、 疾 患 概 念 や 患 者 概 念 も 重 層 的 、 複 層 的 で あ る た め に 、 医 学 医 療 と わ れ わ れ の 関 係 も流 動 的 に な ら ざ る を え ず 、 一 義 的 な 対 応 策 を 作 成 す る こ と の 困 難 さ を 明 ら か に す

る 。

そ し て 最 終 的 に は 、 こ う し た 困 難 さ を 抱 え て い な が ら 医 療 を 実 践 す る た め に 必 要 な 基 本 構 図 を 明 ら か に す る こ と に よ っ て 、 医 療 に お け る 患 者 の 自 己 決 定 権 が 持 ち う る 意 味 、 そ の 射 程 と 限 界 が 示 さ れ る 。

現 実 を 生 き る わ れ わ れ が 、 首 尾 一 貫 し た 存 在 で は な い 以 上 、 そ れ に 関 わ る 医 療 も 可 変 的 で な け れ ば な らず 、 し た が っ て 厳 密 に そ の 適 用 な ど を 規 定 し た ス タ テ ィ ッ ク な ガ イ ドラ イ ン が あ っ た と し て も対 応 し き れ る と は 考 え に く い 。 意 思 決 定 の 条 件 で あ る 技 術 や 社 会 の 環 境 が 可 変 的 で あ る か ら 、 わ れ わ れ も意 思 も 変 化 す る 。 わ れ わ れ が 変 化 す る か ら こ そ 、 新 し い 技 術 に 対 す る 社 会 の 態 度 も 変 化 す る 。 医 学 医 療 が そ う し た ダ イ ナ ミ ッ ク な 関 係 の な か で しか 存 在 す る こ と が で き な い の で あ れ ば 、 医 療 が 患 者 に 対 す る と き に は 、 そ の あ り方 は 、 医 療 や 患 者 が 存 在 す る 環 境 全 体 を 視 野 に 入 れ た 形 で 決 定 し て い く しか な い 。 そ こ で は 「よ き 生 」 とい う、

非 常 に 伝 統 的 な 哲 学 上 、 倫 理 学 上 の 課 題 が 、 現 実 的 、 具 体 的 な 医 療 課 題 の 中 で 規 定 を 構 成 し て い る の で あ る 。 こ う した 構 造 を 明 ら か に す る こ と が 、 本 論 の 目標 で あ る 。

目次

は じ め に

目次

第 一 章 医 療 に お け る 「自 己 決 定 」 の 源 流 第 一 節

自 己 決 定 の 醸 成 過 程

1デ カ ル トに お け る 意 志 の 自 由 2カ ン トに お け る 意 志 の 自 由 3ミ ル の 自 己 決 定 理 解

4現 実 の 自 己 決 定 第 二 節

脳 死 ・臓 器 移 植 法 に お け る 自 己 決 定 の 問 題

12345

医療 にお ける自己決定概念 の形成 脳 死臓器 移植 問題 とは何か

旧臓器移植 法の問題

改正臓 器移植 法が抱 える問題 ま とめ

第 二 章 医 療 と 自 己 決 定 第 一 節

健 康 と は 何 か

1通 常 、 健 康 とは ど の よ う に 理 解 され て い る か 2現 代 社 会 に お け る 健 康

2.1生 物 医 学 的 に 見 た 健 康 2.2私 が 経 験 す る 健 康 3健 康 概 念 の 再 定 義 4ま と め

第 二 節

病 気 で あ る こ と、 健 康 で あ る こ との 意 味 1病 気 、 健 康 に 対 す る 態 度

2人 は どの よ うに して病人 になるか 3健 康 と病気 の境界

4健 康 である ことと病気 で あること 5ま とめ

第 三節

生活習慣病 対策 と当人 を取 り巻 く環境 の問題 1生 活 習慣 病 とは

2生 活習慣 病対策 3環 境概念 として の健康

4健 康 を実現す る ことと自己決 定 5ま とめ

第 四節

生殖 医療 にお ける自己決定権の問題 1生 殖 医療 とは

2人 工妊娠 中絶 ・胚 の廃棄 と自己決 定 3生 殖医療 にお ける主体 の問題

4生 殖細胞 の凍結保存 5ま とめ

第 三章

臨床 におけ る自己決定の限界 とそれ を補 う方法 につ いて 1ビ ーチ ャムの 「生命 倫理 の三原則」

2人 格 の尊重

3善 行 の原則 とパ ターナ リズム 4公 正 の原則

5医 療場面 での 自己決 定の適 用

おわ りに

主要文献表

第 一 章 医 療 に お け る 「自 己 決 定 」 の 源 流

第一節 自己決定の醸成過程

現 在 の 医 療 に お け る 主 流 の 考 え 方 の 一 つ に 「患 者 の 自 己 決 定 の 尊 重 」 が あ る 。 現 在 の 医 療 現 場 で は 、 治 療 に 当 た っ て は ま ず 十 分 な 情 報 提 供 、 そ れ の 十 全 な 理 解 に 基 づ い た 患 者 の 意 思 決 定 、 す な わ ち イ ン フ ォ ー ム ド ・コ ン セ ン トは 不 可 欠 の 要 素 で あ る 。 こ れ を 欠 い て は 、 治 療 に と ど ま らず 臨 床 研 究 な ど さ ま ざ ま な 医 療 行 為 を行 う こ と は で き な く な っ て い る 。

しか し 、 以 前 か ら患 者 に は 自 己 決 定 の 機 会 が 与 え られ て い た わ け で は な い 。 少 な く と も 、 20世 紀 の 半 ば ま で 、 患 者 に は 自 己 決 定 の 機 会 が 与 え ら れ る べ き で あ る と い う考 え 方 は 一 般 的 な も の で は な か っ た とい っ て よ い 。 古 代 ギ リ シ ア の ヒ ポ ク ラ テ ス の 時 代 以 来 、 医 療 は 医 師 が 主 体 に な っ て 行 わ れ る も の で あ っ て 、 患 者 の 意 思 が 介 入 す る 余 地 は な い と い う考 え 方 が 、 非 常 に 長 き に わ た っ て 一 貫 し て 維 持 さ れ て き た の で あ る。 そ も そ も 、 医 療 技 術 が 現 代 と 比 較 し て 未 発 達 で 、 病 理 学 的 研 究 に 基 づ い た 内 科 的 治 療 法 や 外 科 的 治 療 法 、 薬 理 学 的 研 究 に 基 づ い た 薬 剤 な ど が 一 切 な か っ た 時 代 に あ っ て 、 医 師 と い え ど も 、 不 十 分 な 科 学 的 知 識 に 基 づ く 治 療 を 行 う し か な く 、 そ こ で は 医 師 の 最 善 の 判 断 に 患 者 は 身 を 委 ね る し か な か っ た とい うこ と も で き る 。 選 択 肢 が ほ と ん ど な い 状 況 で は 、 誰 が 決 定 す べ き か と い う 問 題 も発 生 し に く か っ た と い え る だ ろ う。

そ れ に 対 して 、 現 代 は 、 科 学 、 技 術 、 社 会 の 高 度 な 発 展 に と も な っ て 、 医 療 の 世 界 に も 大 き な 変 化 を も た ら し た と い え る。 高 度 に 発 達 し た 医 療 技 術 と、 そ れ に と も な う医 療 環 境 の 変 化 、 社 会 に お け る 人 権 概 念 の 浸 透 な どが 、 医 療 に お け る 意 思 決 定 の 一 つ の 主 体 と し て 患 者 を 考 慮 しな け れ ば な ら な く な っ た の で あ る 。 そ こ で 導 入 さ れ た 考 え 方 が 「患 者 の 自 己 決 定 の 尊 重 」 で あ り、 そ れ を 実 現 す る 装 置 が イ ン フ ォ ー ム ド ・コ ン セ ン トに ほ か な らな い 。

な る ほ ど、 現 在 で は 医 療 現 場 に お い て 、 患 者 の 自 己 決 定 の 尊 重 と い う考 え 方 は 広 ま っ て き て い る が 、 具 体 的 に ど うす れ ば 患 者 の 自 己 決 定 を 尊 重 し た こ と に な る の か に っ い て 、 シ ス テ ム の 問 題 と し て 考 え て も 、 う ま く運 用 され て い る と は い い に く い 。 患 者 は 自分 の こ と を 自 分 で 決 め て よ い 、 と い う単 純 な 自 己 決 定 に 対 す る 考 え 方 か ら 、 患 者 は 医 師 が 提 供 す る メ ニ ュ ー を 選 択 す る だ け で よ い と い っ た 考 え 方 、 ひ い て は 患 者 に 決 定 権 を 与 え た よ う に 見 え て い れ ば よ い とい っ た も の ま で 、 多 様 な 考 え 方 が 混 在 して い る よ うの が 現 状 と い え る 。 これ は 、 単 純 に 医 師 の 無 理 解 に 原 因 が あ る とい う よ り は 、 医 療 の 現 場 現 場 で 求 め ら れ る 患 者 の 主 体 性 や 医 師 を は じ め と し た 医 療 者 の 介 入 に 関 し て さ ま ざ ま な 要 請 が あ っ て 、 自 己 決 定 の 考 え 方 に つ い て も そ れ に 応 じ て 、 さ ま ざ ま な 方 法 が 試 み ら れ て き た 結 果 とい う こ と も で き る 。

そ こ で 本 章 で は 、 現 在 の 自 己 決 定 論 の 源 流 に あ る と思 わ れ る デ カ ル ト、 カ ン ト、 ミル に お

け る 自 己 決 定 に つ い て の 考 え 方 を た ど り直 す こ と に よ り、 現 在 の 医 療 に お け る 自 己 決 定 理 解 の 根 底 に あ る 、 思 想 上 の 根 拠 を 確 認 す る こ と に した い 。

1.デ カ ル トに お け る 意 志 の 自 由

自 己 決 定 論 の 出 発 点 を ど こ に 置 く か に っ い て は さ ま ざ ま な 考 え 方 が あ る。 「意 志 の 自 由 」 に 即 して 検 討 す る な ら ば 、 ア ウ グ ス テ ィ ヌ ス に お け る 「自 由 意 志 」 の 問 題 は 、 わ れ わ れ の 自 由 を 考 え る 上 と密 接 に 関 わ っ て い る とい う こ と が で き る 。 ま た そ の 後 に 続 く キ リス ト教 神 学 に お い て 展 開 され た 自 由 意 志 に 関 す る 議 論 も 、 現 在 に つ な が る 自 己 決 定 論 の 源 泉 を 構 成 し て い る と い う こ と が で き る 。 しか し、 本 論 で は キ リス ト教 神 学 の 影 響 を 受 け つ っ も 、 わ れ わ れ の 生 に 照 準 を 合 わ せ て 、 意 志 の 問 題 を 取 り上 げ た デ カ ル トか ら意 志 の 自 由 に っ い て 検 討 を 始 め る こ と に した い 。 例 え ば 、 デ カ ル トは 「自 由 意 志 は わ れ わ れ を わ れ わ れ 自 身 の 支 配 者 た ら し め る の で あ り 、 そ の こ と に よ っ て 、 自 由 意 志 は 、 わ れ わ れ を 、 あ る 意 味 で 神 に 似 た も の に す る 」(『 情 念 論 』152)1と 述 べ て い る 。 わ れ わ れ は 自 由 意 志 を 持 っ て い る た め に 自分 自 身 を 支 配 す る 権 能 を 有 す る の で あ る 。 そ して そ の 自 由 意 志 を 持 っ て い る こ とが 、 わ れ わ れ を 神 と 比 肩 す る 存 在 とす る とま で 断 じ る の で あ る。 こ こ に デ カ ル トが 、 意 志 の 自 由 を 以 て 、 私 に は 私 の こ と を 決 定 す る こ と を 論 じ る 道 筋 を 開 い た とい う こ と が で き る だ ろ う。 こ こ で デ カ ル トの い う 自 由 意 志 が わ れ わ れ を 神 に 比 肩 す る 存 在 に す る と は 、 ど の よ うな 意 味 を 持 っ て い る の だ ろ うか 。

意 志 の 具 体 的 な 役 割 に 関 し て は 、 『省 察 』2に お い て そ の あ り方 、 働 き 方 が 具 体 的 にi提示 さ れ て い る 。 例 え ば 「判 断 」 と は 、 悟 性 と意 志 とが 協 働 す る こ と に よ っ て 成 立 す る とい う。

つ ま り、 悟 性 の 知 覚 す る 事 態(複 合 観 念)に 、 意 志 が 肯 定 あ る い は 否 定 す る(真 偽 の 判 定 を 行 う)こ と に よ っ て 、 判 断 は 生 ま れ る の で あ る。 こ こ で の 悟 性 の 活 動 範 囲 は 、 わ れ わ れ の 有 限 な 事 態 の 知 覚 の 内 に 限 定 され る が 、 意 志 の 活 動 範 囲 は 、 無 限 に 拡 が っ て い る 。 こ う し た 性 質 が あ る た め に 、 悟 性 に よ っ て は 明 確 に は 示 さ れ な い 事 態(例 え ば 「神 」 や 「無 限 」 に っ い て な ど)に 関 し て も 、 意 志 は 真 偽 の 判 定 を 下 す こ とが で き る よ うに な る わ け で あ る 。 だ が 他 方 で は 、 意 志 の ま さ に こ う した 性 質 が 、 わ れ わ れ に 誤 謬 を も た らす 原 因 と も な り うる こ と に な る 。 つ ま り 、 意 志 が 、 そ の も と も と の 性 質 に 基 づ い て 、 悟 性 が 明 示 し な い 事 態 に つ い て の 真 偽 の 判 定 を 行 う こ と を 認 め れ ば 、 さ ほ ど判 断 の 根 拠 が な い 事 態 に つ い て も 、 意 志 は 判 断 を 下 す こ と が で き る こ と を 承 認 す る こ と に な る 。 そ して 、 こ う し た 可 能 性 を 認 め る こ と が 、 結 果 的 に 、 わ れ わ れ に 誤 り を 犯 す 機 会 を 予 め 確 保 して い る こ と に な る と い え る だ ろ うか ら で あ る3。

し た が っ て 、 わ れ わ れ が 誤 りに 陥 る危 険 性 か ら逃 れ て 真 理 に 到 達 で き る よ う に す る に は 、

無 限 で あ る意 志 の 側 が 、 有 限 で あ る 悟 性 が 指 し示 す も の に 従 う こ と に よ っ て 、 あ か ら さ ま な 誤 謬 を 犯 す 可 能 性 を 減 らす よ う促 す の で あ る 。 い い か え れ ば 、 意 志 に は 、 抑 制 的 な 行 動 が 求 め られ る わ け で あ る。 実 際 、 デ カ ル トに お い て 、 わ れ わ れ が 自 由 に 肯 定 ・否 定 が で き る よ う な 任 意 に わ れ わ れ が 判 断 を 下 す こ と の で き る よ う な 状 態 は 、 多 く の 場 合 そ こ に 判 断 の た め の 有 力 な 根 拠 な ど は 存 在 し な い た め に 、 「自 由 の 最 も 低 い 段 階 」 に あ る と され る4。 そ し て 、 こ う し た 任 意 に 判 断 す る こ と が で き る 状 態 に あ る 意 志 を 自 己 否 定 す る 究 極 の 形 態 が 「懐 疑 」 と 呼 ば れ る の で あ っ て 、 そ こ で わ れ わ れ は 、 自分 の 下 し て き た こ れ ま で の 判 断 は 、 明 ら か な 悟 性 の 光 に 頼 る こ と な く 下 し て き た も の ば か りで あ る た め に 、 そ れ ら を 一 旦 棚 上 げ し、 一 か

らや り直 す こ と が 求 め ら れ る の で あ る5。

こ の よ う に 規 定 され て い る 「意 志 」 で は あ る が 、 こ の 意 志 が 自 由 で あ る とは ど の よ うな 意 味 に お い て だ ろ うか 。 デ カ ル トに よ る 意 志 と は 、 そ の 本 質 に お い て 「わ れ わ れ が 、 あ る こ と を 、 な す こ と も な さ な い こ と も で き る 〔い い か え れ ば 肯 定 す る こ と も否 定 す る こ と も。 追 求 す る こ と も 忌 避 す る こ と も で き る 〕 とい う と こ ろ に の み 存 す る 」(『 省 察 』277)と い う性 質 を 持 つ 。 これ は 、 あ る こ と を 肯 定/否 定 した り 、 あ る い は 追 求/忌 避 し た りす る に あ た っ

て 、 当 人 が 外 的 な 影 響 を 免 れ て 、 と り あ え ず 決 定 を 行 う こ とが で き る とい う事 態 を 表 して い る と い え る。 デ カ ル トに よ る と 、 意 志 を 形 相 的 に 見 る な らば 、 神 の 意 志 と 比 較 し て も 、 決 し て 人 間 の 意 志 の ほ うが 劣 る と は い え な い 、 し た が っ て 神 と 同 等 の 意 志 の 自 由 を 人 間 は 有 し て い る と い う。 人 間 は 、 何 ら か の 選 択 肢 の 前 に 立 た さ れ た 際 に 、 そ の い ず れ の 選 択 肢 を も 自 ら の 意 志 で 選 べ る 自 由 を 持 っ て お り、 そ の こ と が 、 自 由 で あ る 意 志 の 本 質 を 言 い 表 し て い る の で あ る 。 そ れ ゆ え 、 わ れ わ れ の 意 志 は 「い か な る 限 界 内 に も 閉 じ こ め ら れ て は い な い 」

(『 省 察 』276)と い い う る も の な の で あ る 。

で は こ こ で 語 られ る 、 そ の い ず れ か の 選 択 肢 を 自 ら選 び う る 、 と は ど の よ う な こ と な の か 。 デ カ ル トは 、 わ れ わ れ が 持 つ 自 由 に は 二 種 類 あ る と述 べ る こ とで 、 こ の 間 に 対 す る 一 っ の 答 え を 与 え て く れ る。 そ の 一 つ は 「自発 性 の 自 由 」 と 呼 ば れ る も の で あ る。

私 が 自 由 で あ る た め に は 、 私 が ど ち ら の 側 に も 動 か され う る こ と は 必 要 で は な い 。 む し ろ 、 反 対 に 、 私 が 一 方 の 側 に 傾 け ば 傾 く ほ ど一 真 と善 と の 根 拠 を そ ち ら の 側 に お い て 明 証 的 に 理 解 す る か らで あ ろ う と 、 神 が 私 の 恣 意 の 内 部 を そ の よ うに 方 向 づ け る か ら で あ ろ う と一 私 は い よ い よ 自 由 に そ の 側 を 選 択 す る の で あ る。 た し か に 、 神 の 恩 寵 も 、 自然 本 性 的 な 認 識 も 、 け っ し て 自 由 を 減 少 させ る の で は な く 、 む し ろ 増 大 し、 強 化 す る の で あ る

(省 察277)

こ こ で 語 ら れ る 自 由 は 、 私 が あ る こ と を 気 の 赴 く ま ま に ど の よ う に で も 選 択 す る こ とが で き る 、 い い か え れ ば 私 は 様 々 な 選 択 肢 の 間 を 自 由 に 行 き 交 う こ とが で き る 、 と い う意 味 で の 自 由 を 表 して い な い 。 「神 の 恩 寵 」 で あ れ 「自然 本 性 的 な 認 識 」 で あ れ 、 そ れ らが わ れ わ れ に 外 的 な 力 に と し て 強 制 的 な カ を 発 揮 す る こ と に よ っ て 、 わ れ わ れ は あ る 正 しい 判 断 を 下 す ご

と が で き る わ け で は な い 。 む し ろ 、 神 の 恩 寵 や 自 然 本 性 的 な 認 識 に よ っ て も た ら さ れ る も の に 、 わ れ わ れ が 悟 性 を 働 か せ る こ と に よ っ て 得 られ る 明 証 的 な 知 識 に 基 づ い て 、 そ れ に 同 意 す る と い う 「自発 性 」 が 、 こ こ で の 自 由 に ほ か な ら な い 。 わ れ わ れ が 明 証 的 な 知 識 を 得 る と 、 意 志 に お け る 大 き な 傾 向 性 が 生 じ、 そ し て そ の 傾 向 性 が 強 け れ ば 強 い ほ ど、 自発 的 に 、 あ る 一 つ の 選 択 肢 を 選 び 取 る こ と が で き る 。 これ が 自発 性 の 自 由 な の で あ る。

も う一 っ は 、 「非 決 定 の 自 由 」 と呼 ば れ る も の で あ る。 こ れ は 、 わ れ わ れ が あ る こ と を 判 断 す る 際 に 、 十 分 な 根 拠 を持 ち 合 わ せ て い な い た め に 、 す な わ ち 決 定 す る に は 決 め 手 に 欠 け る とい う こ とが あ る た め に 、 判 断 を 下 せ な い と い う こ とが あ る 。 こ の 時 に 、 ど ち ら を 選 ぶ こ と も で き な い 、 ま た は 判 断 を 差 し控 え て お こ う とい う状 態 が 「非 決 定 の 自 由 」 で あ る 。 こ う した 曖 昧 な 状 態 で あ る が ゆ え に 決 定 が で き な い 、 決 定 を 差 し控 え る よ うな 自 由 は 、 自発 性 の 自 由 と比 較 し て 、 な る ほ ど低 い 段 階 に あ る と い わ ざ る を え な い 。 と い うの も 、 こ の 非 決 定 の 自 由 は 、 本 来 的 な 自 由 と い う意 味 で の 意 志 の 完 全 性 を 表 す も の で は な く 、 認 識 の 欠 陥(あ る 種 の 否 定)を 表 す に す ぎ な い か らだ 。 例 え ば 、 意 志 は そ の 自 由 さ ゆ え に 、 判 断 を 差 し控 え る べ き 局 面 、 す な わ ち悟 性 が 明 示 しな い事 態 に つ い て も判 断 を 下す こ とが原 理 的 に可 能 とな っ て い る 。 い い か え れ ば 、 意 志 は 、 証 拠 が 不 十 分 な ま ま で も あ る 事 態 に 対 して 真 偽 の 判 定 を 下 す こ とが で き る の で あ る。 こ う し た 独 り合 点 を 行 う可 能 性 が あ る と い う こ とは 、 直 ち に わ れ わ れ が 誤 りを 犯 す 可 能 性 を 認 め る こ と に つ な が る だ ろ う。 は っ き り と し た 証 拠 が な い 状 態 に あ っ て 判 断 に 迷 う こ とが で き る と い う 自 由 は 、 あ る 意 味 で わ れ わ れ の 「思 い つ き ・気 の お も む く ま ま 」 で 行 使 で き る も の で も あ る た め に 、 わ れ わ れ が 誤 り を 犯 す 源 泉 と も い う こ と が で き る も の な の で あ る 。 こ の よ うに 、 根 拠 が な い ま ま の 肯 定 ・否 定 と非 決 定 の 自 由 と は 表 裏 の 関 係 に あ る の で あ っ て 、 そ れ ゆ え に 低 い 段 階 に あ る 自 由 と名 づ け られ た りす る こ と に も つ な が る の で あ る 。

い ず れ に せ よ 、 わ れ わ れ が 、 こ う し た 状 況 の 下 に あ っ て 、 誤 りか ら免 れ て 真 理 に 達 す る に は 、 意 志 の 抑 制e無 限 な 意 志 が 有 限 な 悟 性 の 光 に 従 うこ と し か な い こ と に な る 。 こ の 「非 決 定 の 自 由 」 基 づ く意 志 の 発 動 を 極 限 ま で 制 限 す る の が デ カ ル トの 「懐 疑 」 で あ り、 そ こ に お い て 、 わ れ わ れ の 意 志 が 明 ら か な 悟 性 の 光 な し に 過 去 に 下 し た あ ら ゆ る 判 断 を 停 止 し て や り 直 す こ と が 必 要 に な る の で あ る。

自 己 決 定 は 、 「非 決 定 の 自 由 」 に お い て は 明 証 な 認 識 を 欠 い て い る が ゆ え に 決 定 を 回 避iす る と い う意 味 で 、 消 極 的 な 自 由 に 分 類 さ れ る 。 ま た 「自発 性 の 自 由 」 に お い て は 、 そ の 判 断 基 準 が 悟 性 に よ る 明 証 に 同 意 す る と い う意 味 で 、 外 部 に あ る 規 範 を 内 面 化 す る こ と を 前 提 と し 、 内 面 化 さ れ た 規 範 が 私 の 行 動 を 決 定 す る と い う性 格 を 持 つ と い え る 。 デ カ ル トの い う

「意 志 の 自 由 」 と は 、 われ わ れ が判 断 す る場 面 で 、 自 らの 思 い つ き を拒 絶 して 、悟 性 が もた らす 明 証 な 認 識 に 付 き 従 う よ う 自 ら を コ ン トロ ー ル す る よ う合 理 的 に 振 る 舞 う よ う要 請 さ れ た も の と い う こ と が で き る の で は な い だ ろ うか 。

2.カ ン トに お け る 意 志 の 自 由

近 世 に お い て 、 「意 志 の 自 由 」 の 問 題 は 、 世 界 は 自然 法 則 が 示 す よ うな 必 然 的 な も の で あ る とす る 決 定 論 と 自 由 の 両 立 を い か に 図 る の か とい う観 点 か ら論 じ られ る よ う に な っ た 。 い わ ゆ る 「決 定 論 」 に 対 して 果 た し て わ れ わ れ に 意 志 の 自 由 な ど あ り う る の か 、 そ し て も し あ る の で あ れ ば そ れ は どの よ う な も の で あ り、 どの よ うな 意 味 で 自 由 と 呼 ぶ こ と が で き る も の な の か が 、 大 き な 問 題 と して 取 り上 げ られ る こ と に な っ た と い え る だ ろ う。 こ こ で 登 場 す る の が カ ン トで あ る 。

カ ン トに お け る 意 志 の 自 由 と い え ば 、 「意 志 の 自律 」 と 呼 ば れ る 理 性 的 な 自 己 決 定 の 方 法 が 、 代 表 的 な も の とい う こ と が で き る だ ろ う。 これ は 、 わ れ わ れ の 意 志 が あ る も の を 選 択 す る 際 の 格 率 が 、 そ の 意 志 と 同 じ意 欲 の 中 に 同 時 に 普 遍 的 法 則 と して 含 ま れ て い る た め 、 自ず と決 定 の 方 向 性 は 定 ま る と い う も の で あ る 。 そ し て こ の 意 志 の 自律 を カ ン トは 「道 徳 性 の 最 上 の 原 理 」 と名 づ け る の で あ る(『 道 徳 形 而 上 学 の 基 礎 づ け 』115)6。 しか し、 こ う した 道 徳 性 の 最 上 の 原 理 に 従 っ て し か わ れ わ れ の 意 志 が 発 動 し な い とす る な ら ば 、 す な わ ち わ れ わ れ の 自 己 決 定 が 自律 的 に 規 定 さ れ て い る の だ とす る な ら ば 、 わ れ わ れ が 持 つ 自 由 とは い か な る も の に な る の か 、 さ ら に は 、 な ぜ わ れ わ れ に 道 徳 性 に 反 す る よ うな 行 動 が で き る の か が 問 題 と な ら ざ る を え な く な る 。 そ れ ど こ ろ か 、 道 徳 の 存 在 自体 が わ れ わ れ の 実 践 に 合 わ な い 不 合 理 な も の と見 な され る怖 れ さ え 出 て く る こ と に な る だ ろ う。

カ ン トに と っ て 、 わ れ わ れ が 感 性 や 悟 性 に よ っ て 経 験 的 に 認 識 す る 現 象 の 世 界(す な わ ち 感 性 界)は 、 原 因 と結 果 が 必 然 的 に 連 関 す る 、 す な わ ち 自然 法 則 に 従 っ て しか あ り え な い 世 界 で あ る(「 自然 に 従 う原 因 性 」)(『 純 粋 理 性 批 判 』B560f.)7。 し た が っ て 、 そ こ で は 自 然 法 則 か ら は ず れ て 偶 然 に 何 か が 生 じ た りす る こ と 、 そ れ に 反 して 何 か が 起 こ る こ と は あ り え な い 。 し か し そ れ を認 め て し ま う と 、 こ の 世 界 で 起 こ る 出 来 事 は 必 ず 他 の 出 来 事 が 原 因 と な っ て 引 き 起 こ さ れ た も の で し か な く な り、 第 一 の 原 因 と な っ て 始 ま る も の が な く な っ て し ま う。 そ れ は 「ア プ リオ リ に 十 分 に 限 定 さ れ た 原 因 な く し て は 何 も の も 生 起 し な い 」 と い う

自然 法 則 に 反 す る こ と に な っ て しま うか らで あ る(『 純 粋 理 性 批 判 』473f.)。

と は い え 他 方 で は 、 「自 由 に よ る 原 因 性 」 と し て 、 わ れ わ れ の 経 験 的 認 識 の 背 後 に あ る

「物 自 体 」 の 世 界(叡 知 界)で は 、 そ れ 自身 が 生 起 し 、 そ れ 以 前 へ 遡 る こ と の で き な い 、 す な わ ち 自 然 法 則 に 従 う必 要 性 の な い 絶 対 的 な 出 発 点 が あ る こ とが 認 め られ て い る(『 純 粋 理 性 批 判 』B561)。

現 象 が 、 実 際 に そ れ で あ る と こ ろ の も の 以 上 と 見 な さ れ な い な ら ば 、 す な わ ち 、 物 自体 と

し て で は な く、 経 験 的 法 則 に 従 っ て 関 連 す る 単 な る 表 象 と認 め られ る な ら ば 、 現 象 自身 は 現 象 で は な い 根 拠 を 持 た ざ る を え な く な る 。 し か し そ う し た 叡 知 的 原 因 は そ の 原 因 性 に 関 し

て 、 現 象 に よ っ て 規 定 さ れ る こ と は な く 、 た と え そ の 結 果 は 現 象 し 、 し た が っ て 他 の 諸 現 象 に よ っ て 規 定 され う る と して も 、 そ うな の で あ る。 そ れ ゆ え 、 こ の 叡 知 的 原 因 は そ の 原 因 性 と と も に 系 列 の 外 に あ る。 こ れ に 対 して 、 そ の 結 果 は 経 験 的 な 条 件 の 系 列 の 内 に 見 出 され る。 そ れ ゆ え 、 こ の 結 果 は 、 そ の 叡 知 的 原 因 に 関 して は 自 由 と見 な され う る が 、 そ れ に も か か わ らず 、 同 時 に 現 象 に 関 して は 、 自然 の 必 然 性 に 従 うそ れ ら の 現 象 か ら の 帰 結 と見 な され る の で あ る(『 純 粋 理 性 批 判 』B564f.)。

カ ン トは こ の よ う に して 自 由 の 存 在 を 理 論 的 な 要 請 と し て 物 自体 の 世 界 に お い て 可 能 的 に そ の 存 在 を 認 め る 。 さ ら に 、 こ の 自 由 は 、 道 徳 法 則 が 理 性 の 事 実 と して 与 え られ て い る こ と を 根 拠 と して 、 実 践 的 に 自 由 が 実 在 し て い る こ と を 証 明 す る の で あ る(『 実 践 理 性 批 判 』3) 8。 こ こ で 用 い られ て い る 「自 由 」 は 「意 志 の 自 由 」 で あ り、 意 志 と は 「表 象 に 対 応 す る 対 象 を 産 出 す る能 力 で あ る か 、 あ る い は 少 な く と も 、 自分 自身 を 対 象 の 産 出 に む け て 規 定 す る (自 然 的 能 力 が 十 分 で あ ろ う と な か ろ う と)能 力 、 す な わ ち 自 ら の 原 因 性 を 規 定 す る 能 力 」 (『 実 践 理 性 批 判 』15)と され 、 意 志 が 理 性 的 存 在 者 に 固 有 の 能 力 と捉 え られ て い る。 そ う し た 能 力 と し て の 「意 志 」 を わ れ わ れ は 持 っ こ と が で き る た め に 、 モ ノ か ら は 区 別 さ れ る こ と に な る。

確 か に 人 間 に は 、 動 物 な ど と 共 通 す る 何 か を 優 先 し て 選 択 す る とい う意 味 で の 「動 物 的 選 択 意 志(随 意 性)」 と い う も の が あ る 。 しか し 、 こ こ で の 「実 践 的 な 意 味 に お け る 自 由 」 と は 「感 性 の 衝 動 に よ る 強 制 か らの 選 択 意 志 の 独 立 性 」 が 確 保 さ れ て い る こ と と さ れ る 。 動 物 的 選 択 意 志 が 、 感 性 の 動 因 に 従 っ て 受 動 的 に 強 制 され る に 過 ぎ な い も の な の に 対 し て 、 人 間 に は 「感 性 的 衝 動 に よ る 強 制 か ら独 立 に 、 自 ら 自 己 を 限 定 す る 能 力 」 が 備 わ っ て い る 。 そ れ ゆ え 、 人 間 の 選 択 意 志 は 、 感 性 に よ っ て 触 発 され て も そ れ に よ っ て 必 然 的 に 規 定 さ れ る の で は な く 、 「理 性 に よ っ て の み 表 象 され る 動 因 に よ っ て 規 定 さ れ う る 」 も の で あ る とい う性 質

を 持 っ て い る の で 「自 由 な 選 択 意 志 」 と 呼 ば れ る こ と に な る 。(『 純 粋 理 性 批 判 』B562, B830)こ こ で の 感 性 の 衝 動 か らの 選 択 意 志 の 独 立 性 は 、 自然 法 則 に 従 う原 因 性 と は 別 の 原 因 性 が あ る 、 あ る い は 諸 現 象 の 始 点 を 自 ら起 こ す こ とが で き る と い う こ と を 認 め 、 傾 向 性 か ら の 独 立 を 強 調 す る こ と に 、 超 越 論 的 自 由 を 瞥 見 して は い る も の の 、 そ の 目的 が あ る と い う こ

とが で き る だ ろ う。

カ ン トが 主 題 的 に 論 じ る も う一 つ の 自 由 、 す な わ ち 『道 徳 形 而 上 学 の 基 礎 づ け 』 や 『実 践 理 性 批 判 』 に お い て 明 ら か に され る 「自 律 」 概 念 は 、 こ の 『純 粋 理 性 批 判 』 で 論 じ ら れ た

「選 択 意 志 」 を 越 え た 自 由 の あ り方 と い う こ と も 可 能 で あ る 。 す な わ ち 、 「意 志 の 自律 」 と は 、 「そ れ(意 志 の 自律 を)通 じ て 同 じ意 志 が 自分 自身 に 対 し て(意 欲 の 諸 対 象 の あ ら ゆ る

性 質 に 依 存 し な い で)法 則 と な る と い っ た 意 志 の 性 質 」(『 道 徳 形 而 上 学 の 基 礎 づ け 』115) で あ り、 す な わ ち 絶 対 的 自発 性 の 表 れ とい う こ と が で き る も の とい え る だ ろ う。 そ れ と 同 時 に 、 カ ン トに と っ て 意 志 の 自 由 と は 自律 の こ と に ほ か な らず 、 自律 の 原 理 は 道 徳 性 の 原 理 と 同 一 で あ っ て 、 自 由 な 意 志 と 道 徳 法 則 の も と に あ る 意 志 と は 同 一 で あ る 、 と も さ れ る 。

(『 道 徳 形 而 上 学 の 基 礎 づ け 』127)

こ の よ う に 『純 粋 理 性 批 判 』 に お け る 「選 択 意 志 の 自 由 」 と 『道 徳 形 而 上 学 の 基 礎 づ け 』 に お け る 「自律 」 と は 、 双 方 と も 「自 由 」 と 呼 ぶ こ と の で き る も の で あ り、 両 者 ま っ た く別 の も の で あ る と い う こ とは で き な い が 、 根 本 に お い て そ の 基 本 的 な 方 向 性 は 異 な る も の と 考 え る べ き だ ろ う。 そ も そ も 自律 と は 道 徳 性 の 原 理 で あ る の に 対 し て 、 選 択 意 志 は 道 徳 的 で な い 選 択 も 行 い う る も の で あ っ た 。 そ し て こ の 道 徳 的 で な い 選 択 を行 い う る が ゆ え に 、 選 択 意 志 の 自 由 に 従 っ た あ る 種 の 行 為 に 関 し て は 、 そ の 行 為 に 対 す る 道 徳 的 な 責 任 を 問 題 とす る こ と が で き る だ ろ う。 こ の 意 味 で 、 わ れ わ れ の あ り方 と密 接 な 関 係 を 持 つ カ ン トに お け る 自 由 と は 、 自律 と い う よ り、 選 択 意 志 の 自 由 とい うべ き で は な い だ ろ うか 。 と い うの も 、 自律 に お い て 求 め られ る 個 人 は 、 理 念 的 な 要 請 と し て 描 写 さ れ て い る とい うこ と も で き 、 そ こ で の 個 人 は 現 実 の 生 活 を 送 る わ れ わ れ 自 身 と は あ ま り重 な る と こ ろ の な い 存 在 と い う こ と も で き る か ら で あ る 。 そ れ に 対 し て 、 選 択 意 志 の 自 由 に お い て 描 か れ る 個 人 は 、 一 方 で 理 性 的 な 存 在 で あ りた い と願 い な が ら も 、 他 方 で は 感 性 の 衝 動 に 惹 き つ け られ て し ま う現 実 の 生 活 を 生 き る 生 身 の 人 間 と い う こ と も で き る よ う に 思 わ れ る か らだ 。 そ し て 、 わ れ わ れ が こ こ で 問 題 に す べ き な の は 、 そ う し た 弱 さ を 抱 え な が ら も 、 自分 ら し く生 き る こ と を 求 め る 個 々 人 の 自 由 の あ り方 な の で あ る 。

こ の 意 味 で 、 現 在 わ れ わ れ が 自 己 決 定 と い う概 念 に カ ン トの 影 響 を 見 て と る こ と が で き る とい う場 合 、 そ れ は 自 律 の 考 え 方 を 引 き 継 い で い る と い う よ りむ し ろ 選 択 意 志 の 自 由 に そ の 影 響 を 求 め る 方 が 、 理 に か な っ て い る と 思 わ れ る 。 自 己 決 定 に お い て 理 性 が 強 調 され る場 合 で あ っ て も 、 そ れ は 自律 が 求 め る よ うな 理 性 的 な 存 在 と し て の 人 間 が 問 題 と され て い る と は い い に く い の で は な い か 。 む し ろ 、 現 実 の わ れ わ れ が 、 し っ か り生 き な け れ ば と 思 い な が ら 、 甘 い 誘 惑 に っ い つ い 乗 っ て し ま い が ち と い う性 質 を 持 っ て い る とい う と き の 、 「し っ か り と 生 き る 」 と い う こ と に 含 ま れ る理 性 的 な 側 面 が 問 題 と され て い る と 考 え る べ き だ ろ う。

3.ミ ル の 自己 決 定 理 解

今 日 の 「自 己 決 定 権 」 の 考 え 方 に 決 定 的 な 影 響 を 与 え た の はJ.S.ミ ル と い っ て よ い だ ろ う。 自 己 決 定 を 「他 者 危 害 原 則=他 人 に 迷 惑 を か け な け れ ば 何 を や っ て も よ い 」 と い う規 範 と して 包 括 的 に 提 唱 した ミル の 議 論 は 、 現 在 の わ れ わ れ の 自 己 決 定 に 対 す る 考 え 方 の 中 核 を