実
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地
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指
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導
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結
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果
果
か
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ら
ら
み
み
た
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介
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護
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報
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酬
酬
の
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留
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意
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点
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等
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に
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つ
つ
い
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て
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（
平成 27 年度改定による留意点を含む）
平成２８年１月・２月
新潟県福祉保健部国保・福祉指導課
平成 27 年度
介護老人福祉施設等
集 団 指 導 資 料②
目 次
１ 実地指導時の主な指摘事項について
◎ 算定における共通留意事項・・・・・・・・・・・・・・１
２ 加算についての主な指摘事項及び
平成 27 年度改正における変更点等
＜介護老人福祉施設／短期入所生活介護共通＞・・・・・・・３
＜介護老人福祉施設＞・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
＜短期入所生活介護＞・・・・・・・・・・・・・・・・・・44
＜参考＞
○ 参考通知(別紙１)・・・・・・・・・・・・・・・・・・55
○ 自己点検表(加算等)
（実地指導時における事前提出資料から抜粋)
・ 介護福祉施設サービス・・・・・・・・・・・・・・・59
・ 短期入所生活介護(併設型・空床利用型)・・・・・・・65
・ 短期入所生活介護(単独型)・・・・・・・・・・・・・70
１ 実地指導時の主な指摘事項について
【介護給付費の算定】
◎算定における共通留意事項
１ 確認の必要な基準等
ほとんどの加算が複数の要件を満たす必要があるにもかかわらず、複数の要件のいずれかが抜 けているために過誤調整を指導する事例が多くなっています。 単純ミスによる過誤調整を防止するため、単位数表、解釈通知、関連する告示、厚生労働省発 出のＱ＆Ａ等を普段から確認しておく必要があります。 ＜主な基準等＞ ・「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」(平成 12 年厚生省告示第 21 号) ・「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成 12 年厚生省告示第 19 号) ・「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成 18 年厚労省告示第 127 号) ・「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(短期入所サービス及び特定入居者生 活介護に係る部分)及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴 う実施上の留意事項について」(平成 12 年３月８日老企第 40 号) ・「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項 について」(平成 18 年老計発第 0317001 号・老振発第 0317001 号・老老発第 0317001 号) ・「厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等」(平成 27 年厚労省告示第 94 号) ・「厚生労働大臣が定める基準」(平成 27 年厚労省告示第 95 号) ・「厚生労働大臣が定める施設基準」(平成 27 年厚労省告示第 96 号) ・「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」(平成 12 年厚生省告示第 29 号) ※ その他、厚生労働省が発出したＱ＆Ａ、連絡事項等２ 記録
・ 加算の多くは必須とされている記録があります。明文上必須とされているか否かにかかわら ず、算定要件を事後的に確認しなければならない場合があるので、算定要件に関係する記録は 事実上必須であると理解しておくことが望ましいと考えられます。 ・ 記録は、行政機関の監査等のために作成するものではなく、介護報酬を請求するための根拠 であるので、請求に当たっては、算定要件を満たしていることを記録に基づいてきちんと確認 してください。 ・ 必要な記録がない(内容が不十分な場合も含む)ことが請求後に判明した場合は、報酬返還と なる可能性がありますので注意が必要です。３ 説明と同意
・ 個別的なサービスに係る加算については、基本的に、入所者(利用者)又はその家族に対する 説明と同意が必須となっています。 ・ 説明と同意を必須とする加算については、他の算定要件が満たされていても、同意がなけれ ば算定できません。(＝算定は同意日以降)４ サービス提供と加算
・ 加算とは、一定要件を満たすサービスに限定して、基本報酬にプラスされるものであっ1
-て、これらの要件を満たさないという理由で、各種サービスの提供ができないということ ではありません。 一定要件を満たさずに提供されるものは、基本報酬の範疇で賄われるサービスと理解さ れます。 ・ ただし、原則として入所者全員に算定するものとされている加算(栄養マネジメント加算 等)については、入所者全員について算定要件を満たすよう努める必要があります。 ・ 原則として入所者全員に算定するものとされている加算であっても、入所者個々に算定 要件を満たしていない場合は、当該入所者については算定できません。
５ 入所等の日数のカウントについて
・ 短期入所又は入所の日数については、原則として、入所等した日及び退所等した日の両 方を含みます。 ・ 同一敷地内の介護保険施設の間で、又は、隣接・近接する介護保険施設等であって相互 に職員の兼務や施設の共用等が行われている場合で、利用者が介護保険施設等から退所等 をしたその日に他の介護保険施設等に入所等する場合は、入所等の日は含み、退所等の日 は含みません。 (例：短期入所生活介護の利用者がそのまま指定介護老人福祉施設に入所した場合は、入所 に切り替えた日については短期入所生活介護費は算定しない。) ・ 介護保険施設等を退所等したその日に同一敷地内にある病院・診療所の医療保険適用病 床、又は、隣接・近接する病院・診療所の医療保険適用病床であって相互に職員の兼務や 施設の共用等が行われているものに入院する場合(同一医療機関内の転棟の場合を含む) は、介護保険施設等においては退所の日は算定されません。 また、同一敷地内の医療保険適用病床を退院したその日に介護保険施設に入所等する場 合(同一医療機関内の転棟の場合を含む。)は、介護保険施設等においては入所等の日は算 定されません。 ・ 職員配置等基準の適用に関する平均利用者数等の算定においては、入所した日を含み、 退所した日は含みません。2
-２ 加算についての主な指摘事項及び平成 27 年度改正における変更点等
※太字及び二重下線部分は変更点＜介護老人福祉施設／短期入所生活介護共通＞
(１) 看護体制加算 ［介護老人福祉施設］ １．看護体制加算（Ⅰ）イ ６単位／日 ロ ４単位／日 ２．看護体制加算（Ⅱ）イ 13 単位／日 ロ ８単位／日 ※ 加算イ：入所定員 31 人以上 50 人以下、加算ロ：入所定員 30 人又は 51 人以上 ［短期入所生活介護］ １．看護体制加算（Ⅰ） ４単位／日 ２．看護体制加算（Ⅱ） ８単位／日【主な指摘事項】
【算定基準等】
【厚生労働大臣が定める施設基準】
（H27 厚生労働省告示第 96 号 51） 算 定 要 件 福祉施設 短期入所 １．看護体制加算（Ⅰ）（すべてを満たすこと） ①常勤の看護師を１名以上配置 ②定員超過利用・人員基準欠如に該当していない○
○
○
○
２．看護体制加算（Ⅱ）（すべてを満たすこと） ①看護職員を常勤換算方法で入所者の数が 25 又はその端数 を増すごとに１名以上配置 ②看護職員を常勤換算方法で、 入所者数が 30 以下：２以上 入所者数が 30 超 50 以下：３以上 入所者数が 50 超 130 以下：４以上 入所者数が 130 超：４＋（入所者 50 増ごとに１）以上 ③当該施設の看護職員により、又は病院、診療所若しくは訪 問看護ステーションの看護職員との連携により、24 時間の 連絡体制を確保 ④定員超過利用・人員基準欠如に該当していない○
○
○
○
○
(空床のみ以外)－
○
○
（介護老人福祉施設：看護体制加算Ⅱロ） ・ 看護職員の数が、常勤換算方法で、入所者の数が 25 又はその端数を増すごとに１以 上であり、かつ、指定介護老人福祉施設に置くべき看護職員の数に１を加えた数以上必 要であるのに対し、それを満たしていなかったので適切に配置してください。 （過誤調整を指導）3
※ 入所者数とは、前年度の平均。（小数点第２位以下を切り上げ。） ※ 加算（Ⅱ）は、月の途中から基準を満たさなくなった場合は、当月の初日から加算の算 定が不可。 ○看護体制加算について［施設：解釈通知 第 2 の 5(7)、短期：解釈通知 第 2 の 2(8)］ ①［施設］指定短期入所生活介護事業所を併設している場合 指定短期入所生活介護事業所とは別に、必要な数の看護職員を配置する必要がある。 具体的には、下記のとおり １ 看護体制加算（Ⅰ）については、指定介護老人福祉施設として１名以上の常勤の 看護師の配置を行った場合に算定が可能 ２ 看護体制加算（Ⅱ）については、看護職員の指定介護老人福祉施設における勤務 時間を当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数（１週間に勤務すべき時 間数が 32 時間を下回る場合は 32 時間を基本とする）で除した数が、入所者の数が 25 又はその端数を増すごとに１以上となる場合に算定が可能。 ①’［短期］併設事業所について 本体施設における看護職員の配置とは別に、必要な看護職員の配置を行う必要がある。 具体的には、下記のとおり。 １ 看護体制加算（Ⅰ）については、本体施設における看護師の配置にかかわらず、 指定短期入所生活介護事業所として別に１名以上の常勤の看護師の配置を行った 場合に算定が可能。 ２ 看護体制加算（Ⅱ）については、本体施設における看護職員の配置にかかわらず、 看護職員の指定短期入所生活介護事業所(特別養護老人ホームの空床利用の場合を 除く）における勤務時間を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数（１ 週間に勤務すべき時間数が 32 時間を下回る場合は 32 時間を基本とする）で除した 数が、利用者の数が 25 又はその端数を増すごとに１以上となる場合に算定が可能。 ②［共通］特別養護老人ホームの空床を利用して短期入所生活介護を行っている場合 指定介護老人福祉施設の入所者と指定短期入所生活介護の利用者を合算したものを 「入所者数」として取り扱い、一体的に加算を行う。 具体的は、下記のとおり。 １ 看護体制加算（Ⅰ）については、本体施設に常勤の看護師を１名配置している場 合は、空床利用の指定短期入所生活介護についても算定が可能。 ２ 看護体制加算（Ⅱ）については、指定介護老人福祉施設の入所者数と空床利用の 指定短期入所生活介護の利用者数を合算した数が 25 又はその端数を増すごとに１ 以上、かつ、当該合算した数を指定介護老人福祉施設の「入所者の数」とした場合 に必要となる看護職員の数に１を加えた数以上の看護職員を配置している場合に 算定が可能。 ③［共通］看護体制加算（Ⅰ）と（Ⅱ）は、それぞれ同時に算定することが可能。 この場合、看護体制加算（Ⅰ）において加算の対象となる常勤の看護師についても、 看護体制加算（Ⅱ）における看護職員の配置数の計算に含めることが可能。 ④［共通］24 時間の連絡体制 施設内で勤務することを要するものではなく、夜間においても施設から連絡でき、必 要な場合には施設からの緊急の呼出に応じて出勤する体制をいうものである。 具体的には、 イ 管理者を中心として、介護職員及び看護職員による協議の上、夜間における連 絡・対応体制（オンコール体制）に関する取り決め（指針やマニュアル等）の整
4
-【国Ｑ＆Ａ：特養・短期共通】
備がなされていること。 ロ 管理者を中心として、介護職員及び看護職員による協議の上、看護職員不在時 の介護職員による入所者の観察項目の標準化（どのようなことが観察されれば看 護職員に連絡するか）がなされていること。 ハ 施設内研修等を通じ、看護・介護職員に対して、イ及びロの内容が周知されて いること。 ニ 施設の看護職員とオンコール対応の看護職員が異なる場合には、電話やＦＡＸ 等により入所者の状態に関する引継を行うとともに、オンコール体制終了時にも 同様の引継を行うこと。 といった体制を整備することを想定している。 （本体施設と併設ショートステイの一体的算定） Ｑ１．本体施設である介護老人福祉施設と併設のショートステイについて、一体的に加算 を算定できるのか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 78） Ａ１．本体施設と併設のショートステイそれぞれについて別個に加算算定の可否を判断す る。 すなわち、看護体制加算（Ⅰ）では本体施設と併設のショートステイでそれぞれ常勤 の看護師を 1 人ずつ配置している場合、看護体制加算（Ⅱ）では本体施設と併設のシ ョートステイでそれぞれ常勤換算で 25：1 以上、かつ本体施設では最低基準に加え 1 以上の看護職員を配置している場合に、算定可能となる。 その際、看護体制加算（Ⅱ）については、本体施設と併設のショートステイを兼務し ている看護職員は、勤務実態、利用者数、ベッド数等に基づき按分するなどの方法によ り当該職員の常勤換算数を本体施設とショートステイに割り振った上で、本体施設とシ ョートステイそれぞれについて加算の算定の可否を判断することとなる。 なお、空床利用型ショートステイについては、加算（Ⅰ）、（Ⅱ）とも、本体施設に おいて加算の算定基準を満たしていれば空床利用型ショートステイについても加算を 算定することができる。 （本体施設と併設ショートステイで算定する場合の兼務） Ｑ２．本体施設と併設のショートステイの両方で看護体制加算（Ⅰ）を算定する場合、シ ョートステイの看護師は本体施設の業務に従事してはいけないのか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 79） Ａ２．本体施設と併設のショートステイの両方で看護体制加算（Ⅰ）を算定する場合、本 体施設とショートステイそれぞれを担当する常勤の看護師が定められていることが必 要であるが、ショートステイを担当する常勤看護師が、ショートステイにおける業務に 支障のない範囲で本体施設における業務に従事することを妨げるものではない。本体施 設を担当する常勤看護師がショートステイの業務に従事する場合も同じ。 （本体施設と併設ショートステイのどちらかでの算定） Ｑ３．本体施設と併設のショートステイを通じて常勤看護師が１人しかいないが、その１ 人が特養とショートステイの両方を均等に兼務している場合、本体施設と併設のショー5
-【国Ｑ＆Ａ：短期入所生活介護】
（併設ショートステイがある場合の定員の考え方） Ｑ４．本体施設 50 床＋併設ショートステイ 10 床の施設が看護体制加算を算定しようと する場合、本体施設である介護老人福祉施設については 31 人～50 人規模の単位数を 算定できるのか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 81） Ａ４．定員規模に係る要件は介護老人福祉施設のみの定員に着目して判断するため、お見 込みどおり。なお、この取扱いは夜勤職員配置加算についても同様である。 （機能訓練指導員が看護師である場合） Ｑ５．機能訓練指導員が看護師である場合、看護体制加算（Ⅱ）の看護職員配置に含めら れるか。看護体制加算（Ⅰ）についてはどうか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 83） Ａ５．看護体制加算（Ⅱ）については、当該機能訓練指導員が看護職員としての業務に従 事している実態があれば、当該業務に係る勤務時間を常勤換算の看護職員数の中に含め ることは可能である。 看護体制加算（Ⅰ）については、看護職員としての業務以外の業務に従事する看護師 によって同加算を算定することは望ましくない。 （加算（Ⅱ）の算定要件） Ｑ６．利用者数 20 人～25 人のショートステイでは、常勤の看護職員を１人配置すれば 看護体制加算（Ⅱ）を算定できると考えてよいか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 82） Ａ６．ショートステイとして常勤換算で１人以上配置すればよいので、お見込みどおり。 トステイのどちらで看護体制加算（Ⅰ）を算定するかは事業者の選択によるものと解し てよいか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 80） Ａ３．本体施設と併設のショートステイのどちらで看護体制加算（Ⅰ）を算定するかは事 業者の選択として構わないが、算定することとした方の事業所を主として勤務を行うべ きである。 （空床部分と併設部分で異なる算定状況となる場合） Ｑ７．短期入所生活介護における看護体制加算・サービス提供体制加算等において、人員 配置の状況によっては、当該短期入所生活介護事業所の空床部分と併設部分で加算の算 定状況が異なることがありうるが、その場合、どちらを利用するかについては施設が決 めてよいのか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.２） 問 35） Ａ７．利用者に対し空床利用部分と併設部分の利用料の違いと体制の違いについて説明し た上で、利用者の選択に基づく適切な契約によるべきである。6
-(２) 夜勤職員配置加算 ［介護老人福祉施設］ １．夜勤職員配置加算（Ⅰ）：ユニット型以外 イ 22 単位/日 ロ 13 単位/日 ２．夜勤職員配置加算（Ⅱ）：ユニット型 イ 27 単位/日 ロ 18 単位/日 ※ 加算イ：入所定員 31 人以上 50 人以下、加算ロ：入所定員 30 人又は 51 人以上 ［短期入所生活介護］ １．夜勤職員配置加算（Ⅰ）：ユニット型以外 13 単位/日 ２．夜勤職員配置加算（Ⅱ）：ユニット型 18 単位/日
【主な指摘事項】
【算定基準等】
【算定基準等】
○ 厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準に規定する夜勤を行う介護 職員又は看護職員の数に１を加えた数以上の数の介護職員又は看護職員を配置していること を評価するもの。 ユ ニ ッ ト 型 以 外 入所(利用)者数 夜勤を行う介護職員又は看護職員の数(加算可能な場合) ～ 25 ２名以上 26 ～ 60 ３名以上 61 ～ 80 ４名以上 81 ～ 100 ５名以上 101 ～ ５名＋(入所者－100)÷25 名以上 (小数点以下切り上げ) ユ ニ ッ ト 型 「２ユニットごとに１名以上」の基準を満たし、更に１名以上 (例)１ユニットの場合、基準では１名、よって２名以上必要 ３ユニットの場合、基準では２名、よって３名以上必要 ※ 入所（利用）者数は、前年度の平均。（小数点第２位以下を切り上げ。） ※ 入所者数には、併設及び空床の短期入所生活介護利用者数を含む。 （夜勤職員の配置不足） ・ 介護職員又は看護職員を、夜勤時間帯に、利用者数に応じた配置基準を満たし、かつ、 夜勤を行う職員数に関する基準を１以上上回っていないにもかかわらず、当該加算を算 定していた。（過誤調整を指導） （夜勤時間の設定について） ・ 事業所で定める夜勤時間帯が誤って設定されていたため、午後 10 時から翌日の午前 ５時までの時間を含めた連続する 16 時間を夜勤時間帯として設定してください。 ○夜勤職員配置加算について［施設：解釈通知 第 2 の 5(8)、短期：解釈通知 第 2 の 2(10)］ ①［共通］夜勤を行う職員の数 夜勤を行う職員の数は、１日平均夜勤職員数とする。１日平均夜勤職員数は、暦月 ごとに夜勤時間帯（午後 10 時から翌日の午前５時までの時間を含めた連続する 16 時 間）における延夜勤時間数を、当該月の日数に 16 を乗じて得た数で除して得た数と し、小数点第３位以下は切り捨てる。 ②［共通］指定介護老人福祉施設の併設事業所である場合、特別養護老人ホームの空床 において指定短期入所生活介護を行っている場合7
-【国Ｑ＆Ａ：特養・短期共通】
指定短期入所生活介護の利用者数と本体施設である指定介護老人福祉施設の入所 者数を合算した人数を指定介護老人福祉施設の「入所者の数」とした場合に必要とな る夜勤職員の数を１以上上回って配置した場合に加算を行う。 ③［共通］増配夜勤職員の特定ユニットへの配置 ユニット型指定介護老人福祉施設（ユニット型指定短期入所生活介護事業所）にあ っては、増配した夜勤職員については、必ずしも特定のユニットに配置する必要はな い。 （ユニットや専門棟がある場合の取扱い） Ｑ１．ユニットや専門棟がある場合の取扱いはどうすべきか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 19） Ａ１．施設全体に対しての加算であるが、一部ユニット型については、ユニット部分及び 多床部分それぞれで要件を満たす必要があること。なお、この場合にあっては、要件を 満たしている部分に対して加算を算定するものであること。専門棟についても同様であ る。 （ショートステイ併設の場合の夜勤職員の加配） Ｑ２．ショートステイが併設の場合、本体特養と併設のショートステイで合わせて夜勤職 員を１人以上加配していれば算定可能か。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 84） Ａ２．そのとおりである。ただし、本体施設と併設のショートステイのうち一方がユニッ ト型で他方が従来型であるような場合については、それぞれにおいて１人以上ずつ夜勤 職員を加配していることが必要である。 （ユニット型施設の場合の夜勤職員の加配） Ｑ３．ユニット型施設で夜間職員配置加算を算定する場合、例えば６ユニットの施設では、 ２ユニットにつき２人＝６人の夜勤職員が必要ということではなく、２ユニットにつき １人＋１人＝４人以上の夜勤職員配置があれば加算を算定可能という理解でよいか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 86） Ａ３．そのとおりである。 （加配分の勤務は同一人でなければならないか） Ｑ４．夜勤基準を１人以上上回らなければならないとは、基準を満たした上で、加配分の １人は同じ人間が夜勤の時間帯を通じて勤務しなければならないということか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 89） Ａ４．夜勤職員配置加算の基準については、夜勤時間帯（午後 10 時から翌日の午前５時 までを含む連続した 16 時間）における１月の看護・介護職員の延夜勤時間数をその月 の日数×16 時間で割った人数（１日平均夜勤職員数）を元に判断する。このため、何 人かが交代で勤務していても、延夜勤時間数が必要な時間数を満たしていれば算定が可 能である。8
【国Ｑ＆Ａ：短期入所生活介護】
（延夜勤時間数（早出・遅出・日勤帯の扱い）） Ｑ５．１日平均夜勤職員数を算出するための延夜勤時間数には、早出・遅出や日勤帯勤務 の職員の勤務時間も含められるのか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 90） Ａ５．本加算は、深夜の時間帯のみならず、特に介護量が増加する朝食、夕食及びその前 後の時間帯を含む夜勤時間帯全体における手厚い職員配置を評価するものであり、その 施設が設定した夜勤時間帯において勤務した時間であれば、早出・遅出及び日勤帯勤務 の職員の勤務時間も延夜勤時間数に含めることは可能である。ただし、加算を算定可能 とすることを目的として、例えば「22 時から翌日 14 時まで」のような極端な夜勤時 間帯の設定を行うべきではなく、夜勤時間帯の設定は、例えば「17 時から翌朝９時ま で」のような朝食介助・夕食介助の両方を含む設定を基本としつつ、勤務実態等から見 て合理的と考えられる設定とすべきである。 ただし、夜勤職員配置の最低基準が１人以上とされている入所者が 25 人以下の施設 については、いわゆる「１人夜勤」の負担を緩和する観点から、深夜の時間帯において 職員を加配する（夜勤職員２人以上とする）ことにより加算の算定要件を満たすことが 望ましい。 （延夜勤時間数（休憩時間の扱い）） Ｑ６．延夜勤時間数には純粋な実働時間しか算入できないのか。休憩時間はどのように取 り扱えばいいのか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 91） Ａ６．通常の休憩時間は、勤務時間に含まれるものとして延夜勤時間数に含めて差し支え ない。ただし、大半の時間において仮眠をとっているなど、実態として宿直に近い状態 にあるような場合についてまで含めることは認められない。 （本体施設が指定介護老人福祉施設以外の計算方法） Ｑ７．本体施設が指定介護老人福祉施設以外であるショートステイ（短期入所生活介護） について、夜勤職員体制加算の基準を満たすかどうかについての計算方法はどのように 行うのか。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.２） 問 33） Ａ７．本体施設が指定介護老人福祉施設以外である場合については、夜勤職員の配置数の 算定上も一体的な取扱いがなされていないことから、本体施設とショートステイを兼務 している職員について、勤務実態、利用者数、ベッド数等により按分した上で、ショー トステイについて加算要件を満たすかどうかを本体施設とは別個に判断することとな る。9
-(３) 療養食加算 ［介護老人福祉施設］ 18 単位／日 ［短期入所生活介護］ 23 単位／日
【主な指摘事項】
【算定基準等】
○ 次に掲げるいずれの基準にも適合するものとして都道府県知事に届け出た指定介護老人福 祉施設（指定短期入所生活介護事業所）が、別に厚生労働大臣が定める療養食（＝解釈通知 第 2 の 2(13)②）を提供したときは、１日につき所定単位数を加算する。 イ 食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理されていること。 ロ 入所者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事の提供が行われている こと。 ハ 食事の提供が、別に厚生労働大臣が定める基準（＝定員超過利用・人員基準欠如に該当 していないこと）に適合する指定介護老人福祉施設（指定短期入所生活介護事業所）にお いて行われていること。 ○療養食加算について［解釈通知 第 2 の 5(23)］ ２の(13)を準用する。なお、経口による食事の摂取を進めるための栄養管理及び支援が 行われている場合にあっては、経口移行加算又は経口維持加算を併せて算定することが可 能である。 （減塩食療養） ・ 腎臓病食に準じて取り扱うことができる心臓疾患等の減塩食は、月平均ではなく、毎日 総量 6.0 グラム未満の減塩食の提供が必要であることから、適切に食事の管理を行うこと。 ２(13) 療養食加算について ① 療養食の加算については、利用者の病状等に応じて、主治の医師より利用者に 対し疾患治療の直接手段として発行された食事せんに基づき、厚生労働大臣が定 める利用者等告示（平成 27 年厚生労働省告示第 94 号。以下「94 号告示」という。） に示された療養食が提供された場合に算定すること。なお、当該加算を行う場合 は、療養食の献立表が作成されている必要があること。 ② 加算の対象となる療養食は、疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事 せんに基づいて提供される利用者の年齢、病状等に対応した栄養量及び内容を有 する治療食（糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食（流動食は除く。）、貧 血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食）をいうもので あること。 ③ 前記の療養食の摂取の方法については、経口又は経管の別を問わないこと。 ④ 減塩食療法等について 心臓疾患等に対して減塩食療法を行う場合は、腎臓病食に準じて取り扱うこと ができるものであるが、高血圧症に対して減塩食療法を行う場合は、加算の対象 とはならないこと。 また、腎臓病食に準じて取り扱うことができる心臓疾患等の減塩食については、 総量 6.0ｇ未満の減塩食をいうこと。 ⑤ 肝臓病食について 肝臓病食とは、肝庇護食、肝炎食、肝硬変食、閉鎖性黄疸食（胆石症及び胆嚢 炎による閉鎖性黄疸の場合を含む。）等をいうこと。 ⑥ 胃潰瘍食について 十二指腸潰瘍の場合も胃潰瘍食として取り扱って差し支えないこと。手術前後10
-【国Ｑ＆Ａ：特養・短期共通】
に与える高カロリー食は加算の対象としないが、侵襲の大きな消化管手術の術後 において胃潰瘍食に準ずる食事を提供する場合は、療養食の加算が認められるこ と。また、クローン病、潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している入所者 等に対する低残さ食については、療養食として取り扱って差し支えないこと。 ⑦ 貧血食の対象者となる入所者等について 療養食として提供される貧血食の対象となる入所者等は、血中ヘモグロビン濃 度が 10ｇ／dl 以下であり、その原因が鉄分の欠乏に由来する者であること。 ⑧ 高度肥満症に対する食事療法について高度肥満症（肥満度が＋70％以上又は BMI（Body Mass ndex）が 35 以上）に対 して食事療法を行う場合は、脂質異常症食に準じて取り扱うことができること。 ⑨ 特別な場合の検査食について 特別な場合の検査食とは、潜血食をいう他、大腸Ｘ線検査・大腸内視鏡検査の ために特に残さの少ない調理済食品を使用した場合は、「特別な場合の検査食」 として取り扱って差し支えないこと。 ⑩ 脂質異常症食の対象となる入所者等について 療養食として提供される脂質異常症食の対象となる入所者等は、空腹時定常状 態における LDL-コレステロール値が 140 ㎎／dl 以上である者又は HDL-コレステ ロール値が 40 ㎎／dl 未満若しくは血清中性脂肪値が 150 ㎎／dl 以上である者で あること。 （食事せん交付の費用） Ｑ１．療養食加算にかかる食事せん交付の費用は、介護報酬において評価されていると解 してよいか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ（追補版） 問 28） Ａ１．ご指摘のとおりである。 （食材料費及び調理に係る費用） Ｑ２．療養食加算について、食材料費及び調理に係る費用は含まれないと考えてよろしい か。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 90） Ａ２．療養食加算においては、療養食の栄養管理、特別な調理及び食材料費の費用を評価 しているところである。 （貧血食の対象となる者） Ｑ３．療養食加算のうち、貧血食の対象となる入所者等について、原因が鉄分の欠乏に由 来する者とは。 （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 18） Ａ３．対象となる者は、その貧血の原因が鉄分の欠乏に由来すると医師が認める者である。 （検査値が改善した脂質異常症の入所者等） Ｑ４．療養食加算の対象となる脂質異常症の入所者等について、薬物療法や食事療法によ り、血液検査の数値が改善された場合でも、療養食加算を算定できるか。
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-【国Ｑ＆Ａ：短期入所生活介護】
◎ その他、平成 27 年度報酬改定に係る主な変更点
サービス提供体制強化加算 【改正点】 ・ サービス提供体制強化加算Ⅰ(ｲ)<新設> 介護福祉士が占める割合が６割以上・・・18 単位／日 介護職員処遇改善加算 【改正点】 ・ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ)<新設> キャリアパス要件Ⅰ、Ⅱ、職場環境等要件の全てを満たすこと・・・サービス別加算率 （5.9％） （平成 21 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.２） 問 10） Ａ４．医師が疾病治療の直接手段として脂質異常症食にかかる食事せんの発行の必要性を 認めなくなるまで算定できる。 （食事せんの発行頻度） Ｑ５．ショートステイを数回利用する場合、療養食加算の食事せんはその都度発行となる のか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 89） Ａ５．短期入所生活（療養）介護の利用ごとに食事せんを発行することになる。 （配置医師による食事せんの発行） Ｑ６．短期入所を利用する場合、療養食加算の食事せんはその都度発行するとあるが、特 養併設の短期入所の場合、利用開始日に配置医師がおらず、在宅の主治医に発行を依頼 するケースが多くなると思われる。こうした場合には、その都度、利用者が主治医から 食事せんの交付するのか。短期入所事業所が主治医に交付を依頼するのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ（追補版） 問 29） Ａ６．(1) 短期入所を利用する者のうち療養食を必要とする者に対する食事せんについ ては、配置医師が交付することとする。 (2) なお、設問のような場合については、運営基準において、「短期入所事業者は、 指定短期入所生活介護の提供に当たっては、利用者に係る居宅介護支援事業者が開催す るサービス担当者会議等を通じて利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保 健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めること」とされているとこ ろであり、療養食の可能性についてもサービス担当者会議等を通じて把握するととも に、利用開始日に配置医師が不在の場合は、あらかじめ、食事せんの発行を行っておく など適宜工夫して行われたい。12
-＜介護老人福祉施設＞
(１) 個別機能訓練加算［１日につき 12 単位を加算する］【主な指摘事項】
【算定基準等】
注９ 専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看 護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師(以下この注において「理学療法士等」とい う。)を１名以上配置しているもの(入所者の数が 100 を超える指定介護老人福祉施設にあっ ては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を１名以上配置し、かつ、 理学療法士等である従業者を機能訓練指導員として常勤換算方法(指定介護老人福祉施設の 人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年厚生省令第 39 号)第２条第３項に規定する常勤 換算方法をいう。)で入所者の数を 100 で除した数以上配置しているもの)として都道府県知 事に届け出た指定介護老人福祉施設において、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活 相談員その他の職種の者が共同して、入所者ごとに個別機能訓練計画を作成し、当該計画に 基づき、計画的に機能訓練を行っている場合には、個別機能訓練加算として、1 日につき 12 単位を所定単位数に加算する。 ※ 加算の対象となる機能訓練指導員は、常勤専従が要件であり、看護職員等との兼務は不可 （個別機能訓練計画の作成） ・ 個別機能訓練計画が作成されていないにもかかわらず、入所日から算定していた事例 があった。（過誤調整を指導） （個別機能訓練に関する記録） ・ 個別機能訓練を行った場合は、当該訓練を行った時間を個別機能訓練に関する記録に 記載すること。 （多職種共同による計画作成） ・ 機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して個別 機能訓練計画を作成することが算定要件なので、それが確認できる記録を残すこと。 （計画の説明） ・ 個別機能訓練を行う場合は、個別機能訓練の効果、実施方法等について評価を行い、 ３月ごとに１回以上利用者に対して、個別機能訓練計画の内容を説明し、記録を残すこ と。 ○個別機能訓練加算について［解釈通知 第 2 の 5(11)］ ４の(4)を準用する。 ４(4) 個別機能訓練加算について ① 個別機能訓練加算は、理学療法士等が個別機能訓練計画に基づき、計画的に行っ た機能訓練（以下「個別機能訓練」という。）について算定する。 ② 個別機能訓練加算に係る機能訓練は、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学 療法士等を１名以上配置して行うものであること。 ③ 個別機能訓練を行うに当たっては、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活 相談員その他の職種の者が共同して、利用者ごとにその目標、実施方法等を内容と する個別機能訓練計画を作成し、これに基づいて行った個別機能訓練の効果、実施13
-【国Ｑ＆Ａ】
方法等について評価等を行う。なお、特定施設入居者生活介護［介護福祉施設サ ービス］においては、個別機能訓練計画に相当する内容を特定施設サービス計画 ［施設サービス計画］の中に記載する場合は、その記載をもって個別機能訓練計 画の作成に代えることができるものとすること。 ④ 個別機能訓練を行う場合は、開始時及びその３月ごとに１回以上利用者に対し て個別機能訓練計画の内容を説明し、記録する。 ⑤ 個別機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）は、利用者ごと に保管され、常に当該特定施設の個別機能訓練の従事者により閲覧が可能である ようにすること。 （体制加算か実施加算か） Ｑ１．個別機能訓練加算について、配置としての加算なのか、それとも実施した対象者の みの加算なのか。 （平成 18 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 76） Ａ１．個別機能訓練加算については、単に体制があるだけでなく、体制を整えた上で個別 に計画を作成するなどプロセスを評価するものであることから、入所者の同意が得られ ない場合には算定できないが、原則として、全ての入所者について計画作成してその同 意を得るよう努めることが望ましい。 （機能訓練指導員が不在の場合の算定可否） Ｑ２．個別機能訓練加算について、機能訓練指導員が不在の日は加算が算定できないか。 （平成 18 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.１） 問 77） Ａ２．個別機能訓練を行うに当たっては、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相 談員、その他の職種が共同して個別機能訓練計画に従い訓練を行うこととしており、機 能訓練指導員が不在の日でも算定できる。 （算定方法、内容） Ｑ３．個別機能訓練加算に係る算定方法、内容等について示されたい。 （平成 18 年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.３） 問 15） Ａ３．当該個別機能訓練加算は、従来機能訓練指導員を配置することを評価していた体制 加算を、機能訓練指導員の配置と共に、個別に計画を立て、機能訓練を行うことを評価 することとしたものであり、介護サービスにおいては実施日、（介護予防）特定施設入 居者生活介護サービス及び介護老人福祉施設サービスにおいては入所期間のうち機能 訓練実施期間中において当該加算を算定することが可能である。 なお、具体的なサービスの流れとしては、「多職種が協同して、利用者毎にアセスメ ントを行い、目標設定、計画の作成をした上で、機能訓練指導員が必要に応じた個別機 能訓練の提供を行い、その結果を評価すること」が想定される。また、行われる機能訓 練の内容は、各利用者の心身伏況等に応じて、日常生活を営むのに必要な機能を改善し、 又はその減退を予防するのに必要な訓練を計画されたい。14
-(２) 栄養マネジメント加算［１日につき 14 単位を加算する］
【主な指摘事項】
【算定基準等】
注 別に厚生労働大臣が定める基準に適合するものとして都道府県知事に届け出た指定介護老 人福祉施設における管理栄養士が、継続的に入所者ごとの栄養管理をした場合、栄養マネジ メント加算として、1 日につき所定単位数を加算する。【厚生労働大臣が定める基準】
（H27 厚生労働省告示第 95 号 65） イ 常勤の管理栄養士を 1 名以上配置していること。 ロ 入所者の栄養状態を施設入所時に把握し、医師、管理栄養士、歯科医師、看護師、介護 支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態にも配 慮した栄養ケア計画を作成していること。 ハ 入所者ごとの栄養ケア計画に従い栄養管理を行っているとともに、入所者の栄養状態を 定期的に記録していること。 ニ 入所者ごとの栄養ケア計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直 していること。 ホ 定員超過利用・人員基準欠如に該当していないこと。 （算定開始日） ・ 栄養ケア計画の同意日を入所日に遡って算定していた事例があったので、適切に算定 すること。（過誤調整を指導） （栄養ケア計画の同意） ・ 栄養ケア計画を更新又は変更した場合について、当該計画の作成から入所者等からの 同意取得までに長期間要していた事例があったので、入所者の状態に応じた適切なケア が実施できるよう、計画作成から同意取得までの一連の流れを速やかに行うこと。 （モニタリング） ・ 低栄養状態のリスクの高い者に対する栄養状態のモニタリングは、おおむね２週間ご とに行うなど、入所者ごとの低栄養状態のリスクのレベルに応じて適切な期間ごとにモ ニタリングを行うこと。 ・ 栄養スクリーニング時に把握した入所者ごとの低栄養状態のリスクのレベルに応じ、 それぞれのモニタリング期間を設定し、入所者ごとの栄養ケア計画に記載すること。 （多職種共同による計画作成） ・ 医師、管理栄養士、歯科医師、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して 栄養ケア計画を作成することが算定要件なので、それが確認できる記録を残すこと。 ○栄養マネジメント加算について［解釈通知 第 2 の 5(18)］ ① 栄養ケア・マネジメントは、入所者ごとに行われるケアマネジメントの一環として 行われることに留意すること。 また、栄養ケア・マネジメントは、低栄養状態のリスクにかかわらず、原則として 入所者全員に対して実施すべきものであること。 ② 施設に常勤の管理栄養士を１名以上配置して行うものであること。なお、調理業務 の委託先にのみ管理栄養士が配置されている場合は、当該加算を算定できないこと。 ③ 常勤の管理栄養士が、同一敷地内の複数の介護保険施設又は地域密着型介護老人福 祉施設の栄養ケア・マネジメントを行う場合は、当該管理栄養士が所属する施設のみ 算定できること。15
ただし、介護老人福祉施設が１の地域密着型介護老人福祉施設を併設している場合 であって、双方の施設を兼務する常勤の管理栄養士による適切な栄養ケア・マネジメ ントが実施されているときは、双方の施設において算定出来ることとする。 ④ サテライト型施設を有する介護保険施設（以下この号において「本体施設」という。） にあっては、次の取扱いとすること。 イ 本体施設に常勤の管理栄養士を１名配置している場合（本体施設の入所者数とサ テライト型施設（１施設に限る。）の入所者数の合計数に対して配置すべき栄養士 の員数が１未満である場合に限る。）であって、当該管理栄養士が当該サテライト 型施設に兼務し、適切に栄養ケア・マネジメントを行っているときは、当該サテラ イト型施設においても算定できることとする。 ロ 本体施設に常勤の管理栄養士を２名以上配置している場合であって、当該管理栄 養士がサテライト型施設に兼務し、適切に栄養ケア・マネジメントを行っていると きは、当該サテライト施設（１施設に限る。）においても算定できることとする。 ⑤ 栄養ケア・マネジメントについては、以下のイからトまでに掲げるとおり、実施す ること。 イ 入所者ごとの低栄養状態のリスクを、施設入所時に把握すること（以下「栄養ス クリーニング」という。）。 ロ 栄養スクリーニングを踏まえ、入所者ごとの解決すべき課題を把握すること（以 下「栄養アセスメント」という。）。 ハ 栄養アセスメントを踏まえ、施設長の管理のもと、医師、管理栄養士、歯科医師、 看護職員、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者ごとに、栄養補給 に関する事項（栄養補給量、補給方法等）、栄養食事相談に関する事項（食事に関 する内容の説明等）、解決すべき事項に対し関連職種が共同して取り組むべき事項 等を記載した栄養ケア計画を作成すること。また、作成した栄養ケア計画について は、栄養ケア・マネジメントの対象となる入所者又はその家族に説明し、その同意 を得ること。なお、介護福祉施設サービスにおいては、栄養ケア計画に相当する内 容を施設サービス計画の中に記載する場合は、その記載をもって栄養ケア計画の作 成に代えることができるものとすること。 ニ 栄養ケア計画に基づき、入所者ごとに栄養ケア・マネジメントを実施するととも に、栄養ケア計画に実施上の問題（栄養補給方法の変更の必要性、関連職種が共同 して取り組むべき事項の見直しの必要性等）があれば直ちに当該計画を修正するこ と。 ホ 入所者ごとの栄養状態に応じて、定期的に、入所者の生活機能の状況を検討し、 栄養状態のモニタリングを行うこと。その際、栄養スクリーニング時に把握した入 所者ごとの低栄養状態のリスクのレベルに応じ、それぞれのモニタリング間隔を設 定し、入所者ごとの栄養ケア計画に記載すること。当該モニタリング間隔の設定に 当たっては、低栄養状態のリスクの高い者及び栄養補給方法の変更の必要性がある 者（経管栄養法から経口栄養法への変更等）については、おおむね２週間ごと、低 栄養状態のリスクが低い者については、おおむね３月ごとに行うこと。なお、低栄 養状態のリスクが低い者も含め、少なくとも月１回、体重を測定するなど、入所者 の栄養状態の把握を行うこと。 ヘ 入所者ごとに、おおむね３月を目途として、低栄養状態のリスクについて、栄養 スクリーニングを実施し、栄養ケア計画の見直しを行うこと。
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-【国Ｑ＆Ａ】
ト 指定介護老人福祉施設基準第８条に規定するサービスの提供の記録において利 用者ごとの栄養ケア計画に従い管理栄養士が利用者の栄養状態を定期的に記録す る場合は、当該記録とは別に栄養マネジメント加算の算定のために利用者の栄養 状態を定期的に記録する必要はないものとすること。 ⑥ 栄養ケア計画を作成し、入所者又はその家族に説明し、その同意を得られた日か ら栄養マネジメント加算は算定を開始するものとすること。 ⑦ 栄養ケア・マネジメントを実施している場合には、個別の高齢者の栄養状態に着 目した栄養管理が行われるため、検食簿、喫食調査結果、入所者の入退所簿及び食 料品消費日計等の食事関係書類（食事せん及び献立表を除く。）、入所者年齢構成 表及び給与栄養目標量に関する帳票は、作成する必要がないこと。 （栄養ケア計画が不十分な場合） Ｑ１．栄養マネジメント加算について、栄養ケア計画が不十分な場合(例：ほとんどの入所 者が同内容の計画、見直しが行われていない等）、都道府県の判断で加算の対象かどう か判断してよろしいか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 56） Ａ１．ご指摘のとおりである。 （栄養ケア計画に関する様式） Ｑ２．栄養マネジメント加算に係る、栄養ケア計画等について、例示された様式を使用し なければならないのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 57） Ａ２．栄養マネジメント加算及び経口移行加算に関する事務処理手順例及び様式例をお示 しすることとしているが、これは例示としてお示ししたものであり、これによらない場 合であっても、適正に個別の入所者の栄養状態に着目した栄養ケア・マネジメントが行 われている場合には、介護報酬上評価して差し支えない。 （療養食以外の食事を提供している場合） Ｑ３．栄養マネジメント加算について、療養食以外の食事を提供している入所者も対象と なるのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 58） Ａ３．(1) 栄養マネジメント加算の算定は、療養食が提供されているか否かにかかわら ず、栄養ケア計画を作成し、入所者又はその家族に対し説明し、その同意が得られた日 から当該入所者について算定を開始することとしている。 (2) ただし、平成 17 年 10 月 1 日時点における既入所者については、平成 17 年 10 月分に限り、同月中に栄養ケア・マネジメントの実施に係る同意が取れていれば、10 月 1 日に遡り栄養マネジメント加算を算定することが可能な取扱いとすることとして いる。 (3) なお、栄養ケア・マネジメントは、低栄養状態のリスクをマネジメントするため に行うものであって、療養食が提供されているか否かにかかわらず、原則として入所者 全員に対して実施するべきものであるので、その点を御留意して対応されたい。17
-（施設サービス計画書との一体的作成） Ｑ４．施設サービス計画書(1）に他の看護・介護ケアと共に一体的に作成して栄養ケア計 画として使用しても大丈夫なのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 60） Ａ４．(1) 栄養ケア・マネジメントは、利用者ごとに行われるケア・マネジメントの一 環として行われるものであり、低栄養等の問題がある場合はその内容について施設サー ビス計画書に反映させる必要がある。 (2) よって、施設サービス計画書と栄養ケア計画が一体的に作成されている場合でも、 栄養ケア計画に該当する部分が明確に判断できる形であれば、差し支えない。 （評価手段としての血液検査） Ｑ５．栄養マネジメント加算について、評価手段として血液検査等が考えられるがいかが か。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 62） Ａ５．評価手段として血液検査を義務付けることは考えていない｡ （指導監査の対象となる帳票類） Ｑ６．介護保険法に基づく指導監査の対象となる帳票類について教えてほしい。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 63） Ａ６．帳票類については、栄養スクリーニング、栄養アセスメント、栄養ケア計画、モニ タリングといった栄養マネジメント加算の算定に当たって必要な手順が確実に行われ ていることが確認される書類が整備されていればよく、特に様式等を定めることはしな い。 なお、施設に対する指導監査においても、個別の高齢者の栄養状態に着目した栄養ケ ア・マネジメントが上記のような適正な手順により実施されているかという観点から行 われることを想定している。 （アセスメントで問題ない健康体の肥満） Ｑ７．健康体の肥満の場合、アセスメントにより問題がないとなった時の栄養ケア計画の 期間は 3 ヶ月に 1 回でよいのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 64） Ａ７．栄養ケア計画に基づいた栄養状態のモニタリングは、低栄養状態の低リスク者の場 合、おおむね 3 ヶ月ごとに行うこととする。ただし、少なくとも月 1 回ごとに体重を 測定し、ＢＭＩや体重減少率等から入所者の栄養状態の把握を行うことは必要である。 （栄養状態が改善された場合） Ｑ８．栄養ケア・マネジメントについて、栄養状態が改善された場合も 3 ヶ月ごとの計画 の作成は必要なのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 65） Ａ８．(1) 栄養ケア・マネジメントは、低栄養状態のリスクにかかわらず、原則として 入所者全員に対して実施するべきものである。 (2) 栄養スクリーニングは、低栄養状態のリスクにかかわらず、おおむね 3 ヶ月ごと
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-に行うこととする。ただし、少なくとも月 1 回ごとに体重を測定し、ＢＭＩや体重減少 率等から入所者の栄養状態の把握を行うこととする。 （計画見直しの際の利用者・家族のサイン） Ｑ９．栄養ケア計画は 3 ヶ月に 1 度見直すこととされているが、その際には、利用者又 は家族のサインが必要なのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 66） Ａ９．(1) 個別の高齢者の状況に合わせた栄養ケア・マネジメントを行うことから栄養 ケア計画の策定に当たっては、利用者又は家族の同意を得ることは必要であると考えて いる (2) なお、栄養ケア計画は概ね 3 か月に 1 度の見直しを行う必要があるが、その際、 当該計画に変更がない場合には、サインを求める必要はない。 （医師の意見書の様式） Ｑ10．栄養ケア・マネジメントに必要な医師の意見書の様式に指定はあるのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 67） Ａ10．主治医の指示については、特に様式を定めることは考えておらず、診療録に記載 されるもの等で差し支えない。 （家族が食事を持ち込む場合） Ｑ11．栄養マネジメント加算について、家族が食事を持ち込む場合、算定可能か。その 場合、アセスメントの作成やカンファレンスは必要か。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 68） Ａ11．御指摘のようなケースについても、栄養マネジメント加算の算定の要件が満たさ れている場合には、算定が可能である。なお、仮に算定が困難な場合においても、入所 者の低栄養状態に留意することは必要である。 （栄養アセスメントの記入項目） Ｑ12．「栄養マネジメント加算及び経口移行加算に関する事務処理手順例及び様式例の 提示について」で示されている栄養アセスメント(Ⅱ)の記入項目は全て必須ではないと のことだが、それではどれが必須項目になるのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 69） Ａ12．今回の見直し後の平成 12 年老企第 40 号通知でお示しする内容が算定に当たっ て必要となる事項であり、御指摘の通知でお示ししている内容は、実施に当たっての参 考例に過ぎない。 （栄養アセスメントの実施項目） Ｑ13．アセスメントの項目として、上腕周囲長、上腕三頭筋皮下脂肪厚、肩甲骨下皮下 脂肪厚、下肢周囲長まで行う必要があるのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 70） Ａ13．栄養マネジメント加算の算定に当たって、御指摘のような項目を実施することは 必須ではないが、上腕三頭筋皮脂厚、上腕周囲長等の計測は低栄養状態の把握の一つの 指標であり、非侵襲的で簡便な手法であることから活用されたい。
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-（食事摂取量の把握方法） Ｑ14．食事摂取量の把握はどのように行うのか。利用者の方それぞれにつき、毎日測定 する必要があるのか。それとも 1 ヶ月の中で何日間か測定すればいいのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 71） Ａ14．食事摂取量については、喫食率の大きな変化が把握できればよく、個々の高齢者 の低栄養状態のリスクに応じて適宜判断されたい。 （ショートステイの利用者の取扱い） Ｑ15．ショートステイを併設しているところでは、ショート利用者は栄養マネジメント 加算の対象ではないので、これまで入所者に対する栄養管理の際に必要とされてきた帳 票となるのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ 問 72） Ａ15．必要ないが、適切に栄養管理を行っていただきたい。 （濃厚流動食のみ・点滴のみの入所者は対象か） Ｑ16．薬価収載されている濃厚流動食しか摂らない入所者や点滴のみにより栄養補給を 受けている入所者に対しても栄養ケア・マネジメントを実施すべきと考えて良いか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ（追補版） 問 17） Ａ16．栄養ケア･マネジメントは､入所者の栄養状態を適切にアセスメントし、その状態 に応じて栄養補給、栄養食事相談、栄養管理などの課題の解決について多職種協働によ り栄養ケア計画を作成し、マネジメントを行うものであって、濃厚流動食しか摂らない 入所者や点滴のみにより栄養補給を受けている入所者であってもそのようなマネジメ ントの必要性はかわらない。したがって、設問にあるような入所者についても要件を満 たしていれば算定可能である。 （同意が取れない利用者がいる場合） Ｑ17．栄養ケア・マネジメントは、原則として入所者全員に対して実施するということ だが、同意が取れない利用者がいる場合、施設全体が加算を算定できないことになるの か。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ（追補版） 問 18） Ａ17．同意が得られない利用者についてのみ算定できないが、その場合も可能な限り栄 養管理に努めていただくことが望ましい。 （入院・外泊で食事が提供されない日） Ｑ18．入院又は外泊により食事の提供が行われない日について、栄養マネジメント加算 を算定できるのか。 （平成 17 年 10 月改定Ｑ＆Ａ（追補版） 問 24） Ａ18．入院又は外泊期間中は栄養マネジメント加算は算定できない。
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-(３) 看取り介護加算（下記により死亡月に加算） <変更> ・死亡日以前４日以上 30 日以下： 144 単位／日 ・死亡日の前日及び前々日 ： 680 単位／日 ・死亡日 ： 1,280 単位／日
【主な指摘事項】
【算定基準等】
注 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た指 定介護老人福祉施設において、別に厚生労働大臣が定める基準に適合する入所者について看 取り介護を行った場合にあっては、死亡日以前４日以上 30 日以下については１日につき 144 単位を、死亡日の前日及び前々日については１日につき 680 単位を、死亡日については１日 につき 1,280 単位を死亡月に加算する。ただし、退所した日の翌日から死亡日までの間は、 算定しない。【厚生労働大臣が定める施設基準】
（H27 厚生労働省告示第 96 号 54） イ 常勤の看護師を１名以上配置し、当該指定介護老人福祉施設の看護職員により、又は病 院若しくは診療所若しくは指定訪問看護ステーションの看護職員との連携により、24 時間 連絡できる体制を確保していること。 ロ 看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又はその家族等に対して、当該指針の 内容を説明し、同意を得ていること。 ハ 医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者による協議の上、当該指 定介護老人福祉施設における看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直 しを行うこと。 ニ 看取りに関する職員研修を行っていること。 （看取りに関する指針に係る同意） ・ 入所の際に、入所者又はその家族等から看取りに関する指針の内容について同意を得 ていないにもかかわらず、当該加算を算定していた。（過誤調整を指導） （加算算定開始日） ・ 医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した日から看取り介護加算を算 定していた事例があったが、当該加算は３つの算定要件(①回復見込みがないとの医師 の判断、②看取り介護計画の入所者家族等の同意、③入所者家族等の同意に基づき医師 等が共同して行うターミナルケアの実施)全てを満たした日からでないと算定できない ので、適切に算定すること。（過誤調整を指導） （入所者の介護に係る計画書） ・ 看取り介護加算は、医師、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者が共同して入 所者の介護に係る計画書を作成することが算定要件なので、当該計画を多職種共同で作 成したことがわかるよう、記録を残すこと。 （入所者等への説明） ・ 看取り介護を実施するに当たっては、入所者等に対し、入所者に関する記録を活用し た説明資料を作成及び提供し、終末期にたどる経過、施設において看取りに際して行い うる医療行為の選択肢、医師や医療機関との連携体制等について、継続的に説明を行う こと。 （看取りに関する職員研修の実施） ・ 看取りに関する職員研修の実施が不十分なので、看取りに関する研修を年間計画に盛 り込むなどし、適時行うようにすること。21
ホ 看取りを行う際に個室又は静養室の利用が可能となるよう配慮を行うこと。
