CQ1．妊 娠 中 のうつ病 ・不 安 障 害 のスクリーニング方 法 は？
推 奨
1．妊 娠 中 は う つ 病 な どに 伴 う 抑 う つ や 不 安 が 出 現 し や す い 時 期 であ るこ と
に 留 意 し 、 必 要 に 応 じ てス ク リ ー ニ ングツ ー ル などを 用 いて質 問 す るこ と
が望 ましい。（II）
2 ． 初 診 時 に 、 精 神 疾 患 の 既 往 や 、 う つ 病 ・ 不 安 障 害 の リ ス ク 因 子 に つ い
ての情 報 を得 ることが望 ましい。（ II）
解 説
妊 婦 の 抑 う つおよび 不 安 は児 の 死 産 、早 産 、 低 体 重 出 生 、 子 供 の 知 的 発 達 障 害 などのリスクとなる1 , 2 ) 。 抑 う つ や 不 安 を 伴 い や す い 主 要 な 精 神 疾 患 で あ る う つ 病 は 妊 娠 中 に 7-20% の 高 率 で 出 現 す る こと が 知 ら れ てお り3 )、 妊 娠 中 の う つ 病 は産 後 う つ病 の 最 も 大 きなリスクファクターで ある4 )。う つ病 に対 し ては一 定 の有 用 性 が確 認 されているス クリーニングツールがあり、妊 娠 中 にもそれを用 いることを推 奨 する。 ま た、強 い 不 安 を 生 じやすい 不 安 障 害 も 妊 婦 ・胎 児 に対 する不 利 益 になる可 能 性 が あ る と 考 え ら れ 、 強 迫 性 障 害 と 出 生 体 重 の 関 連5）や 、 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害 （Post-Traumatic Stress Disorder：PTSD）と子 供 の情 緒 障 害 の関 連6）も指 摘 さ れ て い る 。 し か し 特 定 の 不 安 障 害 に お け る 妊 婦 ・ 胎 児 へ の 不 利 益 を 研 究 し た 報 告 は 乏 し く 、ま た特 定 の 不 安 障 害 を 検 出 すること は 難 し い ため 、 妊 娠 時 の スク リーニングとしては不 安 障 害 の存 在 を発 見 することを目 的 とする。 精 神 疾 患 の 診 断 は容 易 で なく、 DSM-5など の診 断 基 準 に則 り 精 神 科 の専 門 医 が 行 う 必 要 が あ る 。 本 稿 で は 、 非 専 門 家 が 一 定 の 範 囲 で 専 門 家 に 紹 介 す べ き ハ イ リ ス ク の 妊 娠 女 性 を 抽 出 す る こ と を 目 的 と し 、 う つ 病 お よ び 不 安 障 害 を 確 定 診 断 することを目 的 とはしない。 1 ． 妊 娠 中 の う つ 病 お よ び 不 安 障 害 に 対 す る ス ク リ ー ニ ン グ の エ ビ デ ン ス は 不 足 し て お り 、 一 般 人 口 に お け る う つ 病 及 び 不 安 障 害 の ス ク リ ー ニ ン グ を 援 用 して検 討 せざるをえない。その際 には、妊 娠 女 性 の負 担 や費 用 対 効 果 を考 慮 す ると、なるべく簡 便 な方 法 が望 ましい。 1) う つ 病 に つ い て は う つ 病 の ス ク リ ー ニ ン グ ツ ー ル で あ る Whool e y の 2 項 目 質 問 法7）をま ず考 慮 することを 推 奨 する（別 表 1-1）。日 本 において周 産 期 の エ ビデンスは 見 当 た ら ない が、2項 目 とも陽 性 であった場 合 の感 度 は100％、 特 異 度 は68％であったとの海 外 データがある8 )。一 方 、一 般 高 齢 者 で 1項 目 以 上 が陽 性 であっ た場 合 でも感 度 94％、特 異 度 63％との報 告 もあり9）、本 ガ イドでは1項 目 でも陽 性 であればうつ病 の可 能 性 ありと判 定 する。
エ ジ ンバ ラ 産 後 う つ 病 質 問 票 （ Edinburgh Postnatal Depression Scale ： EPDS ）1 0 )は産 後 う つ病 における日 本 語 版 の信 頼 性 ・妥 当 性 も 確 かめ られ て いる1 1）が、妊 娠 中 に施 行 することも可 能 であり、Whooleyの2項 目 質 問 法 でう つ 病 が 疑 わ し い 妊 娠 女 性 に 対 し て EPDS を 施 行 す る こ と で 費 用 対 効 果 に も 優 れ る1 2）と の 報 告 が あ る 。 た だ し 言 語 圏 や 、 産 前 と 産 後 の 違 い で カ ッ ト オ フ 値 が異 なること も 指 摘 され ているが、日 本 における妊 娠 中 のカッ トオ フ値 のデ ータ は 見 当 た らない 。ま た 妊 娠 中 は 施 行 時 期 に よっ て 値 が 変 化 す る 可 能 性 も ありえ 、施 行 時 期 含 め て今 後 の 研 究 課 題 と い え る。 本 ガイ ドで は 混 乱 を 避 けるため、積 極 的 な推 奨 はしないこととする。 2) 不 安 障 害 に つ い て は さ ら に 周 産 期 の ス ク リ ー ニ ン グ ツ ー ル の 報 告 に は 乏 しい。当 ガイドラインではGAD-21 3 ) をまず試 みることを推 奨 する（別 表 1-2）。 2 つ の 項 目 の 総 点 3 点 以 上 で 陽 性 と 判 断 す る1 4 )。 GAD-2 は 全 般 性 不 安 障 害 の ス ク リ ー ニ ン グ ツ ー ル と し て 開 発 さ れ た GAD-71 3 ) の 一 部 で あ り 、 10 点 以 上 で 感 度 は 89 ％ 、 特 異 度 は 82 ％ で あ っ た1 3 )が 、 他 の 不 安 障 害 も 一 定 の 有 用 性 を も っ て検 出 す ること が 示 され てい る1 5 )ため 施 行 を 検 討 し う る。 ただし GA D -7 も 日 本 に お け る カ ッ ト オ フ 値 の デ ー タ は乏 し く 、 本 ガ イ ドで は 積 極 的 な 推 奨 まではしない。 妊 娠 中 のう つ 病 は妊 娠 初 期 およ び後 期 に多 く 中 期 に 少 ない と され る1 6 )が 、 上 記 ス ク リ ー ニ ン グ に つ い て 、 施 行 時 期 お よ び 回 数 に つ い て の エ ビ デ ン ス は ない。 妊 娠 中 の 全 期 間 に わ た っ て 精 神 面 ・ 心 理 面 の 表 出 に も 注 意 を 払 う 必 要 があるが、妊 娠 女 性 が 精 神 症 状 につい ての 表 出 を 避 ける可 能 性 も あり1 2 ) 、 スクリーニ ングの施 行 回 数 が多 いことで 精 神 症 状 を検 出 しやすくなると までは
2 ． 妊 娠 中 の 抑 う つ お よ び 不 安 の リ ス ク 因 子 と し て 若 年 、 低 収 入 、 予 期 せ ぬ 妊 娠 、現 在 過 去 の 妊 娠 合 併 症 、 虐 待 歴 、ア ル コールなど の物 質 乱 用 歴 、パートナ ー ま た は 社 会 の 支 援 の 乏 し さ 、 精 神 症 状 の 既 往 、 生 活 上 の 逆 境 と ス ト レ ス 、 悲 観 的 思 考 、流 産 や死 産 など が知 られ てい る1 6 , 1 7 )。妊 娠 中 のう つ病 および不 安 障 害 の 発 症 を 予 測 する こ と は容 易 で は ない が、 初 回 介 入 時 に はこれ ら の情 報 を 得 ておくことが望 ましい。
用 語
う つ病 憂 う つ気 分 、喜 び・興 味 関 心 の喪 失 と い っ た主 症 状 に加 え 、睡 眠 や食 欲 の障 害 、注 意 集 中 力 の低 下 など を 伴 う 、う つ病 エ ピ ソードが 長 期 に続 く 精 神 疾 患 。 う つ病 エ ピ ソード のみを 呈 する 単 極 性 う つ 病 に 加 え て、う つ病 エ ピ ソー ドと 気 分 の高 揚 や活 力 活 動 の亢 進 など を 伴 う 躁 病 エピ ソードの両 病 相 を 繰 り返 す双 極 性 障 害 があり、治 療 法 や経 過 が異 なることから鑑 別 が重 要 となる。 不 安 障 害 過 剰 な恐 怖 および不 安 と、関 連 する行 動 の障 害 特 徴 をも つ障 害 を 含 む群 。パ ニ ッ ク 障 害 、 広 場 恐 怖 症 、 全 般 性 不 安 障 害 など が ある。 かつて は 心 因 性 の状 態 として、神 経 症 としてまとめられていた。外 傷 後 ストレ ス障 害 （Post-Traumatic Stress Disorder：PTSD）
外 傷 後 ストレス障 害 （Post-Traumatic Stress Disorder：PTSD）は、生 命 や身 体 に 脅 威 を 及 ぼ し 、 強 い 恐 怖 感 や 無 力 感 を 伴 い 、 精 神 的 衝 撃 を 与 え る ト ラ ウ マ 体 験 （災 害 、暴 力 、性 暴 力 、重 度 事 故 、戦 闘 、虐 待 など）を 引 き金 と して生 じ、 ①侵 入 症 状 （外 傷 体 験 の記 憶 の突 然 の想 起 ：フラッシュバック、悪 夢 など）、② 回 避 症 状 （出 来 事 を考 えること 、話 すことを 極 力 避 ける、③認 知 や気 分 の変 化 （出 来 事 の想 起 不 能 、否 定 的 な信 念 など ）、④過 覚 醒 症 状 （睡 眠 障 害 、イ ライ ラ 、 過 剰 な 警 戒 心 な ど ） の 特 徴 的 な 症 状 を 呈 す る 。 症 状 が １ ヶ 月 以 上 続 く こ と を診 断 基 準 とする場 合 もある（DSM-5）。
DSM- 5
Di a gnost i c and St at i st i cal Manual of Ment al Di sor der s -5 の略 。アメ リカ精 神 医 学 会 が発 表 している、精 神 疾 患 の分 類 と診 断 の手 引 第 5版 。
エジンバラ産 後 うつ病 質 問 票 （Edinburgh Postnatal Depression Scale：EPDS） （参 照 CQ2 別 表 2-1） EPD Sは、 産 後 うつ病 の スク リーニ ングを 行 う た め につく られ た 10項 目 からなる 自 己 記 入 式 の質 問 票 である。各 質 問 とも４段 階 の評 価 で、10項 目 を合 計 する。 GA D- 2( Ge neral i ze d An xi et y Di sorder- 2) 、 GA D- 7( Ge neral i ze d An xi et y Di sorder- 7) 全 般 性 不 安 障 害 のスク リーニ ングツールとして開 発 され た質 問 票 。検 査 日 から 遡 り 2 週 間 にお け る 状 態 を 4 件 法 で 評 価 す る 。GAD-7 は7 項 目 か ら な り 、 う ち 最 初 の2項 目 を抽 出 したものがGAD-2である。
文 献
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15) Beard C, Bjorgvinsson T: Beyond Generalized Anxiety Disorder: Psychometric Properties of the GAD-7 in a heterogeneous Psychiatric Sample. J Anxiety Disord. 28 :547-552, 2014. 16) Biaggi A, Conroy S, Pawlby S, et al: Identifying the women at risk of antenatal anxiety and
depression: A systematic review. J Affect Disord. 191 : 62-77, 2016.
17) Bayrampour H, McDonald S, Tough S : Risk factors of transient and persistent anxiety during pregnancy. Midwifery. 31 : 582-589, 2015.
別 表 1-1
Whool ey の 2 項 目 質 問 票 （ Whool ey et al . 1997） 1. 過去 1 か月の間に，気分が落ち込んだり，元気がなくなる，あるいは絶望的に なって，しばしば悩まされたことがありますか？ 2. 過去 1 か月の間に，物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして， しばしば悩まされたことがありますか？別 表 1-2
GA D- 2（ Gener al i ze d An xi et y Di sorder-2 、 Spi t zer et al . 200 6 ） GA D- 7（ Gener al i ze d An xi et y Di sorder-7 、 村 松 2010） GAD-7 は 7 項目からなり、うち最初の 2 項目を抽出したものが GAD-2 である。
