京都大学大学院医学研究科・呼吸器内科学 三嶋理晃

COPD （慢性閉塞性肺疾患）

－予防・治療のできる病気ー

京都大学大学院医学研究科・呼吸器内科学 三嶋理晃

みしまみちあき

COPDとはどういう意味？

慢性： Chronic

閉塞性：Obstructive

肺疾患：Pulmonary Disease

息が吐きだしにくくなる

40 歳以上で、喫煙歴の長い人によくみられる。

COPD が疑われる症状と条件

（咳 ・ 痰） （息切れ） （口すぼめ呼吸）

4

COPDと診断されているひとは氷山の一角！

22.3

COPDと診断されている人

500

COPDの推定患者数

あまり知られていない・ゆっくりと進行する

5

COPD （慢性閉塞性肺疾患）の死亡者数

日本における慢性閉塞性肺疾患による年間死亡者数の推移

16,000 (人)

14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000

0

1995 ’96 ’97 ’98 ’99 2000 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07 ’08 (年)

［厚生労働省 平成21年人口動態統計］

15,520

男性 女性

COPDの肺は？

市街地の住民の健康な肺. 肺気腫を発症したCOPDの肺

COPDの肺の肉眼所見

正常部分 肺胞が破壊

（肺気腫）

肺胞の破壊は胸部CTでよくわかる

軽症例

重症例

正常肺実質との な，壁の ，丸みを帯びた が，両側肺に，

に，広範に，認められる．嚢胞の数も大きさも症例によりさまざまで ある．嚢胞の描出にはスライス厚1～2 mmの高分解能CTが推奨される．

境界が明瞭

HRCT1 HRCT2

薄い 嚢胞

不連続性

リンパ脈管筋腫症 (LAM)

リンパ脈管筋腫症 (LAM) とは



リンパ管の平滑筋の異常細胞が増殖する。



若い女性に多い。



肺低吸収領域の増大と進行性閉塞性換気障害が特徴。



呼吸不全に陥って予後不良の症例が多い。



2009 年 10 月より治療対象疾患に指定。



肺気腫との鑑別が重要。

肺気腫

肺気腫と LAM の鑑別

（フラクタル解析が有用：Mishima M, PNAS 1999)

LAM:

ある時期に

細胞が肺外から転移したとすると説明可能。

•

.

Renal angiomyolipoma

•

.

Lymphangioleiomyoma 後腹膜腔や骨盤腔の リンパ節に生じる

【リンパ脈管筋腫症の肺外病変】

腎血管筋脂肪腫

リンパ脈管筋腫

肺機能検査（スパイロメトリー）

スパイロメトリー

１秒率が７０％以下は

の疑い

「肺年齢」対応 機種も発売

何を みるか？

参考：肺年齢普及推進事務局「肺年齢.net」より改変

正常

COPD

患者 の気管支

正常と COPD 患者の気道の比較

気管支が狭い

1.

痰を作る細胞が増加

周囲の引っ張る力が

減少

周囲の肺実質の引っ張る力が大切

COPD

では内腔が狭くなって空気が出にくい

15

COPDの発症原因は？

１．有毒粒子・ガスの吸入

タバコの煙、室内有機燃料煙、

大気汚染、排気ガスなど ２．体質

遺伝など

喫煙とCOPDの関連は？

1. 女性喫煙者は、COPDになりやすい ？

2. 若年に喫煙を開始すると、ＣOPDになりやすい？

3. 受動喫煙はCOPDの原因になる ？

4. 禁煙をすると、COPDの進行が緩やかになる ？

筋力低下、易疲労 モチベーション低下

など

息切れ

動くことへの 不安・恐怖

安静や

不活発な生活 廃用症候群

心身機能低下 活動能力低下

重症ＣＯＰＤ患者における廃用症候群の悪循環

治療で悪循環を断ち切ることが大切

喫煙経験のない、または喫煙 感受性のない喫煙者

喫煙感受性のある喫煙者

45歳で禁煙

65歳で禁煙

呼吸障害 臥床生活

喫煙と肺機能の加齢変化

いつ禁煙しても効果がある。禁煙は早いほうがよい。

ワクチンの予防効果

肺炎による入院：

肺炎による死亡：

インフルエンザのみ

インフルエンザ

肺炎球菌

インフルエンザのみ

インフルエンザ

肺炎球菌

48%

37%

19%

30%

ワクチンは入院と死亡を減少する！

COPDの治療薬

○気管支拡張薬

・ β

刺激薬（吸入・内服・貼付）

・抗コリン薬（吸入）

・テオフィリン（内服）

○ステロイド吸入薬

○ 生活の質の向上

○ 病気の進行を抑制

○ 寿命の延長

在宅酸素療法は患者さんの生活 の質を劇的に改善しました。

旅行も行けるようになりました。

（資料提供：京都市消防局）

■事例１

８４歳の女性が自宅で酸素吸入中に喫煙した際，たばこの火種が床面の酸 素チューブの上に落ちて，酸素チューブが溶け酸素が噴出したために火事 になったもので，この女性は焼死。

■事例２

７０歳の男性が酸素吸入中に，たばこを吸おうとしてライターに点火したた め火事になったもので，この男性は焼死。

■事例３

７７歳の男性が，病院の廊下で酸素吸入中に喫煙したため，酸素吸入用マ スクに引火して火事になったもので，この男性は１～３度の火傷。

酸素吸入中の喫煙による出火事件

たばこが炎を上げて燃ると簡単に（５秒で）、カニューラに着 火し，いったんカニューラが燃え出すと，酸素の作用によっ てカニューラの燃焼は一気に進みます。

更にカニューラからガスバーナーのように炎を噴出 しながら燃焼を継続しますが，ここまでに要する時 間は実験開始からわずか20秒です。

酸素療法中の喫煙における燃焼実験

COPD は全身疾患である （肺がんとの合併率が高い）

---

１．高次神経機能障害：認知障害、 QOL 障害

２．消化器障害：嚥下障害、胃食道逆流、消化性潰瘍 ３．心血管障害：高血圧症、虚血性心疾患、不整脈 4. 睡眠障害 （睡眠時無呼吸症候群を合併すると予後悪い）

４．消耗性障害・代謝障害：骨粗鬆症、体重減少、糖尿病 ５．造血障害：多血症、貧血

---

0 20 40 60 80

LAA%

40 50 60 70 80 90

body weight weight

Ｒ＝-0.474

肺気腫病変の程度

Ogawa A, Nakano Y, Mishima M et al., Thorax, 2008.

６０

体重

「やせ」と「肺気腫の程度」とは密接な関係があります

健常者と神経性食思不振症患者症例の胸部平面像とCT画像 健常者

神経性食思不振症患者

胸部平面像では、心臓が細くなっ たり

横隔膜の低下など過膨張所見 を認める

CT画像では、全体的に肺血管影

の減少を伴った低吸収領域を認

める

● 飢餓状態におけるヒト

第2次世界大戦時のワルソー・ゲットーにおける記録 低栄養状態のために亡くなった若者の多くに

肺気腫が見られた

• 剖検370例中50例で肺気腫（13.5%）

• 肺気腫50例中34例が40歳未満

Stein J, Fenigstein H. Pathological anatomy of hunger disease.

In: Winick M, editor. Hunger disease: studies by the Jewish

physicians in the Warsaw Ghetto: current concepts in nutrition.

New York: John Wiley & Sons; 1979. p. 207–229.

栄養は大切です

栄養補給ができないと肺気腫が進行する可能

性があります。また、免疫力が衰え、感染を起

こしやすくなります。食事がとれないときは、栄

養補助食品で補うのも効果的です。

平成15年２月28日

OSAS（閉塞型睡眠時無呼吸症候群)の原因

舌

咽頭扁桃 軟口蓋

OSASは、上気道の閉塞によって無呼吸、低呼吸が起きるために発症する。

＜閉塞の原因＞

①形態的異常：肥満によって気道に脂肪沈着する、扁桃肥大、巨舌症、

鼻中隔彎曲症、アデノイド、小顎症（あごが小さい）など。

②機能的異常：気道を構成している筋肉の保持する力が低下する。

健常人の睡眠パターン

覚醒

３ ４ ２ １ レム睡眠

ノン レム 睡 眠

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８

睡眠時間（時間）

90分 睡

眠 の深 さ

明け方は浅い睡眠で占められ、

REM睡眠の割合が多い。

深い睡眠 浅い睡眠

眠り始めに深い睡眠が多い。

OSAS 患者の睡眠パターン

３ ４ １

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８

睡眠時間（時間）

睡 眠 ステ ー ジ

深い眠りがない

何度も覚醒反応が出現

深い睡眠 浅い睡眠

覚醒 レム睡眠

ノン レム 睡 眠

２

無呼吸

睡眠の質が悪くなり、日中傾眠につながる。

・酸素の不足

・胸腔内圧が陰圧

OSAの症状・徴候

■ いびき

■ 日中の傾眠

■ 知性の低下

■ 性格の変化

■ 起床時の頭痛

■ 幻覚 自動症

■ 呼吸困難（とくに労作時）

■ 不眠症

■ インポテンツ

■ 断眠（脳波上）

■ 肥満

■ 不整脈

■ 肺高血圧症（肺性心）

■ 多血症

■ 高血圧

■ 浮腫

■ 夜間頻尿

OSAS患者の生命予後

He,J.,Kryger,M.,Zorick,F.J.,Conway,W.,Roth,T.:

Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea-Experience in 385 male patients- Chest 94:9～14,1988



246名の無治療のOSAS患者をAIが20以下の群(n=142)とAI 20以上の群(n=104)に分けた累積生存率。

 ⇒重症の睡眠時無呼吸症候群の人は死亡率が高い。

睡眠時無呼吸症候群は、舌が気道ふさぐ などの原因により気道が閉塞し、無呼吸 になる。

CPAPは鼻マスクを介して、一定陽圧の空気 を送り込み、上気道を広げます。広げるため の圧力は患者さん個々に異なる。

CPAPの働き

睡眠時無呼吸 CPAP療法

CPAP療法の原理

CPAPの短期的効果

（短期的効果）

一 晩 で ・

・

閉塞性 無呼吸

低呼吸 覚醒反応

ＲＥＭ睡眠 ステージ１

ステージ2

無呼吸、睡眠の深さ、いびき、酸素飽和度、覚醒反応、体位が改善される。

CPAPで治療をすると …



無呼吸、低呼吸、いびきの消失



睡眠の質の改善



日中の眠気の消失



日中の活動性の増加⇒体重減少



夜間尿の減少



高血圧の改善



合併症の予防



OSAS症例においてCPAP治療群（n＝25）には5年間の経過で死亡ない。



⇒無治療群（n=246）と比較しCPAP治療群は明らかに予後が良い。

CPAPによるOSASの予後の改善

he,J.,kryger,M.,Zorick,F.J.,Conway,W.,Roth,T.:

Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea-Experience in 385 male patients Chest 94:9～14,1988

癌による死亡者数の推移

男 女

肺癌

肺癌

胃癌 胃癌

喫煙量と肺がんの関係

がんの統計2005年度版（財団法人がん研究振興財団発行）より43

0 1 3 6 7

相 対 リス ク

2

喫煙者（喫煙量 Pack-years）

■

非喫煙者群の肺がん罹患リスクを1とした場合の禁煙者群および喫煙者群の相対リスク

非喫煙者 _{～19 20～39 40～59 60～}

5

4

1

2.7

4.5

4.8

（男性）

たばこの何が悪いのか



たばこ煙には1000種類以上 の化合物が含まれており、そ の中には多数の発がん物質 が含まれています。

– アルデヒド類 – オキシダント類 – 炭化水素類 – アルカロイド類



ニコチンやタールを減らしただ

けでは発がん性がなくなりま

せん。

喫煙とがんの関係

がんの統計2005年度版（財団法人がん研究振興財団発行）より 0

全がん

1 3 4 5

相 対 リス ク

肺がん

2

1

1.4

1.6

1

2.2

4.5

■非喫煙者群のがん罹患リスクを1とした場合の禁煙者群および喫煙者群の相対リスク

全がん

非喫煙者群 禁煙者群 喫煙者群

1

1.5 1.5

肺がん

1

3.7 4.2

男性 女性

若い時に吸い始めるほど肺がんになる率が高い。

がんの統計2003年度版（財団法人がん研究振興財団発行）より（昭和41年～57年）46

0

19歳以下

1 3 5 6

肺 がん 死 亡 率

（非 喫 煙 者 を 1 とし て）

20歳以上 24歳以下

25歳以上 29歳以下

30歳以上 34歳以下

2

（倍）

5.7

4

35歳以上 非喫煙

4.7

4.1

2.4

1.4

1

喫煙をやめてからの年数と肺がん死亡率の関係

47 がんの統計2003年度版（財団法人がん研究振興財団発行）より 0

喫煙中

1 3 5

肺 がん 死 亡 率

（非 喫 煙 者 を 1 とし て）

9年未満

2

（倍）

4.5

4

非喫煙

2.2

1

禁煙後の年数

禁煙者 _{10～19 20～}

3

1.8

1

禁煙者

検診を受けましょう！

肺癌を早期に見つけるには

早期の肺癌は症状がありません

検診を受けましょう！

受診動機と症状

初診時の症状

１ 全身倦怠感 84%

２ 活動性の低下 81%

3 咳嗽 71%

4 呼吸困難 59%

5 食欲低下 57%

6 体重減少 54%

7 疼痛 48%

8 血痰 25%

Hollen, EurJCancer,1993 851

受診動機

1 胸部Ｘ線上の異常影 49%

2 咳嗽喀痰 32%

3 血痰 8%

4 骨転移症状 5%

5 脳転移症状 3%

5 倦怠感・体重減少 3%

院内データ

○肺癌は特有の症状がでにくく、特有の症状がない悪性腫瘍です。

0 1 2 3 4 5

年

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (%)

集団検診

自覚症状

肺癌の発見動機別生存率

進行肺癌

検診で発見された肺がん：65歳女性

CT検診



ＣＴ検診ではより小さな腫瘍が発見でき、小さな 腫瘍では治癒率が高い



肺血管や心臓の裏にある腫瘍を発見できる

CT 検診

胸部レントゲンでは写らない肺癌が発見

血管と重なって胸部平面で発見しにくい一例

心臓の背後にあり、胸部平面では発見が難しい例。

肺癌死を減らすためには

一次予防 禁煙 石綿

ディーゼル煙

二次予防（早期発見）

CT検診・高リスク者検診 外科治療

定位放射線治療

（+化学療法）

60-70%

50%?

治療：

化学療法（抗がん剤）

集学的治療

COPD

患者の皮膚細胞より作成したヒト

細胞コロニー

肺胞上皮細胞への分化（マウス

細胞）

分化細胞の

及び蛋白

の発現

iPS

Normal Medium + A549CM

Serum Free + Activin A 0.000

0.001 0.002 0.003 0.004

SPC mRNA

/Ppia

分化誘導30日後

A B

SPC陽性の肺胞上皮前駆細胞 (SPC: surfactant protein C)

再生医療へ

iPS細胞研究所（CiRA) 先端医療機器開発臨床研究センター

山中伸弥教授

京大病院における「 iPS 細胞医療開発部」の創設

iPS細胞医療開発部：病態解析＋iPS細胞バン（2011年12月発足）