［腎臓内科 医師］五十嵐 謙人、澤崎 兵庫、入宇田 智子、水上 健一
公益社団法人 北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院
2018.8
46
No.
地域
の
慢性腎臓病治療
に
糖尿病内分泌・腎臓病センター
副センター長
腎臓内科
内科医長
水
みずかみ
上 健
けんいち
一
CKD ステージ かかりつけ医 勤医協中央病院1
生活習慣病を改善す るため、生活指導や 治療を行う 尿や血液の検査で異 常が出たら、専門医 の受診を勧める2
腎機能の管理を行い ながら、生活習慣病 の治療を継続する 原疾患を精査や腎生検で突き止 め、定期的な診察で腎機能を管 理・コントロールし、慢性腎臓 病の寛解をめざす治療を行う 患 者 の CKD 教 育 入 院 を 行 い、 かかりつけ医と連携しながら、 腎不全への進展予防に取り組む3
4
腎代替療法への移行を遅らせる対策 （現状維持）にチーム医療で取り組む5
末期腎不全 腎代替療法の実施・管理 尿管 膀胱 静脈 動脈かかりつけ医と連携しながら診療を継続します
慢性腎臓病の予防と治療
腎生検実績 2014 年度 47 件 2015 年度 45 件 2016 年度 40 件 2017 年度 42 件 高血圧 糖尿病 脂質異常症 運動不足、過度の飲酒 喫煙、肥満、ストレス末期腎不全
慢性腎不全
腎代替療法が
必要に！
透析治療や腎移植の
日本の慢性腎臓病患者
（成人の8人に１人）
1,330
万
人
出典：厚生労働省 「CKD の早期発見・予防・ 治療標準化・進展阻止に関する研究」尿
腎臓
血液
ろ過作用血液透析患者の
年齢
日本の透析患者数
人
32
万
448
出典：日本透析医学会 「わが国の慢性透析療法の現況 （2014 年末）」 近位 尿細管 ボウマンのう 原尿 糸球体 血液 日本透析学会「2016 年末の 慢性透析患者に関する集計」から作成 70歳代以上 ％47
.9
60歳代 ％29
.6
40歳代7
.0％ 30歳代1.6％ 20歳代0.3％ 50歳代 ％13
.6 3 2CK
D
超音波ガイド下腎生検
病棟で行う
CKD 教育入院
慢性腎臓病治療
の
早期介入
地域
の
慢性腎臓病治療
に
貢献できる病院
を
めざして
CKD教育入院
を
準備中
生 活 習 慣 病 の 増 加 と 高 齢 化 に 伴 い 慢 性 腎 臓 病（CKD：Chronic Kidney Disease）が増えています。病態が進行し腎臓が十分に働け なくなると、多くの患者に透析治療が必要となり、日常生活が大きく 制限されます。今後さらに増加が予想される慢性腎臓病患者に対し、 予防や適切な管理・治療ができる病院が地域で求められています。 慢性腎臓病はかなり進行する まで、だるさやむくみといった 自覚症状が現れません。症状が 出て受診したものの、すぐに透 析治療を行わざるを得ない症例 もあり、早期に発見し介入する のは難しいとされています。 しかし、腎機能の異常は尿検 査で確認できます。健康診断で 尿に異常があったら、腎臓病を 疑い専門医の検査を受けましょ う。勤医協中央病院では腎生検 によって正確に診断し、原因や 進行度にあった管理や治療で腎 機能の低下を制御し、慢性腎臓 病の寛解をめざします。 病態を正確に把握するために 尿検査や腎機能に異常がある場合は 4泊5日の入院で腎生検を行います。 うつぶせの状態で背中から腎臓に細 い針を刺し、組織の一部を採取して多職種が関わる総合的な
プログラムで患者教育を実施
参加しやすい 3 泊 4 日入院 患者同士の交流も できる 7 泊 8 日入院 2019 年 受け入れ開始を 予定 紹介基準 ❶タンパク尿が（2 ＋）以上 または 0.5g/gCr 以上 ❷タンパク尿と血尿がともに （1 ＋）以上の陽性 ❸ eGFRが45㎖ /分/1.73㎡未満 進行すると 現れる症状 ●貧血 ●だるさ ●息切れ ●むくみ ●血圧上昇 ●夜間多尿 ※ 3 カ月以内に 30％以上の腎機能の 悪化を認める場合は腎臓専門医へ速 やかに紹介自覚症状が
現
れ
る
前
に
発見
す
る
勤医協中央病院では「腎臓病 治療に早期介入し、腎不全を回 避する」という目的で現在、プ ロ ジ ェ ク ト チ ー ム を 立 ち 上 げ、 「 教 育 入 院 」 を 実 施 す る 準 備 を 進めています。腎機能が中等度 に低下した患者に、腎臓専門医 や管理栄養士、薬剤師などの専 門スタッフが関わり、腎機能増 悪因子の解析を行い、生活習慣 を自己管理できるよう指導しま す。 教育入院後は、かかりつけ医 と連携して治療を進め、腎代替 療法を阻止したり、導入を始め る時期を遅らせます。腎代替療法
の
導入
を
先
に
延ば
す
取
り組
み
慢性腎臓病は腎臓の機能が徐々に 低下する病気の総称です。初期の段 階で慢性腎臓病と診断されても自覚 症状がないために、患者自身が重大 な病気であることを認識しにくく油 断しがちです。 しかし、腎臓は一定程 度以上に機能が低下する と正常に戻りません。さ らに進行すると慢性腎不 全 か ら 末 期 腎 不 全 に な り、尿毒症という状態に なります。排泄されるべ き代謝老廃物が血液中に 蓄積されて全身に重篤な 変化が出現し、放置して おくと死に至ります。気付
き
に
くく
油断
し
が
ち
な病気
腎臓は体内の老廃物を
取り除く「ろ過装置」
腎臓には心臓から送り出された血液 が絶えず流れ込み、余分な水分や老 廃物が除去されてから体内に戻され ています。腎臓の糸球体でろ過され た老廃物は尿として排泄されます。 また、血液を作るホルモン、骨（代謝） を管理するホルモン、血圧を調整す るホルモンなどを分泌し、生体を維 持する重要な役割を担っています。 ●腎臓の大きさは握りこぶし程度 ●腰の背中側の左右に１つずつ腎臓の構造
慢性腎臓病の発症には、運動不足や喫 煙、肥満などの多くの生活習慣や高血 圧、糖尿病などの生活習慣病が危険因 子として関与しています「ろ過作用」が徐々に低下する
慢性腎臓病
【目標】腎不全への進行を遅らせる 【主な目的】 ●腎機能増悪因子の解析 ●自己管理できる正確な知識の習得 ●脳心血管合併症の早期発見 病理診断 します。透析液 透析器 血液の流れ 透析液の流れ 動脈 静脈 使用済み 透析液 血液の流れ 透析液 の流れ
透析器の
仕組み
除去される不要物質 血液の流れ シャント 腕の動脈と静脈を つなぎ合わせるシャント造設手術が
必要
患者一人一人に合った治療法を適切な時期に
腹 膜 透 析
人工の透析膜の管に
血液を通し浄化する
血
セ
浄
タ
液
ン
化
ー
透析患者の
より良い
Q
O
L
維持を支援
患者自身の腹膜を
透析膜として利用
腹膜透析導入入院
血液透析
腹膜透析
腎移植
腎
代
替
療
法
慢性腎臓病が進み、腎臓がほぼ機能しない状態（末期腎不全）に陥った 場合には、体内に蓄積する老廃物を除去する腎代替療法を選択しなけれ ばなりません。腎代替療法には血液透析、腹膜透析、腎移植があります。 「 ど の 腎 代 替 療 法 を 選 ぶ か 」 の 決 定 は、 透 析 治 療 移行前の早い段階で計画的に行います。それぞれの 腎代替療法のメリット、デメリットを比較し、どれ が自分に一番合っているのかを専門医や看護師と一 緒に時間をかけて検討し、年齢や原疾患、ライフス タイルや人生観などに配慮しながら決めています。 日 本 で は 腎 不 全 患 者 全 体 の 約 96％ が 血 液 透 析 で、 約 3％が腹膜透析、残りの 1％が腎移植を選択して います。 これまで日本では血液透析が主流でしたが、 近年になり、残存腎機能を維持できる腎代替療法と して腹膜透析が注目されるようになりました。腹膜 透析と血液透析を併用するハイブリッド療法も行わ れています。 日本では社会保障制度が充実しており、公的助成 制度を利用することで患者負担はわずかです。透析 導入後の生命予後は諸外国と比較して良く、社会復 帰したり、旅行を楽しむ患者さんもいます。 シャント血管から取り出した患者の血液を透析 器に通すと、透析膜を介して透析液に血液中の不 要 物 質 が 拡 散・ ろ 過 さ れ、 血 液 が 浄 化 さ れ ま す。 浄化された血液を再び患者に戻します。 血液透析は、勤医協中央病院の腎臓内科医や専 門 ス タ ッ フ の 十 分 な 管 理 下 で、 1回 3～ 5時 間、 週 3回行います。 担 当 医 と 看 護 師 22人（ パ ー ト 含 む ）、 臨 床 工 学 技 士 10人、 用 務 1人 体制で、 40床の血液透析治療を管理。 外 来 血 液 透 析 患 者 は 約 100 人 で 腹膜透析患者は 18人です。血液透析 や腹膜透析の管理のほか、血漿交換 や L C A P 療 法、 ア フ ェ レ ー シ ス 療法なども行い、個室管理や重症患 者にも対応しています。 患者の体調や生活環境の変化を聴 取し、全身管理の視点で治療方針を 定めアドバイスを行います。 成 人 の 腹 膜 の 面 積 は 畳 1枚 ほ ど あ り、 毛 細 血 管 が 網 の 目 の よ う に 走 っ て い ま す。腹腔内に透析液を入れ一定時間貯留 した後に排液すると、血液から不要物質 や過剰な水分が除去されます。 患者宅に透析機器を設置し、処方され た 指 示 に 従 い 透 析 管 理 を 行 い ま す。 在 宅 治 療 に な る た め 自 由 度 が 比 較 的 高 く、 Q O L （生活の質）の維持や積極的な社 会参加を可能にします。 腎移植は、ほかの人の腎臓を 1つ移 植 す る 腎 不 全 の 唯 一 の 根 治 療 法 で す。 血 液 型 が 異 な っ て い て も 可 能 で す 。 移 植後は腎機能が正常の 3、 4割ほどに 回復し、透析治療が不要となります。 脳死・心停止の方から腎臓提供され る献腎移植と、親族や配偶者から腎臓 提供される生体腎移植があります。献 腎移植の平均待機年数は約 15年、生体 腎移植は約 1年です。 腎移植を希望される場合、連携医療 機関を紹介しています。 血液透析と腹膜透析の両方 を 経 験 し て い る A 氏 は、 「 血 液透析後は疲労感が強く、立 ち 上 が る の が や っ と で し た。 腹膜透析に替えたら体も食事 制限も楽になりました」と話 します。日中は職場で仕事を し、自宅で夜間睡眠中に治療 を行うため、透析機器の清潔 操作や自己管理の仕方を導入 入院で学びました。 機器の操作は、写真付きの 手順書に従って行います 病室で 看護師が 指導します 回路をセットし、透析バッ グを接続します スイッチを押すと、自動で 透析液が交換されます血液浄化センター センター長
腎臓内科
内科医長
入
い り う だ
宇田 智
さ と こ
子
透析液 使用済み 透析液 腹腔 カテーテル 膀胱 直腸 透析液の流れ機器は自宅使用として設計されています
腹膜透析は、自動腹膜灌流用装置と腹膜灌流用紫外 線照射器を組み合わせて行います。 それぞれの機器は自宅環境で使用することを考慮し た設計で、安全で効率的な透析治療を可能にしていま す。器材をセットすると、接続部の切り離し・消毒・ 新しい器材への接続までを全て自動で行います。 操作は患者自身が手順書を見ながら行えるように なっています。透析機器
の
操作手順を習得
肝臓 毛細血管 大腸 膵臓 小腸 胃ラ
イ
フ
ス
タ
イ
ル
や人生観
に
配慮
し
選択
腹膜
透析治療が
不要になります
血 液 透 析
腎 移 植
機械が自動的に透 析液の交換を行う 自由に使える時 間が多く運動・ 通勤も可能 通院回数月1、2回
カリウム制限はゆるやか
維持できる残存腎機能が
は施行可能5 ～ 10年
透析時間 1回3 ～ 5時間
通院回数週3回
施行可能ほぼ永久的
に 塩分・カリウム・ リンなどの 摂取制限あり 腹腔内に留置するカテーテル
挿入手術が必要
透析時間8時間
毎日夜間睡眠時 ※日中も可能 透析を夜間 にすると…7 6
透析導入を
遅らせるための
自己管理をサポート
患者さんの
生活を支える
看護を実践
透析や薬の
効果を説明し
前向きな治療へ
無理なく実践できる
食事制限を支援
長期的に関わりながら
安全な透析治療を
継続
血液浄化センター看護師
管理栄養士
慢性腎臓病はかなり進行するまで自 覚症状が現れません。患者さんに病識 がないこともあるため、看護師が病状 や治療方針を再度説明します。透析導 慢性腎臓病や透析治療に関する薬の 効果や副作用、相互作用の知識を常に 更新し、医師や看護師と患者情報を共 有しています。これまでの服薬状況を 食事療法は慢性腎臓病を悪化させな いために重要です。医師の指示下でタ ンパク質や塩分、リンやカリウムに配 慮し、一人一人に合わせた食事管理を 血液透析に加え、腹膜透析の患者管 理も行っています。透析導入前の患者 さんやご家族に血液透析中の様子を見 学していただいたり、腹膜透析中の日 慢性腎臓病の腎生検、透析患者さん のシャント造設手術ケアやカテーテル 挿入手術ケア、導入入院などを受け入 れています。在宅での腹膜透析を適切 入を遅らせるための自 己管理支援に力を注ぎ ながら、腎代替療法が 必 要 に な っ た 場 合 に は、血液浄化センター の協力を得て、それぞ れ の 治 療 法 の メ リ ッ ト・デメリットを説明 し、患者さんもご家族 も納得できる選択肢を 一緒に検討します。 確認し、導入時には透 析液や治療薬がどんな 作用をもたらし、どん な効果があるのかを患 者さんに分かりやすく 説明することも大切な 役目です。患者さんが 自分の病態を正しく理 解し、前向きに治療に 向き合えるような支援 を心掛けています。 で 導が必要なタイミング 担をかけないよう、指 らないよう、腎臓に負 行います。低栄養にな 外 来 や 病 棟 へ 出 向 き患者さんと面談しま す。これまでの食習慣 を聞き取り、無理なく 実践できる制限にとど めて指導することを大 切にしています。 常生活について具体的 に説明するなど、透析 治療への疑問や不安を 解消できるよう対応し ています。外来の定期 受診時には患者さんと 面談して体調の確認や 合併症の早期発見に努 め、長期的に関わりな がら透析治療の安全な 継続を支えています。 に 自 己 管 理 で き る よ う、透析バッグ交換や 機器の清潔操作も指導 しています。専門医か ら指導を受けてスキル を高めながら、患者さ んの状態を把握し、ス ムーズなケアが提供で きるように外来や血液 浄化センターとの連携 を強化しています。腹膜透析
も
選択できます
勤医協中央病院では血液透析中心 の腎代替療法を見直し、これまで実 績が少なかった腹膜透析に積極的に 取り組んでいます。患者さんの生活 や体の状態に合わせ、腹膜透析も血 液透析も選択することができます。 30年以上前に日本で導入された腹 膜透析を実施している医療機関が少 ない背景には、患者自身で治療を行 うことへの抵抗や合併症の不安があ りました。環境整備が遅れ、腹膜透 析ケアを実践できる医療者の育成が病棟看護師
薬剤師
外来看護師
腎臓内科五
い が ら し十嵐 謙
け ん と人
腎不全患者
の
決定
を
尊重
する
医療体制
を
整備しています
勤医協中央病院
では
透析導入前および導入直後からの連動した管理や患 者教育の徹底が合併症を予防し、死亡率を低下させ ることにつながることから、勤医協中央病院では チーム医療で透析治療をサポートしています。選択肢
を
狭
め
て
い
た
日本
の
透析医療
患者
さ
ん
へ
の
メ
リ
ッ
ト
や
可能性
を
奪
わ
な
い
た
め
に
専門性
の
高
い
多職種
による
透析患者サポート
●腹膜透析の適用の有無を検討する ●毎月 1、2 回の外来通院で腎機能を検査・管理する ●合併症の予防や管理をチーム医療で行う ●腎不全の進行やライフスタイルの変化に伴い、腎 代替療法を再検討できる ●腹膜透析機器のﾄラブルは、メーカーのコールセ ンターが 24 時間対応している ●急変・増悪時は、勤医協中央病院の救急センター が 24 時間受け入れている勤医協中央病院における
腹膜透析
の
支
援
体
制
24
時間対応
慢性腎臓病を早期発見する
地域連携体制
勤医協中央病院腎臓内科
（協力体制）併診 かかりつけ医 腹膜透析は、近年になり透析液や システムの改良によって合併症の予 防が可能になり、生活に合わせて治健康診断
検尿
異常あり腎生検
CKD 教育入院
透析治療
残存腎機能 透析開始 透析期間包括的腎代替療法
石飛 ゆかり 蝦名 百恵 本間 智美 北見 淳一 北島 聖也 土谷 文美 袖城 久美 渕瀨 敬子 岩﨑 唯 遅れ、患者さんへの情報提供や説明 も不十分でした。 その結果、 3つの腎代替療法のう ち、血液透析が選択肢として示され 続けましたが、腎代替療法は各患者 さ ん の 状 況 に 合 わ せ て 選 択・ 併 用・ 移行しながら包括的に行うべきもの です。 腹膜透析 血液透析 療ができることから導 入への動きが全国的に 活発になっています。 腹膜透析は在宅治療 になるため、勤医協中 央病院では多職種が協 働するチーム医療で患 者さんを支援する体制 を構築しました。透析 機器メーカーと協力し ながら、自宅で腹膜透 析 で き る 環 境 を 整 え、 外来通院で定期的に腹 膜 機 能 の 検 査 を 行 い、 合 併 症 を 予 防・ 管 理。 24時間の支援体制で対 応しています。Creatinine Clearance（㎖ /min）
0 5 10 15 20 その時のライフスタイルに合わせた 治療法を選ぶことができ、 どの方向にも進むことが可能です 腎 移植 腹膜 透析 血液 透析 腹膜透析で マイルドにスタート かかりつけ医と専門医が連携 し、的確な診療と治療方針を決 定しながら、診療を継続する
