ＴＥＬ
－
岡山市長
様
岡山市記入欄
．健康保険証
国民健康保険
場合
加入者全員
保険証
被用者保険
場合
．
親家庭等
あ
を証明
書類
戸籍謄本
児童扶養手当証書
．申請者
振込口座
わ
も
．他市町村
転入
場合
受給対象者
療保険
加入
い
受給対象者
被保険者
保険証
世帯全員
被用者
場合
受給対象者及
被保険者
所得課税
非課税
証明書
８歳未満
方
所得
あ
場合
み必要
公簿
課税状況等
確認
い者
課税
う
所得を得
い
いこ
を申告
ま
以
内容
い
療保険
加入
い
被保険者全員
意を得
い
こ
を申
立
ま
ま
高額療養費等
い
岡山市
過払い
い
場合
保険者
領
高額療養費等
う
11010203
3
0
123456
岡山
好子
岡山
一郎
次 男
男
備
考
資格確認書類
児扶
新規ヷ認定中
ヷ戸籍ヷそ
他
所得確認書類
簡易申告ヷ公簿ヷ所得証明ヷそ
他
長 男
生
日
居 別 居
岡山
好子
給資格者 続 柄
本人
・無
成19
6
3日
所得
分
ㆯⅠヷㆯⅡヷ一般ヷ一定状況・生活保護状況・国民健康保険
加入状況・後期高齢者
療
加入状況・
金等
給状況・児童扶養
ここ 欄 記入 い く さい
加
入
療
保
険
被保険者又 世帯主 氏
認定年月日
年
月
日
システム入力年月日年
月
日
氏
資格 得 日過払い相当額を岡山市へ支払いま
氏
資格 得 日標記
親家庭等
療費
給資格証
交付を関係書類を添え
申請
ま
申請
当
給資格者及
給資格者
療保険
加入
い
被保険者全員
係
課税
手当
給状況を公簿
確認さ
こ
意
ま
氏
資格 得 日成20
10
10日
氏
資格 得 日成20
10
10日
岡山
太郎
岡山
郎
8
氏
資格 得 日成20
10
10日
全国健康保険協会岡山支部
氏
資格 得 日成20
10
10日
0
1
被保険者証 記 号 番 号
保険者
保険者番号
0
1
3
リ ナ
日
・別
・無
リ ナ
日
・別
・無
ヤ マ タ ロ ウ
岡 山
太 郎
ヤ マ サ ロ ウ
岡 山
郎
リ ナ
氏
続柄
リ ナ
成21
7
4日
・別
・無
ヤ マ ヨ シ コ
岡 山
好 子
ヤ マ イ チ ロ ウ
岡 山
一 郎
養 育 者
リ ナ
本 人
昭和52
1
1日
・別
・無
給
資
格
者
高 等 学 校 等 在 学 無
対
象
児
童
リ ナ
成13
5
2日
・別
・無
給者番号
申請者住所
〒
ヤ マ
ヨ シ コ
岡山
好子
該当要件
.死別
.離別
.遺棄
.そ
他
－
岡山市北
鹿田町
－
－
．印判
様式第
号
第
条関係
親家庭等
療費
給資格証医 交付・更新 )申請書
成
29
6
1
日
リ ナ
申請者氏
㊞
・別
給 資 格 者 及
給 資 格 者 療 保 険
加 入
い 被 保 険 者
岡
山
小学生未満
乳幼児
心身
資格を
持
方も
氏
ヷ生年月日等を記入
被用者保険
社会保険
加入
場合
被保険者
受給資格者全員
内容を記入
く
い
国民健康保険ヷ国保組合加入
場合
加入
療保険世帯全員
内容を記入
く
い
健 康 保 険
被保険者証
成 月 日交付 ﾔ ﾏ ﾖ氏 名
岡山 好子
性別 女生 月 日 昭和 月 日
認 定 月 日 成 月 日
事 業 所 所在地 岡山市○○○○○○○
事 業 所 名 称 岡山市役所
保険者番号 0 1 3 3 0 0 1 8
保険者名称 全国健康保険協会 岡山支部
保険者所在地 岡山市本町６－３６
本人 被保険者
記号 番号
現在加入
い
療保険
内容を記入
く
い
※
親家庭等
世帯
受給資格者
異
療保険
加入
い
場合や
受給資格者
申請者
異
ㆰ所
場合
裏面も
記入く
い
健 康 保 険
被保険者証
成 月 日交付 ﾔﾏ ﾛ氏 名
岡 山 一郎
性別 男生 月日 成 月 日
認定 月日 成 月 日
被保険者氏名 岡山 好子
事 業 所 所在地 岡山市○○○○○○○
事 業 所 名 称 岡山市役所
保険者番号 0 1 3 3 0 0 1 8
保険者名称 全国健康保険協会 岡山支部
保険者所在地 岡山市本町６－３６
家族 被扶養者
記号 番号
健 康 保 険
被保険者証
成 月 日交付 ﾔﾏ ﾛ氏 名
岡 山 太 郎
性別 男生 月日 成 9 月 日
認定 月日 成 月 日
被保険者氏名 岡山 好子
事 業 所 所在地 岡山市○○○○○○○
事 業 所 名 称 岡山市役所
保険者番号 0 1 3 3 0 0 1 8
保険者名称 全国健康保険協会 岡山支部
保険者所在地 岡山市本町６－３６
家族 被扶養者
記号 番号
健 康 保 険
被保険者証
成
月
日交付
ﾔ ﾏ
ﾌﾞﾛ
氏 名
岡山 三郎
性別 男生 月日 成 月 日
認定 月日 成 月 日
被保険者氏名 岡山 好子
事 業 所 所在地 岡山市○○○○○○○
事 業 所 名 称 岡山市役所
保険者番号
0
1
3
3
0
0
1
8
保険者名称全国健康保険協会 岡山支部
保険者所在地
岡山市本町６－３６
家族 被扶養者
記号 番号
