細胞学的検査
【はじめに】 参加申し込みのあった登録衛生検査所 9 施設，一般病院等 50 施設を対象に実施した．回答があったのは登録衛生 検査所が 9 施設，一般病院等が 50 施設で合計 59 施設，回収率は 100％であった．また，参加施設数は昨年に比して 登録衛生検査所が同数であったが，一般病院等が 5 施設増加した．また，昨年度に引き続き本年度も評価判定（4 段 階評価：A～D）を各施設別集計表に記載した． 【実施方法】 今年度も例年通り 12 題の調査対象問題をカラー写真を用いたフォトサーベイ方式にて出題した．設問に検体名， 患者年齢，性別，臨床所見および染色名を記載し，それらを参考にして解答するよう求めた．解答は六者択一という 限られた枠内から解答の選択を求めた．また，今年度も細胞診断の向上に努めるため，教育症例 2 問（各問題写真4 枚：非調査対象）を加えたフォトサーベイとし，解説も詳細に記載した．さらに，今年度からアンケートを実施し， 婦人科細胞診の結果報告方式についての調査を行った． 【回収結果】 配布した59 施設の全てから回答があり，回収率 100％であった． 「登録衛生検査所」 9 施設中 5 施設が正解率 100％（評価判定：A），1 問のみ誤回答であった正解率 91.7％（評価判定：A）の施設は 4 施設であった． 「一般病院等」 回答を得た 50 施設中，正解率 100％（評価判定：A）は 24 施設，1 問のみ誤回答であった正解率 91.7％（評価判 定：A）の施設は 22 施設，2 問誤回答であった正解率 83.3％（評価判定：B）の施設は 4 施設であった．間違えた設 問は，良・悪性の誤判定，および組織型の誤判定であった． 「全体」 設問別正解率が 100％であったのは設問 1（ヘルペス感染細胞），設問4（ディスジャーミノーマ），設問 6（扁平上 皮癌），設問 8（悪性リンパ腫），設問 9（デコイ細胞），設問 10（硬癌）であった．設問 2（小細胞癌）の正解率は 93.2％，設問 3（胞状奇胎）の正解率は98.3％，設問5（ニューモシスティス・イロベチー）の正解率は 98.3％，設 問 7（明細胞腺癌）の正解率は93.2％，設問 11（髄様癌）の正解率は61.0％，設問 12（シュワン細胞腫）の正解率 は 98.3％であった． 評価判定としては，A 評価：55 施設，B 評価：4 施設であった．【症例の正解と解説】 症例 1 正解：3. ヘルペス感染細胞 「解説」好中球が優位な炎症性背景に，ライトグリーンの細胞質を有する単核および多核細胞がみられる．多核細胞 の核は各々が押し合うように圧排し，クロマチンはスリガラス様変化を呈している．ヘルペス感染細胞の細胞像であ る． 症例 2 正解：5. 小細胞癌 「解説」類円形核を有する細胞が結合性の乏しい集団または孤在性に出現している．核・細胞質比が大きく裸核状で， 核クロマチンは細顆粒状である．木目込み細工様配列がみられる．以上より小細胞癌が推定される． 症例 3 正解：3. 胞状奇胎 「解説」写真は異なる２枚の細胞を示しており，大型で細胞質が厚く，数十個からなる多核細胞はジンチジウム型ト ロホブラスト，単から数個の核からなる大型の異型細胞はラングハンス型トロホブラストを考える細胞所見である． 臨床的に血中 HCG の上昇がみられることから絨毛性疾患が考えられ，ジンチジウム型およびラングハンス型の両者 が出現していることから，胞状奇胎を考える所見である． 症例 4 正解：4. ディスジャーミノーマ 「解説」背景に成熟リンパ球を伴って，比較的明るく境界明瞭な細胞質に，中心性で大型の類円形な核，微細顆粒状 のクロマチン，1～2 個の著明な核小体を有した大型細胞を認める．以上より，ディスジャーミノーマが推定される． 症例 5 正解：3. ニューモシスティス・イロベチー 「解説」Papanicolaou 染色では泡沫状の球状物質の小集塊として認められる.グロコット染色では嚢子壁が黒褐色に 染色され，嚢子の存在を証明できる.嚢子は径 5～8μm 大で，円形ないし半月状にみえる.本疾患は悪性腫瘍に対する 化学療法や後天性免疫不全症候群(AIDS)に続発してみられることが多い. 症例 6 正解：2. 扁平上皮癌 「解説」多形性に富む異型細胞が孤立散在性に出現している．細胞質はオレンジＧに好染（角化）し，重厚感がある． 核形不整と核クロマチンの増量をみる．以上より扁平上皮癌が推定される． 症例 7 正解：2. 明細胞腺癌 「解説」異型細胞の球状集塊を認め，時にミラーボール状を呈する．グリコーゲンを含むため細胞質は明調・豊富で ある．核には大小不同や濃染を認め，腫大した明瞭な核小体を有する．明細胞腺癌が推定される． 症例 8 正解：5. 悪性リンパ腫 「解説」N/C 比が高く成熟リンパ球の数倍程度の大きさからなり，大型の核小体を有する異型細胞が孤立散在性に多 数出現している.細胞の形状や大きさからリンパ球由来が考えられる.選択肢の中にある小細胞癌や低分化腺癌にみ られる腫瘍細胞は，木目込み様配列や対細胞等がみられることから出現パターンが異っており除外できる. 症例 9 正解：2. デコイ細胞 「解説」高い N/C 比を有する細胞が出現している．これらの細胞の核はすりガラス状を呈し，核内部の詳細な観察は 困難である．デコイ細胞の特徴所見である．デコイ細胞はポリオーマウィルスの感染により出現し，尿中に現れるポ
リオーマウィルスのほとんどは BK ウィルスと考えられている． 症例 10 正解：5. 硬癌 「解説」小型ながら N/C 比が高く，核形不整やクロマチン増量を示す腺系の異型細胞を認める．異型細胞は索状配列 もしくはインディアンファイルを示す集塊として出現しており，硬癌が最も考えられる細胞所見である． 症例 11 正解：5. 髄様癌 「解説」腫瘍細胞が散在性に出現している．腫瘍細胞の細胞質は比較的広く，核クロマチンは粗顆粒状を呈している． 明らかなアミロイドは認めないものの，髄様癌として矛盾しない細胞像である．甲状腺髄様癌は多発性内分泌腫瘍症 （MEN）2a 型のほぼ全ての人に発症し，血中カルシトニン値および CEA 値が上昇することが知られている． 症例 12 正解：2. シュワン細胞腫 「解説」背景はきれいで，紡錘形を示す異型細胞が一定方向に流れるような束状の集塊として出現している．細胞異 型は軽度で核分裂像などもみられず，悪性を考える所見はない．発生部位が小脳橋角部ということからもシュワン細 胞腫を考える細胞像である．髄膜腫との鑑別が最も重要となるが，渦巻き状配列や石灰化小体などの所見はみられな いことから，鑑別は可能と思われる． 教育症例1 正解：4. ALK 陽性肺癌
「解説」弱拡大では，粘液を中心とする篩状構造（mucinous cribriform pattern 以下，粘液性篩状構造）が観察さ れる．強拡大では，極性の乱れおよび結合性の低下した細胞集塊が出現し，核偏在性で核形不整が認められる．また 別視野ではピンク色粘液を含有した印環細胞が柵状に観察される．免疫染色においては抗 ALK 抗体が陽性であるこ とから ALK 陽性肺癌を考える症例である．
ALK 陽性肺癌は，Anaplastic lymphoma kinase（以下，ALK）と主にEML4 との融合遺伝子により作られるEML4-ALK 融合タンパクは二量体を形成し，そのチロシンキナーゼドメインは恒常的に活性化しており，癌化や癌細胞の増殖に 関与している．発生頻度は文献にもよるが，肺腺癌の 3.9～8.5％で認められる．当初は稀な組織型として扱われて いたが，症例報告が進むにつれ近年の報告ではその発生頻度は徐々に高値を示してきている．好発年齢は非小細胞肺 癌の中央値が 65 歳であるのに対し，ALK 陽性肺癌の中央値は 56 歳と約 10 歳若く，非喫煙者・軽度喫煙者に多いと いう臨床的特徴がみられる．治療に関しては，個別化医療が進む近年，分子標的薬の登場により治療成績の向上が期 待されている．確定診断および治療薬の決定に関しては，コンパニオン診断として iAEP 法を用いた免疫染色による スクリーニング検査や FISH 法による ALK split signal の検索が必須となる．形態学的特徴としては，粘液性篩状 構造や印環細胞の出現に加え微小乳頭状構造を示す異型細胞集塊にも ALK 陽性所見が遺伝子学的に認められるとさ れる．しかしながらすべてのALK 陽性肺癌でこれらの所見が観察されるわけではなく，少数例ではあるが扁平上皮癌 や大細胞癌，多形癌や神経内分泌癌または一般的な像を示す腺癌においてもALK 陽性を示す症例が存在する． 選択肢からは，核異型，印環細胞の出現，壊死物質の有無より杯細胞増生，カルチノイド，大腸癌転移との鑑別は 可能である．しかし，腺癌と ALK 陽性肺癌との鑑別は形態学的には未だ困難である．上記で示したとおり ALK 陽性肺 癌の多くは非小細胞肺癌で特に腺癌で多く発生し，今では決して珍しい組織型ではないと言える．今後更なる症例検 討が加えられ多くのことが解明されることを期待する． 教育症例2 正解：5. 管状癌 「解説」きれいな背景に，細胞のほつれなどは認めない，結合性の強い管状構造を示す集塊を認める．集塊の核密度 は高く, 筋上皮細胞との二相性は認めない．小型で大小不同に乏しい円形核の均一な細胞のみで構成される．核小体
は小型で 1～2 個とあまり目立たず，細胞異型が弱いのが特徴であるが，N/C 比が高く，細顆粒状に増量したクロマ チンを有することより悪性を疑う像である．管状癌が推定される． アンケート調査 子宮膣部・頸部の細胞診報告様式について，ベセスダ分類を導入しているかを調査した．回答施設 57 施設中 11 施 設がベセスダ分類のみで報告し，残りの 46 施設は全てベセスダ分類と旧日母分類の併記報告であった．現在，公益 社団法人日本臨床細胞学会が推奨している報告様式はベセスダ分類であり，必要に応じて旧日母分類を併記するこ ととされている．今回のアンケート調査により，旧日母分類のみで報告している施設は無く，回答を得た全ての施設 で日本臨床細胞学会推奨の報告様式を採用していることを把握することができた． 【まとめ】 今年度は昨年度に比べ 5 施設増加した 59 施設を対象に精度管理調査を行った．調査結果は，回答を得た 59 施設 で平均正解率 95.2％であり，昨年度（98.3%）と比較し同等で良好な成績であった．全体成績としては，全問正解し た施設が 29 施設，1 問のみ間違えた施設が 26 施設，2 問のみ間違えた施設が 4 施設であった．出題症例の選択にお いては一般社団法人神奈川県臨床検査技師会細胞検査研究班員の協力の下，今年度も典型例の出題に努めた．また， 今回も細胞診断学の知識向上のため，肺腫瘍と乳腺腫瘍を教育症例として提示し，解説についても詳細に報告するよ うに努めた． 正解率が 61.0％とやや低かった設問は，設問 11（甲状腺髄様癌）であった．設問 11 について不正解であった 23 施設の内，橋本病と回答した施設は 20 施設，濾胞性腫瘍と回答した施設は 2 施設，乳頭癌と回答した施設は 1 施設 であった．解説にも記載があるように，腫瘍細胞が散在性に出現していることや腫瘍細胞の細胞質は比較的広く，核 クロマチンは粗顆粒状を呈していることから，明らかなアミロイドは認めないものの，髄様癌として矛盾しない細胞 像である．橋本病は慢性甲状腺炎との別名もあり，背景に多数のリンパ球を認めることが特徴であるが，本症例の背 景には少数のリンパ球が出現しているのみであり橋本病は除外可能と思われる．また濾胞性腫瘍とは明らかな濾胞 構造が見られず否定的であり，乳頭癌とは核内細胞質封入体や核溝等の特徴所見を認めないことから鑑別可能と思 われた． 設問 11 以外の評価問題はいずれも 90%を超える正解率であり，個々の症例に関しては解説を参照されたい． 教育症例では，教育症例 1 の ALK 陽性肺癌が100%，教育症例2 の乳腺管状癌は96.6%の正解率であった．教育症例 1 では，提示した 4 枚の写真の内 1 枚で ALK の免疫細胞化学の陽性像を呈示したことから正解率 100%であったと考 える．ALK 陽性肺癌は，クリゾチニブやアレクチニブの分子標的治療薬の適応となるため，その特徴的な細胞像を認 識していることは非常に重要である．解説にも記載があるように，粘液性篩状構造や印環細胞の出現に加え微小乳頭 状構造を示す異型細胞集塊が観察された場合には ALK 陽性肺癌を疑い，iAEP 法や FISH 法にて検査を施行する，ある いは臨床側に周知するなどの対応が必要と考える． 教育症例 2 で誤判定をした施設は 2 施設あり，1 施設が管状腺腫を選択し，1 施設が乳頭腺管癌を選択した．管状 癌は，癌としての異型が乏しく偽陰性と判定されてしまうおそれがある悪性腫瘍である．筋上皮細胞の有無を確認 し，きれいな管状集塊が見られた場合，本腫瘍を念頭に鏡検することが重要である．なお，教育症例 2 の選択肢に 「管状腺腫」を挙げたが，「乳管腺腫」の誤りであった．ここに深くお詫び申し上げる．「乳管腺腫」は乳癌取扱い規 約第 8 版から新たに記載された良性腫瘍であるが，異型を伴うアポクリン化生細胞が出現し，アポクリン癌との鑑別 を要することがある．そのため異型の強いアポクリン化生細胞のみに注目せず，周囲に出現している細胞にも目を向 け，総合的に判定することが重要となってくる． アンケート調査では，子宮膣部・頸部の細胞診報告様式について，ベセスダ分類を導入しているかを調査した．現 在，公益社団法人日本臨床細胞学会が推奨している報告様式はベセスダ分類であり，必要に応じて旧日母分類を併記
することとしている．今回のアンケート調査により，回答施設 57 施設中11 施設がベセスダ分類のみで報告し，残り の全施設はベセスダ分類と旧日母分類を併記する報告様式であり，旧日母分類のみで報告している施設がないこと を把握することができた． 最後に，一般社団法人神奈川県臨床検査技師会細胞検査研究班（下記のホームページ参照），日本臨床細胞学会， 神奈川県臨床細胞学会，細胞検査士会などが開催している研修会や学会に積極的な参加も希望したい． 神奈川県精度管理調査実務担当責任者 （一般社団法人 神奈川県臨床検査技師会） 加戸 伸明 東海大学医学部付属病院 病理検査技術科 症例提供；一般社団法人 神奈川県臨床検査技師会 細胞検査研究班 http://www.jinringi.or.jp/kenkyuhan/saibou/ 柿沼 廣邦 北里大学病院 草苅 宏有 聖マリアンナ医科大学病院 加戸 伸明 東海大学医学部付属病院 生澤 竜 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 中村 祐司 日本医科大学武蔵小杉病院 川井 麻衣子 相模原協同病院 酒井 麻衣 神奈川県立がんセンター 星野 夏那 横浜市立みなと赤十字病院 山口 輝子 済生会横浜市南部病院
設問 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 正解数 59 55 58 59 58 59 55 59 59 59 36 58 正解率(%) 100 93.2 98.3 100 98.3 100 93.2 100 100 100 61.0 98.3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 1 1 20 1 2 3 59 55 59 58 3 59 1 58 58 2 4 1 59 2 1 5 55 1 59 59 36 6 正解No 3 5 3 4 3 2 2 5 2 5 5 2 施設No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 正解率％ 評価 1 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 6 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 10 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 21 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 25 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 ○ ○ ○ ○ ○ 91.7 A 26 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 42 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 45 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 施設No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 正解率％ 評価 52 ○ ○ ○ ○ 1 ○ ○ ○ ○ ○ 4 ○ 83.3 B 55 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 56 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 58 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3 ○ 91.7 A 59 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 64 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 65 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 68 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 72 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 74 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 75 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 77 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 80 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 81 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 82 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 84 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 86 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 87 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 88 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 96 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 97 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 98 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 5 ○ ○ ○ 1 ○ 83.3 B 99 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 103 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 104 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 105 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 表１ 設問別集計表 表２ 設問選択肢別集計表 表３ 各施設別集計表（登録衛生検査所） ※評価について（Ａ：全問正解～１問間違い， Ｂ：２～３問間違い， Ｃ：４～５問間違い， Ｄ：６問以上間違い）とした ※表について（○：正解 数字：不正解の選択肢番号）である 表４ 各施設別集計表（一般病院等）
施設No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 正解率％ 評価 107 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 111 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 115 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 119 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 121 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 122 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 126 ○ 2 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3 ○ 83.3 B 156 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 ○ ○ ○ ○ ○ 91.7 A 185 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 223 ○ ○ 4 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 91.7 A 227 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 248 ○ 3 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 91.7 A 252 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 255 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 261 ○ 2 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 91.7 A 262 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 263 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 267 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 269 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 274 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ ○ ○ ○ ○ 91.7 A 275 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 293 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 100 A 295 ○ 2 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 83.3 B 298 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ 91.7 A 正解No 3 5 3 4 3 2 2 5 2 5 5 2 実施 59 施設 ※評価について（Ａ：全問正解～１問間違い， Ｂ：２～３問間違い， Ｃ：４～５問間違い， Ｄ：６問以上間違い）とした ※表について（○：正解 数字：不正解の選択肢番号）である 回収率 100 ％ 登録衛生検査所 9 施設 一般病院等 50 施設
