個人情報訂正請求書 個人情報保護制度 | 高萩市公式ホームページ

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全文

(1)

様式第 号 第 条関係

年 日

個 人 情 報 訂 正 請 求 書

高萩市長

〒 -

請求者 住 所

氏 名

電 番号 - -

高萩市個人情報保護条例第 条第 項 規 よ 次 保 個人情報 訂正

を請求します

請 求 係

保 個 人 情 報 内 容

訂正を求め 箇所及び内容

訂正等前

訂正等後

訂 正 を 求 め 理 由

請 求 者 区 分 □本人 □法 代理人 □任意代理人

法 代理人 請求す 場合 本 人 状 況 □未成年者 □成年被後見人

法 代理人・任意代理人

請 求 す 場 合

本 人 住 所

本 人 氏 名

電 番 号

注 各欄 必要事項を記入し 当す 箇所 □ レ印を記入し く さい

請求 係 保 個人情報 内容 つい け具体的 記入し く さい

請求 際 訂正を求め 内容 事実 合致す こ を証明す 書類等を提示し 又

提出し く さい

請求 際 本人 あ こ を証明す 書類 運転免許証 旅券等 提示又 提出

必要 す

法 代理人 請求す 場合 注 書類 ほ 本人 関係を証明す め 必要

書類 戸籍謄本等 提示又 提出 必要 す

保 特 個人情報 つい 任意代理人 請求す 場合 任意代理人 係 注 書

類 ほ 本人 記名及び押印 あ 委任状並び 押印し 印鑑 係 印鑑登録証明書

提示又 提出 必要 す

※こ 欄 記入し い く さい

受 付 年 日 年 日

請求者確認書類 □運転免許証 □旅 券 □そ 他

代理人確認書類 □戸籍謄本 □委任状 □そ 他

所 管 課 等

部 課

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参照

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