様式八十八 第百六十 条関係
販売業
管理医療機器
届書
貸与業
営 業 所 称
営 業 所 所 在 地
管 理 者
氏 資 格
住 所
営 業 所 構 造 設 備 概 要
兼 営 事 業 種 類
備 考 管理 補聴器 電気治療器 補聴器・電気治療器 家庭用
プロ ラム
販売業
記 よ 管理医療機器 届出をし
貸与業
年 月 日
住 所
法人 あ ､主た
事務所 所在地
氏
法人 あ ､ 称
及び代表者 氏 ○印
電 番号 担当者
注意
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ こ
字 墨 イン 等を用い 楷書 書くこ
管理者 氏 資格及び住所 欄 特定管理医療機器を販売等 営業所 場合 記載 こ 管理者 資格欄 記載 場合 特定管理医療機器営業管理者等 第175条第1項各号 い
当 を記載 こ
営業所 構造設備 概要欄 そ 記載事項 べ を記載 こ い 欄 別 紙 記載し 別紙を添付 こ
兼営事業 種類欄 当 営業所 い 管理医療機器 販売業又 賃貸業以外 業務を併 行う そ 業務 種類を記載し い し 記載 こ
備考欄 補聴器 を販売等 場合 あ 補聴器 家庭用電気治療器 を販売 場合 あ 電気治療器 補聴器及び家庭用電気治療器 を販売 場合 あ 補聴器・電気治療器 特定管理医療機器以外 管理医療機器 を販売 場合 あ 家 庭用 医療機器プロ ラム を販売 場合 あ プロ ラム 特定管理医療機器
うち補聴器及び家庭用電気治療器以外 管理医療機器を販売 場合 あ 管理 記載 こ
