様式第 号
池
市消防署長
様
願出人
住所 氏名 職業 電話
．火災保険金等の請求 証明書を必要と ．税金控除の減免申請 す 理 ．土地台帳まっ消
．証明書 通帳等の再発行 ．その他
． 通
証明書の提出先 ． 通
及び必要部数 ． 通
． 通
． 通
手数料領収済
￥ 円
手 数 料 欄 受 付 印
災 証 明 書 交 付 願
災者氏名 災者職業 災者と願出人の関係
年 月 日
収入証紙貼付簿 第 号 ㊞
り災証明書交付願 調査関係／池田市ホームページ
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