【総 説】
Emergency Neurological Life Support（ENLS）
の概要；神経救急傷病に対し最初の 1 時間に何をす
べきか？
小畑仁司1，黒田泰弘2，木下浩作3，永山正雄4
1大阪府三島救命救急センター，2香川大学医学部救急災害医学，3日本大学医学部救急医学系救急集中 治療医学，4国際医療福祉大学熱海病院 神経内科，脳卒中・神経センター
An Overview of Emergency Neurological Life Support (ENLS): What to do in the first hour of a
neurological emergency?
Hitoshi Kobata1, Yasuhiro Kuroda2, Kosaku Kinoshita3, Masao Nagayama4 1 Osaka Mishima Emergency Critical Care Center
2 Department of Emergency, Disaster, and Critical Care Medicine, Kagawa University
3 Division of Emergency and Critical Care Medicine, Department of Acute Medicine, Nihon University School of Medicine
4 Department of Neurology and the Center for Stroke and Neurocritical Care, International University of Health and Welfare Atami Hospital
Abstract
Emergency Neurological Life Support (ENLS) is a comprehensive educational program designed to help first-line physicians, nurses, and other caregivers of various backgrounds for common neurological emergencies, including basic resuscitative procedures, intracranial pathophysiology, and individual neurological and neurosurgical conditions. Focusing on the first critical hour of neuroemergencies, ENLS demonstrates a collaborative, multi-disciplinary approach and provides a consistent set of protocols, practical checklists, decision points, and suggested communication to use during patient management. Thirteen key topics directly relevant to neurocritical care were selected and co-chaired by neurointensivists and emergency physicians. Debuted at 2012 Neurocritical Care Society (NCS) conference, this program was published in Neurocritical Care journal and is hosted on the NCS website, as is the training and certification course. At the 2013 NCS conference, train-the-trainer course was held to facilitate an on-site ENLS class worldwide. Supported by the significant advancement seen in the field of emergency neurology, a new version of ENLS was released in 2015. In the second version, prehospital and pediatric sections were included in each module where appropriate, and a new module, ENLS: Pharmacotherapy was added. The knowledge gained during ENLS training will help to manage neurologic emergencies and to contribute to obtain better outcome.
Received: November 4, 2015 / Accepted: December 25, 2015 Key words: neurological emergency, neurocritical care, algorithm, resuscitation
神経救急，神経救急・集中治療，アルゴリズム，蘇生 *資料請求先： 大阪府三島救命救急センター／小畑仁司 〒 569-1124 大阪府高槻市南芥川町 11-1
はじめに
神経救急傷病では，最初の数時間の治療が転帰に大き く影響する．しかしながら，心肺蘇生に対する ACLS （Advanced Cardiovascular Life Support：AmericanHeart Association）， 外 傷 に 対 す る ATLS（Advanced Trauma Life Support：American College of Surgeons, わが国ではJATEC, Japan Advanced Trauma Evaluation and Care：日本外傷診療研究機構）のように，急性期の 神経傷病全般に対する標準的アプローチは長らく存在し
なかった．脳卒中に関しては PSLS（Prehospital Stroke Life Support），ISLS（Immediate Stroke Life Support） があり，病院前や医療機関到着後における観察・処置や 初期治療の標準化をめざしている．意識障害に関しては 同様に PCEC（Prehospital Coma Evaluation and Care）， ACEC（Advanced Coma Evaluation and Care）がある． また，脳神経外科傷病を対象とした教育コースに PNLS （Primary Neurological Life Support）がある．しかし， これらのシミュレーションを主体としたコースは，いず れも多彩な神経傷病を網羅的に対象としたものではな い．2012 年，米国 Neurocritical Care Society（NCS）は， 年次集会において ENLS（Emergency Neurological Life Support）を公表し 1)，ライブコース開催とともにオン ライントレーニングコースを開設した 2)．本稿では，以 前に紹介した内容 3)に加えて，その後の展開と 2015 年 に公表された改訂版について言及する．
ENLS 開発の歴史
神経救急についてのプロトコール集作成の考え自体は 目新しいものではない．“Neurologic Intensive Care” を提唱した Allan Ropper によれば，1980 年代初頭から 脳循環に主眼をおいた心肺蘇生についての議論があっ た．1990 年 代 に は 米 国 神 経 学 会 に お い て，Sydney Starkman と Eelco Wijdicks が「急性神経カタストロ フィー：最初の 60 分」と題したセミナーを開催したが， 普及にはいたらなかった．当時，神経科学は専門外の医 療者の多くには難解で，初期救急医療を担当する神経科 医はまれであった．現在でも異なる専門領域で十分なト レーニングを積むには多大な労力を要し，救急医学と神 経科学の双方に精通した専門医は数少なく，拠りどころ とする医療資源も少ない．このような状況が ENLS 作 成の動機となった．2009 年，NCS の年次集会において， 神経救急・集中治療プロトコールの必要性を論じた 2 人 のフェローの発表が契機となり，神経集中治療分野から Wade Smith，救急医療分野から Scott Weingart が代表 となり ENLS の作成準備がすすめられた．翌 2010 年の 年次集会では ENLS の概要とその後の行程が発表され （Fig. 1），NCS の website に公開された ENLS のドラフ トは，会員のフィードバックを受けて修正されるととも に，ENLS のロゴが公募された．2012 年，ENLS はオンラインで公開され（Fig. 2） 2)，特集号に掲載され 1)，年
次集会で初めてライブコースが開催された．以後， ENLS 修了者は年々増加し（Fig. 3） 4)，iBook が公開さ
れた．2015 年 10 月，Scottsdale で開催された年次集会 では，最近の知見を取り入れた改訂版が公表され（Fig. 4） 5)，再認定コースが開催された（Fig. 5）．
ENLS の構成
ENLS は日常的に遭遇する神経救急傷病に対する一連 のプロトコールで，救急初期治療を担当する医師，看護 師など，すべての職種が対象である．内科・外科を問わ ず神経傷病においてきわめて重要な最初の 1 時間に焦点 をあて，さまざまな職種が互いに協力するアプローチを 呈示し，一貫性のあるプロトコール，実践的なチェック リスト，判断の拠りどころ，専門医に伝えるべき事項を 提供する．コースは座学が中心で，わが国の教育コース のようにロールプレイやシミュレーションを含まない． 初版では神経救急・集中治療に関連する 13 の病態・ 傷病（気道・換気・鎮静，心停止蘇生後，虚血性脳卒中， 脳内出血，くも膜下出血，昏睡患者へのアプローチ，頭 蓋内圧亢進と脳ヘルニア，髄膜脳炎，てんかん重積，非 外傷性の運動麻痺，脊髄圧迫，脊髄外傷，頭部外傷）が 取り上げられ，各モジュールは神経集中治療と救急医療 の両分野の専門医により共同で担当された．蘇生処置， 頭蓋内病変の病態生理，個々の神経内科的，脳神経外科Fig. 1 Drs. Wade Smith and Scott Weingart presenting ENLS outline. 8th Neurocritical Care Annual Meeting, San Francisco, Sept 2010.
Fig. 2 Emergency Neurological Life Support home page.
http://www.neurocriticalcare.org/enls
Fig. 3 Number of certified ENLS individuals 2012-2015.
的傷病が含まれ，ACLS，ATLS との整合性がとれてい る．ENLS の website では，要点と診療の流れが各々 チェックリストとフローチャートで提示され，テキスト とポッドキャスト，ビデオ（2012 年 NCS 年次総会の講 演）による解説がある．4 分弱の ENLS のデモビデオも 公開されている 5)．オンライン受講の後に判定テストで 10 問中 7 問以上正解すると該当モジュールに合格とな り，すべてを修了すると認定証が授与される． 大幅に著者が追加された改訂版では，各モジュールに 病院前救急医療と小児に関する記載が加えられ，薬物療 法が新たに追加されて 14 モジュールとなった 6)．最新の 知見が反映されており，例えば急性脳虚血では経動脈的 血栓回収療法について言及され，脳内出血に関しては新 たな血圧管理目標と新規抗凝固薬服用中の出血時の対処 法や拮抗薬についての記載がある．心停止後患者の蘇生 に関しては体温管理療法（TTM：Targeted Temperature Management），シバリング対処法が詳述されている 7)． 従来は正誤の記載しかなかった受講後判定テストについ ては解説が追加された．
ENLS の展開
2013 年の NCS 年次集会ではトレーナー教育コースが 開催された．受講対象は ENLS の修了者で，受講後テ ストに合格すればディレクターとして ENLS ライブコー スの開催資格が与えられる．ライブコースのモデル案を 示す（Fig. 6）．ライブではあっても，いわゆるシミュ レーションコースではなく，講師は定められたスライド を用いて各モジュールの内容を解説する．2015 年には 改訂に伴いトレーナー再認定コースが開催された．NCS は ENLS の国際化に積極的であり，現在（2015 年 10 月） までにメキシコ，パナマ，ネパール，トロント，コロン ビア，アブダビ，エルサルバドル，プエルトリコでライ ブコースが開催された．2016 年には 2 月には米国集治 療医学会で，11 月にはわが国の救急医学会総会におい て開催が予定されている．今後の展望
ENLS は神経救急傷病の初期治療の標準化と治療成績 の向上を目的とし，すべての救急医療従事者を対象とし た教育プログラムである．高いレベルのエビデンスが存 在しない項目では，エキスパートオピニオンを取り入れ ている．今後，修了者が臨床の現場で ENLS を検証し 建設的なフィードバックを行うことにより，よりすぐれ たプログラムになることが望まれる．わが国では，医療 環境と資源，薬剤の違いを考慮する必要があるが，Fig. 5 Dr. Chad Miller presenting ENLS Recertification Training. 13th Neurocritical Care Annual Meeting, Scottsdale, Oct 2015.
Fig. 6 A sample of ENLS CME program.
An Overview of Emergency Neurological Life Support (ENLS). What to Do in the First Hour of a Neurological Emergencies.
ENLS 導入が一般の救急・集中治療医の神経救急・集中 治療への関心と知識を深めるとともに，患者の転帰改善 とこの領域の発展・普及をもたらすことが期待される．
文 献
1) Smith WS, Weingart S: Emergency neurological life support (ENLS): what to do in the first hour of a neurological emergency. Neurocrit Care 17: S1-S3, 2012 2) http://www.neurocriticalcare.org/enls (accessed 5-14-2016) 3) 小畑仁司, 黒田泰弘, 木下浩作, 他: ENLS（emergency neurological life support）の概略. Neurosurg Emerg 19: 133-137, 2014
4) Currents. News Magazine of the Neurocritical Care Society. Vol. 10, No.3
http://ezmag.documation.com/NCS_Currents_ Oct2015/#/6/ (accessed 5-14-2016)
5) https://www.youtube.com/watch?feature=player_ detailpage&v=EiHkS29Cz1k (accessed 10-31-2015) 6) Miller CM, Pineda J, Corry M, et al: Emergency
neurologic life support (ENLS): evolution of management in the first hour of a neurological emergency. Neurocrit Care 23 (Suppl 2): S1-4, 2015
7) Brophy GM, Human T, Shutter L: Emergency Neurological Life Support: Pharmacotherapy. Neurocrit Care 23 (Suppl 2): S48-68, 2015
原稿受付日：2015 年 11 月 4 日 原稿受理日：2015 年 12 月 25 日
