第 7 戦
9 月 10 日 宛 型 19 年 月 日 歳 〒 TEL FAX 携帯 種別 年 月 〒 TEL 携帯 － cc クラス 位 地区 クラス 位 年 月 日 ㊞ 参加者署名 ｻｰﾋﾞｽ員代表者署名 親権者署名 【上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する】 ・ 受理 ・ 不受理 有・無 公開練習 【競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要】 ※ライセンス名ではなく本名で署名（自署） 誓 約 書 私は、本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守 い たします。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であるこ とを申告いたします。私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行す るとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競 技関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。以上、誓約いたします。なお、当大会の参加者、運転者、 要員の氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します。 事 務 局 受付日 受付No. 参加料・登録料 選考 運転者署名 備考 そ の 他 ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ補償の傷害保険等 補償内容 昨年全日本 昨年地方選手権 重 複 参 加 希 望 出 走 順 ( 競 技 運 転 者 名 ) 先発 後発 記号類は表示対応できない場合もありますので、使用は控えて下さい。 参 加 車 両 名 (15文字以内を厳守のこと） 住所 排 気 量( ×1.7) 使用タイヤメーカー名 参 加 車 両 全 日 本 選 手 権 ク ラ ス併 設 クラス 車 両 型 式 フリガナ 参 加 者 フリガナ 氏名 (参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入) エントラントライセンスNO 平成 競 技 ラ イ セ ン ス 種 類 地域ｺｰﾄﾞ ライセンスNO 所属JAF登録クラブ名 登録クラブ略称名 運 転 免 許 証 番 号 有 効 期 限 住所 生 年 月 日 フリガナ
参加申込書
ＦＩＡ国際ﾓｰﾀｰｽﾎﾟｰﾂ競技規則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みます。 競 技 運 転 者 ( 参 加 者 ) フリガナ 性 別 血 液 型 氏名 参加クラス２０１7年ＪＡＦ全日本ジムカーナ選手権
ゼッケンオーガナイザー： エーアールシーとびうめ 開催日 ２０１７年
年 月 名 ℓ ℓ 年 ゼッケン
２ ０ １ ７ 年 Ｊ Ａ Ｆ 全 日 本 ジ ム カ ー ナ 選 手 権
第
7 戦
開催日 2017
月 10 日
車両型式 ※排ガス識別記号も含めて記入の事。車 両 申 告 書
JAF国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します。 登録番号年 9
参加クラス ｃｃ 初度登録年月 競技運転者氏名 競技参加者氏名 エンジン型式 ＪＡＦ公認№／ＪＡＦ登録№ 公認 ・ 登録 Ｎｏ． 車台番号 排気量（過給換算値） 車両寸法 全 長 ｃｍ 全 幅 ｃｍ 全 高 ｃｍ 車両重量 基準重量 ｋｇ 燃料タンク容量 ℓ 車両重量 ｋｇ ※該当する項目に必ず変更内容の有無を選択し、それに応じて正確に記入して下さい。 Ｆ・タイヤ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｒ・タイヤ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｆ・ホイール 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ 有 ・ 無 フロント リア Ｒ・ホイール 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ 車高調整機能 有 ・ 無 スプリング 有 ・ 無 フロント リア ショックアブソーバー スタビライザー 有 ・ 無 フロント リア ストラットタワーバー 有 ・ 無 フロント リア 肉厚 ｍｍ 直径 マウントブッシュ類 有 ・ 無 ロールバー 有 ・ 無 点式 材質 クラッチ 有 ・ 無 カバー ディスク ﾌﾗｲﾎｲｰﾙ リア ｍｍ 乗車定員 トランスミッション 有 ・ 無 ミッション ファイナル フロント リア ＬＳＤ 有 ・ 無 フロント センター ホース 点火系統 有 ・ 無 プラグ ﾌﾟﾗｸﾞｺｰﾄﾞ ブレーキ系統 有 ・ 無 バッテリー 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 搭載位置 ステアリング 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 ｍｍФ 点式 シート 有 ・ 無 運転席 助手席 吸気系統 有 ・ 無 ｲﾝﾀｰｸｰﾗｰ ｴｱｸﾘｰﾅｰ シートベルト 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 過給器 EXﾏﾆﾎｰﾙﾄﾞ マフラー 排気系統 ボア・ストローク等 有 ・ 無 ボア ｍｍ 有 ・ 無 触 媒 ストローク ｍｍ オイルキャッチ装置 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 材質 燃料ポンプ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 機械式 ･ 電気式 ｺﾚｸﾀｰﾀﾝｸ 有 ・ 無 容量 容量 空力装置・ボンネット等 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 変更箇所 燃料タンク 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 その他 有 ・ 無 ヘルメット 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 製造年 レーシングスーツ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 レーシンググローブ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 レーシングシューズ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 技 術 委 員 記 入 欄 ヘルメット 自動車検査証 車室内安全性 牽引ブラケット キルスイッチ 排出ガスＣＯ 公式車両検査 レーシングスーツ カタログ等 Ｅ/Ｇﾙｰﾑ内安全性 合 ・ 否 レーシンググローブ シートベルト 車高・全高・全幅等 排気音量 サイドバー 車両重量 排出ガスＨＣ 備 考 車両持出申請 有 ・ 無 車両整備・修理申請 有 ・ 無 技術委員長確認欄 年 月 日 時 分 再車両検査 レーシングシューズ ロールバー 技術委員長署名 ボンネットの締具 トランクリッドの締具 合 ・ 否 【競技運転者と異なる場合のみ記入】月 日 円 月 日 〒 円
合計金額
積載車登録無料 長さ 振込名義 (ﾌﾙﾈｰﾑ) 領収証の要・ 不要 要 ・ 不要 9/8(金) 金曜日練習会 有 ・ 無 振込日 有 無 参加費の振込 ※サービスカーは高級外車、高級乗用車はお断りします。会場内での事故・盗難につきましては、オーガナイ ザーはいかなる責任も負えません。ご理解の上、登録して下さい。 ※振込の際は、必ず参加クラスと氏名(フルネーム)を入力して下さい。 サービス員登録料 @ (1ｽﾍﾟｰｽは2,3m×5mです。ｻｰﾋﾞｽｶｰはこれ以内のｻｲｽﾞに限定) 円 円 競技運転 者氏名 ｻｰﾋﾞｽｽﾍﾟｰｽ又は ｻｰﾋﾞｽｶｰ登録料 (1台のみ可) @ ﾌﾘｶﾞﾅ 有 ・ 無¥2,000
¥3,000
有 ・ 無 参加クラス 連絡先電話番号（必ず連絡可能な番号を記入）参加費用明細書
参加料
¥35,000
円 ゼッケン 名 携帯電話 自宅 ・ 職場 @ 名 台 円 台¥7,000
有 無 ｍ 領収金額 @ ※下記は領収証が必要な方のみ記入してください。 領収証宛名 ※受理書送付先が異なる場合 (参加申込書の住所と異なる場合)記入してください。 領収証日付 領収証の但書きが必要な方は 記入してください 円 9/9(土) 土曜日公開練習 有 ・ 無 @¥7,000
台年 歳 第 位 第 位 第 位 第 位 第 位 第 位 第 位 第 位 ( )） ( )） 位 ( )） ( )） 位 回 回 回 回 回 回 クラス シリーズ クラス シリーズ Ｒサイズ Ｆサイズ 今回のターゲット 九州までの交通手段 使用タイヤメーカー名 パターン 今回の使用タイヤ メンテナンスショップ名 ４位 ５位 6位 ジムカーナ以外の過去の戦歴 第７戦 第５戦 第8戦 ２０１７年全日本選手権成績 ２０１６年全日本選手権成績 過去３年間の 全日本選手権の成績 優勝 ２位 第３戦 鈴鹿 名阪 スナガワ 美川 ご協力ありがとうございました。ご健闘をお祈り致します。 第１戦 もてぎ 第２戦 エビス 第７戦に向けてどんな準備をしてきましたか？ 第４戦 ３位 ２０１６年地方選手権成績 その他、放送して欲しいこと 第６戦 タマダ ｼﾞﾑｶｰﾅ歴 都道府県
選手自己紹介申告書
氏名、フリガナ、参加クラスは必ず記入して下さい。成績欄は参加受理選考やゼッケン決定の参考となりますので詳しくご記入下さい。 フリガナ 年齢 参加クラス ゼッケン 氏 名 性別 ニックネーム マシーンの特徴 参加車両名の読み方 略語にフリガナして下さい 参加申込書に記載した参加車両名１５文字以内 恋の浦 男 ・ 女９月１０日(日)に向けての公開練習走行を９月９日(土)に設定しましたのでご案内いたします。
スケジュール及び参加料は下記の通りです。
■公開練習タイムスケジュール
７：３０
８：００～１１：００
８：１０～９：００
９：０５～９：２０
９：３０～
第１ヒート終了後４０分間
第１ヒート終了後５０分後
１４：４０ 予定
■公開練習参加料
７０００円 (公開練習走行２回分)
各クラスゼッケン順にて走行
■注意事項
※
切り取り線 ※ 年 月 日 運転者署名 ㊞ 親権者署名 ㊞ (上記運転者が20才未満である場合はその親権者の署名) 天候などの止むを得ない事情により、公開練習中止の場合は、参加料は返金する事とします。練 習走行に参加された方は、同日の公式受付Ａ及び、公式車検Ａを受けて頂きますようお願いしま す。 受付日 受付NO 参加料 当公開練習参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及びサービス要員の受けた損害について、決してJAF及び主催 者、大会役員、係員、会場所有者、他の競技者に対して、非難したり責任を追及したり、また損害賠償を要求したりしない事を誓約致します。尚、こ の事は事故が主催団体または関係役員の手違いに起因した場合であっても変わりません。また運転者は、本競技会について十分な参加技量が あり、また参加車両については、コース及びスピードに対して適格であり、かつ公開練習参加が可能である事を誓います。尚、私の過失でコースの 設備機材・車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします。 誓約書 運転者氏名 参加クラス 有 ・ 無 希望出走順の競技運転者名 後発： 先発：公開練習ブリーフィング
公開練習終了
公開練習第1ヒート
information NO．１
ゲートオープン
公開練習受付
公開練習慣熟歩行
慣熟歩行
公開練習第2ヒート
９月９日(土)公開練習のご案内
重複参加 公開練習走行に参加を希望される方は以下の参加申込書に記入の上、参加料(\7000)を 添えて、[とびうめｼﾞﾑｶｰﾅﾌｪｽﾃｨﾊﾞﾙin九州] 参加申込と同時にお申込み下さい。 ゼッケン９月９日(土)公開練習走行参加申込書
９月８日(金)に練習会走行を設定しましたのでご案内します。(全日本参加者優先にて行います) １） 日時：２０１７年９月８日(金曜日) 1 練習会タイムスケジュール ７：３０ ８：００～１２：００ ８：０５～８：４５ ８：５０～９：００ 午前走行開始予定(ｾﾞｯｹﾝ順) ９：１０～１２：００ 午前走行終了後３０分間 午後走行開始予定(ｾﾞｯｹﾝ順) １２：３０～１５：００(予定) 2 練習会参加料
