Ｃ ＣＯＯＮＮＴＴＥＥＮＮＴＴＳＳ §筑豊小児科医会のご案内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1 §小児科医会の報告 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1 §飯塚病院月間診療のまとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3 §地域連携ささえあい小児診療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4 §今月の TOPICS ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4 §異動のお知らせ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6 §筑豊小児科医会のご案内 ■第 252 回（飯塚病院 総合周産期母子医療センター開設記念講演会） ●日 時：2014 年4 月 23 日（水）（18：25～） ●場 所：のがみプレジデントホテル 一般講演 演題 1 「新生児部門の現状と今後の展望」～極低出生体重児、新生児仮死を中心に～ 飯塚病院 総合周産期母子医療センター 新生児部門 管理部長 原田 英明 演題 2 「産科部門の現状と今後の展望」～切迫早産、合併症妊婦に対して～ 飯塚病院 総合周産期母子医療センター 産科部門 管理部長 後藤 麻木 演題 3 「小児外科部門の現状と今後の展望」～先天性腹壁異常を含めて～ 飯塚病院 小児外科部長 中村 晶俊 特別講演 「福岡大学病院 総合周産期母子医療センターと小児センターのご紹介」 福岡大学医学部小児科 主任教授 兼 総合周産期母子医療センター 部長 廣瀬 伸一 先生 ＊講演会終了後に情報交換会を予定しています。 §小児科医会報告 ～第 251 回筑豊小児科医会のまとめ～ ■ 第 251 回報告 ｢大学病院救命救急センターでの重篤小児診療の取り組みと現状｣ ～重症感染症・急性脳炎・重症外傷の診療を通して～ 九州大学病院 救命救急センター 賀来 典之 先生 賀来典之先生（平成 14 年九大卒、同大小児科入局）は、日本で最大級の PICU を所有する国立成育医 療センター（PICU20 床、年間総入室数 1000 名）で研鑽を積み、母校の九大に戻り小児 PICU を立ち上げ た新進気鋭の小児集中治療のスペシャリストです。成育の PICU で、ECMO や HFO などの特殊治療とリス
トを学ばれました。重篤小児の救命率の向上のためには、いかに小児の集中治療に長けた施設である PICU に「集約化」する必要があるかを講演されました。 ○ ○ははじじめめにに 「小児救急」には 2 つの側面がある。圧倒的多数の軽症小児患者の時間外診療を行う「夜間・時間外 診療」と圧倒的少数の高次医療を必要とする患者を受け入れる「救命救急」がある。 「夜間・時間外診療」を含む一般小児科診療では、病態聴取→身体診察→鑑別診断・検査→治療とい っ た 流 れ に な る が 、 3 次 救 急 お よ び PICU で は 、ト リ ア ー ジ （ 緊 急 度 の 決 定 ）→患 者 の 安 定 化 （Stabilization）→鑑別診断・情報収集→治療が大事で、救命という視点から一般診療の要領とは大き く異なる。Plan→Do→See の繰り返し、急変時や ICU マネジメントではリーダーシップが大切となって くる。 ○ ○日日本本のの小小児児集集中中治治療療のの現現状状 日本では様々な施設・病床で小児の集中治療が行われているが、PICU（小児 ICU）を有する施設は全 国的にも 20 施設以下と少なく、重篤小児の 25％が一般病棟などの ICU 外で診療されているのが現状で ある。特に 1～4 歳の病院内死亡の 56％は、小児死亡が少ない病院（死亡数が年に 5 人以下）で発生し ているという。また“小児の不慮の事故死”は、PICU のある都府県ではそれ以外の地域より有意に低い というデータもある。重篤小児の死亡率は、複数 ICU に分散した地域より、PICU に集約化した地域で有 意に低い。ただし PICU が ICU よりも優れているというよりも、重篤小児管理に習熟した環境への集約化 が重要で、小児重症患者の救命には小児集中治療施設への患者集約が必要である。 ○ ○九九州州大大学学病病院院救救命命救救急急セセンンタターー 九州大学病院（病床数 1275 床）の救命救急センターの歴史としては、昭和 52 年救急部が設置され、 平成 18 年救命救急センターを開設、そして平成 25 年に厚労省指定の「小児救命救急センター」が救命 救急センター内に設置された。 同センターの集中治療部には、院内 ICUが 10 床（主に術後・院内急変患者）、救命 ICUが 10 床（救急 外来からの入室）、HCU10 床、CCU10 床という割合で、全部で 40 床を有していたが、平成 25 年 5 月に「小 児救命救急センター運営事業」の施設に認定されてから、院内 ICU と救命 ICU の一部の病床を譲り受け、 小児集中治療室（PICU）6 床が稼働した。救命救急センターのスタッフは、常勤医が 21 名でうち小児担 当が 5 名、麻酔科や外科・整形外科医など多くの関連診療科の医師が関わるが、小児担当医は小児専従 ではなく、成人・小児両方にも対応し、重篤小児は小児担当オンコールが中心に対応する。そして地域 メディカルコントロール事後検証会議にも参加する。とくに小児の交通外傷による多発外傷は多くの診 療科の迅速な対応が必要となるが、小児担当医は初期診療のリーダー・コーディネーターとしての役割 を担っている。成人 ICU と同じセンター内に PICU がある利点としては、小児担当医は、稀な重症外傷や CPA 症例への対応を成人例で多く経験できるのが利点である。また小児で PCPS や IABP を装着・管理す る場合、看護師や臨床工学技士は成人例での経験が多く、稀な小児例にも対応は可能である。 ○ ○「「小小児児救救命命救救急急セセンンタターー」」ととししててのの九九大大病病院院PPIICCUU 平成 22 年厚労省は、小児の「超急性期」の救命救急医療を担う施設を「小児救命救急センター」とし て必要な支援を行う事業を開始した。平成 26 年現在、全国では 8 施設、九州では熊本日赤病院に続き九 大病院が認定され、共に年間 300 例程度が PICU での症例数である。 事業として指定された年の平成 25 年の年間 PICU 入室数は全 296 例で、およそ半数が九大病院内の「術 後・院内急変」例で、発生場所から九大病院「直送」例が 85 例、他医療機関からの「転院搬送」が 60 例であった。
医療機関からの紹介で転送されたケースの疾患分類としては、脳神経系＞呼吸器系＞循環器系＞外傷 ＞内因系その他であった。紹介のタイミングとしては循環器系は早く、脳神経系が遅いというデータを 得た。転院搬送の搬送元は福岡地域が全体の 85％と圧倒的に多く、特に筑豊や筑後地区は紹介搬送が少 ない傾向にあった。 ○ ○小小児児のの救救命命率率向向上上ののたためめにに 救命の連鎖として、病院前救護（メディカルコントロールによる搬送基準の整備）→搬送と集約化（患 者・ヒト・モノの集約、初期診療の向上と安全な搬送）→集中治療（小児担当医と救急医の協働）とい った一連の流れをシステム化し、かつ中身を充実したものに作り上げていかねばならない。しかしなが ら集中治療後の「出口問題」も同時に考えていく必要がある。PICU に転送されたものの搬送元へ転院が できていない実態もあぶり出された。集中治療を終えた子どもたちはどこへ行けばいいのかという後方 病床の問題。さらに救命はできても障害を残した子どもたちが退院した後、誰がみていくのかという在 宅医療やスパイト等の問題も急性期と同様に慢性期を見定めた視点を持ちながら、誰もが安心できる小 児救急医療体制を構築する必要がある。 ○ ○おおわわりりにに：：キキーーワワーードドはは「「集集約約化化」」 重篤小児の救命に関しては、PICU のある施設への「集約化」が大事であるが、患者だけでなく、ヒト （医療従事者）・モノ（医療資機材）も「集約化」し、集約のための患者搬送体制を確立する必要がある。 またこの「集約化」を阻害する因子として「壁」が存在する。特に福岡県においては、4 つの大学があ り、大学医局の壁、病院間の壁を超えること、また地理的な県境の壁を超えることが重要であることを 強調された。重篤小児の救命の最後の砦であることを認識しつつ、2 次医療機関からの「転院搬送」を 今後重点的に伸ばして、九大病院 PICU への集約化を啓発していきたいとの強い思いを語られた。 §飯塚病院月間診療のまとめ 《2014年2月》 ●入院患者数 116人 ●外来患者数 1,949人 ●救命救急センター受診者数 1,231人 ●新生児センター入院患者数 20人 ●分娩件数 52件 ●主要疾患数（退院患者数；97 人） 低出生体重児 11 肺炎・気管支炎 10 痙攣及びてんかん 8 喘息 8 新生児呼吸障害・心血管障害 6 腸重積・腸閉塞 3 急性胃腸炎 2 高ビリルビン血症及び黄疸 1 急性上気道感染症 1 その他 47 ●紹介件数 75件 （件） ① 飯塚市保健センター 8 ② こどもクリニックもりた 5 ③ 田川市立病院 4 ④ ささきこどもクリニック 3 すどうクリニック 3 千手医院 3 平野医院 3 まつなり医院 3
§地域連携ささえあい小児診療スケジュール ■2014年4月・5月 4 月 5 月 4 月 1 日 火 宮田病院 甲斐丈士 5 月 8 日 木 飯塚市立病院 牟田広実 4 月 3 日 木 飯塚市立病院 牟田広実 5 月 13 日 火 飯塚病院 漢方診療科 上田晃三 4 月 8 日 火 飯塚病院 漢方診療科 上田晃三 5 月 15 日 木 あざかみこどもクリニック 阿座上才紀 4 月 10 日 木 津川診療所 津川 信 5 月 20 日 火 ささきこどもクリニック 佐々木宏和 4 月 15 日 火 ひじい小児科・アレルギー科 クリニック 肘井孝之 5 月 22 日 木 こどもクリニックもりた 森田 潤 4 月 17 日 木 平野医院 平野義人 5 月 27 日 火 細川小児科内科医院 細川 清 4 月 22 日 火 荒木小児科医院 荒木久昭 5 月 29 日 木 たなかのぶお小児科医院 田中信夫 4 月 24 日 木 田中医院 田中祥視 2014 年 4 月 28 日現在 §今月のTOPICS 3 月 14 日に西日本 AD/HD 講演会が開催され、「DSM-5 における発達障害の位置づけ」というタイトルで 愛育病院小児精神保健科の齊藤万比古先生が講演されました。その一部を紹介します。 ○DSM-Ⅳから DSM-5 へ 米国精神医学会（APA）の疾患概念・診断基準集であるDSM-Ⅳは、1994 年に公表され、2000 年の改正 版（DSM-Ⅳ-TR）を含め 20 年にわたり世界基準として使用されてきたが、2013 年 5 月にDSM-5が登場し、 特に発達障害の概念に大きな改訂が加えられた。ICD-10は WHO（世界保健機関）による疾患概念である。 ○発達障害の概念が変わる：「発達障害」から『神経発達症群』へ DSM-Ⅳでは「発達障害」の枠組みが必ずしも明確ではなかったが、DSM-5 では『神経発達症群』
（Neurodevelopmental Disorders）という疾患群にまとめた。また下位分類（subtype）はほとんど消え、
「specifier(特定すべき属性)」で特徴を描くことになった点も重要な変化である。 『神経発達症群』の定義として、神経発達症群は発育期に始まる状態像の集まりであり、典型的には発 達段階の早期、しばしば小学校入学以前の年代で顕在化する。個人的、社会的、学業的、あるいは職業 的な機能障害をもたらす発達上の障害という特徴を持つ。臨床症状は発達里程標（マイルストーン）確 立の欠如あるいは遅延とその過剰を症状に併せ持つ。『神経発達症群』のサブ分類として、以下の疾患概 念がある。『自閉症スペクトラム症』、『注意欠如・多動症』、『限局性学習症』、『コミュニケーション症群』、 『運動症群』がある。
○『自閉症スペクトラム症：ASD（Autism Spectrum Disorder）』
DSM-Ⅳにおける PDD（広汎性発達障害）概念から、DSM-5 では ASD 概念に変更となった。PDD は Rett 障害、小児崩壊性障害、自閉性障害、アスペルガー障害、特定不能の広汎性発達障害（PDD-NOS）の 5 種 類の疾患の包括概念であったが、ASD は Rett 障害を除いた4 種類の疾患を一つのスペクトラムとしてと らえた単一疾患概念である。 PDD は三つ組みの障害を主症状として位置付けていたが、ASD はこの三つ組みの中の二つを一まとめに し、二つの障害を主症状とした。すなわち「社会的コミュニケーションの障害」と「社会的相互交流の 障害」の二つを一つの障害にまとめ『様々な意味合いでの社会的コミュニケーションと社会的相互交流 の障害』とし、PDD の三つ組みの中のもう一つの『限局的で反復的な行動、関心あるいは活動のパター ン』の 2 症状が ASD の基本症状となった。後者にはいわゆる「感覚過敏」とされる症状が含まれるよう になった。
このように DSM-5 による ASD は『様々な意味合いでの社会的コミュニケーションと社会的相互交流の 障害』と『限局的で反復的な行動、関心あるいは活動のパターン』を併せ持つものとされ、コミュニケ ーション・社会性の障害だけの場合は、「社会的コミュニケーション症」と診断されるようになり、これ により、DSM-ⅣのPDD-NOS の多くはこの診断に含まれ ASD から外れることになる。ASD 概念は単一疾患 とされ、社会性あるいはコミュニケ－ションの障害だけでは診断されなくなるといった疾患概念の狭小 化が図られ、過剰診断になることを防ごうとしている。 ASD の主要 2 症状の他に、特定すべき主な属性（specifier）として、知的障害、言語障害を伴うか否 か、既知の医学的要因、遺伝的要因、あるいは環境的要因と関連しているならそれを記載する。さらに 他の神経発達障害、精神障害、行動の障害を合併しているならそれを記載するとしている。 ○『注意欠如・多動症（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder:ADHD）』 ADHD 概念の DSM-5 での修正点は、基本的には DSM-Ⅳからの大きな修正はなされなかった。DSM-Ⅳまで の「下位分類（subtype）」という考え方をやめ、「特定すべき current presentation」に修正した。症 状が発現する時期を「7 歳以下」から「12 歳未満」と修正した。症候規定において各領域とも「6 項目 以上」となっていた規定を、18 歳以上では「5 項目でもよい」と修正した。症状による適応上の問題が 2 カ所以上（家庭・学校・職場など）でみられるかどうかのチェックは変わっていない。ADHD の診断に 関しては、DSM-5 では特に成人で診断がしやすいような修正がなされたが基本概念は変わっていない。 ○「学習障害」から『限局性学習症』へ DSM-Ⅳにおける「学習障害（LD）」は下位分類（subtype）として読字障害、算数障害、書字表出障害
の 3 つがあげられていたが、DSM-5 では『限局性学習症（Specific Learning Disorder）』という概念に
なり、下位分類を放棄し単一障害概念と定義され、読み・書き・算数のどの障害を伴うか、そして重症
度（軽症・中等症・重症）は何かを specifier として特定することとなった。
○「コミュニケーション障害」から『コミュニケーション症群』へ
DSM-Ⅳでは表出性言語障害、受容－表出混合性言語障害、音韻障害、吃音症の 4 疾患をあげていたが、 DSM-5 では言語症（Language Disorder）、語音症（Speech Sound Disorder）、小児期発症流暢症（吃音）
（Child-onset Fluency Disorder,Stuttering）に加え、社会的コミュニケーション症（Social
Communication Disorder）が加わった。これは言語的および非言語的コミュニケーションの社会的目的 にかなったコミュニケーションができないことを指し、DSM-Ⅳにおける PDD のサブタイプであった PDD-NOSがこの群に加わることになった。 ○『知的能力障害群』（Intellectual Disabilities） DSM-5 による知的障害群概念の特性として、知能検査の数値（IQ）障害を規定することをやめ、概念・ 社会性・および実践に関する各領域における、発育期に顕在化する知的および適応的な機能障害である と規定した。特定すべき属性（specifier）として『重症度』を挙げている。軽度、中等度、重度、最重 度といった重症度はあくまで適応基準に特定すべきであり、IQ スコアによらないと明記している。 ○『運動能力症群』 DSM-Ⅳにおける運動能力障害として発達性協調運動障害が挙げられていたが、DSM-5 では、発達性協 調運動症、常同運動症に、運動または音声チックやトゥレット症がチック症群（Tic Disorders）として 加わった。 ○まとめ：DSM-Ⅳから DSM-5 における疾患概念と日本語表記の変化 これまでの日本語表記では「障害」が『症』に変わったのが大きな特徴である。 ・「発達障害」→『神経発達症群』（Neurodevelopmental Disorders） ・「PDD（広汎性発達障害）」→『ASD（自閉症スペクトラム症）』
・「注意欠如・多動性障害（ADHD）」→『注意欠如・多動症（ADHD）』 ・「学習障害（LD）」→『限局性学習症：Specific Learning Disorder』 ・「コミュニケーション障害」→『コミュニケーション症群』 ・「運動能力障害」→『運動症群』 §異動のお知らせ 先月号でもお知らせしましたように、飯塚病院小児科では、この4月に常勤医10名中6名が入れ替わり ました。4月1日より大矢崇志（前 久留米大学小児科専門医で小児神経が専門、新病棟医長）、関祥孝 （前 久留米大学小児科専門医で小児消化器が専門、新副病棟医長）、松石登志哉（前 久留米大医療セ ンター専攻医）、古賀木綿子（前 聖マリア病院専攻医）、4月16日より石原潤（前 聖マリア病院専攻医）、 嶽間澤昌史（前 聖マリア病院専攻医）が赴任致します。（なお「専攻医」という名称は、2017年の専門 医制度の移行にあたり、小児科専門医を目指す後期研修医のことを指します。）来月号で顔写真と挨拶 の言葉を掲載する予定です。 飯塚病院 〒820-8505 飯塚市芳雄町 3-83 TEL0948-22-3800（代） http://aih-net.com/ Vol.88 発行日／2014 年 4 月 10 日 発行／飯塚病院小児科
