分類【 重複相互作用・禁忌・慎重投与 】 医薬品名：（左）ワーファリン錠 1 mg （右）リクシアナ錠 30 mg 2016 年 5 月 27 日 75 歳 女性 循環器科 処方内容（疑義照会前） ネキシウムカプセル 20 mg 1 C 1 日 1 回 朝食後 28 日分 リクシアナ錠 30 mg 1 錠 1 日 1 回 朝食後 28 日分 アデムパス錠 2.5 mg 3 錠 1 日 3 回 毎食後 28 日分 カロナール錠 500 mg 2 錠 1 日 2 回 朝夕食後 28 日分 ※薬歴より、前回までワーファリン錠を継続的に服用していたことが分かった。 発生時点： 鑑査時 情報源 ： 薬歴 疑義が発生した理由 □患者は定期的に循環器科を受診しており、以前からワーファリン錠（一般名：ワル ファリン）を服用していた。最近の処方では 5 mg と 4.5 mg が繰り返されており、 前回処方では、ワーファリン錠を数日間休薬した後 4.5 mg で再開するという指示 だった。また、投薬時に PT-INR が 6.0 であることを患者から聴取していた。この ことからワーファリン錠によるコントロールが不良であると思われた。 今回の処方ではワーファリン錠からリクシアナ錠 30 mg（一般名：エドキサバン） へ切り替えられていた。 □リクシアナ錠の添付文書には、「ワルファリンからエドキサバンに切り替える場合 は、ワルファリンの投与を中止した後、PT-INR 等、血液凝固検査を実施し、治療域 の下限以下になったことを確認した後、エドキサバンを開始する」という旨の記載 がある。
「ワーファリン錠からリクシアナ錠への
切り替え。休薬期間は・・・？」
□前回処方薬のワーファリン錠からリクシアナ錠に切り替えることについて、処方医 から患者に休薬期間の指示はなかった。また、患者に PT-INR について確認したが 分からないという返答であった。PT-INR 等が治療域下限以下になった上での切り 替えであるか不明であるため疑義照会を行った。 疑義照会の会話例 〈 患者との会話① 〉 患者：はい。ワーファリン錠では、コントロールが上手くい かないそうで、お薬を変えてみようとおっしゃっていまし た。 薬剤師：今までワーファリン錠でしたが、今日からリクシアナ錠に 変わったのですね。 薬剤師：ワーファリン錠は、効果が長く持続するお薬です。他のお 薬に切り替えるときもPT-INR という検査で確認が必要で、検査結 果によっては少し間を空ける必要があります。変更になったリクシ アナ錠はいつから飲むのか、先生から何かお聞きになっていません か？ 患者：特に何も聞いていませんけれど・・・。 薬剤師：特に何も聞かれていないのですね。前回来局された時に PT-INR が 6.0 とお聞きしましたが、本日の PT-INR の検査結果は ご存知ですか？ 患者：分かりません。 薬剤師：ご存知ないのですね。ワーファリン錠からリクシアナ錠に 切り替える場合は、PT-INR の値によって飲み始めの日が決まって きますので、この点について先生に確認致します。もうしばらくお 待ちいただいてもよろしいですか？
〈疑義照会における医師との会話〉 薬剤師：○○様がおっしゃった通りPT-INR のコントロールが不良だっ たのですね。添付文書では、ワーファリン錠からリクシアナ錠に切り替 える場合は、ワーファリン錠の投与を中止した後、PT-INR 等が治療域 の下限以下になった後にリクシアナ錠の投与を開始することとなってい ます。○○様に伺いましたが、ご存知ないということなので確認させて 頂きたいのですが、今回はPT-INR が治療下限以下になったという事で しょうか。 薬剤師：わかりました。それでは○○様には休薬期間を設けず、明 日から服用するようにお伝えしておきます。お忙しいところありが とうございました。 医師：はい。前回ワーファリン錠を減量して服用してもらっ たところ、今回PT-INR が治療下限以下に達したので明日か らリクシアナ錠を服用してもらいます。 薬剤師：お忙しいところ恐れ入ります。市薬薬局の薬剤師、△△と 申します。本日、処方せんを受け付けました〇〇様の処方内容につ いて確認したいことがございますがよろしいでしょうか。 今回、ワーファリン錠からリクシアナ錠へ変更されていますが、患 者様からPT-INR のコントロール不良であると伺いました。お間違 いないでしょうか？ 医師：はい。前回のPT-INR 値が 6.0 でした。ワーファリン 錠を減量しましたが、コントロールが上手くいかず出血のリ スクを考慮して今回はリクシアナ錠に変更しました。
〈 患者との会話 ②〉 処方内容（疑義照会後） ネキシウムカプセル 20 mg 1 C 1 日 1 回 朝食後 28 日分 リクシアナ錠 30 mg 1 錠 1 日 1 回 朝食後 28 日分 アデムパス錠 2.5 mg 3 錠 1 日 3 回 毎食後 28 日分 カロナール錠 500 mg 2 錠 1 日 2 回 朝夕食後 28 日分 変更なし わかりました。ありがとうございます。 薬剤師：お待たせいたしました。先生からワーファリン錠でのコン トロール不良の経緯と検査結果をお聞きしました。PT-INR の値よ り、明日から飲んでいいと先生が判断されて新しいお薬を出された ようです。明日からお飲みください。もし、血が止まりにくかった り、内出血があったりするようなことがありましたらいつでもご相 談ください。
その他特記事項 □リクシアナ錠の適正使用資料より一部抜粋 他の凝固薬からエドキサバンへの切り替え ワルファリン ワルファリンの投与を中止した後、PT-INR 等、血液凝固能検査を実施し、治療域の下 限以下になったことを確認した後、可及的速やかにエドキサバンの投与を開始 未分画ヘパリン 持続静注中止 4±1 時間後にエドキサバンの投与を開始 他の抗凝固剤 次回の投与が予定される時間からエドキサバンの投与を開始 エドキサバンから他の抗凝固剤への切り替え ワルファリン PT-INR が治療域の下限を超えるまでは、エドキサバン 30 mg を投与している患者で は 15mg1 日 1 回とワルファリン、60 mg を投与している患者では 30 mg1 日 1 回とワ ルファリンを併用投与。もしくは、本剤の投与終了後、PT-INR が治療域の下限を超 えるまでは、ワルファリンと非経口抗凝固剤（ヘパリン等）を併用投与 他の抗凝固剤 エドキサバンの投与を中止し、次回の本剤投与が予定される時間に抗凝固剤の投与を 開始 □PT-INR（プロトロンビン時間）とは 経口抗凝固薬のモニタリングに使用される測定値。プロトロンビン時間はⅡ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹの 4 つのビタミン K 依存性凝固因子のうち、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹの低下により延長す る。プロトロンビン時間の測定にはトロンボプラスチンを用いるが、トロンボプラ スチンはその原材料となる動物種、組織または調製法により反応性が大きく異なる ため、WHO が標準品としたヒト脳トロンボプラスチンを基準とし、国際感度指標 （ISI）に変換することで標準化したものを PT-INR 値と呼ぶ。日本循環器学会が推 奨するワルファリンの PT-INR の治療域は 70 歳未満で 2.0～3.0、70 歳以上では 1.6 ～2.6 である。
□ワルファリンの半減期は 33～55 時間と新規経口抗凝固薬（NOAC）に比べて長時 間である（表 1）。そのためワルファリンから NOAC へ切り替える際には一度ワル ファリンの投与を中止し、PT-INR が治療域の下限になったことを確認してから開 始するとされている。逆に、NOAC からワルファリンへ切り替える場合は、PT-INR が治療域に達するまでは NOAC を併用するとされている。但し、リクシアナ錠の 場合は半量に減量した状態で併用を行う。 表 1.抗凝固薬の半減期 薬効分類 薬剤名 販売名 用法・用量 半減期（hr） 抗凝固薬 ワルファリン ワーファリン 1 回 1～5 mg、1 日 1 回 33～55 抗凝固薬 （NOAC） ダビガトラン エテキシラート プラザキサ 1 回 150 mg、1 日 2 回 11～12 リバーロキサバン イグザレルト 1 回 15 mg、1 日 1 回 5.7～13 アピキサバン エリキュース 1 回 5 mg、1 日 2 回 6～8 エドキサバン リクシアナ 体重≦60 kg：1 回 30 mg、1 日 1 回 体重＞60 kg：1 回 60 mg、1 日 1 回 4.9（未変化体） 5.5（活性代謝物） ヘパリン類 未分画ヘパリン ヘパリン Na 注 5～10 単位/kg/時を時速点滴静注 0.9～2.5 □ワルファリンから NOAC に切り替える理由として本事例のような PT-INR コン トロールが不良であることが挙げられる。NOAC はいずれの薬剤もワルファリン より脳出血の発現率が明らかに少ないという結果が示されている。ワルファリン投 与下で PT-INR が治療域になかなか収まらない患者や PT-INR の変動が大きく不 安定な患者、脳卒中発症後の患者に対して、NOAC への変更が妥当であると考えら れる。 一方、腎不全・透析患者は使用禁忌となっているため、NOAC を選択することは出 来ない。また、経済的な理由で薬価を低く抑えたい患者がワルファリンを希望する ケースもある。 □NOAC はワルファリンと比較して出血の副作用が優位に少ない点が特徴である。 しかし、ワルファリンはビタミン K で効果を中和できるが、NOAC の効果に対す る中和法はなく、NOAC 服用患者で重篤な出血イベントが発生した際の対処は難 しい。このことを踏まえて、ワルファリンから他の抗凝固薬に切り替える際は、移 行期における血栓症や出血イベントの発生を防ぐことが重要である。 □最近では、医薬品の適正使用を進めるために院外処方せんに検査値を表示する病院 も出てきているが、現状はまだそのような医療機関は限られている。リクシアナ錠 のように検査値の確認が必要な場合もあり、処方せんへの検査値表示あるいはコメ ント記入の重要性を訴えていく必要がある。
＜参考資料＞ ・リクシアナ錠、ワーファリン錠、エリキュース錠、イグザレルト錠、プラザキサカプセル 各添付文書 ・リクシアナ錠、ワーファリン錠、エリキュース錠、イグザレルト錠、プラザキサカプセル 各インタビューフォーム ・リクシアナ錠、エリキュース錠、イグザレルト錠、プラザキサカプセル 各審査報告書 ・医薬品適性使用ガイド リクシアナの適正使用について ・循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（ 2009 年改訂版） ・薬局 2016 年 3 月増刊号 病気とくすり 2016 南山堂 ・薬局 2016 年 6 月 南山堂
