1584
June 1989
非 特 異 的 な ヘ ル ペ ス 性 歯 肉 口 内 炎 の1例
亀 山 忠 光 ・中 村 芳 明 ・大 楠 道 生 ・田 中 俊 一
朱 雀 直 道 ・谷 村
晃
A case of unusual herpes gingivostomatitis
Tadamitsu KAMEYAMA •E Yoshiaki NAKAMURA •E Michio OKUSU
Shunichi TANAKA •E Chokudo SUJAKU •E Akira TANIMURA
Abstract: We experienced an unusual case of primary herpetic gingivostomatitis having
deep, beltlike ulcers developed on the upper and lower gingiva in a patient with ulcerative collitis and reported the clinical and laboratory findings of this case.
Also, by peroxidase antiperoxidase method HSV antigen was obserbed in neurofibrill of submucosa. We may suggest that this finding demonstrated a neural spread of HSV through
the intra-axon.
Key words: ummsual herpetic gingivostomatitis(非 特 異 的 な 疱 疹 性 歯 肉 口 内 炎),ulcerative
collitis(潰 瘍 性 大 腸 炎),peroxidase-antiperoxidase method(PAP法)
緒 言 単 純 ヘ ルペ ス ウ ィル ス(以 下HSV)に 起 因す る 口腔 の 感染 症 と して は,初 感 染 病 巣 と して の ヘ ルペ ス性 歯 肉 口内炎 と再 発 病 巣 と して の 口唇 ヘ ル ペ ス が よ く知 られて い る. ヘ ル ペ ス性 歯 肉 口内炎 は,口 腔 粘膜 の ア フ ター病 変 と 歯 肉 の 浮 腫 に歯 肉縁 の発 赤,腫 脹 とび らん形 成 を特 徴 と す る1∼3). また,HSVは,感 染 後,ヒ トの 知 覚 お よび 自律 神経 の 神 経 節 に 潜 伏 感染 の状 態 で存 在 す る こ とは よ く知 られ て い る. HSVの 侵 入 門 戸 よ り神 経 節 へ の伝 播 経 路 と して は, 軸 索 内 を 上 行 す る とす る説4∼6)とSchwann細 胞 を 介 す る とす る説7)が あ り,ま だ一 致 した 見 解 は 得 られ て い な い. 最 近,わ れ わ れ は,長 期 に及 ぶ上 下 歯 肉 の浮 腫 を 伴 う 潰 瘍 形 成 を 主 訴 に 来 科 し,他 の粘 膜 の ア フ タ ー病 変 の 出 現 が 少 な く,そ の 診 断 に苦 慮 した非 特 異 的 な ヘル ペ ス性 歯 肉 口内 炎 の1例 を 経 験 し,生 検 にて 軸 索 伝 播 を証 明 し 得 る所 見 を 得 た ので 報 告 す る. 症 例 患 者:38歳 女 性. 主 訴:上 下 歯 肉 の潰 瘍 形 成. 初 診:昭 和60年2月 日. 家 族 歴 お よび 既 往 歴:家 族 歴 には特 記 すべ き事項はな い.既 往 歴 は,5年 前 よ り潰 瘍性 大 腸炎 にてサ ラ ゾスル フ ァ ピ リジ ンを 服 用 中 で,こ の 間,急 性期 に2回 の入院 加 療 を 受 け て い る他 に は なか った。 現 病 歴:約3週 間 前 に,旦1頬 側歯 肉に20×10mm程 の潮 紅 と接 触 痛 を 覚 え た.そ の潮紅 は 徐 々に 周囲へ拡が り下 顎 歯 肉に も及 ん だ 。 そ れが10日 前 に は歯 肉全体に達 し,潰 瘍 形 成 を 認 め る よ うにな った ため 来科 した. 現 症:全 身 所 見;体 格 中 等度,顔 面皮 膚は 貧血 を呈す る他,特 記 す べ き所 見 は な か った. 局 所 所 見;左 右 顎 下 リンパ節 は,そ れ ぞれ拇指頭大, 小 指 頭 大 の2個 を触 知 し,や や 弾性 硬 で軽 度 の圧 痛を認 め た.
口腔内は,〓
頬側歯鶴
表面が灰白色
で一 部 に 潮 紅 を 呈す る帯 状 の潰瘍 が み られた(写 真1).この潰瘍は 〓
舌側齢 にもみられ,易出血
性 で 接 触 痛 が あ り,歯 肉縁 に は及 んで い なか った.ニ コ ル スキ ー現 象 は な く,そ の他 の 粘膜 に 異常 は み られなか った. 久 留 米 大 学 医 学 部 口腔 外 科 学 教 室 (主任:朱 雀 直 道 教 授)Department
of Oral Surgery, Kurume University
School of Medicine (Chief: Prof. Chokudo Sujaku)
受 付 日:昭 和63年11月21日
図1 E. H.例 写 真1初 診 時 口腔 内 臨床検 査 所 見 と その 推 移: 血液検 査 所 見;初 診 日(2月 ■ 日)の 末 梢 血 検 査 で は,血 色素 量9.79,ヘ マ トク リッ ト値31.3%と 貧 血 を 認 め る他 には,白 血球 増 多 症 は 認 め られ な か った.尿 検 査 では 便潜 血++で,CRPは 冊 で あ った.血 液 生 化 学検 査 は正 常範 囲 内 で あ った.11日 目(2月 ■ 日)の 検 査 で もCRPが+と 改 善 され た 以 外 は,初 診 日 と同 様 の値 を 示 した.ま た,血 清 免 疫 グ ロ ブ リン の 定 量 で はIgG 1,3299/dl IgA325/dlと 軽 度 の高 値 を示 しIgMは 正 常範 囲 内で あ っ た(図1). 剥 離 細胞 学 的 検査;初 診 日に潰 瘍 面 の擦 過 に よ る細 胞 診 を行 った と ころ,核 内 封 入 体 を 有 す る多 核 巨 細 胞 を認 写 真2細 胞 診 写 真 め た(写 真2). ウ イル ス 学 的検 査;入 院 翌 日,上 下 唇 粘膜(写 真3) な らび に 右 舌側 縁 に ア フ タ ー の形 成 を 認 め た た め,HSV の分 離 を 試 み た.す なわ ち,ア フ タ ー病 変 部 を 滅菌 骨 膜 剥 離 子 に て 擦 過 す る よ うに して,ぬ ぐい 液 を 採 取 し,通 法 の ご と くGMK細 胞 に 接 種 した.37℃ で 培 養 す る と,翌 日に はCPEが 出 現 し,ウ イル ス分 離 が 確 認 され た(写 真4). ウ イル ス分 離 は,入 院 翌 日 よ り退 院 ま で行 った が2日 間 分 離 され た(図1).分 離 ウ イル ス は,中 和反 応 試 験 の結 果HSV-1型 で あ っ た. HSVに 対 す るペ ア 血清 に よる補 体 結 合(CF)抗 体 価
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June 1989
写 真3下 唇 粘 膜 の ア フ タ ー 写 真4 CPE写 真(ウ イ ル ス分 離) は,2月 ■ 日は く4で,2月 ■ に は16倍 と明 らか な上 昇 を示 した, 病 理 組 織 学 的 検 査;入 院4日 目 に43部 唇 側 歯 肉部 よ り一 部 健 康 粘 膜 を 含 め,潰 瘍 部 の生 検 を行 っ た. HE染 色 で は,浅 い 潰瘍 を認 め,血 管 周 囲 に リンパ 球 の浸 潤 あ るい は 粘 膜 固有 層 に好 酸 球 の浸 潤 を 認 め,上 皮 内 水疱 な どの 上 皮細 胞 の異 常 は 認 め られ な か った. また,PAP法 で は,粘 膜 固有 層 内 神 経 に 陽 性 を 示 し, 上 皮 内 に は,陽 性 所 見 は 認 め られ な か った(写 真5). 大 腸 フ ァイ バー 検 査;直 腸 よ りS字 状,下 行 結腸 へ か け て,び ま ん性 の び らん を 認 め,易 出 血 性 で,潰 瘍 性 大 腸炎 の 急性 期 の所 見 を呈 した(写 真6). 診 断:疱 疹 性 歯 肉 口内 炎(初 感 染) 処 置 な らび に経 過:潰 瘍 性 大 腸 炎 に合 併 す る 口腔 潰 瘍 を疑 い,発 熱 もみ られ た た め,直 ち に 入 院 させ た.抗 生 剤 の投 与 を開 始 す る と と もに 局 所 に は 副 腎皮 質 ホ ル モ ン 剤 軟 膏 を塗 布 し,ポ ピ ドン ヨ ― ド に よ る 含 嗽 を行 わ せ た.翌 日,内 科 へ 紹 介 し,内 視 鏡検 査 で 潰瘍 性 大 腸 炎 は,急 性 期 と診 断 され た.そ の 日 よ り,口 唇,舌 の 粘膜 に 数 個 の ア フ タ ーが 出 現 した た め,ウ イル ス感 染症 を疑 い,ウ イル ス 分離 を 行 った.治 療3日 目にHSV-1が 分 離 され,細 胞 診 の結 果 も ウ イル ス 感 染症 と診 断 され た た 写 真5病 理 組 織像(PAP法 ×100) 写 真6大 腸 ファ イ パ ー 写 真 め,ス テ ロ イ ド軟 膏 の 使 用 を 中 止,ポ ピ ド ン ヨ ー ドの含 嗽 に 変 更 し た.そ の 日 よ り 発 熱 も 消 失 し,9日 目頃 よ り,潰 瘍 の 縮 小 傾 向 が 始 ま り,14日 目 に は,ほ と ん ど消 失 して き た た め,16日 目 に 退 院 と な っ た.以 後,現 在 ま で 再 発 は 認 め られ な い.考
察
一 般 的 に,HSV感 染 症 は,ほ とん どが不 顕性感染 と され,顕 性 感 染 で も軽 症 が多 い. 顕 性 感 染 は,顎 ・顔 面 領域 に発 現す る ことが多 く,中 で も疱 疹 性 歯 肉 口内 炎 は,HSVの 初 感 染病 塚 と して重 要 な も のの 一 つ で ある.そ の臨 床 像は,歯 肉の発赤 を伴 う浮 腫 性 の 腫 脹 と歯 肉縁 の腫 脹 な らびに び らん形成 とそ の他 の粘 膜 の ア フ タ病変 が特 徴 と される1∼3) 本 症 例 の よ うに,上 下 歯 肉の 固着 歯 肉 を中 心に長期に わ た る 浮 腫 を 伴 う幅 広い 深 い 潰 瘍形 成 のみ られた本症例 は,従 来 の 考 え よ りす れ ば特 異 な臨 床 例 とい える.し か も,可 動 粘 膜 部 の ア フタ ー病 変 の 出現 が 遅 く少な かった こ と も本 症 例 の診 断 に苦 慮 した点 で あ った. 本 症 例 で,病 変 が せ ん 延 し,し か も特 異 な 病像 を呈 し た要 因 と して,ま ず 第 一 に 考 え られ る ことは,潰 瘍性大られ る.そ こへHSVの 感 染 が 起 こ り,特 異 な 帯 状 の 拡 が りを示 した もの と考 え て い る. 潰瘍性 大腸 炎 に 伴 う口腔 病 変 の 存 在 は,記 載 され て い るが,き わ めて まれ と され て い る9,10).そ れ に よる と, 唇粘膜,歯 肉,口 蓋 粘 膜 の増 殖 性 の化 膿 病 変 と され て い る. 本症 例 の唇側 歯 肉に み られ た 病 変 はShklarandMc-Carthy9)が 示 して い る歯 肉 の病 変 に類 似 す る. この ことを考 え る と,本 症 例 は,潰 瘍 性 大 腸 炎 に合 併 す る随 伴症 状 が存 在 したた め に非 特 異 的 な症 状 を 呈 した ものと考 え られ る.し か しな が ら,Shafer4)が す でに 指 摘 してい る よ う に,庖 疹 性 歯 肉 口内炎 は,初 感 染 病 像 で,口 唇 ヘル ペ スは,再 発 病 巣 と形 の上 で の 区別 は で き ない.ま たScully11),由 良 ら12)は,非 特 異 的 な症 例 を 報 告 し,そ の多 様性 の あ る こ と を注 意 して い るが,わ れ わ れも本 症 の多様 性 を,昨 年 指 摘 して い る13).し た が って 本症 の診断 と治療 に お いて は,そ の こ と を念 頭 に お き, 対応す べ き もの と考 えて い る. そのため に は,正 確 な診 断 を行 うこ とが 必 要 で,す で に述べ てい る よ うに14),病 変 部 のぬ ぐい 液 か ら の ウ イル ス分離 が最 も簡 便 で確 実 な 方 法 とい え る. さ らに,本 症 例 で の ウ イル ス分 離 を示 唆 させ た 細 胞 診 も本疾 患 の診 断 に おい て,迅 速 で 有 用 な 方 法 と思 わ れ る.た だ,本 法 では,ウ ィル ス感 染 症 の診 断 は つ くが, 帯状庖 疹 ウ ィル スかHSVか の同 定 が で きな い 欠 点 が あ る.し か し,こ れ に 螢 光 抗 体 を 併 用 す れ ば,ウ ィル ス の 同定 まで可 能 とな り,用 い るべ き診 断 法 の一 つ で あ る. このウ イル ス分 離 と診 断 で 問 題 とな る こ とはHSVは, 症状 を伴 うことな しに,唾 液 中 に と きお り存 在 す る こ と で ある.し か し,当 教 室 で のHSVの 唾 液 中 へ の 排 出 に 関する疫 学 的調 査 結 果15∼17)による と,健 康 人15)で は そ の排出 率は5.9%,検 体 率 で は0.16%と きわ め て低 く, 口腔外科 症 例 で も15∼17)術前 に 分 離 され る こ とは ほ とん どない.そ の上,検 体 を 培 養 細 胞 に 接 種 した 場 合 の細 胞 変性の発 現 の仕 方 に,急 性 病 変 で の 検 体 と 病 状 を 伴 わ ない検体 では,明 らか に差 が あ り,鑑 別 が 可 能 で あ る. 急性病変 か らの検 体 で は,CPEの 発 現 が 早 く,し か も {bCUSの 形 成 が多 い こ と も特 徴 とい え る. 一 方,本 疾 患 の 診 断 の一 つ と して の 生 検 は 急 性期 の採 取は 患者 に苦 痛 を与 え 困難 で,そ の特 微 あ る 臨床 症 状 よ り,生 検 の 意 義 は 少 な く,ほ とん ど行 わ れ る こ とは な い.今 回,わ れ わ れ は診 断 が 決 定 しな い た め,入 院4日 目に診 断 の一 方法 と して生 検 を行 っ た .そ の結 果,H-E 染色 では,す で に上 皮 細 胞 で の ウィ ル ス増 殖 は 終 わ って いたた めか 非特 異 性 潰 瘍 の所 見 しか得 られ な か った.こ れは,ウ イル ス分 離 が,入 院4日 目か らは 陰 性 を示 した ことと も合 致 す る.し か し,2日 目,3日 目に ウ ィル ス 陽性 であ った た め,PAP法 に よ るHSV抗 原 の検 査 を が で き,組 織 学 的 に も本 疾 患 の 診断 を確 認 す る こ とが で きた.ま た,本 所 見 は,HSVの 神 経 節 へ の伝 播 経 路 と して,軸 索 が 関 与 す る こ とを 裏 付 け した も ので ある . HSVの 特 徴 は,知 覚 お よび 自律 神 経 の神 経 節 に 潜 伏 感 染 す る こ とで あ る.こ れ は,局 所 病 巣 で増 殖 した ウ ィ ル スが,末 梢 神経 系 を介 して 中 枢 神経 系 へ 伝 播 し,潜 伏 す る と一 般 に考 え られ て い る.そ の伝 播 経 路 と して は, 軸 索 内 を上 行 す る とす る説 とSchwann細 胞 を 介 して の 伝 播 説 が あ り,ま だ,一 致 した 見解 は 得 られ て い な い. しか しな が ら,1971年Kristenssonら5)に よ り軸 索 を上 行 す る 可能 性 が 実 験 的 に 示 唆 されて 以 来,軸 索 に 沿 って 拡 が る 説 が有 力 で あ る.本 症 例 で の生 検 に よ るPAP法 で 陽 性 を示 した今 回 の所 見 は,軸 索 に沿 って 拡 が る とす る 説 を 裏 付 けす る と と もに,本 疾 患 の組 織 学 的 診 断 で の PAP法 の有 用 性 を示 した も の と考 え て い る。 ま と め 上 下歯 肉 の帯 状 の 潰 瘍形 成 を主 訴 と した 非特 異 的 な庖 疹 性 歯 肉 口内炎 の1例 を 経験 した の で報 告 した. ま た,生 検 のPAP法 で,HSVの 神 経 節 へ の伝 播 経 路 と して,軸 索 が 関 与 して い る所 見 が み られ た の で,あ わ せ て報 告 した. 本 論 文 の 要 旨 は,第30回 日本 口腔 外 科 学 会 総 会 に て 発 表 した.
引
用 文
献
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