一般養成
コース
入学資格1
-1 実務経験申告書，実務経験証明書，卒業証明書は見込で出願できます。 2019年３月卒業見込証明書で出願した方は，入学後，卒業証明書を提出していただきます。 実務経験年数は2019年３月31日までに規定の年数を満たす必要があります。 出願時点で規定年数を満たさない場合は，見込として出願してください。入学後に書類を再提出していただきます。 入学願書 ○ ○ ○ ○ ○ 小論文 ○ ○ ○ ○ ○ 実務経験申告書 × ○ ○ ○ ○ 実務経験証明書 × ○ ○ ○ ○ 卒業（見込）証明書 ○ ○ ○ ○ × 必 須 必 要 な 方 の み 提 出 書 類 ︵ 推 薦 ・ 一 般 共 通 ︶ 施設実習 およそ４週間（180時間） 実 習 は 免 除 さ れ ま す 注1 注1 注1 相談援助実務 1年 短大・ 専門学校等（3年） 相談援助実務 4年 短大・ 専門学校等（2年） 入学資格2
入学資格3
入学資格4
相談援助実務 1年 大学等 （4年） 注1 入学資格1
-2 大学等（4年）短期養成
コース
入学資格1
-1 注２：社会福祉士主事養成機関は,WAM.NET等でご確認ください。大学等で与えられる,いわゆる「3科目主事」は該当しません。 注３：指定職種とは児童福祉司，身体障害者福祉司，査察指導員，知的障害者福祉司，老人福祉指導主事を指します。 注４：短期養成コースの実習については，実習受入施設との調整と実習180時間を修学期間内に終えなければならないため，日程や施設選定等のご希望に添え難い場合もありますのでご承知おきください。 ※ 注１：大学・短大・専門学校等を卒業された方で実務経験4年以上の方は卒業証明書は必要ありません。（※卒業証明書，または卒業証書のコピーでは代用できません。） 入学願書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 小論文 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 実務経験申告書 × ○ ○ ○ ○ ○ 実務経験証明書 × ○ ○ ○ ○ ○ 卒業（見込）証明書 ○ ○ ○ ○ × × 基礎科目履修証明書 ○ ○ ○ ○ × × × × × × ○ × 必 須 必 要 な 方 の み 提 出 書 類 ︵ 推 薦 ・ 一 般 共 通 ︶ 施設実習 およそ４週間（180時間） 実 習 は 免 除 さ れ ま す 福祉系 短大等 （2年） 指定職種 での 実務経験 4年 社会福祉 主事 養成機関 入学資格3
入学資格4
入学資格5
福祉系 短大等 （3年） 入学資格2
福祉系大学等 （4年） 福祉系 大学等 （4年） 入学資格1
-2 社会福祉主事養成機関 卒業または修了証明書 大学等，短大・専門学校等の 学部学科は問いません。 ※基礎科目履修 ※基礎科目履修 ※基礎科目履修 ※基礎科目履修 相談援助実務 2年 相談援助実務 2年 相談援助実務2年 相談援助実務 1年 相談援助実務 1年 注3 注4 注2 卒業後 卒業後 卒業後 卒業後 卒業後 修了後 ※専門学校の範囲にかかる留意 保健師助産師看護師法による「看護師養成所」，歯科衛生士法による「歯科衛生士養成所」等は専門学校の範囲外になります。 ご自身が卒業された学校が専門学校か養成所か不明瞭な場合は，その卒業校に確認してください。 募集要項１
◉入学資格と提出書類，実習について
当養成所に入学するには，「社会福祉士介護福祉士学校職業訓練校等養成施設指定規則」（昭和62年厚生省 令第50号）第６条第１号に定めるいずれかに該当することが必要です。具体的な入学資格は，以下の表をご覧く ださい。大学・短大，専門学校等の範囲については15ページ，実務経験の対象となる施設・事業，職種は別紙をご 覧ください。実務経験が１年以上の方（入学資格１―１以外の方）は実習が免除されます。ただし，短期養成コース の入学資格５の実務経験は，指定職種（注３参照）に限りますのでご注意ください。 ※一般養成コース入学資格1-2・2・3，短期養成コース入学資格2・3・4については，大学・短大・専門学校等の卒業後，社会福 祉主事養成機関修了後からの実務経験年数になります。出願から入学までの流れと必要書類
当養成所通信課程は課題レポ－トとスクーリング受講，必要な方は実習を行い，
修了後に社会福祉士受験資格を得ることのできる養成所です。
以下は，ご提出いただく書類等の説明です。黒のボールペン等（鉛筆は不可）で正確に記入してください。訂 正する時は，二重線で訂正してください。修正液は使用しないでください。捨印欄に捨印を押していただくと， 軽微な変更時に便利です。なるべく捨印を押してください。 卒業見込証明書や，実務経験申告書および実務経験証明書を見込で提出された方は，入学後に差し替えて いただきます。なお，ご提出いただいた出願書類は返却できませんのでご了承ください。出願書類は，http:// www.nissoken.com/syafuku/nagare/index.htmlからダウンロードすることもできます。
◆
小論文
・下記の課題について，小論文を書いて出願書類に同封してください。原稿用紙は資料に同封しています。 ・パソコンなどで作成した場合は，A4サイズの用紙に横書きで印刷していただき，氏名や課題テーマを記入し て提出してください。社会福祉士を目指す動機と，資格取得後の希望・進路を400∼800字で書きなさい。
課題
◆入学願書→17・19ページ
・現在の姓が，卒業証明書に書かれた姓と異なっている方は，旧姓も記入してください。 ◆連絡用封筒→同封の専用封筒
・ 合否通知用です。宛名に，確実に受け取れる住所を記入し，92円切手を貼付してください。 ◆実務経験申告書→21ページ
・出願される方ご本人がお書きください。 ・実務経験は，別紙に書かれた「実務経験の対象となる施設・事業・職種」に該当するものだけが認められま す。施設・事業種類と職種名とコードは，別紙の表から該当するものを選んで記入してください。 ・入学資格１―１の方は不要です。 ・2019年３月31日までに実務経験が規定年数を満たす見込の場合，入学後，2019年３月31日付の実務経験 申告書に差し替えていただきます。 実務経験申告書を訂正した時は，申告者の訂正印を押印してください。 ◆実務経験証明書→23ページ
・勤務している（していた）施設・機関から証明を受けてください。入学資格で求められている期間（１～４年） の証明が必要です。複数の施設・機関からの証明または複数の期間・職種での証明が必要な方は，用紙をコ ピーし，実務経験証明書を複数枚に分けて証明を受けてください。 ・実務経験は，別紙に書かれた「実務経験の対象となる施設・事業・職種」に該当するものだけが認められま す。別紙の表から該当する施設・事業種類と職種名とコードを選んで記入してください。 ・入学資格１―１の方は不要です。 ・2019年３月31日までに実務経験が規定年数を満たす見込の場合，入学後，2019年３月31日付の実務経験 証明書に差し替えていただきます。 実務経験証明書を訂正した時は，証明者の公印で訂正印を押印してください。 入学申込時の提出書類に記載された学歴や実務経験・職種などが事実と異なった場合は，本課程を修 了しても国家試験の受験資格が得られなかったり，資格取得後でも資格を剥奪されたりする場合もあり ますので十分注意してください。 ◆卒業証明書
・卒業（見込）証明書の原本を送付してください。卒業（見込）証明書は卒業された（見込の）学校に請求して ください。2019年３月卒業見込証明書を提出された方は，当養成所入学後に卒業証明書の提出が必要とな ります。卒業証明書について有効期間は特に定めていません。 卒業証書・修了証書またはそのコピーは卒業証明書として認められません。◆
社会福祉士基礎科目履修証明書
→25・26ページ
・ 短期養成コースを出願の方で11ページの入学資格1-1，1-2，2，3に該当する方は，卒業された学校に請求してください。 ・ 成績証明書では代用できません。 ・ 各学校で定められている「基礎科目」と科目が違う場合があります。詳細は４・５ページをご覧ください。 ◆免除科目（一般養成コースのみ）
ほかの大学および専門学校等で社会福祉士養成課程の科目に相当する科目を履修された方は，成績証明書 （履修された学校の様式で可）を提出してください。後日，免除科目のご案内を送らせていただきます。教育内容 が同等であると判断されれば，当養成所での科目を免除いたします。ただし，免除科目数は上限８科目までです。 成績証明書の提出期限は４月30日までとします。大学院，全国社会福祉協議会中央福祉学院（社会福祉主事通 信課程）の成績証明書は認められません。なお，スクーリング（相談援助演習）は免除にはなりません。また，科目 免除による授業料の減免はありませんので予めご了承ください。精神保健福祉士等の資格をお持ちでも，成績 証明書の提出が必要です。 募集要項２
◉出願の締切日
同封の出願用封筒に，出願書類をすべて同封して， 郵便局窓口から簡易書留でご送付ください。 推薦入学は，当養成所の講師・在校生・卒業生・実習 先施設長などの推薦のある場合で，当養成所のみの出 願に限ります。実務経験があり，学習意欲の高い方を 選考します。 募集は2019年３月まで行う予定ですが， 定員になり次第，締め切らせていただくこともございますので，お早めにご出願ください。 募集要項３
◉入学選考料
同封の払込取扱票を使い，郵便局の窓口または自動預払機（ATM）でお支払いください。払込金受領証は， 原紙を入学願書に貼付してください。ATMで払込をした時は，ご利用明細票を貼付してください。払込金受領 証，ご利用明細票は返却いたしませんので，必要な方はコピーしてください。ご希望に応じて領収証を発行いたし ます。また，出願受理後の返金はできませんのでご了承ください。ゆうちょ銀行 口座番号：00850-7-39639 加入者名：（一財）日本総合研究所通信教育課
一般養成コース選考料 5,000円 短期養成コース選考料 10,000円 募集要項４
◉入学審査・合格発表
入学選考は，書類審査と小論文で行います。合格発表は審査の上，前記出願締切日後1ヵ月前後で，出願者へ 郵送にて通知いたします。電話での合否の確認は受け付けられません。審査後はいかなる場合も書類の返却はい たしませんのでご了承ください。 募集要項５
◉入学手続き・学費の納付
合格者には合格通知書と学費の納付通知書をお送りします。指定の納付期日までに学費を指定の銀行口座に ご入金ください。ご入金は，当養成所よりお送りする振込用紙をご利用ください。以上をもって入学手続きが完了 します。指定期日までにご入金がない場合，入学資格を失うことがありますのでご注意ください。学費は以下のと おりです。学費は一括でご入金ください。ご入金が期日より遅れる場合は，ご連絡ください。 一般養成コース 〈実習が必要な方〉 〈実習が不要な方〉 〈実習が不要な方〉 〈実習が必要な方〉 ①入学金 10,000円 ②授業料（1年6ヵ月分） 170,000円 ③スクーリング代 90,000円 ④テキスト代 6,000円 （1年6ヵ月分） 合計276,000円 ①入学金 10,000円 ②授業料（1年6ヵ月分） 170,000円 ③スクーリング代 90,000円 ④テキスト代 6,000円 ⑤実習料 140,000円 （1年6ヵ月分） 合計416,000円 短期養成コース ①入学金 20,000円 ②授業料（9ヵ月分） 65,000円 ③スクーリング代 90,000円 ④テキスト代 6,000円 （9ヵ月分） 合計181,000円 ①入学金 20,000円 ②授業料（9ヵ月分） 65,000円 ③スクーリング代 90,000円 ④テキスト代 6,000円 ⑤実習料 185,000円 （9ヵ月分） 合計366,000円 ※金額は全て税込 ※金額は全て税込 推薦（自薦・他薦）入学 ※併願不可 他薦締切は2018年11月30日（金）消印有効 自薦締切は2018年12月25日（火）消印有効 一般選考１次締切は2019年１月31日（木）消印有効 ２次締切は2019年２月28日（木）消印有効 最終締切は2019年３月31日（日）消印有効 ※上記以降のご出願についてはお問い合わせください。募集要項
６
◉国の教育ローン
（日本政策金融公庫：旧国民生活金融公庫） 「国の教育ローン」に関するお問い合わせ・お申し込み先は下記のとおりです。融資まで１ヵ月以上かかる場合 もありますので，ご希望の方はお早めに手続きをしてください。 「国の教育ローン」は本養成所に入学・在学される方ご本人，保護者，配偶者が融資対象者になります。融資の 対象として，入学時の納付金のほか入学後の教材，パソコン代およびスクーリングの費用など（最大350万円ま で）にお使いいただけます。元金27万円，返済期間15年，利率1.76％（2018年4月現在）ですと月々1,800円程度の 返済になります。 ※日本政策金融公庫の代理として銀行などの金融機関でも申し込み受付をしておりますが，全国の日本政策金融公庫の支店窓口に 直接お申し込みください。 融資までの流れ，手続きの方法，必要書類については下記にお問い合わせください。 ○営業時間 月∼金９：00 ∼ 21：00 土曜日９：00 ∼ 17：00 ※日曜日，祝日，年末年始（12月31日∼１月３日）はご利用いただけません。 ○サービス内容 ・「国の教育ローン」の制度内容や申込み手続きなどに関するご相談 ・借入申込書，パンフレットなどのご請求の受付 ○全国から市内通話料金でご利用いただけます。 ※ご利用いただけない番号（公衆電話，IP電話，PHS，CATV電話など）からは，03（5321）8656に おかけください。 国の教育ローンを申し込まれた方で，学費の納付期日までに融資が実行されない場合は，申し込み時より １ヵ月程の学費の入金猶予期間を設けております。詳細についてはお問い合わせください。 「国の教育ローン」のお問い合わせ先 http://www.jfc.go.jp/日本政策金融公庫
教育ローンコールセンター 0570−008656ハローコール 入金猶予期間が あります 募集要項７
◉民間の学費ローン
ネットで簡単手続き，即日審査，スピーディーな入金，便利なセディナ学費ローン（三井住友フィナンシャルグ ループ）の学費ローンがご利用いただけます。詳細はお問い合わせください（a0120-054977）。 「セディナ学費ローン」のWebのお申し込み方法 ①yahooやGoogleなどの検索サイトで「セディナ学費ローン」
を検索 ②検索結果より､「セディナ学費ローン 三井∼」
をクリック ③「セディナ学費ローン」のホームページ上の「学校検索・お申込み」
をクリック ④学校名で検索の場合は､ 学校名に「日本総合研究所」
を入力または…
⑥当養成所専用サイトの「お申込みはこちら」
より、必要事項をご記入のうえ、お申込みください。 ⑤学校コードで検索の場合は､ 学校コードに「4109576Z」
を入力 ヨンイチゼロキュウゴナナロクゼット 募集要項8
◉教材
学費の納付がお済みの方に，標準テキスト，オリエンテーションガイド（課題テーマ一覧を含む）などを2019年 ４月にお送りいたします。学習を始める前に，よくお読みください。一般養成施設の入学資格を取得できる一般大学等の範囲
養成施設を卒業（修了）して，受験資格を取得する場合の，養成施設の入学資格を取得できる一般大学等の範囲は 次のとおりです。（入学資格の１∼３関連） ※専門学校の範囲にかかる留意 保健師助産師看護師法による「看護師養成所」，歯科衛生士法による「歯科衛生士養成所」等は専門学校の範囲外になります。 ご自身が卒業された学校が専門学校か養成所か不明瞭な場合は，その卒業校に確認してください。 （１）一般大学の範囲 法第７条第３号 施行規則第１条の２第３項 大学 大学院への飛び入学 大学院 専修学校 大学評価・学位授与機構 高等師範学校 高等師範学校 女子高等師範学校 中学校 高等女学校 専門学校 専門学校研究科 防衛大学校 防衛医科大学校 水産大学校 水産講習所 海上保安大学校 職業能力開発総合大学校 職業訓練大学校 中央職業訓練所 職業能力開発大学校 気象大学校 日本の学校教育法に依拠した大学に限ります。 修業年限4年以上の専門課程 学士，修士又は博士の学位を授与された者 専攻科 修業年限１年以上の研究科 旧専門学校入学者検定規程による者を入学資格とするもの 修業年限５年以上 修業年限１年以上（修業年限４年以上の専門学校に置かれるもの） 長期課程 長期指導員訓練課程 長期指導員訓練課程 長期課程 長期指導員訓練課程 長期課程 大学部卒業者 学校教育法 旧大学令 学校教育法 独立行政法人大学評価・学位 授与機構法 旧国立学校設置法 旧高等師範学校規程 旧師範教育令 旧中等学校令 旧専門学校令 防衛省設置法 独立行政法人水産大学校法 農林水産省組織令 旧水産庁設置法 国土交通省組織令 海上保安庁法 職業能力開発促進法 旧職業訓練法 新職業訓練法 旧職業能力開発促進法 旧職業訓練法 職業能力開発促進法及び雇用 促進事業団法の一部を改正す る法律による改正前の職業能 力開発促進法 国土交通省組織令 学校など種類 適 用 （２）３年制一般短期大学等の範囲 法第７条第６号 施行規則第１条の２第６項 学校など種類 適 用（夜間授業を行う学科・課程または通信教育の課程を除く。） （３）２年制一般短期大学等の範囲 法第７条第９号 施行規則第１条の２第９項 学校など種類 適 用 短期大学 高等学校 中等教育学校 特別支援学校（旧 盲学校， 聾学校，養護学校） 専修学校 各種学校 職業能力開発総合大学校 職業能力開発大学校 職業能力開発短期大学校 職業訓練短期大学校 学校教育法 職業能力開発促進法 旧職業能力開発促進法 短期大学 高等専門学校 高等学校 中等教育学校 特別支援学校（旧 盲学校， 聾学校，養護学校） 専修学校 各種学校 職業能力開発総合大学校 職業能力開発大学校 職業能力開発短期大学校 職業訓練短期大学校 学校教育法 職業能力開発促進法 新職業訓練法 旧職業能力開発促進法 専攻科 修業年限２年以上 修業年限２年以上の専門課程 大学に入学することのできる者を入学資格とするもの 修業年限２年以上 専門課程 専門訓練課程 特別高等訓練課程 専門課程 ※学部学科は問いません。 ※学部学科は問いません。 ※学部学科は問いません。 修業年限３年 専攻科 修業年限３年以上 修業年限３年以上の専門課程 大学に入学することのできる者を入学資格とするもの 修業年限３年以上 訓練期間３年以上の専門課程 応用課程 訓練期間３年以上の専門課程 応用課程 訓練期間３年以上の専門課程 訓練期間３年以上の専門課程※入学資格４の実務 経験４年以上の方 は学歴 の記 入は 必要ありません。 ※実習が必要な方に 受けていただく相 談援助実習指導ス クーリングの教室 は ，以下の７教 室 から，お近くの教室 をこちらで指定さ せていだきます。 札幌・仙台・東京・ 名古屋・大阪・ 岡山・福岡 入学資格４の実務経 験４年以上の方は， 卒業 証明書は必要 ありません。 ※スクーリング・実 習等において（合 理 的 配 慮）が 必 要となる方は，そ の配慮すべき内容 を簡潔にご記入く ださい（後日 詳し い話をお聞きする 場合があります）。 学校名，学部・学科 名を記入してくださ い。全日制・定時制・ 通信 制の□に を つけてください。課 程の年数を記入して ください。 写真（４cm×３cm）の 貼付位置 ①単身胸から上 ②裏面に氏名を書く ③裏面をのりづけ ④カラー・白黒可 ⑤デジタルカメラプリ ントアウト可 ⑥６ヵ月以内に撮影し たもの 入学資格別の必要書類 １-１．４年制大学卒業（見込）実習必要 □卒業（見込）証明書 □小論文 □連絡用封筒 １-２．４年制大学卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ２．３年制短期大学等卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 必要書類にもれがないか□確認してください。 ▼ ▼ ▼ ３．２年制短期大学等卒業実務経験２年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ４．実務経験４年以上（実習免除） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 科目免除提出書類 □成績証明書（履修証明書） ▼ ▼ ▼ （ 様方） 住所は建物名，部屋 番号，同居の場合に は∼様方等，詳細を 記入してください。 ※印の該当箇所を ○で囲んでください。 ATMで払込をしたときは，ご利用明細票を貼付してください。
２０１９年４月入学願書
（第19期生）
一般養成コース
（1年6ヵ月）
〈第１希望〉 □札幌 □盛岡 □仙台 □山形 □郡山 □東京 □松本 □静岡 □金沢 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 □鹿児島 □那覇 〈第２希望〉 □札幌 □盛岡 □仙台 □山形 □郡山 □東京 □松本 □静岡 □金沢 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 □鹿児島 □那覇 ご勤務先への連絡の可否 配慮すべき内容※ 昭和 平成 ※ 男・女 専門実践教育訓練給付金の制度を （いずれかに□マークをつけてください。） □利用する □利用しない可 ・ 不可
￥ 5 0 0 0
捨印欄 全日制 定時制（夜間・昼間） 通信制 スクーリング希望教室 ※相談援助演習スクーリングの希望教室に をつけてください。社
福
社
福
半身に麻痺があるため通常のトイレを使用することが難しい。 必ず該当する 入学資格に○ 印をつけてく ださい。 卒業証明書等，旧姓 で証明されている場 合には，必ず旧姓も お書きください。 修正液は使用しないでください。 修正の場合は二重線で消し， 訂正印を押してください。 卒業証明書は卒業証書 やそのコピーで代用で きません。 願書に同封する 書 類を確 認し， 印をつけてく ださい。 ご勤務先への電話等での ご連絡が可能かどうかを 記入してください。 捨印を押しておくと 軽微な修正に便利です 教育訓練給付金制度の 利用について 印を 入れてください。 該当する□に 印を入れてください。 定時制については（夜間・昼間）どち らかを○で囲んでください。 ※入学資格４の実務 経験４年以上の方 は学歴 の記 入は 必要ありません。 ※実習が必要な方に 受けていただく相 談援助実習指導ス クーリングの教室 は ，以下の７教 室 から，お近くの教室 をこちらで指定さ せていだきます。 札幌・仙台・東京・ 名古屋・大阪・ 岡山・福岡 入学資格４の実務経 験４年以上の方は， 卒業 証明書は必要 ありません。 ※スクーリング・実 習等において「合 理 的 配 慮」が 必 要となる方は，そ の配慮すべき内容 を簡潔にご記入く ださい（後日 詳し い話をお聞きする 場合があります）。 学校名，学部・学科 名を記入してくださ い。全日制・定時制・ 通信 制の□に を つけてください。課 程の年数を記入して ください。 写真（４cm×３cm）の 貼付位置 ①単身胸から上 ②裏面に氏名を書く ③裏面をのりづけ ④カラー・白黒可 ⑤デジタルカメラプリ ントアウト可 ⑥６ヵ月以内に撮影し たもの 入学資格別の必要書類 １-１．４年制大学卒業（見込）実習必要 □卒業（見込）証明書 □小論文 □連絡用封筒 １-２．４年制大学卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ２．３年制短期大学等卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 必要書類にもれがないか□確認してください。 ▼ ▼ ▼ ３．２年制短期大学等卒業実務経験２年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ４．実務経験４年以上（実習免除） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 科目免除提出書類 □成績証明書（履修証明書） ▼ ▼ ▼ （ 様方） 住所は建物名，部屋 番号，同居の場合に は∼様方等，詳細を 記入してください。 ※印の該当箇所を ○で囲んでください。 ATMで払込をしたときは，ご利用明細票を貼付してください。２０１９年４月入学願書
（第19期生）
一般養成コース
（1年6ヵ月）
〈第１希望〉 □札幌 □盛岡 □仙台 □山形 □郡山 □東京 □松本 □静岡 □金沢 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 □鹿児島 □那覇 〈第２希望〉 □札幌 □盛岡 □仙台 □山形 □郡山 □東京 □松本 □静岡 □金沢 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 □鹿児島 □那覇 ご勤務先への連絡の可否 配慮すべき内容※ 昭和 平成 ※ 男・女 専門実践教育訓練給付金の制度を （いずれかに□マークをつけてください。） □利用する □利用しない可 ・ 不可
￥ 5 0 0 0
捨印欄 全日制 定時制（夜間・昼間） 通信制 スクーリング希望教室 ※相談援助演習スクーリングの希望教室に をつけてください。※入学資格４の実務 経験４年以上の方 は学歴 の記 入は 必要ありません。 ※実習が必要な方に 受けていただく相 談援助実習指導ス クーリングの教室 は ，以下の７教 室 から，お近くの教室 をこちらで指定さ せていだきます。 札幌・仙台・東京・ 名古屋・大阪・ 岡山・福岡 入学資格４の実務経 験４年以上の方は， 卒業 証明書は必要 ありません。 ※スクーリング・実 習等において「合 理 的 配 慮」が 必 要となる方は，そ の配慮すべき内容 を簡潔にご記入く ださい（後日 詳し い話をお聞きする 場合があります）。 学校名，学部・学科 名を記入してくださ い。全日制・定時制・ 通信 制の□に を つけてください。課 程の年数を記入して ください。 写真（４cm×３cm）の 貼付位置 ①単身胸から上 ②裏面に氏名を書く ③裏面をのりづけ ④カラー・白黒可 ⑤デジタルカメラプリ ントアウト可 ⑥６ヵ月以内に撮影し たもの 入学資格別の必要書類 １-１．４年制大学卒業（見込）実習必要 □卒業（見込）証明書 □小論文 □連絡用封筒 １-２．４年制大学卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ２．３年制短期大学等卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 必要書類にもれがないか□確認してください。 ▼ ▼ ▼ ３．２年制短期大学等卒業実務経験２年以上（実習免除） □卒業証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ４．実務経験４年以上（実習免除） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 科目免除提出書類 □成績証明書（履修証明書） ▼ ▼ ▼ （ 様方） 住所は建物名，部屋 番号，同居の場合に は∼様方等，詳細を 記入してください。 ※印の該当箇所を ○で囲んでください。 ATMで払込をしたときは，ご利用明細票を貼付してください。
２０１９年４月入学願書
（第19期生）
一般養成コース
（1年6ヵ月）
〈第１希望〉 □札幌 □盛岡 □仙台 □山形 □郡山 □東京 □松本 □静岡 □金沢 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 □鹿児島 □那覇 〈第２希望〉 □札幌 □盛岡 □仙台 □山形 □郡山 □東京 □松本 □静岡 □金沢 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 □鹿児島 □那覇 ご勤務先への連絡の可否 配慮すべき内容※ 昭和 平成 ※ 男・女 専門実践教育訓練給付金の制度を （いずれかに□マークをつけてください。） □利用する □利用しない可 ・ 不可
￥ 5 0 0 0
捨印欄 全日制 定時制（夜間・昼間） 通信制 スクーリング希望教室 ※相談援助演習スクーリングの希望教室に をつけてください。入学資格５の実務経 験４年以上の方は， 卒業 証明書は必要 ありません。 写真（４cm×３cm）の 貼付位置 ①単身胸から上 ②裏面に氏名を書く ③裏面をのりづけ ④カラー・白黒可 ⑤デジタルカメラプリ ントアウト可 ⑥６ヵ月以内に撮影し たもの 入学資格別の必要書類 １-１．４年制福祉系大学卒業（見込）実習必要 □卒業（見込）証明書 □基礎科目履修（見込）証明書 □小論文 □連絡用封筒 １-２．４年制福祉系大学卒業（見込）実務経験１年以上（実習免除） □卒業（見込）証明書 □基礎科目履修（見込）証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ２．３年制福祉系短大等卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □基礎科目履修証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ３．２年制福祉系短大等卒業実務経験２年以上（実習免除） □卒業証明書 □基礎科目履修証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 必要書類にもれがないか□確認してください。 ▼ ▼▼ ▼ ４．社会福祉主事養成機関卒業実務経験２年以上 （実習免除） □社会福祉主事養成機関卒業（修了）証明書（修了証書は不可） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ５．児童福祉司，身体障害者福祉司等実務経験４年以上 （実習免除） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ▼ ▼ （ 様方） 住所は建物名，部屋 番号，同居の場合に は∼様方等，詳細を 記入してください。 ※印の該当箇所を ○で囲んでください。 ATMで払込をしたときは，ご利用明細票を貼付してください。 昭和 平成 ※ 男・女
可 ・ 不可
￥ 1 0 0 0 0
捨印欄 スクーリング希望教室 ※相談援助演習スクーリングの希望教室に をつけてください。 相談援助実習指導のスクーリングは名古屋教室のみで開講します。 〈第１希望〉□札幌 □盛岡 □仙台 □東京 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 〈第２希望〉□札幌 □盛岡 □仙台 □東京 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 ※入学資格 ４.社会福 祉主事養成機関卒 業実務経験２年以 上，または，５.児童 福祉司，身体障害 者福祉司等実務経 験４年以上の方は 学歴の記入は必要 ありません。 配慮すべき内容※ ※スクーリング・実 習等において「合 理 的 配 慮」が 必 要となる方は，そ の配慮すべき内容 を簡潔にご記入く ださい（後日 詳し い話をお聞きする 場合があります）。 学校名，学部・学科 名を記入してくださ い。全日制・定時制・ 通信 制の□に を つけてください。課 程の年数を記入して ください。 全日制 定時制（夜間・昼間） 通信制２０１９年４月入学願書
（第３期生）
短期養成コース
（9ヵ月）
ご勤務先への連絡の可否社
福
社
福
半身に麻痺があるため通常のトイレを使用することが難しい。 必ず該当する 入学資格に○ 印をつけてく ださい。 卒業証明書等，旧姓 で証明されている場 合には，必ず旧姓も お書きください。 修正液は使用しないでください。 修正の場合は二重線で消し， 訂正印を押してください。 願書に同封する 書 類を確 認し， 印をつけてく ださい。 ご勤務先への電話等での ご連絡が可能かどうかを 記入してください。 捨印を押しておくと 軽微な修正に便利です 卒業証明書は卒業証書 やそのコピーで代用で きません。 該当する□に 印を入れてください。 定時制については（夜間・昼間）どち らかを○で囲んでください。 入学資格５の実務経 験４年以上の方は， 卒業 証明書は必要 ありません。 写真（４cm×３cm）の 貼付位置 ①単身胸から上 ②裏面に氏名を書く ③裏面をのりづけ ④カラー・白黒可 ⑤デジタルカメラプリ ントアウト可 ⑥６ヵ月以内に撮影し たもの 入学資格別の必要書類 １-１．４年制福祉系大学卒業（見込）実習必要 □卒業（見込）証明書 □基礎科目履修（見込）証明書 □小論文 □連絡用封筒 １-２．４年制福祉系大学卒業（見込）実務経験１年以上（実習免除） □卒業（見込）証明書 □基礎科目履修（見込）証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ２．３年制福祉系短大等卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □基礎科目履修証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ３．２年制福祉系短大等卒業実務経験２年以上（実習免除） □卒業証明書 □基礎科目履修証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 必要書類にもれがないか□確認してください。 ▼ ▼▼ ▼ ４．社会福祉主事養成機関卒業実務経験２年以上 （実習免除） □社会福祉主事養成機関卒業（修了）証明書（修了証書は不可） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ５．児童福祉司，身体障害者福祉司等実務経験４年以上 （実習免除） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ▼ ▼ （ 様方） 住所は建物名，部屋 番号，同居の場合に は∼様方等，詳細を 記入してください。 ※印の該当箇所を ○で囲んでください。 ATMで払込をしたときは，ご利用明細票を貼付してください。 昭和 平成 ※ 男・女可 ・ 不可
￥ 1 0 0 0 0
捨印欄 スクーリング希望教室 ※相談援助演習スクーリングの希望教室に をつけてください。 相談援助実習指導のスクーリングは名古屋教室のみで開講します。 〈第１希望〉□札幌 □盛岡 □仙台 □東京 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 〈第２希望〉□札幌 □盛岡 □仙台 □東京 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 ※入学資格 ４.社会福 祉主事養成機関卒 業実務経験２年以 上，または，５.児童 福祉司，身体障害 者福祉司等実務経 験４年以上の方は 学歴の記入は必要 ありません。 配慮すべき内容※ ※スクーリング・実 習等において「合 理 的 配 慮」が 必 要となる方は，そ の配慮すべき内容 を簡潔にご記入く ださい（後日 詳し い話をお聞きする 場合があります）。 学校名，学部・学科 名を記入してくださ い。全日制・定時制・ 通信 制の□に を つけてください。課 程の年数を記入して ください。 全日制 定時制（夜間・昼間） 通信制２０１９年４月入学願書
（第３期生）
短期養成コース
（9ヵ月）
ご勤務先への連絡の可否入学資格５の実務経 験４年以上の方は， 卒業 証明書は必要 ありません。 写真（４cm×３cm）の 貼付位置 ①単身胸から上 ②裏面に氏名を書く ③裏面をのりづけ ④カラー・白黒可 ⑤デジタルカメラプリ ントアウト可 ⑥６ヵ月以内に撮影し たもの 入学資格別の必要書類 １-１．４年制福祉系大学卒業（見込）実習必要 □卒業（見込）証明書 □基礎科目履修（見込）証明書 □小論文 □連絡用封筒 １-２．４年制福祉系大学卒業（見込）実務経験１年以上（実習免除） □卒業（見込）証明書 □基礎科目履修（見込）証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ２．３年制福祉系短大等卒業実務経験１年以上（実習免除） □卒業証明書 □基礎科目履修証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ３．２年制福祉系短大等卒業実務経験２年以上（実習免除） □卒業証明書 □基礎科目履修証明書 □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 必要書類にもれがないか□確認してください。 ▼ ▼▼ ▼ ４．社会福祉主事養成機関卒業実務経験２年以上 （実習免除） □社会福祉主事養成機関卒業（修了）証明書（修了証書は不可） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ５．児童福祉司，身体障害者福祉司等実務経験４年以上 （実習免除） □実務経験申告書 □実務経験証明書 □小論文 □連絡用封筒 ▼ ▼ （ 様方） 住所は建物名，部屋 番号，同居の場合に は∼様方等，詳細を 記入してください。 ※印の該当箇所を ○で囲んでください。 ATMで払込をしたときは，ご利用明細票を貼付してください。 昭和 平成 ※ 男・女
可 ・ 不可
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捨印欄 スクーリング希望教室 ※相談援助演習スクーリングの希望教室に をつけてください。 相談援助実習指導のスクーリングは名古屋教室のみで開講します。 〈第１希望〉□札幌 □盛岡 □仙台 □東京 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 〈第２希望〉□札幌 □盛岡 □仙台 □東京 □名古屋 □大阪 □岡山 □福岡 ※入学資格 ４.社会福 祉主事養成機関卒 業実務経験２年以 上，または，５.児童 福祉司，身体障害 者福祉司等実務経 験４年以上の方は 学歴の記入は必要 ありません。 配慮すべき内容※ ※スクーリング・実 習等において「合 理 的 配 慮」が 必 要となる方は，そ の配慮すべき内容 を簡潔にご記入く ださい（後日 詳し い話をお聞きする 場合があります）。 学校名，学部・学科 名を記入してくださ い。全日制・定時制・ 通信 制の□に を つけてください。課 程の年数を記入して ください。 全日制 定時制（夜間・昼間） 通信制２０１９年４月入学願書
（第３期生）
短期養成コース
（9ヵ月）
ご勤務先への連絡の可否２０１９年４月入学
実務経験申告書
※別紙参照 施設・事業の 種類 ※別紙参照 所属していた （している） 機関・施設名等 コード ＊機関・施設等の代表者証明権者の氏名 ※実務経験を４件まで記入することが可能です。用紙が足りない場合は，コピーして記載 してください。 ※施設・事業種類と職種は，別紙の表の名称でお書きください。それ以外の名称・名称を 省略したものは認められません。 悪い例：ケアマネジャー，相談援助業務，医療ソーシャルワーカーなど ※実務経験証明書の内容は，この実務経験申告書と整合性がとれるようにしてください。 ※訂正した場合は，申告者の印を押印してください。修正液は使用しないでください。 捨印欄一般養成コース 短期養成コース 共通
社
福
社
福
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修正液は使用しないでください。 修正の場合は二重線で消し， 訂正印を押してください。 別紙一覧に書いてある 施設・事業において実務経験として 認められる職種をお書きください。 それ以外の職種名称や 省略した名称は認められません。 現在も勤務中の場合は 申告日までの期間をご記 入ください。なお，平成 2019年3月31日までに 実務経験が規定年数を 満たす見込の場合，入学 後，2019年3月31日付 の実務 経 験 証明書に差 し替えていただきます。 別紙一覧に書いてある 施設・事業種類をお書きください。 それ以外の名称や 省略した名称は認められません。 捨印を押しておくと 軽微な修正に便利です 実務経験が見込みの場合は 印を入れてください。 別紙一覧に書いて ある４桁のコード 番 号 を お 書 きく ださい。２０１９年４月入学
実務経験申告書
※別紙参照 施設・事業の 種類 ※別紙参照 所属していた （している） 機関・施設名等 コード ＊機関・施設等の代表者証明権者の氏名 ※実務経験を４件まで記入することが可能です。用紙が足りない場合は，コピーして記載 してください。 ※施設・事業種類と職種は，別紙の表の名称でお書きください。それ以外の名称・名称を 省略したものは認められません。 悪い例：ケアマネジャー，相談援助業務，医療ソーシャルワーカーなど ※実務経験証明書の内容は，この実務経験申告書と整合性がとれるようにしてください。 ※訂正した場合は，申告者の印を押印してください。修正液は使用しないでください。 捨印欄一般養成コース 短期養成コース 共通
２０１９年４月入学
実務経験申告書
※別紙参照 施設・事業の 種類 ※別紙参照 所属していた （している） 機関・施設名等 コード ＊機関・施設等の代表者証明権者の氏名 ※実務経験を４件まで記入することが可能です。用紙が足りない場合は，コピーして記載 してください。 ※施設・事業種類と職種は，別紙の表の名称でお書きください。それ以外の名称・名称を 省略したものは認められません。 悪い例：ケアマネジャー，相談援助業務，医療ソーシャルワーカーなど ※実務経験証明書の内容は，この実務経験申告書と整合性がとれるようにしてください。 ※訂正した場合は，申告者の印を押印してください。修正液は使用しないでください。 捨印欄一般養成コース 短期養成コース 共通
２０１９年４月入学
実務経験証明書
※実務経験の期間・職種が複数に分かれる場合は，用紙をコピーして 複数枚の実務経験証明書に分けて記載してください。 ※訂正した場合は，証明者の公印を押印してください。修正液は使用しないでください。 ※施設・事業種類と職種は，別紙の表の名称でお書きください。 それ以外の名称・名称を省略したものは認められません。 悪い例：ケアマネジャー，相談援助業務，医療ソーシャルワーカーなど ※非常勤職員については，該当施設又は事業所と雇用関係を有し，労働時間が常勤者のおおむね４分の ３以上であること。 ※実務経験を証明する職種が「介護支援専門員」の場合，介護保険法の施行日は平成12年４月１日のた め，それ以前から勤務していても証明日は2000年４月１日以降としてください。 ※実務経験証明書の内容は，実務経験申告書と整合性がとれるようにしてください。 施設・事業の種類 氏名 フリガナ 職種（※１） （※１） （※２） （１）,（２）のいずれか１つのみに記入してください。 注）同じ法人または施設に勤務していても，勤務した職種・期間が複数ある場合は， 複数枚数に分けて実務経験証明書を作成してください。 （※１）別紙の「実務経験の対象となる施設・業種・職種」一覧をご参照ください。 （※２）法改正により，施設種類の呼称が変更した場合は，旧施設種類をご記入ください。（１）現在も上記職種で勤務している場合
上記の者は，
昭和平成年 月 日より
当機関・施設において，上記職種として
勤務していることを証明します。
（勤務している期間 年 ヵ月）
※１ヵ月未満は切り捨て（２）過去に上記職種で勤務していた場合
上記の者は，
昭和平成年 月 日より
昭和平成
年 月 日まで
年 ヵ月の期間，当機関・施設に
おいて，上記職種として勤務していたこ
とを証明します。
昭和 平成 捨印欄一般養成コース 短期養成コース 共通
コード 職種の兼務について 福祉に関する相談援助の業務以外の職種を兼務している場合は，相談援助の業務以外の職種を兼務している事実が辞令 によって明確であって，その主たる業務が福祉に関する相談援助の業務である方が対象となります。 実務経験証明書の「職種」及び「施設・職種コード」欄の記入については，以下のようになります。 例）指定通所介護を行う施設の「生活相談員兼介護職員」の場合，「職種」欄は，必ず「生活相談員兼介護職員」と記入して ください。「施設・職種コード」欄は，［2011］のように，主たる業務である職種のコードを記入してください。 居宅介護 支援事業所 ニ ッ ソ ウ ケ ン 所 長 印 居宅介護 支援事業所 ニ ッ ソ ウ ケ ン 所 長 印 捨印を押しておくと 軽微な修正に便利です 住所名称などはゴム印 でも可能です。 必ず公印を捺 印してくださ い。個 人印は 使用しないで ください。 本証明書に記載された実務経験・職種などが事実と異なった場合は，本課程を 修了しても国家試験の受験資格が得られなかったり，資格取得後でも資格を 剥奪される場合がありますので十分注意してください。 別紙一覧の施設・事業種類で認められる職種を お書きください。それ以外の職種や省略した 名称は認められません。 施設・事業種類に対応した職種が記載されて いない場合は，実務経験として認められません のでご注意ください。 修正液は使用しないでください。修正の場合は二重 線で消し，証明者の公印で訂正印を押してください。 2019年３月31日までに実務経験が規定年数を 満たす見込みの場合，作成日までの期間をご証 明ください。入学後，2019年３月31日付の実務 経験証明書に差し替えていただきます。 別紙一覧に書いてある施設・ 事業種類をお書きください。 それ以外の名称や省略した 名称は認められません。 別紙一覧に書 いてある４桁 のコード番号 をお書きくだ さい。２０１９年４月入学
実務経験証明書
※実務経験の期間・職種が複数に分かれる場合は，用紙をコピーして 複数枚の実務経験証明書に分けて記載してください。 ※訂正した場合は，証明者の公印を押印してください。修正液は使用しないでください。 ※施設・事業種類と職種は，別紙の表の名称でお書きください。 それ以外の名称・名称を省略したものは認められません。 悪い例：ケアマネジャー，相談援助業務，医療ソーシャルワーカーなど ※非常勤職員については，該当施設又は事業所と雇用関係を有し，労働時間が常勤者のおおむね４分の ３以上であること。 ※実務経験を証明する職種が「介護支援専門員」の場合，介護保険法の施行日は平成12年４月１日のた め，それ以前から勤務していても証明日は2000年４月１日以降としてください。 ※実務経験証明書の内容は，実務経験申告書と整合性がとれるようにしてください。 施設・事業の種類 氏名 フリガナ 職種（※１） （※１） （※２） （１）,（２）のいずれか１つのみに記入してください。 注）同じ法人または施設に勤務していても，勤務した職種・期間が複数ある場合は， 複数枚数に分けて実務経験証明書を作成してください。 （※１）別紙の「実務経験の対象となる施設・業種・職種」一覧をご参照ください。 （※２）法改正により，施設種類の呼称が変更した場合は，旧施設種類をご記入ください。（１）現在も上記職種で勤務している場合
上記の者は，
昭和平成年 月 日より
当機関・施設において，上記職種として
勤務していることを証明します。
（勤務している期間 年 ヵ月）
※１ヵ月未満は切り捨て（２）過去に上記職種で勤務していた場合
上記の者は，
昭和平成年 月 日より
昭和平成
年 月 日まで
年 ヵ月の期間，当機関・施設に
おいて，上記職種として勤務していたこ
とを証明します。
昭和 平成 捨印欄一般養成コース 短期養成コース 共通
コード 職種の兼務について 福祉に関する相談援助の業務以外の職種を兼務している場合は，相談援助の業務以外の職種を兼務している事実が辞令 によって明確であって，その主たる業務が福祉に関する相談援助の業務である方が対象となります。 実務経験証明書の「職種」及び「施設・職種コード」欄の記入については，以下のようになります。 例）指定通所介護を行う施設の「生活相談員兼介護職員」の場合，「職種」欄は，必ず「生活相談員兼介護職員」と記入して ください。「施設・職種コード」欄は，［2011］のように，主たる業務である職種のコードを記入してください。２０１９年４月入学
実務経験証明書
※実務経験の期間・職種が複数に分かれる場合は，用紙をコピーして 複数枚の実務経験証明書に分けて記載してください。 ※訂正した場合は，証明者の公印を押印してください。修正液は使用しないでください。 ※施設・事業種類と職種は，別紙の表の名称でお書きください。 それ以外の名称・名称を省略したものは認められません。 悪い例：ケアマネジャー，相談援助業務，医療ソーシャルワーカーなど ※非常勤職員については，該当施設又は事業所と雇用関係を有し，労働時間が常勤者のおおむね４分の ３以上であること。 ※実務経験を証明する職種が「介護支援専門員」の場合，介護保険法の施行日は平成12年４月１日のた め，それ以前から勤務していても証明日は2000年４月１日以降としてください。 ※実務経験証明書の内容は，実務経験申告書と整合性がとれるようにしてください。 施設・事業の種類 氏名 フリガナ 職種（※１） （※１） （※２） （１）,（２）のいずれか１つのみに記入してください。 注）同じ法人または施設に勤務していても，勤務した職種・期間が複数ある場合は， 複数枚数に分けて実務経験証明書を作成してください。 （※１）別紙の「実務経験の対象となる施設・業種・職種」一覧をご参照ください。 （※２）法改正により，施設種類の呼称が変更した場合は，旧施設種類をご記入ください。（１）現在も上記職種で勤務している場合
上記の者は，
昭和平成年 月 日より
当機関・施設において，上記職種として
勤務していることを証明します。
（勤務している期間 年 ヵ月）
※１ヵ月未満は切り捨て（２）過去に上記職種で勤務していた場合
上記の者は，
昭和平成年 月 日より
昭和平成
年 月 日まで
年 ヵ月の期間，当機関・施設に
おいて，上記職種として勤務していたこ
とを証明します。
昭和 平成 捨印欄一般養成コース 短期養成コース 共通
コード 職種の兼務について 福祉に関する相談援助の業務以外の職種を兼務している場合は，相談援助の業務以外の職種を兼務している事実が辞令 によって明確であって，その主たる業務が福祉に関する相談援助の業務である方が対象となります。 実務経験証明書の「職種」及び「施設・職種コード」欄の記入については，以下のようになります。 例）指定通所介護を行う施設の「生活相談員兼介護職員」の場合，「職種」欄は，必ず「生活相談員兼介護職員」と記入して ください。「施設・職種コード」欄は，［2011］のように，主たる業務である職種のコードを記入してください。年 月 日 旧カリキュラムは平成21年３月31日以前の 入学者（編入学含む）対象です。
旧カリキュラム基礎科目履修証明書
入学年月 年 月入学 氏 名 生年月日 年 月 日 生※一般養成コースの方は提出の必要はありません。
社会福祉士基礎科目履修証明書
科 目 名 履修状況※1 単位数 備 考※2 社会福祉原論 老人福祉論 障害者福祉論 児童福祉論 社会保障論 公的扶助論 地域福祉論 心理学 社会学 法学 公印 上記の履修科目について履修したことを証明します。 年 月 日 ※1 履修した科目についてのみ「履修」とご記入ください。（太枠内は必ず発行者側でのご記入でお願いします。） ※2 基礎科目について読み替えている場合，備考に読み替え科目をご記入ください。 ※3 ※4の基礎科目履修の証明には，いずれか１科目の履修，他の科目はすべて履修していることが必要です。 なお，大学等の所定様式がある場合はそちらでもご提出可能です。 所在地 学校名 代表者名 ※3 ※4短期養成コース用
年 月 日 旧カリキュラムは平成21年３月31日以前の 入学者（編入学含む）対象です。
旧カリキュラム基礎科目履修証明書
入学年月 年 月入学 氏 名 生年月日 年 月 日 生※一般養成コースの方は提出の必要はありません。
社会福祉士基礎科目履修証明書
科 目 名 履修状況※1 単位数 備 考※2 社会福祉原論 老人福祉論 障害者福祉論 児童福祉論 社会保障論 公的扶助論 地域福祉論 心理学 社会学 法学 公印 上記の履修科目について履修したことを証明します。 年 月 日 ※1 履修した科目についてのみ「履修」とご記入ください。（太枠内は必ず発行者側でのご記入でお願いします。） ※2 基礎科目について読み替えている場合，備考に読み替え科目をご記入ください。 ※3 ※4の基礎科目履修の証明には，いずれか１科目の履修，他の科目はすべて履修していることが必要です。 なお，大学等の所定様式がある場合はそちらでもご提出可能です。 所在地 学校名 代表者名 ※3 ※4短期養成コース用
年 月 日
