物理療法の将来展望とエビデンスの活かし方

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(1)理学療法学第 316 44 巻第 4 号 316 ∼ 320 頁（2017 年）理学療法学第 44 巻第 4 号. 講座シリーズ「エビデンスに基づく理学療法の確立をめざして ─各部門からの提言─」. ＊. 連載第 1 回物理療法の将来展望とエビデンスの活かし方. 川村博文 1）. ‒12）. 法と運動療法の複合 5. はじめに. 動療法の複合. ，直線偏光近赤外線療法と運. 13）. ，振動刺激痙縮抑制療法と運動療法の. 14）. ，超音波療法と運動療法の複合 15），ウイメンズ. 本邦において理学療法は，臨床現場で物理療法，運動. 複合. 療法，義肢装具療法，日常生活活動指導等を複合（併用，. ヘルスに対応する筋電図バイオフィードバックと運動. 組み合わせ）する効果に基づく総合的な臨床力で患者の. 療法の複合. 16）. などがあり，今後の発展が期待されてい. 17）. 。また，日本褥瘡学会のガイドラインにも取り上. 社会復帰・社会参加を支援する治療手段となり半世紀を. る. 刻んできた経緯がある。. げられる褥瘡・創傷ケアにかかわる物理療法などが実施. 多種多様な疾患を対象とする理学療法士は，かつてよ. されてきた. り障害学を基盤に患者の残存機能を最大限に活性化する. 本稿では，物理療法の現状と展望，さらに，エビデン. 手法である各種の理学療法を駆使して治療し社会復帰・. スの捉え方と理学療法における物理療法のエビデンス. 社会参加を支援する包括的な治療体系を重要視してきた. をどのように有効に活用するのかの解説を行うことと. ものと考える。. する。. 物理療法は，理学療法白書 1985 では，物理的なエネ. 18）19）. 。. 物理療法の現状. ルギー（熱，水，光，電気，徒手）を外部から人体に応用し，疼痛の緩解，循環の改善，リラクセーションの目. 理学診療医学会による物理療法機器利用実態調査で. 的で使用する治療法をいい，温熱療法，水治療法，光線. は，対象の 1,179 施設への調査結果では，90％以上の施. 療法，電気治療，マッサージに分類される。運動療法が. 設での設置機器は電気刺激治療機器，極超短波治療機. 患者自身の動きを主とするのに対して，物理療法の特徴. 器，ホットパック治療機器，脊椎牽引治療機器で，使用. は他動的な治療法である。理学療法の目的である基本的. 頻度の高い機器はホットパック治療機器，電気刺激治. 動作能力の回復という点から多くは運動療法との組み合. 療機器，極超短波治療機器，脊椎牽引治療機器であっ. わせで施行される. 1）. と述べられている。. た. 20）. 。 21）. では，物理療法機器の選. 前文における目的では，疼痛の緩解，循環の改善，リ. また，高岡らの調査結果. ラクセーションとあるが，現在の本邦においては，神経. 定上位は，ホットパック治療機器，脊椎牽引治療機器，. 筋機能制御，褥瘡・創傷ケアが加わってきている実情. 経皮的電気神経刺激であり，前記報告と類似していた。. である。後半の文面で理学療法の目的である基本的動. 一方，内田ら. 作能力の回復という点から多くは運動療法との組み合. 物理療法の現状調査では，物理療法の活用上の課題とし. わせ（直列組み合わせ：物理療法実施後の運動療法の. ては，物理療法の効果に関するデータ不足により効果判. 実施，並列組み合わせ：物理療法と運動療法の同時実. 定が不確実であること，包括的診療請求方式に基づき診. 施）で施行されるとあるように，温熱療法と運動療法の. 療報酬に加算されないこと，機器が高額により購入困難. 複合. 2）3）. ，近年では，最新の物理療法と運動療法の複合. 治療には，寒冷療法と運動療法の複合. 4）. ，電気刺激療. 22）. の日本物理療法学会会員対象による. であること，操作が煩雑であることが指摘された。物理療法には神経筋機能制御，疼痛管理，褥瘡・創傷ケアにかかわる効果が認められ，さらに表在から深部ま. ＊. Vision and EBM for Electrophysical Agents in Physical Therapy 1）甲南女子大学看護リハビリテーション学部理学療法学科（〒 658‒0001 兵庫県神戸市東灘区森北町 6‒2‒23） Hirobumi Kawamura, PT, PhD: Department of Physical Therapy Faculty of Nursing and Rehabilitation, Konan Women’s University キーワード：物理療法，エビデンス，展望，有効活用. での治療が可能であることと，近代的な科学技術に基づく治療効果が期待できる点を特徴としている。また，非人間的・機械的に捉えられる側面，物理療法機器が比較的高価であること，一部の物理療法機器で複雑な操作が.

(2) 物理療法の将来展望とエビデンスの活かし方. 317. 必要であることなどは課題である。. る。二次情報は，EBM に精通した組織が，一次情報を. 日本理学療法士学会物理療法部門は，2015 年 4 月. 網羅的に検索・収集し，最新最良のエビデンスとしてま. 30 日に世界理学療法士連盟（World Confederation for. とめ，世界中に発信している。PEDro，コクランライブ. Physical Therapy：以下，WCPT）の Subgroup である. ラリー（The Cochrane Library）などには，系統的総. International Society for Electrophysical Agents in Phys-. 説（systematic review）. ical Therapy（以下，ISEAPT）に Singapore の ISEAPT. などの多くの二次情報が集積されている。一次情報とし. の総会にて加入が承認された. 23）. 。. 27）. やメタ分析（meta-analysis）. ては，海外では，特に MEDLINE は National Library. ISEAPT は創設時に物理療法の新しい定義を示して. of Medicine 製作の医学系全般における基本データベース. いる。それは，「物理療法は，評価，治療，機能障害や. で，Index Medicus，International Nursing Index，Index. 活動制限，参加制約の予防を目的として，電気物理学的. to Dental Literature などのデータを収めており，約. または生物物理学的エネルギーを用いるものである。物. 5,000 誌以上の医学系雑誌から文献情報を得ることがで. 理療法の評価方法には，超音波画像診断学的評価. 25）. 24）. や電気生理. などが含まれ，理学療法診断のアシスト，. きる。本邦では，有料の医学中央雑誌を Web で検索する医中誌 Web，無料の J-STAGE などが活用できる。. 治療手順のガイド，治療結果の評価などに用いられる。. 診療ガイドラインは，アメリカでは国家事業として. 物理療法の治療方法には，電磁エネルギー，音響エネル. NGC（National Guideline Clearinghouse）. ギー，力学的エネルギーなどが含まれ，健康の維持・最. 沿った診療ガイドラインをウェブサイトで公開してい. 適化に寄与する生理学的効果や臨床効果を得るために，. る。日本では日本医療機能評価機構が Minds というサー. 生物物理学的効果を細胞，組織，臓器そして全身レベル. ビスで EBM に沿った診療ガイドライン作成班や各種学. において生み出すことを目的に用いられる」である。こ. 会が作成した診療ガイドライン. れらは，国際的に合意を得たはじめてのもので，物理療. 開している。理学療法領域では，日本理学療法士協会が. 法を理解するためには重要である. 26）. 。. エビデンスの意義と物理療法を提供するうえでの医療経済上における葛藤エビデンスとは，（科学的）根拠であり，EBM. 28）. 29）. が EBM に. をウェブサイトで公. 作成した理学療法診療ガイドライン第 1 版（2011）があり，十分なエビデンスが認められている物理療法は多々あり明記されてきた. 30）. 。. このようなエビデンスを物理療法に活用することは重要なことではあるが，何のためにエビデンスを用いるの. （evidence-based medicine）：根拠に基づく医療，EBPT. かをもう一度，確認しておきたい。. （evidence-based physical therapy）：根拠に基づく理学療. 患者にとっての EBM とは，従来から行われてきた医. 法などとして医療では用いられてきた。エビデンスを応. 療では，医学的知識と経験則に基づいたものであった. 用するうえで，EBPT が，個々の患者に関する臨床問題. が，EBM ではそれに加えて疫学的視点と患者の価値観. や疑問点に対して，臨床研究における実証報告としての. を考慮した一連の行動指針が要求される。EBM の理念. 科学的根拠，理学療法士の臨床能力，施設の設備や機器. は，これまでの経験や慣習による医療から，科学的に信. の状況，患者の意向や価値観を統合した最適な臨床判断. 頼性の高い研究報告に基づいた医療へという考え方に変. を行うことによって，質の高い理学療法を実践するため. 容してきたものである。各専門学会では最新の研究報告. の一連の行動様式であるということは一般化されてきた。. を比較検証して，疾患毎に治療をあらためて見直して診. これらの EBPT の取り組みにおけるエビデンスを用. 療ガイドラインを策定している。EBM を実践すること. いる過程では，患者の臨床問題や疑問点の抽出と定式化. で，より効果的な質の高い医療を提供することが実証さ. （患者，介入，比較，結果），定式化設定に基づいた患者. れつつある。その意味で EBM の医学・医療に与える影. の臨床問題や疑問点に関する情報の検索，得られた情報. 響は大きいものがあり，医療の質の向上に役立つことが. の批判的吟味，適用結果の評価がある。. 大いに期待される。特には，該当する論文が臨床上の問. 患者の臨床問題や疑問点に関連した質の高い基礎お. 題を解決するうえで，根拠となり得るのかをいかに見き. よび臨床研究を検索することでは，一次情報よりも二. わめるかが重要で患者に適用できるかを臨床判断し，治. 次情報から先に検索することが優先される。一次情報. 療を実践することになる。そして，治療実践に基づき治. とは，専門の学術誌や学会誌・協会誌に掲載されている. 療効果があるのかを確認し，次なる治療の資料を集積し. 学術研究の成果を理論的にまとめた原著論文のことであ. ていくこととなる。. る。一方，二次情報とは，複数の原著論文などの一次情. 特に，重要であった患者適用に関しては，医学知識や. 報を要約してひとつにまとめたものであり，系統的総説. 技術がどんなに進歩しても，なお医療には患者個々の独. （systematic review）やメタ分析（meta-analysis），診. 特な個別性に基づく治療が不可欠であることは明白であ. 療ガイドライン（clinical practice guideline）などであ. る。科学的根拠や確率統計的予測を算出しても，それ.

(3) 318. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 以外に患者の価値観，患者との信頼関係，患者の QOL，. 法，日常生活活動指導に加え，効果的な物理療法の技術. 多様な倫理的要素なども加わることになる。これらを熟. を提供しても請求項目がないことは治療効果があっても. 慮すると，EBM，EBPT，診療ガイドラインなどが策. 提供を困難にしている一面である。. 定されたこと自体には意義はあるが，これが最高なツールの如く扱うことには要注意である。. 物理療法機器周辺の電磁場環境と EMC. 過去の EBM 啓発では有効・有用な二次情報および一. 厚生労働省が，2002 年に法制化した EMC（Electro. 次情報の収集に重きを置き過ぎている感が拭えなく，優. Magnetic Compatibility：電磁両立性）規格は，医用電. れた臨床研究が探索できても，そこでの推奨が担当患者. 子機器への電磁波の影響を防止するための規格である。. にとって最善であるかどうかの判断には，個々の患者の. 現在は，EMC 規格適合器と 2007 年 3 月までに購入し. 特性を見きわめ，医療環境や医療チームの技術水準を評. た既存の EMC 規格未対応機器が混在している状況であ. 価し，さらに患者の価値観を適切に把握する必要があ. る。物理療法機器の電磁場環境で問題となるのは，極超. り，熟練を要するところである。これには患者や他の医. 短波と超短波であるが，ISEAPT の情報では，極超短. 療者との対話・状況判断・統合力などが不可欠であり，. 波治療器はオーストラリア，シンガポール，香港，台. やはり，人間である治療者には高度な経験と技術が求め. 湾，カナダ，アルゼンチンでは所有・使用していない状. られる。. 況である。超短波治療機器はオーストラリアで所有・使 31）. が Gonella の説く臨床能. 用しておらず，シンガポール，香港，台湾，カナダ，ア. 力の構成要因である，知識（EBM），情報収集能力，総. ルゼンチンでは所有し，毎日から毎月 1 回の使用頻度で. 合的判断能力（臨床判断学・心理社会的判断力・倫理的. あった。やはり，極超短波治療機器に関しては，前記. 判断力），技能（テクニカルな技能・患者教育），態度（価. ISEAPT 中の 6 ヵ国は日本とはまったく異なる状況で. 値観や信念，誠実・協調的・積極的態度）を挙げており，. ある. EBM，EBPT を実践するうえでは非常に参考となる考. 超短波治療機器，超短波治療機器の放射する電磁波の生. え方である。. 体と医療機器への影響と EMC に関する研究を行い，生. 本邦においては，物理療法の基礎研究および臨床研究. 体への効果と安全性および周辺医療機器への影響がわか. データの集積には，物理療法にかかわる学会である日本. り，対応が明確化された。理学療法士が，理学療法室お. 物理療法学会が担ってきた。一方で，日本理学療法士学. よび医療環境で物理療法も含めて電磁波の効果と影響お. 会物理療法部門は，学術的側面と職能的側面を持ち合わ. よび EMC を理解し，適切かつ安全な治療環境を管理運. せており，「認定理学療法士制度・職能に関わる委員会. 営することは重要課題である。. これらに関しては，竹村. 業務」，「日本理学療法学術大会物理療法部門のシンポジウム，教育講演等の企画」，「部門重点企画：物理療. 32）. 。本邦において，岡崎ら 33）34），髙木ら 35）が極. 物理療法の将来展望と開業. 法と運動療法の複合によるハンズオンセミナー」，「日. 将来，理学療法士が，介護保険あるいは医療保険に基. 本物理療法学会との共催に関わる学会活動」，「WCPT. づく開業を果たすことは重要なことである。職域拡大と. subgroup の ISEAPT 活動」などにおいて物理療法のエ. 真の市民権を得ることには，この開業というハードルは. ビデンスの蓄積・実践にかかわる活動を展開してきた。. 乗り越えていかなければならないことである。開業に. 日本理学療法士学会物理療法部門と日本物理療法学会. は，医療の先人である医師・歯科医師・薬剤師・助産. は、両者が相まって機能してきた。. 師・看護師等がいて，社会的認知度が高い職種である。. 物理療法の領域は，神経筋機能制御，疼痛管理，褥. WCPT 加盟国の 2003 年 3 月現在のデータ. 瘡・創傷ケアがあり，前述した日本物理療法学会が発行. 人クリニック開業が 91 ヵ国中 79 ヵ国（87%），その内. する学術誌の物理療法科学には，日本の最先端の物理療. ダイレクトアクセス（直接診療：医師の指示なしで患. 法に関する原著，症例報告，短報等が掲載されている。. 者を診る行為）が可能な国は 91 ヵ国中 38 ヵ国（42%）. 36）. では，個. 現行での物理療法実施時，診療報酬請求の可能項目に. であった。OECD（経済協力開発機構）加盟国 30 ヵ国. は，介達牽引，消炎鎮痛等処置と低出力レーザー照射な. （2003 年現在）では，直接診療可能国が 18 ヵ国 60% で. どはあるが，介達牽引，消炎鎮痛等処置，低出力レー. あった。なお，内訳は，①ダイレクトアクセス（直接診. ザー照射を併せて実施しても，心大血管疾患リハビリ. 療）可能国（13/30：43%）は，イギリス，イタリア，フィ. テーション料，脳血管疾患等リハビリテーション料，運. ンランド，スウェーデン，スペイン，ポルトガル，アイ. 動器リハビリテーション料，呼吸器リハビリテーション. ルランド，ポーランド，米国，カナダ，オーストラリア，. 料，がん患者リハビリテーション料等の所定点数に包含. ニュージーランド，ノルウェーであった。②ダイレクト. される実情があり，物理療法の独自性が明確に打ち出し. アクセス（直接診療）可能国（ただし，評価可能・治療. にくい側面がある。したがって，運動療法，義肢装具療. 不可）（5/30：17%）は，ドイツ，オランダ，デンマーク，.

(4) 物理療法の将来展望とエビデンスの活かし方. スイス，アイスランドであった。③ダイレクトアクセス（直接診療）不可能国（10/30：33%）は，フランス，ベルギー，ルクセンブルグ，オーストリア，ギリシャ，ハ. 319. と診療報酬請求システムの見直しが不可欠である。. おわりに. ンガリー，日本，メキシコ，トルコ，韓国であった。④. エビデンスに裏打ちされた物理療法の再興の道は，遥. 不明は 2 ヵ国（2/30：7%）であった。. かかなたに一筋の灯りが燈り，道筋を照らし続けている. このように先進国は，ほとんどがなんらかの開業を. ようにみえている様相はある。日本理学療法士学会物理. 行っており，社会的な信頼を得てきているものと考えら. 療法部門の地道であるが前向きな活動と日本物理療法学. れるが，日本は，未だに先進国の体を成していない現状. 会の歴史と基礎研究・臨床研究データの集積具合がその. である。. 証左である。しかし，その道程は果てしなく遠く，まだ. 開業している理学療法では物理療法，運動療法，徒手. 見ぬ未知の世界である感が強い。物理療法を貪欲に活用. 療法がおもに行われている現状から考えて開業を果たす. し，運動療法と義肢装具療法，日常生活活動指導との絶. うえで，あるいは果たしたうえでは，物理療法は大きな. 妙なバランスを大切にした理学療法を次の世代に引き継. 力源になることが推察される。. ぐためにも論理的な思考過程と冷静に臨床現場に思いを. 本邦では，訪問リハビリテーション事業所での開業. 馳せて臨む姿勢が問われているように強く感じる。. が，病院・診療所・老人保健施設限定であった。東日本大震災復興特別区域法に基づき，それ以外の事業所（法人）でも医療機関との連携で開業可能となり，日本理学療法士協会・日本作業療法士協会・日本言語聴覚士協会の共同で一般財団法人訪問リハビリテーション振興財団（運営母体組織）が設立され，訪問リハビリテーション事業所を病院・診療所・老人保健施設以外ではじめて開業したことは，歴史的な快挙である。訪問リハビリテーション事業所は浜通り訪問リハビリステーション（福島県南相馬市），宮古・山田訪問リハビリステーションゆずる（岩手県宮古市），気仙沼訪問リハビリステーション（宮城県気仙沼市）の 3 ヵ所である。それらは医療機関との連携体制が必要であり，ケース紹介は居宅介護支援事業所・介護支援専門員からであり，医療機関の医師の指示のもとで連携・実施している. 37）. ことは意義深い. ことである。. 物理療法・運動療法の複合的な取り組み体制物理療法は，運動療法に比べ，学術大会の講演演題発表・研修会および講習会での講演・実技講習会開催等の頻度の減少傾向，いわゆる保険点数のまるめに基づく理学療法治療体系での運動療法への重点化に基づく物理療法の過疎化傾向がある。その中では，その加速化を阻止し，物理療法と運動療法の複合的な治療体系化を促進し，将来の開業を見越しての物理療法における専門性の追求を果たしていくことが不可欠である。したがって，医療の質を高めるエビデンスを導入した EBPT の概念に基づき物理療法を導入実施することの意義を見きわめつつ，物理療法の診療報酬請求システムの展望，時代の流れに迎合しない良識をもつことが重要である。それには信念・頑固さと新技術の導入，よき物理療法治療体系の伝承・継承，積極的な物理療法新技術の開発，本質に迫る治療体系化，EBPT に基づく治療効果と熟練した経験則の裏づけなどに基づく物理療法の認識. 文献 1）日本理学療法士協会：第 3 節理学療法業務，2．理学療法の種類，1）物理療法．理学療法白書．1985，pp. 18‒26. 2）Warren CG, Lehmann JF, et al.: Elongation of rat tail tendon: effect of load and temperature. Arch Phys Med Rehabil. 1971; 52: 465‒474. 3）川村博文，鶴見隆正，他：腰痛症，変形性膝関節症の疼痛に対する低出力 LASER と電磁波を用いたコロナ波放電治療器による鎮痛効果の検討．理学診療．1995; 6: 50‒56． 4）室増男：筋力トレーニングにおける各種物理的付加戦略 ─皮膚冷刺激と運動単位活動関係を中心に─．日本物理療法学会会誌．2011; 18: 8‒14. 5）Ikuno K, Kawaguchi S, et al.: Effects of peripheral sensory nerve stimulation plus task-oriented training on upper extremity function in patients with subacute stroke: a pilot randomized crossover trial. Clin Rehabil. 2012; 26: 999‒1009. 6）Tokuda M, Tabira K, et al.: Effect of modulated-frequency and modulated-intensity transcutaneous electrical nerve stimulation after abdominal surgery: a randomized controlled trial. Clin J Pain. 2014; 30: 565‒570. 7）北裏真己，松井有史，他：舌骨上筋群に対する経皮的電気刺激と運動療法の併用治療が嚥下障害患者に及ぼす影響．日本物理療法学会会誌．2013; 20: 27‒34． 8）Kojima K, Ikuno K, et al.: Feasibility study of a combined treatment of electromyography-triggered neuromuscular stimulation and mirror therapy in stroke patients: A randomized crossover trial. NeuroRehabilitation. 2014; 34: 235‒244. 9）Yamaguchi T, Fujiwara T, et al.: The effects of anodal transcranial direct current stimulation and patterned electrical stimulation on spinal inhibitory interneurons and motor function in patients with spinal cord injury. Exp Brain Res. 2016; 234: 1469‒1478. 10）Ito K, Nozoe T, et al.: Electrically stimulated ventilation feedback improves the ventilation pattern in patients with COPD. J Phys Ther Sci. 2015; 27: 325‒330. 11）伊黒浩二，庄本康治：変形性膝関節症に対しスクレロトームをデルマトーム領域に反映させた電極貼付による経皮的電気刺激（TENS）の鎮痛効果．日本物理療法学会会誌． 2013; 20: 35‒42. 12）Nakamura J, Kita Y, et al.: Influence of the stimulus parameters of galvanic vestibular stimulation on unilateral spatial neglect. Neuroreport. 2015; 26: 462‒466..

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