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坦 学 療 法 学 第32
巻 第1
号15
−
20
貝 （2005
筋内部
障
害系
分
科
会
糖尿 病
に
対す
る
理 学療 法
の
近
未
来
に
向
け
た
ス
ト
ラ テ ジ
ー
大
平
雅 美 （
信 州 大 学 医 学 部保 健 学 科 ）
相 澤
徹 （
信 州
k
学健康安
全
セ ン ター
）
小 山 昭 人 （市
立
札
幌病
院
）
横 地 正 裕 （
三
仁 会 あ さ
ひ
病 院 ）
井
垣
誠 （
公 立
日
高 病 院 〉
石
黒
友
康 （
聖
マリ
ア ンナ
医 科 大 学 病 院
1
は じ めに糖 尿
病
は，
代 表
的な生 活 習慣
病であ り，
本 邦にお ける．
．
三大 死 因の中の 二つ であ る 心疾 患．
脳血管
疾 患にいた る リスク か高 い 疾 患 とさ れ てい る1］t〕、
、
患 者数 も平 成亅4
年 度糖 尿病 実 態 調 査で は約740
／J人と推 計 されてお り3ト
，
受 療 中の患 者 数 も 約230
万入 と脳血管
疾患や筋 骨 格系
お よ び結 含組 織の患 者 数よ り もは る か に多
い a1，
こ のよ う に 対 象 音数 が 非 常に多い糖 尿 病の予 防・
治 療に お い て，
理 学 療 法 士 〔以 下PT
） が，
今 後，
基 本 療 法の ひ とつ で あ る 運 動 療 法 に 関 わ る 職種と し て，
これ ま で 以 上 に 中 心的 役 割 を担 うた めの対 応を提 案 すること は，
内部 障 害系
研 究部 会の 活 動 冖的の一
つ である。
こ の たひ本分科 会で は，
4
人の講 師に より以下の よう な糖 尿 疝の最 新の知 見，
医学および理 学 療 法の基 礎．
臨床におけるエ ビ デン スを中 心に 四つ の講演をい た たい た ヒで討 議
が行
わ れ た．
その中で，
PT
が運 動 療 法を中心に糖 尿 病の予 防・
治療
に 積極 的 に 関与 する 際 に 必要な知 識 と技 術 を 整理 する と同 時に，
運 動療法の現 状 と課 題 お よ び それ ら に対する方 策が検 討さ れ た。
講 演1
糖 尿 病の治 療・
予 防 ： 運 動 療法 の役 割に関す る最 新の 知見 相 澤 徹 糖 尿 病の中 心 を な す 代 謝 異常 は 持 続 性 高 血糖で，
その原 因 は イン スリン作
用不足 である．
イン ス リンは骨 格 筋，
脂 肪 細 胞，
肝に作用 して血糖を低下 さ せ る が，
中 で も 骨 格 筋 でのインスリ ン作 用は重要であるt／
運 動 療 法 を 含め た 生活 習 慣へ の介入 が糖 尿 病 患 者で血糖 降 ドに有
用 であること は占 くか ら知ら れ てい た1
治fi
）．
また，
量近こ うし た非
薬物 療 法 を持 続 することに よっ
て境界
型 高 血 糖 か ら糖 尿 病へ の移 行が減ること も明か と なっ て き た （予防 ） 〔図1
〕。 そ れ で は，
なぜ運 動が血 糖 降下を も たらすのか、
骨 格 筋 収 縮に よ る糖 取り込み増 加は直 接血糖 を下げる か，
こ の現 象は イ ン ス リン依 存 廿 お よ び イン スリン非 依存性の一
過 性 の 反 応1
急45
40
35
30
％2520
050
1
1
年
2
年
3
年
4
年
5
年
6
年
L
− 一一
一
一
．
58tf
。減少
■
観 察 群
目
介
入群
図
1
運 動と食事 調 整によ る糖 尿 病の予 防CNew
Engl
J
Med
344
：13431350
，
2001
よ り椙澤 徹 作 成1
竃竃叢
G
［ucose transporter4
（GI
．
UT4
）鰾
羅
麟
9C9
C9澣
聾
轄
蹄
．
照
舞 鏐鵬
署鵬
藤賭
暉
心
臨
訴
層
舮
濡
浮
拓
津
聾
聲
鶚
瀦
．
塘 艦 際澣
ぜ．
藩
鞨
奪
藤
翫
夢篳
胛
噛陀
棚
r
」
」．
．
爭
p
・
轍
酷
聲
聾 野 鶚溘
藻 畢 慧痒
駈．
．
酷
評
塒
蹴
r．
ぜ 陣 峨¶
鴨
興 聾 r極
再
蘇
簿
．
舘
ア
脳
地 叢稽
蕣 鞭鞘
懃
田
戦鞘
纏
綴
哢
．
窶 彰“
毒
酔
．
丶鸞
賦＼
塋
鑞
『
glc
DM
患 者
で はイン ス リン作
用 が 減弱
して いる 図2
イン スリンに よ る糖 輸 送 坦 体の移 動 〔急 性 効 果）韮
性 効 果） である （図2
，
3
｝。
習 慣 的に運 動 を してい る と非 運 動HS
に も インスリン依 存 性 に ブ ドウ 糖 が 骨 格筋細胞に取り込ま れ や すくな る （a
ン ス リン感受件改 善 〕．
運 動療 法は主と し てこ の慢 性 効 果に より血糖 降下 を も た ら す 〔図41
。
こ の よ うな 急 性 および慢 性の血糖 降 下をもた らす 細 胞 内 分 了機 構と し てこれまで に以 ドのような 知 見がもた ら さ れて いる 咽5
）．
運動
はAMP
キ ナー
ゼ，
MAP
キ ナー
ゼ．
Akt
，
p7DS6
キ ナ
ー
ゼ な どの活性化
，
glycogen
synthase キ ナー
ゼ の抑 制 な どを 介 して急 性 効 果お よ び慢 性 効 果をもた らす。
これ らの粘 果，
細 胞レ ベ ル で は代 謝 促 進 げ ドウ糖か らの グ リコー
ゲン合
成増 加．
ブ ド ウ糖 酸化亢 進｝，
イン ス リン感 受 性 亢進．
蛋 白 合 成 促16
理 学 療 法 学 幣32
巻 第1
号XXX
GI
・c・ be transporter4cGLUT4 ［議
纛
鞭
＼
＼
鱒
レ
ノ
麟
画
レ
／
イン ス リン
と異 な
った
メ力ニ ズムr イン ス リン作
用
が 減
弱 しているDM
患 者
でも運 動
で血糖
が 下 が る 図3
運動に よ る糖輸 送 釦体の移 動1
急性効 果】素貰貰
Glucose
transperter4
〔GLUT4
〕運
動 習 慣
の持 続
叢
嘱
艶
：
＼
輝
眇
ノ
＼
1
画
／
膜の
GLUT4
の増 加→ イン ス リン感
受 性 増 強 図4
運動の持 続に よ る糖 輸送 坦体の増 加 〔慢 性 効 果 ｝ Glyc 合 成 転写 促 進 蛋 白 合成運 動
．
ク
い
こ
〉
＼1
、
一
、
＋／
1
辻1
£
・
＋1r
碗 魂
・
頼
拶
（
熊
＿
尸
Glyし補充 遺伝 子制御 筋 肥 大 FFA 酸 化 転写促 進 糖取 り込 み 糖取 り 込 み 転 写 促 進 In、感 受 性丶
1
／ Glw 合成 ll・
憊 愛 惜 蛋白合 成 転写促進壷
r
…∋
UV し合 成
急
性蛋 白 合 成
効
果代 謝 促 進
遺 伝子制御
Glyc補充
Glyc補充
tke1
生 遺伝 子制御 筋肥大 筋 肥 大 効 果 Ill璽受性 h
、
感堂牲 遺 伝子制 御 Stil‘
vnoto べGご
順
宀‘
‘
・
厂
rlt川2 葦一
卸 改変 群 蔵 図5
細胞 内 分予機 構に字 える 運動の急 性 効果 と慢 性 効 果 進 1量 伝 ゴ 制 御 （糖 輸 送 担 体 合 成 促 進．
長 期 的 に はIlb
線 維 か らIla
線 羅へ の筋 組 成の変 化｝ な と が 起こる。
個 体レヘ ル で の イン ス リン作 川の改 酋 はこれ らヴ）作 用 拿てが 寄 う・
しているPT
は．
糖尿病の 成囚 お よび 病 態 と骨 格 筋の 糖 取 り込み の機 序 を 十分に 理解
し，
連動の直
抜 効 果 と間接 効 果 を 考 慮し た運 動 療 法を行わなけ れ ばなら ない。
講 演2
糖 尿 病の コ ン トロー
ル における運 動の役割 ： 運 動に よ る血 糖コ ン トロー
ル の メカニ ス ム 小 山 昭 人2
型糖 尿 病の 病 態は．
遺 伝 的 要 囚と 生活 習慣
に まつ わ る環 境 要 囚 を背 景に，
イン ス リン の分 泌 障 害と作 用障 害か引 き起こ さ れ．
イン ス リ ン分 泌の低トを 伴っ て発 希にい たる一
また最 近でトレ
ー
ニ ング
による 筋 線 維のタ イプ 移 行／
冖
丶
／
丶
／
丶
／
『
丶
／
一
’ 、〆 厂丶
澱
瞬
欝
罪
i
賦
｛
il
罫
：
∵
トレ
ー
ニンゲ前トレ
ー
ニンゲ後
トレー
ニンク’
中
止 図6
トレー
ニ ン ク を 行 う と，
∬b
線 維の幾つ か にUa
線糸ii
へ の タ イ プ移 行 が 起 きる．
しか し トレー
ニ ンゲを 中IL
づ る と．
冉 びHb
線 却にN
っ て しま う．
1
勝 田 戊 入 門 運 動 牛 理 学1997
年：1 は 「糖毒
1
牛一
glUCDgp
IDλlcily
や過 剰 な脂 肪 酸が糖 代 謝を抑 制 す る「
月旨肪毒
性」
ILpotOXICIti
・
など新たな 病 態が イン ス リ ン抵 抗 性 を惹 起 し．
糖 尿 病 発 症進 展に 関Lj・
してい るのて は ない か と 捉 唱さ れ注目 さ れ てい る「
健 康 な 人 の 血 糖 値 は．
適 正 な イン スリン分 泌 に よ り極 め て 狭い 範 囲で精 密にユ ン トロー
ルさ れて い る、
また運 動 時におい ても骨 格 筋で利 用 される ブ ドウ糖 と 肝か ら放 出さ れ る ブドウ糖 とのバ ラン スが とれ てい て，
血糖 値の 人 き な 変動に は 至 ら ないし か し糖尿病 患 昔で は
，
イン スリン拮
抗ホル モ ン の増 加が 影響
して運動 中に もか か わ らず血糖 値か1
昇する傾 向にあ り，
糖 尿病患者におい て，
運 動が必 す し も高血糖 抑 制 を もた らすと は 隈 らない 場 合が あ る．
血糖調節に イン ス リンは 小 可 欠 で あ る イン ス リン の標 的3
人臓 器は恥 臓，
骨 格 筋．
脂 肪 組 織だが，
こ の う ち75
％ 以E
は 骨 格 筋で糖 が 処 埋 され る一
した がっ て骨 格 筋での イン ス リン抵 抗 件 増 大による糖 代 謝 障 害は，
固体の 糖 処理を 入き く左 西 する 重装な囚チであることが 理解で き る一
運 動 は 骨 格 筋 に対して刺激 を与え，
糖の処 理能 力を高め る 作 用かある、
トレー
ニ ン グ に よっ て筋の活 動レベ ルか 上 がり，
かつ 肥ノv化によ・
って糖が効 率よく処理 さ れ る ようになる。
また 数週 問の トレー
ニ ング に よっ て低い酸 化 能 力の1
］b
型線 維は減 少し，
酸化
能力
の比較的 1自いHa
型線 維が増 加し，
糖処 理 に有 利 な 筋 組 成に変 化す る i図6
，
表1
：1
さ ら に 毛 細 血 管 密 度 も20
−
30
％増 加 する こと から，
糖 供 給 能が拡 大さ れ．
末 梢で の 糖クリア ラン ス増加 に 大 き く影 響を 与 え る、
運 動によ る末梢 循 環 量の増 大 も重要 な 要素で あ る「
rf11
流 に よっ て 運 ば れ た 糖 は．
糖 輸 送 単 体GULT4
か 細 胞 膜 に トラ ン ス ロ ケー
ショ ン す ることによ・
って細 胞 内へ 取り込ま れ る こ とが 知 られ ている．
トラン スロ ケー
ションを引 き起こす た め に は，
「イン ス リン シグ ナル伝 達 経 路 」 と 「運 動に よ る筋 収 縮 その もの の刺 激に よ る経 路」か重費 な鍵 となっ てい る．
通常は，
こ の2
つ の 糖 取り込 み経 路が加 算 効 果と なっ て効 率 的に糖流 入 を サ ボー
ト して いる が．
一
イン スリン シグ ナル伝達経路」は イ ン ス リ ン抵 抗’
性増 大の影 響 を受けやす く糖の取り込み に停 滞か 牛しやすい。
・
方
「運動に よ る筋収
粫 その もの の刺
激に よ る禅路一
は イ ン ス リン の存
在を 必 要 と し ない経路 なの で，
急性
効 果と し て高
Tin
糖 抑 制か期 待でき，
長 期 的に は非 連 動Hli
の糖ク リアラン ス の 増 加の 面におい て，
糖 尿 病に対 する運 動 療 法 が 有効である一
つNII-Electronic Library Service
糖 尿病
に対 する 理学療法
の近 未 来に向 け たス トラ テジー
17
表1
運 動 に よ る骨 格 筋に おける血 糖コ ン トロー
ル の メカ ニ ズムA
，
急 性効果 とB
．
長期 効果 i：継 続した 運 動により もた ら さ れ る骨 格
筋
の 変 化） 歩 2520cooA
．
急 性 効果 ⇒ 糖利 用促 進ド
1
インス1ルシゲ 拐 伝達経路 ｛ 筋 収縮シク’
処 伝達 経 路ま
B
．
長 期 効果 （トレー
ニンウ’
効 果 ｝⇒ 糖 クリアラン ス増加 筋 活 勳蚤埆 大 か ら筋 量 増 大へ
骨 格 筋の形態組 成 変 化 筋 緯 維タイブ 移行 〔type ヨb→
tゾP龍 馳 ） 筋毛細血管密度の増 燻 細 胞 内で の変 化・
籠輸送 担 体GULT4
に よ る糖 取 込 み 促 進 お よびG凵LT4i の増加・
ミトコン ドリア の 数 と大きさの増加・
筋 細 胞 内 脂 質［MCL 減少・
イン ス リン の細 胞 内信 号 伝達 系 〔IRS−
1，
PI3−
k 〕改 善・
ヘ
キ ソ キ ナー
ゼ 活性の増加・
グリコー
ゲン合 成酵 素活 性の増加．
・
・
etc．
末梢組 織 で の 糖 クリアラン ス増加 15000 目 標恒 1 b oズ
ノ
譜 評 ず 避 轟
％ 攣
浦
譜
避 譜
’
、
五 賭 慥 一撫
別 融 胱 7ー
ン一
蔦 並 蕊匸
「
［q、
’
口「1戸
’
i「 7a： イ ンス リン抵 抗 性の 。。鯊
善．
爨
．
イン スリン量の減 少 図8
運動 療 法 指 導 介 入によ る歩 数の変 遷甲
6 匡 1二匚1’
・ nll− ，
1 じ JL．
O 卸 巳O 冊’
to／
」
”11
トレー
ニ
ン グ 〔8週 間 ）前 径 の 血 穐．
イン ス リン 濃 度 の 変 動 出 ＃．
鰭賄 軍 鰤 去1蹴 稿．
1
左黼 葛’
eim こ 堂 199’
糖 尿 病へ の進 展 阻止HbAlc
恥 12 11 10 臼 B 1 6 5 4 畑 1月後 2月後 3月後 幽介入群 囗非介入群 図7
糖 尿 病 運 動 療 法の役割 の 根拠とい える 俵D
．
、
こ の よ う に し て 運動は 血糖調節に 関与し
，
糖 利 用の促 進と 末 梢での 糖ク リア ラン ス増加をもた ら し，
イン スリン の作 用 障 害 を 改 善 する．
その結 果イン スリン の過 剰 分 泌を抑
え，
膵β
細 胞の 疲 弊 を防ぎ，
糖尿病へ の進 行 を阻 止 する ことにも役疏っ て いる1
図7
製．
我々PT
は．
［fiT
．
糖コ ン トロー
ルの メカニ ズ ムを 理 解 し な が ら．
糖 尿 病の病 期を把 握し た 上で，
効 果的 な 運 動 療法を プロ グ ラ ミ ング し実 施 継 続 をケ アすることが，
糖 尿 病 予 防 およ び治療にお い て 肝要であると考 える．
4目後 5 月後 明 後 1月後 S 月後 9 月後10月後 11月 農12月墾 図9
運 動療 法 指 導 介 入によ るHbAlca
）変 化 空 腹 時 血 糖 値 mE．
lb25D20D150100500応
退院 時 12 か 月 鞭¶
U2D864ZO自
−、 空 腹 時匸
Rl
■介 入群（n＝
3s） □非 介 入群 （n≡
29 ） 講 演3
糖 尿 病のコン トロー
ル に お け る 運 動 指導継 続 の 有 効 性 と課 題 横地 正裕【
日的】
精 尿病 患者
に 対 し て個別的な 運動 指 導 介 入 を長 期にわ たっ で継
続 するこ と が．
運動習慣の形 成や1
「1
［糖コ ン トロー
ルに 及ぽす 有 効 性につ い て検 討し た。
【対 象と方法】
教 育入院におい て運動 教 育を行っ た2
型糖尿病
患者に対し て．
退 院 後．
生 活 習 慣 記 録 計 〔ラ イフコー
ダ1畫スズ ケン社 製1
を装 着し．
1
ヵ月 毎に計 器に記 録 された運 動 実 績の 評 価とそれ に 基づ く運動 指導
を行っ た介入群45
例 と，
歩 数の み 計 測して運 動 指 導は し ない非 介入群42
例の1
年
間に わ た る 運 動 実 施 状 況，
代 謝 指 標 を比 較 検 詞 したu【
結果 と考 察】
歩 数に 関 して み る と．
介 入 群で は教 育 入 院 前7
．
473
歩 で あっ た ものが，
退 院直 後 〔1
週 問の平均｝ は倍 増の 退院 時 12 か月後価
54 コ 210HOMA
−
R
sP ＜O
．
05
ホ
T
一
退 院時 T2±・
月後 図10
退 院時 と 退 院12
かJi
後の イン スリン抵 抗 性f
直を示 し．
その後 も13
，
GOO
歩以．
1
’
．
は保 持さ れ．
12
カ 月後
は13654
歩であっ たtt 非 介 入群で は．
入 院 前6
，
935
歩か ら 退 院直 後 は13
．
761
歩へ と 倍 増 し，
介入群 と有 意 差はなかっ た が，
そ の 後は徐々に減 少し，
4
カ 月後
に は10
，
000
歩 を．
10
カ月 後に は9
．
000
歩 を 割る結 果となり．
12
ヵ月 後は8
，
SIS
歩で あっ たr 目 標 処 方値のIL714
歩を ほ ぼ達 成したの は 退院 直 後と1
カ 月後の み で あっ た、
両群問の比較で は，
退 院直 後 を除 き非 介入 群の歩 数 は常に 低 値 で あっ た 〔図8
：）、
HbAlc
につ いて は．
介 人 群 で は 入 院 前9
．
3
％ あっ た ものが5
ヵ月 後 までは毎 月 改 善を続け，
6
．
1
％ と なっ た．
，
その後 は12
カ 月 後 まで同レベ ルを維 持 す ることができた，
非 介入群 も入院 前9
．
0
％ か ら3
カ月 後 まで有 意 な改 善 を 続 け．
3
カ月 後は7
．
0
％ と な り，
6
ヵ月後 まで は そのレベ ル を維 持でき た が，
7
カ月 後に7
．
3
％ まで ヒ昇し，
12
カ 月 後 は7
．
5
％ に と ど まっ た．
．
両群 間の 比較では，
3
カJj
後以降は，
常に介人 群の方 が 有 意 な 低 値 を 示 し た 〔図9
），
，
以 上の こ とよll
．
糖 尿 病 患 者に対す る 運 動 指導 介人の継続は．
運 動 習 慣の維 持，
及び 血糖コ ントロー
ル改善に 有 効で あ る と考え ら れ たt／
ま た．
退 院12
か月 後の イン スリン 抵 抗 性か らも運 動 指導介
人の効
果が示
唆さ れ た （図10
），
．
【今 後の課 題】
今 後は．
介 入 する頻 度・
期 間の検
討な ど が 必要 N工 工一
Eleotronio Library18
理学 療 法 学 第32
巻 第1
号初
回外 来 診察
〔毎週水曜 日午前）↓
黼 次 回 外 来 診 察 完 全 予 約 制 外 来 運 動 習 慣に つ い て の聞 き取 り調 査〔看 護 師， 検 査 採血一
般・
検 尿・
胸 部レ ン トゲ ン・
心電図・
ABI・
弋
重幽
ゆ飆 … せ褫 ・
旦
唄嘲●■ ■ ■ ■■■ ■ 1ヶ月 に．
度、
連 勳 療法 指 導 籤 告 書の 提 出 昌 運 動 の 継続をサボー
トする 盖i
撚黔
轍
s
想
行 う．
図11
ライフ スタ イル外 来の流 れ ◆ H14 年 9 月以後、
ラ イ フス タ イ ル外 来 を目 的 に 受 診 し、
H16
年4
月 の 時 点 で Oヶ月 以 上 経 過 し ている 者 は“ ？名．
外 来 受 診の継 続 率であり運動療法 の た め の 通 院 回 数 は 問 わ ず。
◆ H14 年 9 月以後、
ラ イフ ス タ イル外来を目的 に受 診し、
H16
年4
月の時 点でゴ
年 滋二経 過 して い る 者 はTEntn6
ヶ月の継続 率 9 名tt
．
〆一
¶
．一
一
丶 一
・
．
一
繕 続・
暦脱落 64 名 （88
脇 ｝掴
1年 の 継 続 率凵
鮭続 ■脱落 56 名 ，1
ア7
％：・
図12
ライフ スタイル外 来 利 用 者の継 続 率 である、
また 指 導 介 入継 続にお けるコ スト面 を明 確にして，
診 療 報 酬 点 数化に結びつ け てい く方策の検討も，
重要 な 課 題 で あ る、
講 演4
糖 尿 病 療 養 指 導士 と し て のPT
の活 動と今 後の課 題 井垣 誠当 院で は
2
型糖
尿病
な どの生 活習慣病
患者
に対し．
定
rljrl
（J
な 運 動に よっ て疾 病を管
理 す るこ と を目 的に，
平 成14
年9J
］か ら連 動療 法専門の特 殊 外 来 を開設した 〔図11
），
，
本 外 来は 医師，
PT
．
看 護 師 等の ス タッ フが チー
ム とな り患 行の療 養 指 導に携 わっ てい る。
PT
は 夜9
．
li
寺 ま で 交 替 勤 務 で 運 動 療 法の指 導 を 行 い，
通 院で の運 動 療 法の実 施を可 能に し た。 開 始 後6
ヶ 月 以 上の通 院 継 続 者は86
％で あ り，
高い継 続 率 を得てい る 〔図12
）。
ま た，
週2
回 以L
の通 院による運 動 療 法 を 継 続 し てい る 者 に おい て は．
イン ス リン抵 抗 性の改 善 を 認 め た／
．
糖 尿 病療 養 指 導に お け るPT
の役 割の一
つ は．
運動 療 法の 具 体 的 な 方法の選択と実 践に向 けて の教 育である。
こ の た めには 個人の糖
尿病
の病
態を 理解し，
そ れ に応じ た 凵 的を達 成 する た めの運動プロ グ ラ ム が 選択さ れ な け れ ば な ら ない、
．
運動 療 法の 実 践にあたっ ては，
運 動 強 度が循 環 器 系お よ び糖 尿 病 合 併 症の リ ス ク管 理に関 連 するだ けでな く，
血糖コ ントロー
ル に影 響 す ることを強 調 し教 育 すべ きである、
、
さ ら に所 有 する 関節 疾 患，
運動に よ る．
1
次 的な痛みに対 する 配慮が 必要であ7
−，
，
評 価の段 階で姿勢 やアラ イ メン ト を分 析し．
ロ∫能 性のある痛み につ い て 説 明 したL
で障 害F
防 的 な理 学 療 法、
八DL
指 導 を併 用 するこ とが 重要である 〔図13
｝。
連 動 器1
簟害を有す る患 者の 運動 療 法におい て は，
必ずしも 有 酸 素 運 動 に こ だ わ る 必 要 は ない と 思 わ れ る が．
安 全 性．
関 節 負 担，
簡 便さ を 配慮し た 臥位・
座位での運動 療 法の開発 が 望 ま れ る、
、
その処方にあ たっ ては．
強 度の調節が 叮 能であ り，
個人 にとっての強 度が 検 証 され ていることが 原 則である 〔図13
｝。
PT
の対 象 疾 患に おい て糖 尿病 を持つ 患 者は多い、
この規 状 の中で．
単に有
酸素
運動の提
供 だ け に留ま らず，
糖
尿病
の一
次・
二次・
三 次予 防を 理解し，
さ らに リス ク管理 が加 味さ れ たPT
の治 療プロ グ ラ ム の体 系 化が今 後の課 題である．
リ ス クを背 負 っ た患 者におい て も，
1
運 動 ができる こと一
，1
運 動 能 力が維 持 さ れ ること」
は その 人のQOL
の向上 に繋
が るもので あ ること を期待
し，
糖
尿病療 養指導
の中に参
人 し たい、
．
t「
．
E・
．
f冫
「
一
■ゆ 糖 尿 病 の 病 態・
治 療 法の理 解．
検 査 デー
タの理 解。
・
．
「
．
’ lt 罷 醒．
” ≡ ■ゆ運 動によ る廊 糖コン トロー
ル のメ力ニズ ムの 理 解。
…．
1．
．
e T 簒・
限
一
ほ・
’・
；一
■ゆ 姻 人の病 態を理解した 上で、
それに応じ た目的を達成するため の 運 動 方 法の選 択（種目、
強 度、
時間、
頻度、
時間帯）。
・
詐…‘ ∈．
il・
−
1日
El．
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−
E＿
9°
”・
纛 ■ゆ正常 な運 動 時 呼 吸 徳環反 応の理解。
心電図の モニ タリング。
三 FF
聾
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＿ Ii ■ ゆ 評価方法の選択とそ の有効 な活
。1 ：
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い 講義。楽 し さ の あ る 集 団指
能力
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ラ イ メ ント
・ 歩行 分析。 装具
応 の 判 断 ． 障 害 予防
的な理学 療法
ADL 指導
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．丁蕁
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・匿 圭t ．
l
−
■ ゆ安
全 性 、関 節負担、 簡便さ
を配慮した 臥 位． 座位 での
動 療 法 の 開 発。 運動
処 方にあ た っては、強度の
調 節が可 能 であり 、 の 個人 に と っ て の 強 度が検 証さ
てい
る
こ
とが
原
則
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ゆ 起立 性低 圧、 腱反 射 、感
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病 変予防 の ため
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の方法
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選び
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セ リ ング、行 療法
的ア
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チ 、QOL
の評価
．
一
蓐 ．51
＝：撃’
1
・’ 騨ゆ 低 血糖 症 状 の理解 。 発作等
に
備 え た 施 設内
救急
体制の確立
聖1’
≡
≡ ≡t
茎 ．．
≡ ． ■ ゆ 食事・ 薬物
法の知識 。ADL
指 導 。 民間療法の 是非 。 図13
糖
尿病の療 養指 導に け るPT
の役害1
（1
・ 一13
〕 と 運動 療 法を 中と し た
理学 療
法に 必 要 な
知識 ・技 術お
よ
能
力 糖 尿病
に対す る理
学療 法の ストラ
テ ジー
我 が 国で
．糖尿
病 患者 数はこの40
年 間で 約50
倍と な り，
40
才以E
は10
人 に1
人が糖尿病と考えら れ ，21
世 紀中
には 患者数
100D
万を越え ると予 測されて いる。 ま た 糖尿 病 は， の合併症のため
に 新 た に人工 透 析 が 必 要となる 人 が年問 約12
00 入
，視力障害 で 身 体 障 害者壬
帳の交 付を受け る人 が 年 間 約4、
0 （Xl
と そ れぞれ
第 一 位 の原
因となっているttiLi
／，。失明やNII-Electronic Library Service
糖 尿 病に対 する理 学 療 法の近 未 来に向 け たス トラ テ ジー
⊥9
約 を うけ，
医療 費 も膨 大 な ものと な る。
糖 尿 病 患 者数の増大と と もに，
糖
尿病
に か か る医 療 費 も今や ⊥兆 円 を優に超 えてい る’
とこ ろ で
，
現在
の ように自 由に好 きな ものを食べ ら れ る よ う に なっ たのは高 度 成 長 期1：昭和39
年か ら ｝以降の こ と である。
その 後，
自動 車の保 有 台 数に象 徴 される機 械 文 明 化の進行と と も に 急 速 に 飽 食 と身 体活動不 足の時 代に突 人 したc 生活 習 慣と 遺 伝・
環 境 要 因が 疾 病の 主 因 と さ れ る2
型 糖尿病の急 増は仕 会 的 な問 題であ り，
糖 尿 病お よ び その合 併 症 の 予 防・
治 療 に は 国家 的 対 応が必 要 と なっ た，
健 康 凵 本21
で は，
生活 習慣
病及 び そ の 原因 とな る生 活 習 慣 等の課 題9
分野の．
．
一
つ と して，
糖 尿 病に 対 する具 体 的 な課 題と対応 が取り 上 げ ら れ．
食事
内 容の是 正・
身体 活動 量の増 加・
肥 満の是ILの重要性
が 強 調 さ れ てい るε〕，
食 事 内 容の是 正 は，
書 店の書 架やイン ター
ネッ トの情 雑，
き ら に 糖 厨ミ病 学会での演題数 な どか らもわ かるように，
糖 尿 病 の食 事療 法と し て 定 着 し てい る。
し か し．
も う一
つ の基 本療 法 である運 動 療 法は，
言 葉だ け は市 民権を得ら れつ つ あ る が、
そ の 内 容は 「．
適 度 な全 身 運 動 を心 が け ま しょ う1，
一・
凵一
万 歩を 目標に」
，
「
病
状に合わ せ て無 理はしない よ うに 」レベ ル であ り．
具 体 的・
個 別 的 指導
には ほ ど 遠い のが 現状である。
こ の 現状 を打 破 する に は．
運 動 療 法の効 果とその限 界を明 確に す ること，
現 実 的 なメ デ ィ カ ルおよび身 体活 動 能 力チ」L ッ ク とこれ に 基づ く運 動 処 万 を 確」ヒす ること，
さ ら に適 切 な運 動 療 法の指 導・
実 施が可 能な 人的・
物
理 的・
経
済的資
源 を整 える ことが 不 可 欠であ る。
運動 療 法の 効 果に関 して は，
本 分 科 会で も医 学 的・
理学 療 法 学的 な根
拠が示さ れた。
運 動 牛 理 学 的・
分．
了： 生物 学 的 に も運 動の直接 的・
間接 的 効 果によ り骨 格 筋の糖 取り込 み が 是 正 さ れ るこ と が ほ ぼ明ら か になっ てい るP）。
また，
疫学 的にも糖 尿 病 発 症の高 リス ク 群 で6
年間 運動景増加 と食 事調整 を 維 持 すると 糖 尿 病へ の 移 行が58
％減少 し．
運動 量 を 増やせば体 重が減ら な くても 糖 尿 病へ の移 行が減る 10） こ と な ど が明ら か に さ れ，
少な く と も、
運 動 が 高 リス ク群におい ても糖 尿病発 症 を 遅 延 さ せ る ことは確 実 と相 澤 は ま とめてい る、
横 地 によ れ ば，
運動 療 法 継 続の対 費用 効 果 を糖尿病 治 療 薬の効 果に置 き換 えると数 百 億に達 する とい う1
図14
＞。
運動 処 方に関して は，
人 的・
物 理 的 設備の整っ た施設 に お い て はメディ カ ル チ 丁 ッ ク・
運 動 処 方ともに方法 論は ほ ぼ確立 され てい る 1］｝ 。 た だ し，
介併
症 を有
する患 者に対 する メ デ ィ フン ルチェ ッ ク・
運 動処方
］L’
は今
後の課 題であろう。
人 的
・
物 理 的 資 源に関し て は．
本 分 科会後 半2
つ の演題 か ら 明ら か に されたように，
PT
が医 師・
看
護 師・
栄養 士・
臨床 検 耐 芝師な どと と もに糖 尿病 療養 指 導チー
ムを編 成し，
卜分な環 境 を整え ら れ た施 設 も存 在し．
少 な くとも 半年か ら1
年は 連動 療 法を 継 続 して ト分 な 効 果 をL
げ てい る，
しか し，
糖尿病や糖 尿 病 療 養 指 導の専 門誌の検 索で は，
主 にPT
が 運動 療 法を巾 心 と し た療 養 指 導を行っ て いる 施 設 は 非 常 に 少 ない。
ま た，
運 動 療 法の効 果 を認め ていな がら運 動の実 技 指 導を実 施してい ない 理由の・
つ とし て診療 報 酬に基づく経 済 的 裏 付 けが ない こ とな ど も指
摘 さ れ てい る1靴
，
また，
糖 尿 病 療 養 指 導 士の資 格 を得 て い るPT
は わずか158
名であ り全 体の2
％に も満 た ない 1：2eo3
年 度 現 在，
内 部 障 害 系 部 会 資 料｝。
現実 に は多
くの施設 糖 質 吸 収 阻 害 剤 イン スリン抵 抗 性 改 善 剤 インスリン分泌促進剤縫
諏
愚
1
靴
61 前 1M 2M 3M 4MHbAlc
低下効 果0
．
7
〜
0
．
8
％ （概 算 ） 売上高（年間 ） 622 億 円 使用患者 数 約91
万人 0 8 16 24 32 鱒 48 週 投与期 間0
、
8
−−
1．
0％ 70 億 円 約10
万 人姦
与 前投 与10 週 後 0
．
6〜
O、
9％64
億円 約10
万 人 図141
年間の運動療 法に よ る 血糖コ ントロー
ル改 善 と同等 の 効 果 が 予 測 さ れ る糖 尿 病の糖 尿 病 治 療 薬の使用 量 臓地 ）回
（
胆
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一
・ ・ な・ス・醐噸 灣窮黷蠶野
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〔、
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鑽
窪
応じた鰹 黷 罐
1こ醐 の要に応じて各 種理 学 療 法回
罅
食 事 療 法を 励行し た 上で の 積極 的な 理 動 僚 法含
運 動 療 法1こ必 要 な 糖尿病の リス ク管理φ
図15
糖 尿 病 に 対’
する 理学 療 法の考 え方 でPT
以 外が糖 尿 病の運 動 療 法に携わっ ていると考 えら れ る。
以L
の よ う な 状 況 ドで，
PT
が糖 尿 病の運 動 療 法で中 心 的 役 割を果た す た め に は どのようなこ と が 必要であろうか。
まずはPT
が糖 尿病の療 養 指 導に おい て どの よ う な 専 門 的役 割 を果 た せ る か，
エ ビデ ン ス に基づ いた情 報を 発信し，
市 民権 を 獲 得 す る必 要がある。
最も重要 なエ ビデン スは 運動 指 導の長 期 効 果 （糖 尿 病の 予 防
・
治療
｝であ ろう．
予防・
治療の基 本 は 適 切 な生 活 指 導であ り、
運 動 療 法 を中 心とした理 学 療 法 も例外
で はない。
し かし，
圭ずは 現時 点でPT
が糖 尿 病の運 動 療 法を実 施し た 症 例を丁寧
に 記 録 し た もの 11Dを 取 り ま と め て検 討 すべ きであろう／
．
t
その 際．
基本 部 分が統一
さ れ た 評 価・
効果 判定 内容が取 り決めら れ れ ば，
エ ビデ ンX
の積み 重 ね に 有 用 で あ ろ う。
同時に，
軽 度の 糖 尿 病のみな らず 糖尿 病 特 有の合 併症 を有す る 患者や その 他の 疾 患 （脳 血管 障 害．
運 動 器 障 害 や 循 環 器・
呼 吸 器障 割 を有す る患．
K’
の 身体 機 能やADL
の改 善 を 目的とした 殫学 療 法 （図lo
「
．
） も整理・
確
立 する ことが U」’
能 となろう。
これ らの疾患に対 する 理学 療 法は 本 来の
PT
の 主た る領 域で あ り．
こ の領 域の情 報を取 りま と め る こ と は，
な ぜPT
が 運 動 療法に携わ るべ きなのかの論 点で有 利 な 資 料にな る は ず で あ る、
、
糖 尿病
の・
次，
二次，
三次予防の中で目的を明 確に し た 運 動 療 法・
理学 療 法 〔図16
〕を 施 行し，
その肋 果を取 り まと め ら れ れ ば，
健 康日本Zl
へ の 国 民的取
り組み に も対 応できる と 孝 え られる、
、
患 者 と共に個々 の糖 尿 病の病 態
・
障害
に応 じ た生 活 習 慣の N工 工一
Eleotronio Library20
理 学 療 法 学 第32
巻 第1
号．
有酸 素運 勦 に よ る 理 学 療 法 に よ るADL 図16
2 ’O
−
．
’＝
＝
＿
〆
〆
〆
一
糖 尿 病の病 期・
病態 〔・
次一
三次予防｝を把 握 し，
H
的 を明 確に し たlt
で の運 動 療 法Ul，
±ti
） 表2
第47
回糖尿病学会 年 次学 術集会 シンポ ジ ウム宣 言 ：運 動 療 法の基礎と 臨床C200
・
a
．
05
、
15
痢 京 国 際フォー
ラム）1
．
「運 動」は 誰 で も，
どこで も．
い つで もで き る 簡 便 な糖 尿 病 の 予 防 手 段であ る 2．
「運 動」は イン スリン抵 抗 性 を改 善 させ，
糖 尿 病の発 症 を 抑 制 す る 3．
「運 動 」は 血 流を増加 させ，
イン スリン の血糖 低下作用を増 強す る．
．
4．
「運 動 」は 骨 格 筋 のAMP
キ ナー
ゼ を 活 性 化 し，
インス リン に 関 係 な く血 糖 低 下 を促 す．
5．
抗 酸 化ビタミンは「運 勤」が一
部 持つ悪玉効 果を抑制 する．
6．
現 代社 会において奪わ れ た「運 動」を取り返 そう．
7 地 域．
職域 施 設・
診療 所 などで の メデt カル チェック．
「運勳」体 験 学習の機 会 を作 ろ う 8 「運 動 」習慣を 確 立し．
個々 の健康 増進目標 を達 成しよう …9 体力 血糖 値，
血 圧．
血清脂 質の 目標 値 を設 定しよう．
肥満 者で は現 体 重の 7％減を，
また臍周 囲 径 を 男 性 鼠5cm
．
女 性90cm
各 未 満 を 目標に しよ う．
違 レ表記は一
部 変 更 改 善に努め．
その効 果 を検 証 し，
情 報 を発 信する努 丿丿を続 ける こと は，
PT
が運 動 療 法で巾 心 的な役割
を果たす 意義
を国 民に 明ら か にする こ と になり，
同 時に，
糖 尿 病 に対 する継続 的 な理 学 療 法 を体 系 化する道につ な がる と考 え られる，
最 後に．
本 学 会 直 前の第47
同 糖 尿 病 学 会 総 会で運 動 療 法の 基礎 と臨 床に関 する宣言が 取 り ま と め ら れ たこ と が 石 黒 か ら．
報 告 さ れ た 俵2
運 動 療 法の有 効 性 は 糖 尿 病の専 門 領 域 で も科 学的 根 拠 に 基 づい て認め ら れてい るL5 ／．
．
PT
も糖 尿 病 療 養 指 導チー
ム の・
員 と して こ の宣 言の実 現に向けて取 り組み たい もの である。
文献
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