高Ａ
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２０１９年度入学志願者募集要項Ａ日程（１２月実施）
１．募集人数 第一学年約２０名。 ２．出願資格 以下の条件を満たす者。 ３．出願期間 ２０１８年１０月２９日（月）から２０１８年１１月２６日（月）まで（必着）。 ４．出願手続 封筒に『志願書在中』と明記し、次の書類を本校入試担当宛または東京事務所 宛に郵送（書留）してください。志願書受付後に詳細をご連絡致します。 【提出書類１】入学志願書（本校所定の用紙） 別紙「志願書記入上の注意」に従って記入してください。 【提出書類２】入学志願者調査書（本校所定の用紙） 出身中学校長に作成を依頼してください｡ ただし、現在籍校の事情により調査書の作成が出来ない場合は、過 去三年間の通知表（出欠状況を含む）の写し等※で代えることがで きます。※過去三年間とは中学１年から３年１学期もしくは前期ま でのことです。 【提出書類３】検定料納入通知（検定料150 ポンド 又は、25,000 円） 納入方法については別紙を参照してください。 納入された検定料は理由のいかんに関わらず返還致しません。 ５．選考方法 国語・数学・英語（リスニングを含む）の学科試験及び受験者本人に対する面接。 ６．選考期日 《英国受験の場合》２０１８年１２月８日（土）・９日（日） 〔校内１泊〕 ６．選考期日 《日本受験の場合》２０１８年１２月９日（日） 詳細は次ページをご覧ください。RIKKYO SCHOOL IN ENGLAND Guildford Road,
Rudgwick, West Sussex RH12 3BE U.K. Web Site: www.rikkyo.co.uk
e-mail: eikoku@rikkyo.w-sussex.sch.uk Tel: 01403-822107 Fax: 01403-822535 （１） イ. ２０１９年３月に日本の中学校あるいは海外の日本人学校中学部を卒業見込みの者。 ロ. ２０１９年３月までに外国の学校教育における 9 ヵ年の課程を修了した者、または修 了見込みの者。ただし、「9 ヵ年の課程」とは日本の義務教育の課程に相当するもの であること。 （２） 寮生活に適応していける者。
提出先 《本校入試担当宛》 RIKKYO SCHOOL IN ENGLAND
Guildford Road, Rudgwick, West Sussex RH12 3BE U.K. e-mail: eikoku@rikkyo.w-sussex.sch.uk Tel: 01403-822107 Fax: 01403-822535 あるいは､《東京事務所宛》 立教英国学院東京事務所 〒171-0021 東京都豊島区西池袋 3-34-1 立教学院内 e-mail: rikkyoeikoku-tokyo@siren.ocn.ne.jp Tel/Fax:03-3985-2785
2/2 【日本受験のスケジュール】（於：立教池袋中学校・高等学校） 12 月 9 日(日) 08：30～08：50 受付 08：55～ 筆記試験・面接の説明、会場へ案内 09：15～10：15 学科試験・英語（60 分） 10：30～11：30 学科試験・国語（60 分） 11：45～12：45 学科試験・数学（60 分） 終了後、昼食（各自で済ませてください） 13：45～ 面接 終了後順次解散 ７．結果通知 ２０１８年１２月１３日（木） E-mail にてお知らせした後、数日後に郵送にてお知らせ致します。 ８．入学手続 合格通知とともに詳細を送付します。 なお、入学金の納入は２０１９年１月９日（水）までとなります。 ※ 入学試験の過去問題を一部公開しております。ご希望の方は本校入試担当もしくは、東京事務所にお 問い合わせください。ホームページでは公開しておりません。 ※ なお、入試の詳細に関するお問い合わせは、本校入試担当までご連絡ください。 《持ち物》 １．受験票 検定料納入確認後、提出書類受領書とともに送付します。 ２．試験に必要な筆記用具（鉛筆、シャープペンシル、消しゴム） 下敷きは使用できません。 答案作成に有利になる器具等（計算機能付きの時計、格言や漢字等のある筆記用具など）は 持ち込まないでください。また、携帯電話等の電子機器は試験会場に持ち込むことは出来ま せん。 ３．校内に１泊するための用意（英国受験者のみ） 洗面用具（歯ブラシ、シャンプー等）・パジャマ・スリッパ、常備薬など必要なもの 【英国受験のスケジュール】（於：立教英国学院 本校） 12 月 8 日(土) 13：00～14：00 受付 15：00～16：00 学科試験・英語（60 分） 16：20～17：20 学科試験・国語（60 分） 18：00～ 夕食 12 月 9 日(日) 9：10～10：10 学科試験・数学（60 分） 10：30～ 面接 終了後順次解散 ・ 試験期間中、受験者は本校中学部３年生と共に、１泊２日の寮生活を実際に体験します。 ・ 食事は 8 日夕、9 日朝の２食を本校で用意します。 ・飛行機は、8 日は午前 11 時までに到着する便を、9 日は午後３時半以降に出発する便をご手配くだ さい。 ・ 受験者が一人だけで飛行機便を利用する場合、空港（ヒースロー空港またはガトウィック）～本校 間を教員が付き添い、タクシーで送迎します。あらかじめご相談ください。タクシー代は片道 90 ～100 ポンド前後です。
（ 提出書類１ ）Ｈ １ －Ａ ※こ の欄に は記入し な い で 下さ い 。 受験地 ど ち ら かに ○ 英国 ・ 東京 № 氏 名 ローマ字 （パ スポー トと同 じ表記 ） 本 籍 現住所 ふ り が な 志願者との続柄 氏 名 現住所 E -m a il ア ド レ ス 勤務先会社名 年 齢 続 柄 職 業 家 族 〒 TEL. FAX. 西暦 年 月 日生 勤務先住所 氏 名 出身学校 また は 在学校名
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〒 TEL. FAX. 所在地 〒 西暦 年 月 日生 性 別 在学校 学校名 男 ・ 女 学校歴・海外生活歴・現状 志 願 者 保 護 者 ふ り が な （平成 年） 〒 TEL. FAX. 本人の写真 入学 後の 父母赴 任 また は転 任[ 予 定] 先 (予定 の ない 場合 は 記載 不要 ) 受験票送付先（✓をつけて下さい） □ 志願者の現住所 □ 保護者の現住所（志願者と異なる場合） □ その他 住所変更予定等 正面 上半 身 脱帽 ・ 背景 な し ○縦 ４ .5 ㎝× 横３ .5 ㎝ ○白 黒・ カ ラ ーど ち ら も 可 ○最 近３ ヶ 月 撮影 ○ 裏 面 に 氏名記入 赴任 先国 名 赴任 都市 名 赴任 時期 企業 ・団 体名～
志
願
書記
入
上
の
注
意
～
住所は郵便番号を 含め番 地ま で 記入し 、 ア ルフ ァ ベ ッ ト はブ ロ ッ ク 体を 使用 し て 下さ い 。 英国・日本以外の 電話番号は国番 号から 記入し て 下 さい 。 学校歴は国内外問わず、 小学校入学から 現在ま で を 記入し 、 海外生活歴のあ る 方は、 小学校入学前も 含め ご 記入下さ い 。 英国か東京のど ち ら か に ○を つ け て 下さ い 。 № の欄に は何も 記 入し な い で 下さ い 。 必ず☑し て 下さ い 。 そ の他に ☑し た 場 合はご 連絡先を ご 記入下さ い 。 今後住所変更が あ る 場合は、 そ の 時 期 と 住所を ご 記入下さ い。 ※ 志願書 提出後 に 志 願者 、 保護者の連絡先が変更に なっ た 場合に は、 本校 入 試担当へ 連絡し て 下さ い 。 Ｅ メ ー ルア ド レ ス は、 ハ イ フ ン 、 ア ン ダ ー バー な ど はっ き り と ご 記入下さ い 。 結果通知、 二次試験詳細連 絡、 入学手続き 書類等は 原 則的に Ｅ メ ー ル及び Ｅ メ ー ル 添付フ ァ イ ルに て 送 り ま す の で、 志 願 書に は添付フ ァ イ ル が受信 で き る ア ド レ ス を ご 記 入下さ い 。 （携 帯電話 のメ ー ルア ド レ ス は、 添付フ ァ イ ル の受信がで き な い た め 使用 で き ま せん 。 ） 尚、 Ｅ メ ー ル以外の通知を ご 希望の方は出願時に ご 相 談 下さ い 。（提出書類２） 20 19 年度 (A ) 立 教 英 国 学 院 入 学 志 願 者 調 査 書 Ⅰ ．学 籍 の 記 録 ふりがな 性 別 男 ・ 女 氏 名 生 年 月 日 平成 年 月 日生 （西暦 年 ) 現 住 所 ２０ 年 月 日入学 ・ 転入学 201 9 年 月 日 卒業見込 Ⅱ ．学 習 の 記 録（ 5 段 階表 示） 教科 学年 国 語 社 会 数 学 理 科 音 楽 美 術 保 ・ 体 技 ・ 家 英 語 順 位 １年 位 人中 ２年 位 人中 ３年 位 人中 （ 注 ）１．※印の欄を除き、黒または青インクで記入してください。 ２．Ⅱ．学習の記録の欄は、５段階法（５，４，３，２，１）で記入して下さい。 ３学年の評定は第１学期の記録を記入して下さい。 ３．Ⅱ．学習の記録の空欄には、選択科目または他の教科の評定を記入して下さい。 ４．Ⅱ．順位を出していない場合には未記入で構いません。 ５．Ⅳ．教科の特記事項の欄は、優れているもの、または特に指導を要したもの に ついて記入して下さい。 ６．字句を訂正したときには、必ず校長公印を用いてその旨を明らかにして下さい。 Ⅲ ．生活 の記録 ・出欠 の記録 （第３ 学年第 １学期 までの 記録） 学年 特別活動の記録 授業日数 欠席日数 欠席の主 な理由 １年 ２年 ３年 Ⅳ ．教科 の特記 事項（ 第３学 年の第 １学期 までの 所見） Ⅴ ．担任 所見 上記の記載事項に相違ありません。 ２０１ 8 年 月 日 学校所在地 :( 郵便番号 )〒 (住所 ) 電 話 : ＦＡＸ : 学 校 名 : 中 学 校 校 長 名 : 印 記 載 者 名 : 印 ※ 受験番 号
【中学
校の先生方へ】
調
査書
記入について
(A
日程用
)
80 中 区 立 三 の 丸 中 学 校 中 区 立 三 の 丸 中 学 校 池 袋 授業 が 行わ れ て いな い 場 合には 、 斜 線を引 いて 下 さい。 訂 正のあ る場合 には 、 必ず校 長公印 を 用 いて正 しい字 句を記 入して 下さい 。 『 Ⅱ．学 習の記 録』の 記入の 目安 A 日程 3 学期制 1 学期 末 までを記入 2 学期制 前期 末 までを記入 志願者の人物、 中学校 3 年間の活動 について総合的に 記入して下さい。 また 、 健康状態について留意すべき ことがあれば記入して下さい。 志願者の学習に対 する努力や学習態度、 日常の学習状 況などを 記入して下さい。 海 外の住 所の場 合は、 海 外表 記にした がって記 して下 さ い。 転 入学の 場合に は、 指 導要録 の 記録に 従って 、 日付 を記入 し て下さ い。 注 意事項 をよく お読み 下さい 。 順 位を出 してい ない場 合には 、 空 欄 で結構 です。 記 入しな いで下 さい。 調査書の書き 方について 何かご不明の 点 があれば 、立教英国学 院の 高等部 入試 担当 （英 国） まで直 接お 問い 合わ せ下 さい。 立教英 国学 院 TE L: + 44 － (0) 140 3 － 8221 07 E -Ma il : ei kok u@ ri kk yo. w -s us sex. sch .u k 欠 席が 7 日以上 になる 場合に は、 理由 を 記入し て下さ い。 主な理由 が複数 あ る 場合に は、 欄外の 記入にな っても 構 い ません。 欄外に なる場 合に は、 学年 を 明らか にして 下さい 。 【 Ａ 日程 受験の 方で、 2 学期 制の場 合】 授 業日数 は 、 前期 までの もの を記入 し て 下さい 。 【 受験生 のみな さんへ 】調査 書の記 入は、 出身中 学校長 に依頼 して下 さい。立 教 英 国 学 院
入学検定料納入方法のお知らせ（英ポンド用）
１．本校高等部入学試験検定料は、下記銀行口座への銀行送金で受験者氏名を明記の上納入して下さい。
２．銀行の送金手数料（貴地送金銀行手数料および当地受入銀行手数料）は送金者の負担とし、納入金額 に不足が生じないよう御注意下さい。SENDING AND RECEIVING CHARGES TO BE PAID BY SENDER として 指示して下さい｡ 英国外から、またはインターネット送金の場合は、相手へのメッセージ欄に受験者氏名を記入して下 さい。 Account Name： ＲＩＫＫＹＯ ＳＣＨＯＯＬ ＩＮ ＥＮＧＬＡＮＤ ＴＲＵＳＴ Account Number：６２５３３０４５ Bank Name： ＮＡＴＩＯＮＡＬ ＷＥＳＴＭＩＮＳＴＥＲ ＢＡＮＫ ＰＬＣ Sort Code： ６０－０６－１９ Swift Code： ＮＷＢＫＧＢ２Ｌ IBAN Code ＧＢ６１ＮＷＢＫ６００６１９６２５３３０４５
Bank Address： GODALMING BRANCH, 77 HIGH STREET, GODALMING，SURREY GU7 1AR ENGLAND
◇ 小切手や現金の納入は受理できませんので御了承下さい｡ ◇ 検定料は事情の如何にかかわらず返還致しませんので御了承下さい。 ◇ 領収書は発行致しませんので、銀行の送金控をもって代えて下さい。 ３．下の『入学検定料納入通知』に必要事項を記入し、出願書類とともに、郵送して下さい。 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－ キ リ ト リ 線 －－－－－－－－－－－－－－－－－－ No. （記入不要）
