日呼外会誌 ２３巻７号（２００９年１１月） 54（964） は じ め に 呼吸器外科領域の側臥位の手術において腋窩に皮膚 切開をおく場合，患側（開胸側）の上肢を前方挙上し た場合には腋窩が十分に展開できないことがある．こ のため腋窩の展開および頭側での上肢の固定の目的で 上肢を外転，外旋させることがある．今回我々は，術 中の肢位に起因すると思われた腕神経叢損傷による左 上肢の不全麻痺の症例を経験したので報告する． 症 例 患 者：３４歳，男性． 主 訴：左胸痛，発熱． 既往歴：１７歳，左自然気胸，２３歳，右自然気胸（い ずれも保存的治療），神経疾患の既往なし． 喫煙歴：１６～２９歳，１日２０本． 家族歴：特記すべきことなし． 現病歴：左胸痛および３７℃ 台の発熱を主訴に他院を 受診，左巨大気腫性肺嚢胞を認め，手術目的に紹介と なった．胸痛，発熱は１０日間ほどで自然軽快し，当院 受診時は無症状であった． 入院時現症：身長１７７ cm，体重６０ kg，体温３６.１℃． 左上肺野で呼吸音の低下を認めた．神経症状の訴えは なかった． 入院時検査所見：白血球６９００/nl，CRP０.０２ mg/dl と炎症反応の上昇は認めなかった．その他の血液検査 所見はすべて正常範囲内であった． 胸部 CT所見：左肺尖に最大径１５ cmの巨大肺嚢胞 が存在し，内部に液体貯留を認め，air-fluidlevelを形 成していた．腫瘍性病変を疑う結節影などは認めな かった． 手術所見：胸腔内とくに肺尖の癒着が予想されたた め前方腋窩開胸に備えて左上肢は約１２０度の外転およ び外旋位とし，頭側前方で固定器を用いて固定した． 胸腔鏡にて観察したところ左上葉，特に肺尖の広範な 癒着を認めたため約１２ cmの前方腋窩切開をおいて第 ４肋間で開胸，癒着剥離を行った．胸膜頂は血管，神 経損傷を危惧して嚢胞壁を胸壁に一部遺残させる形で 症 例
過外転および外旋の術中肢位によると
考えられた腕神経叢損傷の１例
大畑 賀央，宇佐美範恭，谷口 哲郎
相馬 孝博
＊，横井 香平
要 旨 ３４歳，男性．左巨大気腫性肺嚢胞の切除目的に当院紹介となった．手術は右側臥位，左上肢は約１２０度の外転および 外旋の肢位にて固定し，左前方腋窩開胸にて肺嚢胞切除術を施行，高度な癒着のために手術は４時間以上を要した． 術後に左上肢の不全麻痺が出現，MRIにて腕神経叢の信号強度上昇を認め，神経症状と合わせて術中の肢位に起因す る腕神経叢損傷と診断，ステロイド剤投与後に神経症状は徐々に軽快した．側臥位において腕神経叢損傷を回避する ためには，上側の上肢を身体の前方で支持することが重要であり，過外転は避けることが望ましいと思われる． 索引用語：腕神経叢損傷，過外転，術後合併症brachialplexusinjury,hyperabduction,postoperativecomplication
名古屋大学 呼吸器外科
＊名古屋大学医学部附属病院 医療安全部
原稿受付 ２００９年１月９日 原稿採択 ２００９年６月５日
癒着剥離を行い，肺嚢胞切除術を行った．手術時間は ４時間４８分であった． 術後経過：麻酔覚醒直後から左上肢の不全麻痺が認 められた．C5～ Th1の領域で表在感覚，深部感覚が 低下，特に位置覚の低下が著しかった．筋力に関して も同領域が徒手筋力テスト（MMT：manualmuscle test）で１～２程度の筋力低下を認めた．当初は硬膜 外麻酔の影響を考慮し，硬膜外カテーテルをクランプ して経過観察をしたが，症状の改善は認められずカ テーテルは抜去した．硬膜外血腫などの除外診断の目 的で頚部から胸部にかけての MRI検査を施行したと ころ，左腕神経叢の信号強度上昇を認めた（Fig.1）． この他に器質的な病変が存在しなかったこと，神経症 状から推測される病変の局在と MRIで認められる信 号強度上昇部位とが矛盾しないことより，この部位が 神経症状の責任病巣であると判断した．頚部から鎖骨 上窩にかけての圧迫あるいは頭部の右側への過度な屈 曲などが術中に起こっていなかったので，左上肢の肢 位，特に過度の外転に起因した腕神経叢損傷と診断し た．メチルプレドニゾロン１２５ mgを手術当日から３ 日間投与したところ左上肢の神経症状は徐々に軽快し， 術後８日目には左上肢の筋力は MMT3に改善，１２日 目には筋力に関してはほぼ完全に回復し，指先の軽度 の痺れを残すのみとなった．神経症状の改善を認めた こともあり，神経伝導速度測定などは行わなかった． 術後１１週間が経過し，有意な神経症状はほとんど認め られなくなった． 考 察
手 術 中 の 神 経 損 傷 に 関 し て AmericanSocietyof AnesthesiologistsClosedClaimsデータベースから２ つの分析が公表されており，最新のものは１９９９年版で ある１，２）．これによると麻酔に関連する賠償請求のう ち神経損傷は全体の１６％を占め，死亡に次いで２番目 に多い原因となっている．この神経損傷のなかで尺骨 神経に次いで多い神経障害が腕神経叢の障害である． 手術による腕神経叢損傷は０.０２～０.０６％の頻度で起こ るとされ，稀な合併症の一つである３）．一方，腕神経 叢損傷は胸骨正中切開を要する心臓手術後に比較的多 く認められ，その頻度は２～３８％との報告がある４）． 機序としては，胸骨切離時の神経叢の伸展や圧迫，骨 折した第１肋骨による直接的損傷，内胸動脈剥離に関 連した伸展，内頚静脈カニューレ挿入に関連した損傷 または血腫などが指摘されている１）．腕神経叢損傷に おける神経学的予後に関しては概ね良好であるとした 報告が多い３，５）． 手術中の神経損傷はその予防が最も重要である． Ben-Davidらは腕神経叢損傷の危険因子として上肢の Fig.1 MRI(STIRimage)inthecoronalplaneshowsahighsignalintensityin
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過度（９０度以上）の外転，上肢の外旋，頭部の過度の 回旋などを指摘している（Table1）３）．また American
SocietyofAnesthesiologistsの周術期末梢神経障害予 防に関する作業部会から神経障害予防のための業務勧 告が発表されており，この中で側臥位においては胸部 ロール（chestroll）の使用が勧められている６）．ただ しこれは側臥位における健側（下側）の上肢神経障害 予防を意図したものであり，患側（上側）の上肢の肢 位に関する特別な提案はない．しかし同勧告において 仰臥位での上肢の外転は９０度以下にすべきであるとさ れており，いくつかの報告でも同様の指摘がされてい る３，５，７）．９０度以下の肢位でも腕神経叢損傷が発生した 報告はあるが，腋窩開胸等で患側の肢位を外転させな ければならない場合，その角度は９０度以下とすべきで あろう．Faustらは側臥位において上肢は体幹に垂直 になるようにおき，また腕神経叢にかかる力は身体の 前方で上肢を支持することで軽減されるので，患側の 上肢の重量を支えるために枕または腕支持器の使用を 勧めている１）．また患側の腋窩を開けるためには上肢 を外転させるのではなく，前方挙上（屈曲）させるこ とを勧めている．患側上肢を過外転させた場合との比 較の図を示す（Fig.2）． 胸郭出口症候群における検査の一つに９０度外転外旋 位症状誘発テスト（Wrighttest）がある（Fig.3）８，９）．
これは肩関節９０度外転外旋，肘関節９０度屈曲位の肢位 で橈骨動脈の拍動の消失をみるものであり，肋鎖間隙 Table1 FactorsAssociatedwithIntraoperativeBrachialPlexusInjury
● Positioning ● Concomitantdisease
SteepTrendelenburg DM
SteepTrendelenburg+shoulderbraces Hypothyroidism
SteepTrendelenburg+wristsuspension Alcoholism
Excessiveabductionofarm (>90°) Pre-existingneuropathy
Dorsalextensionatshoulder Herpeszoster
Posteriorshoulderdisplacement Perniciousanemia
Externalrotationofarm Polyarteritisnodosa
Excessiverotationofhead Peripheralvasculardisease
● Surgical ● Concomitantanatomicalpredisposition
Prolongedoperativetime Cervicalrib
Mediansternotomy Scalenemusclehypertrophy
● Physiological Anomalousderivationofplexus
Hypothermia Deformity(e.g.post-traumatic)ofshoulderregion
Hypotension
Fig.2 A-1and 2show the positionsofthe left upperextremitywithhyperabduction.B-1 and2arethepositions,showingtheupper arm placedperpendiculartothetorsoona pillowresttosupportitsweight.C-1and2 demonstrate more headward positions of theupperarm tofacilitateaxillaryexposure forsurgery.
での鎖骨下動脈の圧迫を調べる検査である．上肢の症 状（しびれ，痛みなど）の出現をみる場合に陽性とな る．腕神経叢の圧迫は橈骨動脈の脈拍が存在している 時点から起こることがあるとされてはいるが， 側臥 位で患側の上肢を外転させなければならない場合には 術前にこの検査を行い，術中の腕神経叢圧迫による神 経症状出現の可能性を調べておくことは臨床上意義が あると思われる．本症例において神経症状消失後に Wrighttestを行ったところ陽性となった．解剖学的に 胸郭出口で血管，神経が圧迫を受けやすかった可能性 は否定できない． 本症例では腕神経叢損傷と診断し，メチルプレドニ ゾロンの投与を行った．糖質コルチコイドは抗炎症作 用を有し，その機序としては炎症性メディエーターの 産生抑制，炎症細胞機能に対する直接抑制，炎症細胞 のレセプターに対する作用などが報告されている１０）． 神経を中心とする組織の損傷によって慢性的な痛みと さまざまな付随する症状を引き起こす場合を複合局所 疼痛症候群（complexregionalpainsyndrome：CRPS） と称し，この病態の急性期には一部の求心性ニューロ ンから炎症性メディエーターが放出され，神経原性の 炎症が起こるとされている１１）.急性期の CRPS，特に疼 痛部位に浮腫が残るような症例ではステロイド投与が 有効であるとされているが，ステロイドの種類と投与 量，投与期間は報告によって異なっており，一定の方 法は定まっていないのが現状である１２，１３）.本例のよう な受傷後数時間の段階での腕神経叢損傷に対し，どの 程度の症状改善効果が期待できるのか明らかではな かったが，副作用に注意して短期間の使用に止めれば ステロイド投与による悪影響は少ないと判断し投与し た．術中肢位に起因する腕神経叢損傷の過去の報告例 では神経学的予後は良好であるとした報告が多く，本 例においても投与したステロイドがどの程度の効果を 表したのかは不明である． 結 語 過外転，外旋の術中肢位に起因すると思われた腕神 経叢損傷の１例を経験した．側臥位において腕神経叢 損傷を回避するためには患側の上肢を身体の前方で支 持することが重要である．腕神経叢損傷の観点からは 過度な外転は避けることが望ましいが，外転が必要な 場合は角度を９０度以下とし，術前に Wrighttestで神経 症状の有無を調べておくことも必要であると考えられ た．
Fig.3 Wrighttest:evaluation ofthoracicoutletsyndrome,specificallyfor hyperabductionsyndrome.Thismaneuverrequiresthepatienttohold thearmsouttothesideandabovethehead(abductionofshoulder), rotatingitoutward.Thedoctorexaminesthepatient’sradialarteryfor thepresenceofdiminishingpulse.
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文 献
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Brachialplexusinjurycausedbyintraoperativepositioningofhyperabduction
andexternalrotationofupperextremity
NorihisaOhata,NoriyasuUsami,TetsuoTaniguchi TakahiroSouma,KoheiYokoi
DivisionofThoracicSurgery,NagoyaUniversityGraduateSchoolofMedicine,Nagoya,Japan
A34-year-oldmanwasadmittedtoourhospitalfortheresectionofalargebulla.Thebulla,whichwas15cm in diameter,existedinhisleftupperlung,withfluidretention.Thepatientwasplacedintherightlateraldecubitus positionwiththeupperarm abductedto120degreesandexternallyrotated,andweexcisedthebullaviaaleft anteroaxillarythoracotomy.Theoperationtimewasmorethanfourhoursbecauseofthepresenceofstrongadhesion. Hisleftupperextremitywasparalyzedimmediatelyaftertheoperation,andtheintensityofhisleftbrachialplexus incresedintheSTIRimageofMRI.Hyperabductionandexternalrotationofhisleftupperextremitywerebelievedto havecausedthebrachialplexusinjurybasedonthefindingsofneurologicalexaminationandMRI,andtheprolonged operationtimehadanegativeinfluence.Hisneurologicalsymptomswererelievedaftersteroidtherapy.Toavoid brachialplexusinjury,itisimportanttobringtheupperarm intoamoreanteriorplanethanthebodyinthelateral decubitusposition,andhyperabductionofthearm shouldbeavoidedasmuchaspossible.
