す高齢者に多い不整脈でありまして特に脳梗塞の原因としても重要になってくるわけですご存知のように脳梗塞はラクナ梗塞アテローム血栓性脳梗塞そして心原性脳塞栓この 3 つの病型に分類されますラクナは穿通枝ですから小さい梗塞ですけれどもアテローム血栓性脳梗塞は心筋梗塞と同じ様なメカニズムで

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特別講演

座長：青森県立中央病院副院長藤野安弘

「心房細動治療の新展開

～新規抗凝固薬とカテーテルアブレーション～」

弘前大学大学院医学研究科循環呼吸腎臓内科学講座教授奥村謙先生（座長）弘前大学院医学研究科循環呼吸腎臓内科学講座の奥村教授に「心房細動治療の新展開～新規抗凝固薬とカテーテルアブレーション～」ということでお話いただきたいと思います。簡単に奥村先生をご紹介をさせていただきます。５１年３月に熊本大学医学部をご卒業されまして、第一内科に入局されまして、５４年に大学院に入学されて、５８年にご卒業されております。５８年から２年半、アラバマ大学のリサーチフェローということで、循環器部のほうに留学されております。帰ってこられましてから助手、それから講師、平成５年に助教授になられまして、平成８年４月から弘前大学第二内科の教授にご就任されております。現在は弘前大学院医学部の学務委員長、それから大学院医学研究科の副研究科長ということで、大学のお仕事も非常にお忙しいですけれども、不整脈に関していろんな業績を残されまして、現在日本不整脈学会の会頭、理事長という事で、非常にお忙しい日々を送られているということでございます。本日は新しい凝固薬が出ていますので、その使い方も含めまして心房細動の治療ということでお話をお聞きしたいと思います。宜しくお願いいたします。（奥村先生）弘前大学の奥村でございます。平素より我々循環呼吸腎臓内科は先生方には大変お世話になっております。ありがとうございます。また、この会は久し振りなんですけれども、以前は棟、、、。方教授須田教授そして僕でその時々のトピックスについてお話をさせていただきましたなかなか時間的調整が難しいということで、少し開催の方法も変わったようでございます。僕も３年ぶりぐらいになるのでしょうか。この会でこうしてお話させていただくことを大変ありがたく思っております。どうぞよろしくお願いいたします。又、藤野先生にはご紹介いただきまして、大変ありがとうございました。今日は僕は心房細動治療の新展開ということで、特に新しい抗凝固薬の位置づけ或いはその使用法について、それから後半の時間を少しだけを頂いて、今僕たちが積極的に取り組んでいる心房細動の根治療法でありますカテーテルアブレーションについても、新しいところを少しご紹介させていただきたいというふうに思います。心房細動は先生方が日常診療でご覧になっています頻脈性不整脈で最も多い不整脈でありま

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。、。す高齢者に多い不整脈でありまして特に脳梗塞の原因としても重要になってくるわけですご存知のように脳梗塞はラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、そして心原性脳塞栓、この３つの病型に分類されます。ラクナは穿通枝ですから小さい梗塞ですけれども、アテローム血栓、性脳梗塞は心筋梗塞と同じ様なメカニズムで比較的大きい動脈がアテローム血栓によって閉塞そして従って比較的大きい脳梗塞にいたるわけです。一方、心原性脳塞栓は心房細動を原因としまして、心内で形成された血栓が急に飛んで脳の大きい動脈を閉塞するということで、大きい脳梗塞ができるということは先生方もご存知の通りであります。従って重症度としては心原性脳梗塞がもっとも重症になるということも当然考えられるわけであります。これは弘前脳卒中リハビリテーションセンターの開設の年の１０月から去年の３月まで救急搬送されました急性期脳梗塞約２０００例別の病型別に分けたものですが、全体の４０％がアテローム血栓性脳梗塞でした。高血圧、糖尿病等々、メタボ等を背景として最近増加してきております。その次に多いのが心原性脳塞栓症であります。ラクナ梗塞は以前はこれが一番多、、。かったわけですけれども高血圧の管理が比較的よくなったことで随分少なくなっていますいずれにしましても心原性脳塞栓が増加していて全体の３分の１を占めるというのもお分かりだと思います。１例を示します。この方は８６歳の女性でありまして、心原性脳塞栓ですけれども第３病日に入院されました。こういう心房細動があり、右の中大脳動脈瘤領域の脳梗塞でした。この方は入院されて翌日に経食エコーをみましたが、左房の左心耳に血栓がありました、これがぷら。ぷらしていて、主治医は飛ばなければいいなと思っていたのですが、第６病日に意識レベルがまた低下しました。それで、すぐにＭＲ I を撮ってみますと、今度は左の中大脳動脈領域に大きな脳梗塞が出ていまして、ＭＲＩ上でここで閉塞していました。多分支柱の血栓が飛んだの、、。だろうということでまた経食エコーをしてみますと実際に血栓が消失しているわけですねこれがここに飛んでいって、また脳梗塞をくり返してしまった。さいわいながら生命はとりとめましたけれども、８６歳で寝たきりということになりました。こういうように心原性脳塞栓は非常に重症となるわけです。これは以前のデータですけれども、脳梗塞の患者さんで、８６８例の段階でタイプ別にみています。この時、アテローム血栓性脳梗塞は３９％、心原性脳塞栓は３０％、ラクナが２７％。。、という内訳でしたこの患者さん方が退院される時に機能評価を行いましたこの機能評価はで評価しております。０から６点でありまして、０、１点というのが社会 modified Rankin scale

復帰が出来る程度で退院されたというんですね。２、３、４点となりますと介助が不要、ある程度必要、かなり必要となります。５は寝たきり、６は死亡となるわけです。ラクナ梗塞を見てみますと０、１が多くて、アテロームは０、１が少なくなって、心原性になりますと更に少なく３１％になる。一方４、５、６の重症を見てみますと、ラクナは少ないですが、アテロー、。ム血栓症になると増えまして心原性塞栓になりますと半分以上ということになるわけですねこれだけ心原性塞栓は他の病型と比べて重症である。死亡例も１５％位いらっしゃいます。久

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山町のデータによりますと、１年での死亡が５０％と出ています。あらゆる疾患の中で１年後、。、の死亡率が５０％なんてという病気は今はもうないと思うんですね全ての癌をあわせてもその程度にはなりませんので、心原性塞栓は、やはりあらゆる病気の中でも最も重症ということがいえるかもしれません。そういうことで予防をしなければならない、ということになるわけであります。この心原性塞栓の原因は心房細動ということが知られているわけですけれども、どの程度心房細動が実際に見つかるかということをみてみました。これは２００８年、２００９年の心原性脳塞栓２６７例でみてみますと、入院時の心電図で心房細動であった方は大体半分ですね。残りの半分は心房細動がありませんでした。しかし前医の心電図、或いは入院中のモニターまたはホルター心電図で発作性心房細動という形でつかまる方は随分いらっしゃいました。つまり、４５％が持続性心房細動、いわゆる慢性心房細動です。そして３０％が発作性心房細動でした。そして残りの２５％では入院中に心房細動はみつかりませんでした。恐らくこのうちの半分くらいは別の原因、例えば心筋梗塞後の血栓塞栓、或いは卵円孔開存による奇異性塞栓、或いは機械弁を原因とする血栓塞栓だと思いますけれども、残りの半分は心房細動で、たまたま見つかっただけじゃないかなと思います。すなわち、少なくとも７５％には心房細動が認め、。、られ恐らく８０％以上ではないかと考えているところであります先生方は発作性心房細動持続性心房細動の患者さんを多くご覧になっていると思うんですけれども、発作性であれば脳 ACTVE 梗塞は起こしにくいのではないかと思われるかもしれませんところが違いますこれは。、 -W という試験のサブ解析なんですけれども、発作性と持続性の２つのタイプで前向きにずっ、。とフォローしてみますと脳梗塞を起こす率は全然変わらないということが分かったわけです発作性であっても持続性と同様に、脳梗塞を起こしていきます。そういう意味で後ほど申し上げます抗凝固療法をきちんと行わなければならないということになるわけです。また、逆に発作性と持続性の方で重症度に脳梗塞を起こした場合、重症度に差がないかということをみてみました。持続性が４０数％、発作性が３０％、２５％はどうしてもみつからないと言いましたけれども、重症者の割合をみてみました。modifieal Ronkin scale４、５、６ですね。持続性、発作性の間で差はないことが分かりました。すなわち持続性心房細動、或いは発作性心房細動で脳梗塞を起こす危険性に差がないということに加え、一旦起こしてしまいますと、脳梗塞の重症度にも差がないわけです。従って発作性心房細動であってもきちんと抗凝固療法を行わなければならない。例えばつい先日、僕の外来に紹介された患者さんですけれども、発作性心房細動でした。今年になって２回発作を起こしている。１回はかなり長く続いていたんですけれども、２回きりなんですね。しかし、その方は高血圧がありました。その受け持ちの先生はダビガトラン（ブラザキサ）を投与されておりました。僕はそれは非常に正解だと思うんですね。リスクがある方はきちんと管理されるというような意味で、非常にいい治療をなされたと僕は思っていたわけです。この心房細動患者さんの予後は何が規定しているかということをみてみますと、やは

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Manitoba follow up り脳梗塞ということがいくつかの試験で示されています。これはカナダの－ですけれども、新入りのカナダ空軍の４０００名の方を４４年間フォローしましたと syudy ころ、３００名の方が新規に心房細動を起こされました。その方と心房細動がない方で比較をしてみますと、死亡率でみますとやはり心房細動があると１．３１倍、死亡率が増加します。その内訳は脳卒中による死亡が２．４８倍も増えるということです。脳卒中以外の心血管死亡は１．３７倍です。多いんですけれども、やはり脳卒中で亡くなるということなんですね。非心血管系疾患で亡くなる割合は心房細動の有無で変わらない。心房細動があると非心血管系疾患、特に脳卒中で亡くなるということが示されたわけです。心房細動、脳卒中、そして生命予後の悪化ということになるわけでありまして、この心房細動患者さんでは、やはり脳卒中、脳梗塞を予防しなければならないというわけであります。以上のような多くの疫学的な調査、或いは臨床研究をベースにしまして、最近のガイドラインは一様にこういうような診療方針を推奨しています。これはヨーロッパ心臓病学会のガイドラインに記載されております心房細動治療の進め方で。。、すわが国のガイドラインも基本的には変わりありません心房細動患者さんを診た場合には。。先ず最初に抗凝固療法が必要かどうかを判断しようそのために血栓塞栓のリスクを評価するそのあとですね、レートコントロール、リズムコントロールすなわちβ遮断薬、ジキタリスを投与するか、抗不整脈薬を投与するかに移るわけです。まず抗凝固療法が第一の治療とならなければならないということを記載しているわけです。これは全世界のガイドラインのどれも共通するところであります。わが国の心房細動治療ガイドラインもそういうことで、心房細動患者さんには先ず抗凝固療法を行おうということで、こういうことを推奨しています。もちろん全ての患者さんが適応になるわけではなく、リスクがある患者さんにワルファリンが適応になるということも先生方がご存知のとおりです。主に CHADS2スコアでリスクを評価するというのもご存知のとおりですね。非弁膜症性心房細動の患者さんを診た場合、わが国のガイドラインでは、CHADS2プラス心機能低下というのも入っておりますけれども、２点以上だとワルファリンを推奨しています。１点の場合はワルファリンを考慮としました。それから CHADS2以外の因子についても心筋症、６５歳以上、女性、冠動脈疾患、甲状腺機能亢進症があった場合もワルファリンを考慮か、どちらかというと投与したほうがいいですよというような立場で今まで推奨したわけであります。ヨーロッパ心臓病学会では、それに対して CHA DS -VASC2 2 スコアというのが新たに提唱されました。ようやく先生方が CHADS2に慣れられた頃に、又ややこしくなる CHA DS -VASC2 2 というのが出てきました。しかし、これは日循のガイドラインと VASC Vascular 実はあまりかわらないんです。とは何か、Ｖというのは実は冠動脈疾患です。、主に狭心症、心筋梗塞、その他ＡＳＯとか、大動脈プラークなんかもあります。Ａと disease いいますのは Age、年齢で６５歳以上からリスクにしよう、今迄 CHADS2の時には７５歳以上 sex でしたけれども、６５歳以上もリスクが高いということです。それからＳＣというのはということで女性です。女性もレポートによりますとリスクが高い、女性で心房細動 category

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になると男性よりも脳梗塞を起こしやすいということがいわれていますので、この３つを従来のCHADS2に追加したというわけです。それでは年齢７５歳以上だとどうなるか。これは２点にしようとして CHADS2のＡのところに２を加えて、ちょっと発音はできないですけれどもね、CHA DS -VASC2 2 というように呼んだわけであります。基本的には日循のガイドラインとは変わるところはないんですけれども、こちらにもやはり重要視しようというわけであります。これがどの程度重要なのかということは、今年のデンマークのnationwide cohort studyで検証され、非常に分かりやすいデータでしたので、これを紹介いたします。これはワルファリンが何らかの理由で投与されなかった７万３千例を前向きに見て、そして脳梗塞や塞栓症を起こされた方について、そのリスクを評価したわけであります。まず全体を 2で全部の人を評価しますと、０点から６点まで当然ながら点数が増えますと脳梗塞或 CHADS いは塞栓症を起こしていきます。２点以上になるとやはり増加します。しかし０点、１点も、。。１点も結構高いというのがお分かりかと思います１点でも年間５％も起こしているんですね、、。一番の問題点は７万３千例の中の５３％ですから３万７千人ぐらいが実は０点１点ですねここに非常に多くの方が集中していますので、ここがもうちょっとばらけてやらないと、きちっとしたリスクに評価がならないというのが、CHADS -VASC2 の考えであります２点以上は､。もういいんです。こちらはハイリスク例でワルファリンの適応ですけれども、ワルファリンを投与するかどうか、特に１点ですね。あまりに多いものですから、非常に多くの方にワルファリンを投与しないといけないということになるわけであります。そこでCHADS -VASC3 で同じ患者さんをみてみました。そうしますと、０点から９点になるにつれて､きれいに上っていくわけですね。０点の人の脳梗塞、塞栓を起こす確立は０．７８％で、非常に低いです。１点で２％ぐらいですね。０点、１点に全体の２０％の人がここに入っていたわけであります。そしてもう１つ、０点は本当の０点です。０．７８％しか脳梗塞を起こしません。この人たちにワルファリンを投与しますと、日本人の場合、ワルファリンで脳出血を０．６％起こすとされています。変わらないんです。脳梗塞を予防する代わりに、ここにワルファリンを投与したとします。そうするとワルファリンはご存知のように６０％から７０％脳梗塞の発症を抑制します。ということは０．７８が０．２まで減ります。しかし脳出血が０．６％加わりますので、全く一緒になるわけですね。というような考え方でいうと０点の人はワルファリン投与はいらないということになるわけであります。そういうことで、この CHA DS -VASC2 2 というのは、更に詳細に検討するという意味で僕はいい評価法でないかなと思っています。、。さらに見てみますと７５歳以上というのは本当の１点ではないということがわかりましたこれは CHADS スコアの０点と１点の人の血栓塞栓をみたわけです。これが０点ですね。０点でも結構、血栓塞栓を起こしていまして、１０年みると１０％起こしています。一方、１点、例えば緑、これは高血圧です。そして心不全、それからこれが糖尿病。このあたりは少なくともここまでは、変わらないですね。１点、本当に１点なんです。ところが７５歳以上、これも

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１点なんですが、リスクが他の１点と全然違うというのが、お分かりかと思います。１点は実は２点なんですね。７５歳以上というのは１点ではなく２点なんです。７５歳以上はもっとハイリスクにすべきです。一方、CHA DS -VASC2 2 でみますと、６５歳以上を１点にしました。 CHA DS ６５歳以上というのはここのブラウンの点ですこれ同じなんですねということで、。。 2 2-VASC という評価は、僕は非常に適切ではないかと思っている。ただここで女性を見てみるとどうかというと、０点と変わらないんですね。赤です。ですから女性はあまり重要視しないでいいのかもしれません。わが国のガイドラインは一応考慮はするということになっていますが、デンマークのnationwide cohort studyでは、女性はあまりリスクとしては捉えられなかったというわけであります。。もう１つワルファリンの場合にはきちんとPT-INRをコントロールしないといけないですねここがワルファリンの一番の問題点です。例えばこの方は６６歳の女性です。従って INR を２ PT-INR から３でコントロールしないといけないんですけれども約２年間みてみましたこれは、。をプロットしています。２から３はここですけど、１．５とか１．６とか、このあたりしか入っていないんですね。それで主治医ががんばって、患者さんもがんばってようやくここで２から３の間に入ってきました。すなわち全体の期間でいうと、２から３の間に入っているのは全体の３８％で、残りの６２％は外れていったわけです。これは悪いコントロールです。大学の症例で悪いコントロールですね。こういう評価法をＴＴＲといいます。３８％だけがこの治療域に入っていた。これをＴＴＲといいます。このＴＴＲが６０％以上ないとワルファリンの効果は担保できないというのも多くの研究で示されています。ＴＴＲが６０％未満ですと、脳塞栓も多いですし、死亡も多いですし、出血も多いです。６０％以上になってきますと、いずれ少なくなるわけですね。ですからワルファリンコントロールは少なくとも測定した３回に２回はきちんと治療域に入れなければならないというのは、多くのスタディで得られたコンセンサスであります。ところが我々、特に不整脈を専門としている医師がどの程度、ガイドラインをきちっと守っているかということでＴＴＲがどうなっているかということをみてみました。これは全国の青 PT-INR 森、岩手、東京、大阪、山口の５県から大体１００例ずつ位合計５００例で２年間のからＴＴＲを測定してみました。これは全患者さんの分布ですけれども、実はＴＴＲが０点という人も１５例ぐらいいらっしゃいました。１００％つまり何時測定してもきちっとコントロールできているという人も７０数例いらっしゃいました。こうしてみてみますと、多くの患者さんは大体ＴＴＲが６０％以上にありますけれども、一部ＴＴＲが悪い、すなわちコントロールが悪いという人もいらっしゃいました。これを年齢別に見てみますと、７０歳以上は２９３例でみると、ほとんどの人がいいんです。６０％以上のところに、ほとんど分布していましたけれども、７０歳未満でみるとほとんどの人が６０％未満であり、きちっとコントロールができていないということがわかりました。これは何故かというと、ガイドラインが影響しているんですね。７０歳以上の PT-INR のコントロールは１．６から２．６ですから比較的低目にコ

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ントロールする、７０歳未満は２から３で、この間に中々入らないんです。低めになっています。どうして低めなのか、これに引きずられるのではないかなと僕は思うんですね。どうも、やはり日本の先生方は、我々の施設もそうですけれども、２から３というと２をコントロール目標としてしまう。そうするとここになってしまうんですね。そういうことで先生方も恐らく多少低めになっていると思うんです。これが日本の現状ですね。これが本当に悪いのかということになると、これは検証が必要です。若い方のコントロールというのはよくありません。一方、７０歳以上になると低めコントロールがうまくできているということになります。これで本当に脳梗塞の予防ができているのか。本当に脳出血がどうなのか。ということを、現在というスタディを我々は行いまして、全国で８０００例の心房細動の患者 J-RHYTHM Rogistry さんを登録して２年間のフォローアップを終わりました。現在一生懸命データを解析している、、ところでありましてわが国のこういうコントロールが本当に適切なのかどうかということを今一生懸命解析しているところでありまして、来年はデータを示せるのではないかというふうに思っております。ワルファリンで問題なのは、コントロールが難しい、特に若い方のコントロールがよくないということをお話しました。ワルファリンでもう１つ問題なのは、やっぱり出血が問題になりますよね。特に脳出血がいやですよね。出血がどういう人に多いかいくつか分かっています。やはり血圧のコントロールが悪い人です。これは国循のデータですけれども、ワルファリン服用中の患者さんの脳出血の頻度と血圧をみてみますと、やはり血圧が高くなると脳出血の頻度も高くなるということが分かります。当たり前かもしれませんね。やはりワルファリン服用中の患者はきちんと血圧をコントロールしないといけない。又逆にワルファリン服用中の患者さんでは血圧が高いと実は塞栓も起こすんです。両方起こすんですね。ですからきちんとした血圧コントロールは必要だということになるわけであります。昨年のヨーロッパ心臓病学会のガイドラインでは更に複雑なことにHAS-BLEDというのもでました。段々段々複雑になっていくわけです。これは出血のリスクスコアでワルファリンを投与する患者さんでは、必ず出血リスクも評価しようというわけであります。HAS-BLED のＨは高血圧、Ａというのはアブノーマルな検査値で、腎機能の異常または肝機能障害がＡです。各々１点、１点ですね。Ｓというのはストロークで脳卒中の既往。Ｂは出血の疾患がある場合、Ｌというのは不安定性、PT-INR のコントロールが悪い方です。Ｅは elderly で６５歳以上，Ｄというのはドラッグ、例えば抗血小板薬を飲んでいる、或いはアルコールを飲んでいる、こういう場合ですね。これをそれぞれ点数をつけます。２つある場合には２点で合計９点ですけれども、これで３点以上の方は急に出血が増えるということも分かっています。ですからこの中で３点以上の方は、よりきめ細かなコントロールが必要です。ワルファリンをきちんとコントロールしないといけないということになるわけですね。このHAS-BLEDの中で、高血圧。これは管理できますね。先ほどいいました血圧が高いと脳出血が起こしやすくなる、或いは塞栓も起こしやすくなる。ですから血圧はコントロールしよ

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う。基本的には１４０、９０以下で結構です。きちんと血圧は抑えて下さい。これは出来るはずなんですね。ところが心房細動の患者さんでワルファリンを服用されている方の血圧をはかってみると１５０いくつあったという人は実は一杯いらっしゃるんです。これはダメですね。是非、患者さんに脳出血を起こす、或いは脳梗塞を起こすということで、協力を頂いて血圧をきちんと管理するということになります。それから PT-INR のコントロールが悪いと当然ＩＮＲが高くなり３とか４とか５とかになると出血が起こりやすくなるので、やはりきちんとコントロールしましょう。これもできるはずですね。それからＤ、或いはアルコールですね。これもできるはずです。例えばアルコールを常習されている方は控えましょう。飲むなということまで言えるかどうかはわかりませんが控えましょう。それからドラッグ。ここが問題です。抗血小板薬なんですね。これを併用されている方は多勢いらっしゃる。やめましょうというわけなんですね。こういうことをすると少なくとも３点ないし４点は減らせる可能性があるわけです。すなわちワルファリン療法中の出血を減らす可能性ができるというわけであります。さて今から新しい抗凝固薬療法についてお話させていただきます。これは凝固系、内因系と外因系があるわけでありますけれども、ご存知のとおりでありますけれども、ワルファリンは、、、。この中のⅡ Ⅶ Ⅸ Ⅹというところの生合成を抑制することによって抗凝固作用を示しますワルファリンはこういう凝固因子の生合成を抑えるわけですから、いつも効いているというのがワルファリンですね。一方、新しい抗凝固薬、或いは開発中の薬として先ずⅩａ阻害薬、活性化第Ⅹ因子の直接阻害薬がありますし、抗トロピン薬があります。抗トロピン薬のダビガラン（プラザキサ、が今年発売になったのはご存知のとおりであります。Ｘ） a阻害薬としてアビキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン等が今開発中でありまして、リバーロキサバンは恐らく来月中旬、もう承認されているはずです。そうなってきますとリバーロキサバンはバイエルがどんどん宣伝すると思うんですけれども、来年の春に発売されるだろうと思います。アピキサバンが１年遅れぐらいになるんじゃないかなとも言われています。今からこういう新しい抗凝固薬が目白押しで発売されてくるかと思います。新規抗凝固薬の一番の特徴はこの抗凝固系の下の方を抑えます。しかも直接阻害薬です。合成阻害ではなく直接に抑えます。そして抑える時間はある程度限られていて、ある程度の時間になると、もう抑えません。すなわち抑えたかと思うと又元に戻る、こういうパターンをくり返す。ここはワルファリンと全然違う点ですね。しかも、第Ⅶ因子を抑えていないんですね。出血の時に一番最初に作用するこの凝固の起点を抑えていないというのが、最も大きな特徴であります。ここが最も大切ですね。例えば脳には脳出血を予防する機転というのが、実はあるんですね。先生方がご存知のように高齢者 micro bleeds といいますけれども、ＣＴのＴ２スターをとると、いっぱい小さな出血がある方というのはいらっしゃいます。しかし、出血にいたっていないんですね。何故か。恐らくこういう凝固機転が働いているからなんですね。脳には多くの組織因子がある。全身で最も組織因子が多いのは脳なんです。例えば、ちょっとした出血があると、すぐに組織因子と第７因子が結合し、ここからガァーと凝固系が始まってトロンビンバーストといいますが、トロンビン

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がグッと造られて、そしてフィブリンになって凝固がなされるわけですね。すなわち出血がここでしないように働くわけですね。ところがワルファリンはここ第７因子を抑えています。従ってせっかく組織因子があっても、ここが作用しないからワルファリンを服用している患者さんでは脳出血が起こりやすくなるということが説明されています。一方こういう薬剤はここを抑えないから脳出血は起こしにくいのではないかなと一応想定されるわけであります。そういうような背景でワルファリンと新規凝固薬が臨床研究で比較検証されてワルファリンと劣らないか、より優れているということが示されたわけであります。その一弾目がダビガトランですね。プラザキサですが、非弁膜症性心房細動の患者さんで少なくとも CHADS2チャズバスクの１点以上の患者さんにダビガトランの通常量、または低用量ワルファリンを投与して比較しますと、これは脳梗塞よりも血栓塞栓症の割合がワルファリンに比べてダビガトランの低用量がほぼ同じですね。一方ダビガトランの高用量はワルファリンよりも優れていたと、初めてワルファリンに勝った抗凝固薬ということが言えるわけです。ワルファリンよりも有効であるということは出血を起こしやすいだろうということが危惧されるわけですけれども、脳出血だけを見てみますとワルファリンが年間０．４％ぐらい起こしたのに対しダビガトランは０．１とい、。、うことで有意に少なかったというわけでありますこれは脳出血だけをみていますけれどもその他の出血をあわせると、これから少しおちる位でこの位になりますけれども、決してワルファリンよりも出血が多いというわけではない。最も重要なのは脳出血が抑えられたということで、プラザキサというのに大きな期待がかかったわけであります。しかもＩＮＲのコントロールがいらない。とにかく１日２回飲めばいい。しかも用量調節がいらない。腎機能がある程度悪い患者さんとか、出血のリスクがある患者さんとか、或いは高齢者、或いは抗血小板薬を服用している患者さんではダビガトランを低用量にする、それ位でいいのであってワルファリンのような用量調節がいらないというような意味で、患者さんにも朗報、先生方にも勿論簡便ないいお薬というようなことで、ガァーと出たわけですね。ところがそのあとに、先生方のところにもブルーレターが届いたと思いますけれども、出血がガァーと起こってしまったわけですね。そして亡くなった方もいらっしゃった。じゃ、どうしてそうなったかと言いますと、ルール違反で投与された方も結構いらっしゃった。すなわち腎機能がわるくて本当は禁忌の方にも投与されていたということ。それから高齢者に多く投与されていて、１００歳以上にも投与されていたとか、それはやっぱりしょうがないのではないかなと。しょうがないというのは、どんなに脳出血が少ないとはいっても、腎不全に投与するとダメです。これは腎排泄型ですから当然血中濃度が上ってしまって出血しやすくなります。それから高齢者に投与しますと、いかにクレアチニン濃度低いとはいっても１００歳でもしクレアチニンが１といえば、クレアチニンクリアランスはもう恐らく２０はないと思うんですね。だから投与禁忌になるはずなんですね。実際はそういうことで多くの事故が報告されています。結局、ダビガトランに関していいますと、より慎重な投与がなされてなかったというところが一番の問題ではないかなと思っています。ある程度しょうがないといいます

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のはこのダビガトランが発売された時に、丁度東日本大震災の時だったんですね。その後いろんな啓蒙活動が自粛されたこともあって、そういうのも影響したのではないかなと思っています。今後出ます、リバーロキサバン，アピキサバン等に関しては、こういうことが企業にとっても非常に教訓になっていますので、慎重な販売路線、販売戦略が行われるのではないかなとは思っています。いずれにしましてもワルファリンに代わり得る薬剤が出たという意味では大きく朗報だということであります。こういうことで、各国のガイドラインも少しずつ変わってきました。これは昨年のカナダのガイドラインであります。カナダのガイドラインては CHADS2 でまだ評価しています。実はカナダの先生方は CHA DS -VASC2 2 をフンと言ってあまり評価していませんね。今朝僕はカナダの Turpin 先生、こういうことをやっているトップの人ですけれども、座談会をやってきたんですが、僕は CHA DS -VASC2 2 について聞いたのですが、それはヨーロッパのことで俺は知らないと言っていましたね。そうかな、と思ったのですが、彼らはやはり CHADS2ですね。０点では、彼らはアスピリンと言っていますね。ただ、若い方とか本当にリスクが低い人には、アスピリンもいらないとここに書いています。CHADS2の１点は経口防凝固と、ワルファリンと書いていますね。２点以上もワルファリンというふうに書いています。１点以上はワルファリンなんです。この１番下にダビガトランが発売されたらワルファリンよりもダビガトランの方がいいとここにもうはっきり書いているんですね。ということで１点以上はダビガトラン、或いはワルファリン、どちらかというとカナダではダビガトラン。何故カナダではダビガトランかというと、RE-LY 研究の発祥は実はカナダだからというわけなんですね。全世界で行われたんですけれども、RE-LY 研究の一番の中心はカナダのマクマスター大学ですね。今朝僕が座談会してきた先生なんですけれども、そういう意味で彼らはここに抗凝固療法、ダビガトランということを書いているわけであります。ダビガトランが発売されましたので、日本循環学会ではやはり何らかのステートメントを出さないといけないということで、今年の８月の日循の時でしたか。僕も一緒に皆さん集まってですね、どうしようというようなことで、合意のもとにこういう緊急ステートメントを８月中旬にホームページに出しました。どうしたかというと弁膜症性心房細動には当然ワルファリンになりますけれども、ダビガトランはこれは認められていません。有効性が分からないからです。非弁膜症性心房細動には一応ダビガトランは適応になりますけれども、ここははっきり、 2スコアと書きました。 2スコアの２点以上はワルファリンまたはダビガトラン CHADS CHADS を推奨、１点はワルファリンは考慮可、これは今までと一緒ですけれども、ダビガトランは推 CHA DS 奨というように致しましたこれはクラス１になったというわけでその他のリスクは。、 2 2-VASC に相当する。チャズバスクに相当するわけです。６５歳以上、女性、冠動脈疾患、あとは心筋症と甲状腺も入りますけれども、これはダビガトランかワルファリンも考慮可というようにしまして、いずれもダビガトランを入れたわけであります。これが緊急ステートメントです。今ワルファリンを投与されていてワルファリンコントロールがいい患者さんはどうぞ、

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そのままワルファリンで結構です。無理に、ダビガトランに変える必要はありません。但し患者さんがどうしても納豆が食べたいから、ダビガトランに代えてくれという方がいらっしゃるんですね。そういう方はやはりダビガトランに代えていただければいいのではないかなと思います。僕は以前、血圧がちょっと高かったんですね。下が９０から１００になりまして、僕はなるべくやはり薬は飲みたくないということで、DASH 食といいますけれど、野菜を多く摂るということで、家内に野菜ジュースを毎朝、そして青汁も入れ、それで血圧が下がったんですね。毎朝、家内が作った特製野菜ジュースを飲んでいますけれども、そうすると青汁が入っているので僕はワルファリンは飲めないということになります。僕が心房細動になったら、当然ダビガトランということになるわけです。そういう患者さんは結構多いと思うんですね。そういう、、ことも考慮されてどうしてもワルファリンを続けたくないという患者さんにはダビガトランしかしワルファリンコントロールがいい方は、ワルファリンでそのままいい。新規の患者さんはやはり患者さんに情報提供されていただきたい。ダビガトランは高いですので、そのあたりは患者さんとのお話合いということになります。ダビガトラン投与の際はくれぐれも注意していただきたい。７０歳以上には低用量をお勧めしたいということ。腎機能低下例は出来たら、。。、。投与を避けるクレアチニンクリアランス３０以下は禁忌ですなおｅＧＦＲはだめですねちゃんとクレアチニンクリアランスを出す。先生方のお手元にも恐らく日本べーリンガーが計算尺みたいなのを今配布していると思います。まだ持たれていない方には配布されると思うのですが、年齢、体重、クレアチニンクリアランスの換算式があります。そうすると、結構この人は投与してはだめだということが分かってきます。腎機能低下例には、くれぐれもご用心下さい。投与は避ける。こういう例にはワルファリンのほうがいいです。ワルファリンで弱めコントロールがいいですね。ワルファリンは PT-INR を弱めに設定すれば弱めコントロール。これはダビガトランはみんな効いてしまいますから、そういう意味でコントロールできるという意味ではワルファリンがいいかもしれません。抗血小板薬、これが問題ですね。これは今から我々は取り組まなければならない。出血リスクがあるのは当然です。アミオダロン、ベラパミル、ワソランを投与されている先生方がいらっしゃるかもしれませんが、これは低用量にしないとだめですね。こういう方がダビガトランは要注意ということになります。現在開発中の新規抗凝固薬をここにならべていますけれども、ダビガトランは発売になりま。。したそれからアストロゼナカからこういうような薬も開発治験中ということを聞いています Ⅹａ阻害薬はリバーロキサバン、恐らく来月承認になると思います。アビキサバン、やがてですね。エドキサバンは現在治験中で、これは第一三共の国産です。先ほど抗血小板薬との併用をご注意くださいと言いました。ここは我々日本では考えなければならないですね。これは日本循環学会のこういうガイドラインでありますけれども、狭心症や心筋梗塞例でアスピリンをとにかく投与しなさいということになっています。この狭心症、心筋梗塞で心房細動が合併している例にはワルファリンの併用ということになっています。本

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当にこれがいいかどうかなんですね。なぜかといいますと、アスピリンとワルファリンが併用すると、出血リスクが増えると、これは明らかであります。国循のデータでも明らかであります。RE-LY 研究でみても、これがダビガトランの通常量、低用量、そしてこれがワルファリンの大出血の割合です。脳出血です。脳出血は少ないんですけれども、いろんなところの出血です。これだけ起こりますけれども、アスピリンを併用するだけでも全部増えます。このダビガトランもワルファリンも全部増えます。更にアスピリンとクロピドグレルが両方併用するともっと増えるんですね。抗血小板薬と抗凝固薬を併用すると出血リスクが増えます。当たり前のことですね。ところがですね、実は心筋梗塞、狭心症或いは脳梗塞でもアテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞でさらに心房細動がある患者さんは、こういうことが行われているんですね。さらにＰＣＩして心臓にステントが入って、そのステントが薬剤溶出性ステントですと、３剤になってしまうんですね。今迄僕が話したとは違う基準で考えないといけないのに非常に出血を起しやすくなるんですね。これは大きな問題です。それでは本当に抗血小板薬はいるんだろうか、ということを考えてみないといけないんですね。これは心筋梗塞例に対して、ワルファリンがいいのか、アスピリンがいいのか、ワルファリンとアスピリンの併用がいいのかということをみた、９年前に発表された研究ですけれども、ご覧になっていただけば分かりますが、一番悪いのはアスピリンですね。その次がワルファリンです。そしてその次がワルファリンとアスピリンの併用です。こういうようにワルファリンで十分アスピリンを凌駕するだけの再発予防効果があります。ここで統計をとっても、有意差があるんですね。ということでワルファリンはアスピリンと同様に心筋梗塞の再発を予防するんです。ということは、両方投与する必要はない。両方投与しても心筋梗塞での再発予防はワルファリン単独と変わらないんです。更にこれは心筋梗塞を起こした方ですね。これは前向きにみた心房細動の患者さんで、ワルファリンを投与するか、或いは抗血小板薬を併用するかということでみた場合に心筋梗塞の発症率ですけれども、抗血小板薬の併用というのは、これはクロピドグレルとアスピリンという意味です。どちらが心筋梗塞の発症予防に有効かというと、実はワルファリンなんです。これは３６例で、こっちに書いていますね。ワルファリンに比べて、抗血小板薬を２つ使った場合は、心筋梗塞になるリスクは１．５８倍増えます。増えますが、比較した場合ですよ。ということでワルファリンでも十分心筋梗塞の予防効果があるということは明らかなんですね。そういう背景から昨年のヨーロッパ心臓学会のガイドライン、或いはそれと同時に出されましたヨーロッパの不整脈学会とヨーロッパのＰＣＩ、カテーテルインターベンションのコンセンサスドキュメントは同じ事を書いていました。ＰＣＩを行った直後にはどうしてもやはり併用が必要です。先ず基本的にステントは長い病変、細い血管、糖尿病をのぞいてドラッグ・エルーティング・ステントは使用すべきではないとなっています。今、日本ではどんどんドラッグ・エルーティング・ステントを使っています。青森でもそうかもしれません。僕は、心房細動患者には使用するな立場ですね。僕が狭心症、心筋梗塞になっても絶対薬剤溶出性ステントは入れるなと。何故かと。やっぱりこれを入れますと、抗血小板薬を併用しないといけないんですね。も

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し、患者さんが心房細動になってしまいますと、さらに併用ということで出血リスクが増えてしまいます。ですから使用すべきではないと、明確にヨーロッパの学会ではガイドラインに明記しているわけですね。そうするとベアメタルステントが使われるわけですけれども、その場合もある程度の期間は、やっぱり併用せざるを得ません。ここをご覧下さい。長期的には例えば、１年間とか以後になるとワルファリンのみということを明確に書いているんですね。というようなことで、抗血小板薬とワルファリン併用はしないというのが、ヨーロッパの考え方です。これは我が国でも十分考慮すべきだろうと思っています。じゃ、循環器の先生方はどう考えているかというと、ＰＣＩをやる先生は「いや、どうして、も抗血小板薬はやらないといけない」と、自分達はエビデンスも何にもないのに、そういうことを言うんですね。そしてどうしているか。ワルファリンを弱めのコントロールしているんです。プラビックスとアスピリンを投与してワルファリン、心房細動がある場合ですよ。ワルファリンを２以下でコントロールしている。これが日本の現状です。それならそれで、本当にそれがいいかどうかを検証しなければならない。そういうように考えているわけです。この辺を日本も十分に考えないといけない。ヨーロッパはそれを脱却しているんですね。エビデンスによって、脱却しています。このあたりは僕は、ヨーロッパのこの心臓病学会のガイドラインの中心となって、こういうことを作ったGregory Lipというイギリスの僕の友達がいるんですが、僕がそういうことを言いましたら、彼が「お前、全然エビデンスを勉強していない」と言って。、、、非常に馬鹿にされましたねそいうようなことでありますので心房細動を合併した狭心症心筋梗塞例に対する抗血栓療法をどうするか。我々はもう一度きちんと検証しないといけない、。ということで僕はこれもちゃんとしたスタディを行わなければならないかと思っております最後にカテーテルアブレーションを少しだけお話させていただいて終わりにしたいと思います。これは発作性心房細動の患者さんです。普段からＰＡＣがとんとんとんと出で、時々心房細動にもなる患者さんです。たまらないですね。こういう患者さんはいつもドクドクドクしています。こういう患者さんの症状と，ＱＯＬの障害と頻度とどう相関するかということを以前みたことがありますけれども、発作頻度が多くなればなるほど症状も強くなるし、不安感、不自由感も強くなります。そういう意味でいいますと、特にこの発作性心房細動はやっぱり発作を減らしてやるということは重要なことなんですね。これはJ-PHYTHM研究、僕たちが心電学会で行った研究ですけれども、発作性心房細動の患者さんに抗不整脈薬を投与するか、或いは抗不整脈薬ではなくてβブロッカー等でレートコントロールだけを行うかということで、生命予後をみてみますと変わりありませんでした。ところが、患者の忍容性をこれに加えてみますと、こういうように差がでてきまして、やはり抗不整脈薬によるリズムコントロールが良かった。すなわち患者さんはやはりこういう状況はたまらないのです。発作が週に３回以上もあれば発作性心房細動の患者さんはたまりません。そういうことで、なるだけ発作を抑えてほしい、すなわち抗不整脈薬、リズムコントロールを期待されるわけでありますね。ですから発作性心房細動は、やはりどうしても抑えたほうがいい。持続性心房細動でもやはり症状の強い患

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者さんがいらっしゃいます。そういう人にはやはりきちっと抑えたほうがいいわけです。そういうことで日本循環学会のガイドラインでは、通常の心房細動の患者さんで発作性心房細動は抗不整脈薬療法を第一選択として推奨しています。サンリズム、シベノール、プロノ－ル、プロノーン、リスモダン、タンボコールですね。それが無効な場合は、第二番目としてカテーテルアブレーションということを推奨しているわけであります。それから持続性心房細動の患者さんでは基本的にはレーﾄコントロールなんですけれども、症状が強い患者さんは例えばアミオダロンとかベプリコールを投与する。或いは一部の患者さんは通常の抗不整脈薬ということを推奨しているわけであります。それでも有効じゃない場合、症状が強ければカテーテルアブレーションへと進んでいくわけであります。実際この発作性心房細動の患者さんはどの程度、抗不整脈薬が効くかというと、実は残念ながらそれほど効きません。これは以前の検討ですけれども、発作性で時々持続性になる２９０例に抗不整脈薬療法をやりました。色んな抗不整脈薬を使いましたけれども、平均５１ヶ月も経ちますと全く再発がないと考えられているのは３９％にまで減ってしまいます。残りの３９％は再発を繰り返して、やはり薬を繰り返し、とっかえひっかえして使っています。残りの２２％は慢性心房細動に移行してしまいました。ということで、抗不整脈薬の効果は長くみてみると、これだけに限られる。あとは効かないということになるわけです。効かない人にどうするか。そこでカテーテルアブレーションということになるわけであります。現在我々がどういうことをやっているかということだけ簡単に紹介します。心房細動はどうして起こるか。多くの患者さんは肺静脈の不整脈であるということが分かってきました。これは右房を介して左房にカテーテルを入れて更に右の上肺静脈、左の上肺静脈にリング状のカテーテルを挿入しています。この時記録された心房細動です。洞調律、ここから心房細動が一過性にタッタッタと出ています。確かに２～３秒のことですね。ちょっとだけ心房細動になっていますね。ここが心房細動で、何処から起こっているか、この電位をご覧下さい。ガーとここで起こっています。これは右上肺静脈のここで記録された電位で、ここが起こっている。これが心房に伝わっているというわけです。ここの心房細動の起源というわけなんですね。発作性心房細動の８５％は、肺静脈起源です。あとの１５％は上大静脈とか冠静脈洞とか、或いは心房のどこかということです。多くは肺静脈起源、そういうことで心房細動アブレーションというのは肺静脈を電気的に隔離することです。これは左房を後ろから見たものです。肺静脈は４つ入っていますけれども、この肺静脈を左。。房から隔離するようにずっと焼いてやるんですねこれが心房細動アブレーションの基本です僕たちはこういうことを今、やっているというわけであります。これは先ほどの患者さんですね。肺静脈を隔離しました。そうすると肺静脈に入れた電位はもうありません。この小さいのは左房の遠隔電位です。肺静脈電位はなくなりました。ところが、記録しているとバァーと心房細動になりました。しかし洞調律です。肺静脈内だけが心房細動になっているんですね。この肺静脈内だけが心房細動で、内心房細動にはならない。こういうことが起こるんです。面白いですね。肺静脈だけがバァーと心房細動を起こす。しかし心臓はきちっと洞調律ですね。こ

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ういうことで隔離すると有効だということがお分かりになるかと思います。以前はどうして隔離しているかというと、レントゲン透視下にやっていました。これは食道と左房を造影したものです。左房の中にカテーテルを入れて左房を造影したものですね。肺静脈はこれが左の上肺静脈と下肺静脈、右の上肺静脈と下肺静脈ですね。こう切ってやるわけです。電気的に焼いてやるんです。実際具体的にどうするかといいますと、ここにマーカーとなるリングカテーテルを入れて、グゥッと焼いてやります。リングカテーテルがこうありますと、その前後をズゥーとカテーテルで動かして１点、１点焼いていきます。１点３０秒ぐらいでずーと焼いていくわけですね。以前は透視下でやっていましたから、たっぷり被爆しながら、患者さんたちもそうですが、僕たちはずいぶん被爆しながらやっていました。僕が一番あびた時は２００～３００、。、マイクロシーベルトですね辛かったですねですから１０例すると２～３ミリシーベルトで年間あたりで何１０ミリシーベルトもあびているわけですね。とんでもない放射線をあびていたんですけれども、以前はそういうことだったんですね。やはり、これじゃ辛いですね。患者さんもいいことはないですね。そこで今、CARTO システムで対応しているというわけであります。素晴らしい機械で、簡単に紹介します。２０００年にわが国に導入されました。２００８年から２００９年そして今年と、どんどんバージョンアップしていっています。これはジョンソン・エンド・ジョンソンから出ていますが、我々はジョンソン・エンド・ジョンソンとタイアップしていろんな仕事もやっていますけれども、僕のところに一番新しいのが、発売前に、承認され直ぐに持ってきて、どんどん使っているわけですけれども、先月から CARTO SOUND というのも使われるようになりました。どうするか、今まではこういう環境でやっています。CARTO というのは三次元構造をコンピューターの上でつくることができます。心房の構造をつくってやるわけですね。そうすると三、。。次元の中でとらえられますので非常に容易ですそれにＣＴを合体させることができましたこれは左房のＣＴです。肺静脈、これは後ろからみています。右と左の肺静脈、これは左房ですね。ＣＴと、先ほど CARTO というのを合体させると、この中でカテーテルを動かして三次元構造、コンピューターをみながらアブレーションしていますので、透視に依存しないで肺静脈の入口をずーと焼いてやるわけです。１点１点焼いて隔離するということが可能になりました。さらにカテーテルの先から水を噴出しながら焼きます。長くカテーテルを入れて焼いていますと、血栓をつくる可能性がありますけれども、水を噴出しますので、血栓がつくられなくなるというようなこともあります。このイリゲーションといいますが、水を噴出しながらアブレーションした場合とそうでない場合と、２年前から使えるようになりましたけれども、直後の７２例と直前の４２例を比較しますと、明らかに成績も向上いたしました。これは主に発作性心房細動ですが、１回のアブレーションで８割ぐらいの方が再発がないんですね。あとの２割は残念ながら再発してしまっていますけれども、以前よりも成績が向上したということであります。これは今年の春に発売になりました。我々は丁度１年前にこれを使い始めた CARTO3 という機械になりますと、アブレーションカテーテルだけじゃなく、こういうリング状のカテ

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ーテルも見えるようになりました。全く透視なく、コンピューターの上でこういうのができるようになった。これはＣＴで、ＣＴの中にカテーテルがあるわけですね。透視は全く使わないアブレーションができるようになりました。具体的に示します。ポイントをズーと焼いていってやって、残った電位があったので、ここで焼いているわけですね。これは電位がまだ残っています。肺静脈の電位です。ここで焼きます。赤になって１、２、３秒、ここで消えてしまうんですね。全く透視に依存しないで、正確に内側から見ています。カテーテルを内側から見ながら焼く。こういう方法が、今できるようになりました。更に進んで、今度は超音波でガイドしながらやる CARTO SOUND というのが、先月から日本でも出来るようになりました。これに関して言うと、僕たちは、１ヶ月前からこれを使用始めました。超音波カテーテルを右房に入れて、エコーで左房を描いて、そしてＣＴと合体させたんです。エコーですから何も侵襲がないんですね。合体させて左房をつくってやるとＣＴをそのまま利用できる。これはテクノロジーはすごいですね。この細いカテーテルで通常の経胸壁エコーと同じでドップラーまでついているんです。通常のエコーなんです。内視鏡と同じで、色んな方向に変わる、すごいものをつくりますね。これを入れ先週僕がアブレーションした症例ですが、ＣＴとエコーで合体させます。あとはＣＴだけでアブレーションしているところですね。実際おみせします。ここをご覧下さい。この症例は透視は全然ゼロです。カテーテルがちゃんと心房壁にあたっているのが分かりわけです。こうして、僕はただ単にこれを見ながら、１点で２０秒から３０秒焼いています。ずーっと動かしてアブレーションしているというわけですね。実際心房壁にあたっていることを。。。確認しますきれいにあたっているのがお分かりでしょうこれは心房細動中にやっていますご覧のように心房細動で、ブルブルしていますよね。これは心房細動中の左房です。更にカテ。。。ーテルが下にいって同じことを続けています心房壁にあたっているんですね透視ゼロです簡単ですね。テレビゲームの世界です。前の方も随分焼きました。そして右側のアブレーションが終わった時点で洞調律になりました。これは以前の CARTOXP、これが CARTO3、そして今の CARTO SOUND を使うと透視時間が全部で１０分とかなり少なくなっているというわけです。以上が最先端のテクノロジーですが、この心房細動に対してカテーテルアブレーションと抗不整脈薬療法、どちらが有効か。これはカテーテルアブレーションに軍配があがりました。これはＡ４ stady の結果ですが再発をみたものです。抗不整脈薬が有効じゃなかった例に、別の抗不整脈薬を投与した場合とカテーテルアブレーションをやった場合、前向きに検討しています。明らかにカテーテルアブレーションのほうが再発率が少ないです。優れている。持続性心房細動も同様であります。来月この不整脈の非薬物治療ガイドラインの改訂版が出ます。僕が班長をしているのですが、今まで心房細動アブレーションにクラス１はありませんでしたが、今回はクラス１を作りました。ここに書いています。薬物治療抵抗性の有症構成の発作性心房細動で年間５０例以上心房細動アブレーションを行っている施設で行う場合はクラス１を適応

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にしました。抗不整脈薬をやっても再発する場合には経験の多い施設では心房細動アブレーションというように進んでいいというようにしました。このように心房細動も今は随分と治療が変わっています。特に発作性心房細動は、若い患者さんで初期の方ほど有効です。そうじゃない若い方でない場合が最近多いですが、我々の患者の平均年齢が大体６０数歳ですから、最近は７０歳以上も非常に多くアブレーションしていますけれども、発作でお困りの場合には、カテーテルアブレーションで根治ということが出来るようになりましたので、是非ご紹介いただければ大変ありがたいというふうに思います。全然違う話ですけれども、僕はこの間８月にＮＨＫで今日の健康というところで不整脈の話をしましたけれども、あれが非常に好評だったようで来週月曜日からもう１シリーズ４回やりますので、患者さんにご覧になっていただくように勧めていただければと思います。来週の月曜日から木曜日までＮＨＫの教育テレビで８時半からやっています。ご清聴ありがとうございました。