General Surgeryでの臨床留学について
高橋 英雄 (U.S. Naval Hospital Yokosuka Intern, class of 2012)
この度、町先生を始めとする野口医学研究所の皆様、またこれまでに貴重なアドバイスを 頂きました数多くの先生方のお陰で、無事に2013年7月からOhio州 Clevelandにある
Cleveland Clinic FoundationにてGeneral Surgery Residency ProgramのPreliminary positionを獲得することができました。その過程で、私が経験したことや感じたことを、今 後General Surgery Residencyや他科のResidencyへApplyする方々のために、ここにまとめ ておきます。 1)留学の動機 NYの大学病院で働いておられる、ある外科の先生がおっしゃられた言葉を今でもはっ きりと覚えています。「米国に来たいという動機、自分の中での目標がおぼつかないと、 General SurgeryのResidencyは乗り越えられない」という趣旨のお言葉でした。アメリ カで外科医として臨床留学されている先生方とお話しする機会はこれまで何度かありま したが、皆、口をそろえて、渡米した最初の半年から一年が本当に辛かったとおっしゃ られていました。その時期に自分を奮いたたせてくれる目標、支えてくれる動機がない と乗り越えられない辛さを皆、経験されているようでした。 日米のGeneral SurgeryがCoverする分野が異なる点、また、手術の術式や手術自体へ の考え方の違いなどを考慮すると、内科系のSpecialtyや移植外科、心臓外科などの比較 的特殊なSub-specialtyと異なり、アメリカでGeneral SurgeryのResidencyだけを終えて 帰国しても、逆に帰国後の外科医としての選択肢が狭まる可能性もあります。 臨床留学 を経ずとも、日本国内での外科医としてのキャリアは、1）海外での研究留学を含め、大 学病院でAcademicsに触れる、2）地域の中核病院で日々手術に明け暮れる、3）あまり忙 しくない病院で家族との時間を大切にしながら働く、など非常に多様です。 その多様な 選択肢の中から、敢えて代償となるものが大きい臨床留学の道を選び、その目標を達成 するには、他人だけでなく自分が納得できる動機がやはり必要だと思います。 2)USMLEについて USMLEのScoreは当然のことながら、高得点であることが大切です。80時間のwork hour regulationの導入以後、General Surgeryは再び人気診療科の一つとなり、比較的
Competitiveです。OrthopedicsやUrology, Dermatology, Neuro Surgeryなどに比べると、 Matchできる可能性はまだ高いと思いますが、内科系の診療科に比べると、やはり、USMLE のScoreの平均点は高くなっています。American Medical Graduateの平均よりも、我々 International Medical Graduateは10ー20点上回る必要があるのではないでしょうか。
どうやって高得点を取るかについてですが、USMLEの点数は純粋にどれだけテスト勉強 に集中して時間をかけたのかによる部分が大きいと思います。また、 目標Scoreは決し て過小に設定しないことが大切です。USMLEは、絶対評価というよりは相対評価の面も強 いため、多くの受験者が正解する問題を正解することは必要条件です。さらに、少し難 しい問題を正解することで点数は上がるはずなので、結局、そういった少し難しい問題 をいかに数多く正解するかということになってくると思います。 もちろん、勉強方法は人それぞれなので、微調整する必要はあるでしょうが、教科書 や問題集も他の人（特に回りにいる高得点をとっている人）が使っているものを使うと いうのが王道でしょう。例えば、STEP 1だと、First Aidを教科書とし、KaplanとUSMLE World のOnline問題集を解答していくのが王道だと思いますし、実際、私もそのようにしまし た。私が特に注意した点は、同じ問題を何度も繰り返すことは時間が惜しいので、間違 った箇所やあやふやな点は自分の言葉でまとめておき、時折、そのノートを読み返して いました。また、本番のテストを受験する前には、NBMEなどの模擬試験をいくつか受験 して、自分が目標とする点数に近づけているかどうかを確認しました。もし、目標を下 回っているようであれば、躊躇なく試験日を延期すべきですし、再度、計画の調整が必 要となります。私が知っている範囲で高得点をとっている方は皆、いずれのテストも3～ 6ヶ月程度で受験されていたようです。だいたいこの期間内で受験のタイミングを設定し、 勉強を進めていくのが妥当な計画ではないでしょうか。 STEP 2CSは、他のSTEPに比べるとかなり異なった準備が必要です。基本的には医学知 識と言うよりはCommunicationのテストという側面が強く、英語力もかなり重要視されて います。年々、STEP 2CSは難しくなっており、帰国子女でない方や英語にそれほど自信 がない受験者にとっては、このテストがUSMLEの肝と言っても過言ではないかもしれませ ん。一度の失敗が大きくResidencyへの道に影響するので、十二分に準備した上で試験に 望む必要があります。最も大切なのは、日本で練習する際にも、実際にテストを受験し ているつもりで、時間を計りつつ練習することです。15分で自己紹介からHistory taking、 Physical Examination、そして模擬患者（SP）への鑑別診断や今後の方針についての説 明とCounselingを行わなければなりません。その後、10分間でNote writingです。 基本的なPhraseなどは、First Aidなどである程度学ぶことが可能ですが、アメリカの Kaplanでの5-day course +1-day simulation testはやはり英語に不安がある人にとって は必須だと、個人的には思います。また、日本大学医学部では、STEP 2CS受験にも役立 つ無料の医学英語セミナーを定期的に開催しているので、東京近郊におられる方々にと っては、テストの概要をつかむには非常に有用と思います。講師のDr. SalcedoはKaplan JapanでSTEP2 CS対策の講師として数年間教えていたこともあり、CSに関しての非常に的 確なアドバイスを頂けると思います。
最後に、STEP 3に関しては、Residencyを開始するに当たっては、必須ではありません。 STEP 3は、1年から数年のResidencyを終了しないと受験資格が得られない州もあります が、我々IMGはECFMG Certificateを取得していれば、受験することが可能です。臨床留 学する方の多くは、Residencyが始まる前の数ヶ月で受験することが多いようです。 Application以前に取得する最大のメリットは、H1B visaをOfferしてくれるProgramに Matchした場合、H1Bで入国できるという点でしょうか。J1 VisaしかOfferしないProgram に行く場合やH1Bに興味が無い方には、特にSTEP 3を先に取得しておくメリットはあまり ないかと思います。最終的には必要なテストの一つなので、色々な要素を考慮して、時 間に余裕が有る時に受験するのがいいのかと思います。Scoreに関しては、他のSTEPに比 べるとそれほど重要視されないと言われていますが、実際の所はよく分かりません。
3)U.S. Naval Hospital Internship Programについて
アメリカ臨床留学を志したことのある方は、横須賀と沖縄の米海軍病院 (United States Naval Hospital)の名前は耳にしたことがあるかと思います。日本国内で唯一、 アメリカの医療システムの下にアメリカ人の患者を日常的に診察している病院です。も ちろん、スタッフの大部分はアメリカ軍人であり、使用言語は英語です。 横須賀、沖縄ともに日本人医師に対して一年間のInternship programを提供しており、 毎年それぞれ6名の日本人医師がInternとして採用されています。このU.S. Naval HospitalのInternshipの最大のメリットは、日本に居ながらにして、英語で患者と communicationでき、かつ、アメリカのシステムの中で働けるという点でしょう。この点 以外にも、日本の一般病院に比べると、この1年間は比較的自由な時間が取れるので、上 記USMLEやMatching Applicationの準備に専念できる点、アメリカ人外科医やProgram DirectorからLetter of Recommendationをもらえる点、Native English Speaker達に自 分のPersonal Statement (PS)やCurriculum Vitae (CV)の添削をお願いできる点などで す。さらに、同期や先輩のIntern達の多くもアメリカへの臨床留学を目指しており、留 学に関する様々な情報を得やすかったり、皆で協力しながらMatching Applicationを進 められたり、英語でのInterviewの練習をできたりと、本当にたくさんのメリットがあり ます。最後に、この一年間はExternshipやObservationではなく、れっきとした米国での Clinical experienceとして考慮されるはずなので、Clinical experienceを要求してく るProgramにも自信を持って、Applyすることが可能です。
また、逆にNaval Hospital側も日本人医師を必要としています。というのも、日本の Naval Hospitalは米国の通常の病院と比べると規模はかなり小さく、比較的簡単な検査、 処置、手術しかできません。そのため、ある程度複雑な検査や治療に関しては、状態が 安定していれば、アメリカ本国 (Hawaii含む)に送還する、もしくは、緊急の場合には、
日本国内の病院に搬送するという方法をとっています。特に、後者の場合、医学知識が あり、日米の医療についての違いをある程度理解している、そして、英語で患者やその 家族とCommunicationできるIntern達は、Naval Hospital側にとっては不可欠な存在です。 その対価として、Intern達は横須賀もしくは沖縄のNaval Hospitalでの非常に貴重な一 年間を経験できるのです。 臨床経験という点では大きな手術はありませんし、大学病院 のように珍しい疾患をたくさん経験できるような種類の病院ではありませんが、臨床留 学の準備過程において一年間を費やす価値の十二分にある経験だと私は思います。 また、まずはこのInternship programの雰囲気を実感したいという方は、6月末から8 月中旬にかけて毎週開催されている一週間のExternshipを検討して下さい。実際に Internshipに応募するかどうかを判断したり、同じ留学を志す同志に出会えるチャンス になります。私自身もUSNHでのExternshipを通して出会った友人達とはずっと連絡をと っており、彼らからMatching ApplicationやInterviewの際に非常にいい刺激や情報を得 ることができました。
4)General SurgeryへのMatching (ERAS) Applicationについて
全米でGeneral SurgeryのResidency Programは約250あり、それぞれのProgramが応募 者に対して応募要件を設定しています。その多くはUSMLEのScoreや、卒後年数、研修に Visaが必要かどうか、アメリカでのClinical Experienceの有無などでした。Clinical Experienceに関しては、３ヶ月から１年程度の期間を要求しているProgramが多かったで す。 まず、Applicationにおいて最も大切なことは、各Programの課している条件やProgram 自体の内容を調べることです。
少し話はそれますが、ProgramにはUniversity Program、Community Program、そして、 University Affiliated Programの3種類があります。University ProgramはAcademicで 大きなプログラムで、Community Programはやや小さめの民間病院、そして、University Affiliated Programはその中間という風に一般化できなくはないですが、その例外も数 多くあります。
また、これとは別にPosition自体にも、Preliminary PositionとCategorical Position の2つが存在します。CategoricalとはIntern yearからChief Residentまでの一貫契約の Positionです。Research期間の有無により、5年から7年の幅がありますが、多くが5年間 の契約です。Preliminaryとは1年契約のPositionです。RadiologyやAnesthesiology、 Dermatologyといった診療科のResidencyにMatchしたResidentは1年間のInternal Medicine、もしくはGeneral SurgeryでのInternshipを要求されます。そのようなResident のためのPositionが本来のPreliminary positionの目的です。ですが、IMGでGeneral Surgeryを希望するApplicantは、2年目のPositionの保証は全くありませんが、その
Preliminary positionで採用されることは可能です。というのも、Program側もある程度 の数のInternが手術や病棟を効率よく運営するために必要だからです。全米のGeneral SurgeryのPositionは、2013年度に関してはCategorical Positionが1185、Preliminary Positionが1278ありました。これまで、日本人でGeneral Surgery Residencyに入られて いる先生方の多くが、このPreliminary positionを経ています。 話は戻りますが、お金に余裕があれば、250すべてのProgramにApplyすればいいのでし ょうが、やはりそれは現実的ではありませんし、Programによっては、最初からIMGには VisaをOfferしないと明言しているProgramもあります。そのようなProgramに応募するの は控えるのが、やはり賢明だと思われます。Application自体にもお金がかかり、数多く Applyすれば、その分、多く払わなければなりません。基本的には1 application毎にお よそ$25かかる計算でした。
Programについて調べるためのCommercial service (Match a residentなど)もありま す。間違った情報も含まれているので、これらのServiceだけを信頼して応募するのはお 勧めできませんが、ある程度の参考にはなります。Programを調べる方法には、AMAが運 営しているFREIDAと呼ばれるウェブサイトから各州のGeneral Surgery Residency Programを調べていくという方法と、各Programの独自のウェブサイトを調べていく方法 の2つが主だと思われます。これらのサイトを利用し、自分だけのリストをできれば、 Applicationが始まる9月15日までには完成させておく必要があると思います。
以下は2012年の一年間の流れです。2013年以降は日程などが変更になる可能性もあり、 詳細は各自でNRMPのHomepageをご参照ください。
6月下旬：My Erasを作成するためのERAS tokenが購入可能となる。 7月1日：ApplicationのためのMy ERASがOpen
9月15日：Application開始
10月1日：出身医学部からのMSPE (Medical Student Performance Evaluation；以前のDean’ s letter)をProgram側が閲覧可能になる。
＊Application開始後数日より、理論的にはInterview invitationが来始め、適宜
Interviewの日程を設定します。Interview自体は2月上旬ぐらいまで続きます。多いのは 11月中旬から1月中旬あたりまでです。
1月15日：Rank Order Listが作成開始可能となる 2月20日：Rank Order Listの提出期限
3月11日：Matchしたかどうかが判明
3月11日ー15日：SOAP (only for unmatched applicants；以前のスクランブル) 3月15日：Match Day 以下は上記スケジュールに従って、私が行った準備です。 7月1日にERASが使えるようになる前には、先述のように、各Programの特徴や募集要項 を調べ、まとめておきました。Letter of Recommendationをお願いする先生にはその旨 を簡単に伝え、また、PSも書き直し、同時に海軍病院の先生方に校正をお願いしました。 7月1日以降、約2ヶ月をかけて、ERAS Applicationを作成しました。基本的には、自分 のCVを元に作成しましたが、細かな部分で異なることも多いので、海軍病院の同期とと もに何度も見直しを行いました。このERAS Applicationの中に、Letter of Recommendation を登録する部分があるので、7月頭から中旬ぐらいには、Letterを書いていただく先生方 に正式な依頼をし、8月中旬ぐらいまでにはLetterをECFMGに郵送もしくはUploadしてい ただくようにお願いしました。注意点として、ERASのHomepageにも記載があるように、 郵送の場合、ERAS上にLetterがUploadされるのに6週間程度かかりました。そういう意味 では、Letter Authorの先生のPCからERASに直接Uploadしていただくのが安全かつ時間の 短縮につながると思います。
9月15日にERASを通して、全米のGeneral Surgery Program（約170 Programs）に応募 しました。最初のInterview Invitationが来るまでは、本当にストレスフルな毎日でし た。InterviewのInvitationが一番多かったのは、11月中旬ごろでしょうか。内科や他科 のApplicantと比較すると、General SurgeryのInterview Invitationはやや遅いように 思いました。InvitationにはPreliminary positionと限定しているProgram、限定してい ないProgramの両方がありました。限定していないProgramは、Categorical、Preliminary の両方のPositionにRankされるようでした。 12月からInterviewが始まり、合計3回渡米し、8箇所でInterviewを行いました。もう 少し上手く計画を立てれば、2回の渡米で済んだのかもしれませんが、Invitationが来る タイミングがばらつき、上手くまとめることができませんでした。その後は、上記流れ に従って、Rank Order Listを提出し、Match Dayを待ちました。
Rank Order Listの鉄則は、自分が行きたいProgramを上から順番に記載するという点 です。そして、行きたくないProgramは記載しないことも非常に重要です。NRMPが課して いるMatchingのPolicyで、Matchingの結果には必ず従わないといけません。これを破る と、おそらく以後、そのApplicantはMatchingへの参加は認められないと思います。その ため、行きたくないProgramは記載しない方がそのようなリスクを負わなくて済むと思い ます。
5)Interviewについて
Interviewに呼ばれ始めた頃から、真剣にInterviewの準備を始めました。海軍病院の 同期と想定質問をお互いに20～30個程度準備し、何度もMock Interview (模擬面接)を行 いました。また、ある程度準備が整った時点で、U.S. Naval HospitalのAttendingの先 生方にお願いして、彼らとのMock Interviewを何度かやって頂きました。日本語の面接 でもそうだと思いますが、基本的な質問、具体的にはそのProgramへの志望動機や、アメ リカでの臨床研修を希望する理由、外科を選択した理由、などに対しては、やはり自分 の中にきちんとした答えがあって然るべきだと思います。事前に作成した回答を丸暗記 することを推奨するわけではありませんが、ただ、自分の考えをきちんと文字にして、 再度確認することは非常に大切だと思います。私自身も、この過程で新たに気づいたこ とも多くありました。 これには反対意見も多くあるかもしれませんが、英語に不安がある場合は、この作業 はさらに大切になってくるのではないでしょうか。Interviewの質問の多くは想定内のも のですし、それに対して事前に用意した答えを、伝え方も含めて練習しておけば、ある 程度の英語力不足はカバーできるはずです。ただ、Interviewも会話なので、その流れを 無視しては、何も伝わりません。実際のInterviewでは、会話の流れを意識しつつ、短く まとめるべき所は短くするなどの配慮は必要だと思います。 現実的にはいくつかInterviewを受ければ、ある程度感触がつかめてくるので、次第に 緊張はしなくなりました。ですので、Interview をスケジュールする際、本命のProgram は出来れば、真ん中から後半辺りに持ってくるのがいいのかもしれません。
Interviewの際に参考にした書籍の一つはIserson’s Getting Into A Residency: A GUIDE FOR MEDICAL STUDENTSです。2006年から改訂はされておらず少し情報は古いです が、想定質問など多数掲載されており、幾度と無く参考にしました。 6)Matchingの後 このエッセイを書いている今も、日々、Programに提出する書類、Visaのための書類、 アパートの契約のための書類など、書類に追われる毎日です。書類の中には、アメリカ 大使館などでのNotarizationが必要な書類もあり、アメリカ大使館や領事館から遠い場 合は、スケジュールの調整に苦労するかもしれません。ただ、一番大切なことは、時間 に余裕を持って、早め早めに準備を進めていくことだとおもいます。大量の書類仕事が あり、かつ、多くの人は日本で渡米前の準備をしないといけないと思われます。この準 備が遅れると、運が悪ければ、研修の開始自体が遅れる可能性もあります。Program側の 担当者と密に連絡を取り、必要な書類は早めに準備をしていく必要があると思います。
長くなりましたが、以上が大体、私のここ数年間の経験を踏まえたMatchingに向けてのア ドバイスです。これまでにも多くの先輩方がこれと同様のエッセイやアドバイスをまとめて おられるので、それらをUpdateもしくは補完できれば幸いです。曖昧な点や明確でない点も 数多くあるかと思いますが、ケースバイケースによることも多く、私自身が良くわかってい ないことも多いので、ご容赦ください。
結局は、USMLE も Application process も、Matching 自体も全てはゴールではなく、自分 の新たな Career path の始まりの第一歩でしかありません。志を高く見据え、妥協すること なく、目の前のやるべきことを確実にやっていくのが、そのゴールへの最短距離なのではな いかと個人的には思います。このエッセイが General Surgery だけでなく、他の Specialty を希望される先生方のお役に少しでも立てば幸甚です。
