国 宝 に 指 定 さ れ る 石 仏 で 有 名 な 大 分 県 臼 杵 市 は 、 平 成 25年 ４ 月 現 在 で 人 口 ４ 万 １ ８ ４ ３ 人 、 高 齢 化 率 は 33・ ７ ％ と 、 お よ そ ３ 分 の １ が 高 齢 者 だ 。 10年 後 に は 約 40％ に な る と 予 測 さ れ 、 そ れ を 見 越 し た 在 宅 医 療 ・ 介 護 の 体 制 整 備 が 急 務 と な っ て い る 。 臼 杵 市 医 師 会 立 コ ス モ ス 病 院 （ 安 田 正 之 院 長 ） は ２ ０ ２ 床 の 二 次 救 急 病 院 で 、 地 域 医 療 支 援 病 院 で も あ る 。 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー も 受 託 し 、 同 市 の 医 療 ・ 介 護 提 供 体 制 の 中 核 を 担 う 。 同 市 の 医 療 資 源 は 、 他 に 一 次 救 急 を 担 う 療 養 型 病 院 が ３ 、 診 療 所 が 28な ど と 決 し て 十 分 と は い え な い 。 医 師 ・ 看 護 師 等 の 不 足 と 開 業 医 の 高 齢 化 も 深 刻 な 課 題 と な っ て い る 。 こ う し た 状 況 を 踏 ま え 、 コ ス モ ス 病 院 で は 平 成 24年 度 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 に 取 り 組 ん だ 。 「 プ ロ ジ ェ ク ト Ｚ （ Zaitaku ）」 と 命 名 し た 同 事 業 は 、 ２ ０ ２ ５ 年 を 見 据 え た 10年 間 の プ ロ ジ ェ ク ト へ と 発 展 し 、 25年 度 か ら 27年 度 は 、 大 分 県 の 地 域 医 療 再 生 基 金 （ 厚 労 省 の 地 域 医 療 再 生 交 付 金 ） を 活 用 し て 事 業 を 継 続 し て い る 。 プ ロ ジ ェ ク ト Ｚ は 、 同 院 が 臼 杵 市 と 協 働 で 進 め て き た 地 域 医 療 連 携 が 背 景 に あ る 。 多 職 種 連 係 等 を 狙 い と し た 情 報 共 有 の ネ ッ ト ワ ー ク で あ る 「 う す き 石 仏 ね っ と 」 の 構 築 ・ 拡 充 や 、 普 及 啓 発 の 取 組 み を 中 心 に 紹 介 し た い 。 各 種 連 携 シ ー ト も 活 用 し ケ ア マ ネ と の 連 携 を 強 化 「 急 性 期 か ら 回 復 期 ま で の 病 院 は こ こ １ カ 所 で す 。 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー も 委 託 さ れ ま し た 。 行 政 と の 連 携 は ス ム ー ズ で す 。 そ う し た こ と か ら 拠 点 事 業 も 上 手 く で き た の か な と 思 い ま す 」 と 臼 杵 市 医 師 会 理 事 で 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 所 長 も 務 め る 吉 田 史 郎 さ ん は 話 す 。 そ し て 地 域 の 高 齢 化 が 進 ん で い る 状 況 等 を 踏 ま え 、「 医 師 会 と し て は 医 療 と 介 護 を 一 体 化 し て 取 り 組 ま な け れ ば な ら な い と 考 え て い ま す 」 と 続 け る 。 医 師 会 で は 、 老 人 保 健 施 設 を は じ め 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン や 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 な ど も 展 開 し て い る が 、「 医 師 会 が 独 占 的 に 取 り 組 む の で は な く 、 行 政 施
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策 や 、 他 の 法 人 の 施 設 ・ 事 業 所 と の 関 係 も 鑑 み な が ら 地 域 を 支 え て い ま す 」 と 語 る 。 同 院 の 医 療 ・ 介 護 連 携 の 取 り 組 み の 原 点 は お よ そ 15年 前 ま で 遡 る 。 当 時 、 す で に 高 齢 化 率 は 30％ 程 度 で 、 院 長 を 務 め て い た 吉 田 さ ん の 方 針 に よ り 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 充 実 と 在 宅 復 帰 支 援 に 力 を 入 れ 始 め た 。 「 平 成 10年 か ら 16年 ま で 院 長 を 務 め て い ま し た 。 私 自 身 が リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン に 取 り 組 ん で お り 、 臼 杵 を リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の ま ち に し た い と い う 思 い が あ り ま し た 。 そ れ ま で の 病 院 ・ 施 設 完 結 型 か ら 地 域 完 結 型 に 転 換 し て 、 患 者 ・ 利 用 者 を 地 域 全 体 で み て い く 考 え 方 を 先 取 り し た と 思 い ま す 」（ 吉 田 さ ん ） さ ら に ８ 年 ほ ど 前 に 「 心 不 全 地 域 連 携 シ ー ト 」 を 導 入 。 こ れ は 退 院 し た 患 者 の 心 不 全 増 悪 の 予 防 を 目 指 し た 情 報 共 有 の た め の ツ ー ル だ 。診 断 や 現 在 の 状 況 、 ケ ア に お け る 注 意 点 、 患 者 の 心 不 全 の 状 態 と 、 退 院 後 に 守 っ て も ら い た い こ と 、 再 発 発 見 の ポ イ ン ト 、 入 院 中 に 関 わ っ た ス タ ッ フ か ら の 留 意 点 の コ メ ン ト な ど を ま と め た も の 。 担 当 の ケ ア マ ネ ジ ャ ー に 渡 し て い る 。 副 院 長 で 循 環 器 専 門 医 の 舛 友 一 洋 さ ん は 「 ケ ア マ ネ ジ ャ ー と の 連 携 は こ れ が 始 ま り だ っ た と 思 い ま す 。 病 院 の 医 師 は 当 初 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー を 意 識 し て い ま せ ん で し た が 、 こ れ に よ り 徐 々 に 意 識 す る よ う に な り ま し た 」 と 話 す 。 心 不 全 地 域 連 携 シ ー ト の 導 入 は 、 地 域 医 療 福 祉 連 携 室 課 長 ・ 医 療 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー の 野 上 美 智 子 さ ん （ 社 会 福 祉 士 ） が 発 案 し た 。 最 初 は 病 院 側 が 提 供 し た い 情 報 を 中 心 に 盛 り 込 ん だ が 、ケ ア マ ネ ジ ャ ー と 話 し 合 い 、 改 良 。「 ケ ア マ ネ ジ ャ ー は 生 活 全 体 を み て い る の で 、 塩 分 や 水 分 制 限 は ど の く ら い か な ど 、 よ り 具 体 的 な 情 報 を 求 め て き ま し た 」（ 舛 友 さ ん ） ま た 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー へ の 情 報 提 供 の み で は 上 手 く い か ず 、 か か り つ け 医 に も 同 様 に 情 報 を 提 供 。 患 者 ・ 家 族 用 の 「 心 不 全 シ ー ト 」 も 導 入 し た 。 こ う し た 努 力 も あ り 、 退 院 後 １ 年 以 内 の 再 入 院 率 は 、 シ ー ト 導 入 当 初 の 30％ 程 度 か ら 、 現 在 は ６ ％ 程 度 ま で 減 少 で き た 。 さ ら に 平 成 22年 か ら 居 宅 の ケ ア マ ネ ジ ャ ー へ の 情 報 提 供 の た め の 「 医 療 福 祉 連 携 シ ー ト 」 の 運 用 を 開 始 （ 図 表 １ ）。 退 院 す る 患 者 の 情 報 を 医 療 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー や 病 棟 の 看 護 師 が 提 供 す る 。「 ほ ぼ １ ０ ０ ％ 近 く 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー に 渡 せ て い る と 思 い ま す 」 と 野 上 さ ん は 話 す 。 あ わ せ て 在 宅 療 養 に 移 っ た 患 者 の ケ ア プ ラ ン ３ 表 の 病 院 へ の フ ィ ー ド バ ッ ク を 求 め て い る が 、 そ の 割 合 は 60～ 70％ で 、 在 宅 で の サ ー ビ ス 提 供 状 況 が 分 か る 。「 ケ ア マ ネ ジ ャ ー は 、 利 用 者 が 入 院 し て も 病 棟 の 看 護 師 と か な り 気 軽 に 情 報 交 換 が で き て
い る と 思 い ま す 」 と 野 上 さ ん は 評 価 す る 。 う す き 石 仏 ね っ と の 拡 充 が 進 行 中 こ う し た 医 師 会 ・ 病 院 と ケ ア マ ネ ジ ャ ー 等 と の 連 携 を 背 景 に 、 野 上 さ ん が 声 を か け て 舛 友 さ ん や ケ ア マ ネ ジ ャ ー の 資 格 を 持 っ た 病 棟 看 護 師 長 の 安 東 直 美 さ ん を コ ア メ ン バ ー と し て 、 平 成 24年 度 に 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 に 取 り 組 ん だ 。 う す き 石 仏 ね っ と は 、 病 院 の 各 種 検 査 結 果 や 画 像 所 見 を 診 療 所 で も み ら れ る Ｉ Ｔ に よ る 情 報 連 携 ツ ー ル と し て 、 既 に 導 入 が 進 め ら れ て い た （ 図 表 ２ ＝ 画 面 サ ン プ ル ）。 そ れ ま で も 医 師 会 会 員 の 診 療 所 の 検 査 デ ー タ は 病 院 に 集 め ら れ て い た 。 そ れ を ベ ー ス に し た 構 想 が 14年 に ス タ ー ト し 、 翌 15 年 に は 試 行 を 開 始 。 つ な げ る 診 療 所 等 を 少 し ず つ 増 や し て い っ た 。 拠 点 事 業 を 受 け た 24年 度 か ら 本 格 化 し 、 う す き 石 仏 ね っ と に は 現 在 、 25医 療 機 関 と 市 内 の ２ カ 所 の 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 参 加 し て い る 。 そ し て 昨 年 度 は 市 内 に あ る ６ カ 所 の 老 健 施 設 ・ 特 養 及 び 17カ 所 の 調 剤 薬 局 と そ れ ぞ れ 協 議 。 ５ カ 所 の 施 設 が 加 わ り 、 病 院 と 施 設 の 看 護 師 間 で 連 携 を 進 め て い る 。前 述 の「 医 療 福 祉 連 携 シ ー ト 」 も 電 子 化 さ れ 、 う す き 石 仏 ね っ と に 取 り 込 ん だ 。 ま た 「 お 薬 手 帳 」 の 電 子 化 も 進 み 、 市 内 の 調 剤 薬 局 の ほ と ん ど が 参 加 し て 10月 １ 日 か ら ス タ ー ト す る 予 定 だ 。 さ ら に 今 年 度 は 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 や 歯 科 医 師 に も 広 げ て い く 考 え で 、 話 し 合 い を 進 め て い る 。「 今 年 度 中 に プ ロ グ ラ ム を 作 成 し 、 来 年 度 に は つ な い で 問 題 点 を 洗 い 出 し 、 解 決 し て い き た い と 思 い ま す 」（ 舛 友 さ ん ） う す き 石 仏 ね っ と へ の 参 加 を 申 し 込 ん だ 住 民 に は 、 個 々 の Ｉ Ｄ を 記 載 し た 「 石 仏 カ ー ド 」 を 発 行 す る （ 写 真 ２ ）。 そ れ を 患 者 が 医 療 機 関 等 に 示 す と 、 参 加 し て い る 各 機 関 は 対 象 者 の 情 報 を み る こ と が で き る 。 ネ ッ ト ワ ー ク は 臼 杵 市 の 協 力 を 得 て 市 内 に 走 る ケ ー ブ ル 回 線 を 活 用 し て い る 。 現 在 、 参 加 し て い る 開 業 医 な ど か ら は 「 良 い 」 と 「 ま だ ま だ 不 十 分 」 と い う 両 方 の 声 ・ 意 見 が 寄 せ ら れ て い る 。 「 現 在 は 検 査 デ ー タ と レ ン ト ゲ ン の 結 果 が 見 ら れ る だ け で す 。 今 後 、 調 剤 情 報 が 加 わ れ ば だ い ぶ 変 わ っ て く る の で は と 期 待 し て い ま す 。 開 業 医 の 方 が 診 察 室 に お い て 画 面 上 で 確 認 し な が ら 診 察 を し て い た だ け れ ば と 思 い ま す が 、 ま だ ま だ そ こ に は い た っ て い ま せ ん 」 「 石 仏 カ ー ド 」 は 約 ５ 千 枚 発 石仏カード石仏カード 図表2
口 約 ４ 万 人 の 同 市 の １ 割 所 持 し て い る 。 点 は 、 退 院 し た 患 者 さ 仏 カ ー ド を 持 っ て き て く と 入 院 中 の デ ー タ が 速 や ら れ る こ と 」 と 吉 田 さ ん ッ ト を 強 調 す る 。「 実 際 、 問 い 合 わ せ て も 返 事 が 遅 も あ る し 、 こ れ だ と 胃 カ Ｃ Ｔ の 結 果 な ど を す ぐ に き ま す 」 別 の 連 携 も 始 ま っ て お 体 で 活 用 さ れ て い る「 糖 携 手 帳 」 の 電 子 化 が 完 了 る 。 今 後 は 前 述 の 「 心 不 シ ー ト 」 に よ る 心 疾 患 連 の 電 子 化 を 進 め 、 そ の 後 症 連 携 パ ス 、 が ん 疼 痛 緩 パ ス を 導 入 す る 意 向 だ 。 き 石 仏 ね っ と に は メ ー ル つ い て い る が 、 伝 言 板 機 設 も 検 討 し て い る 。 う す ね っ と の 情 報 は「 カ ル テ 」 に 扱 っ て お り 、 医 師 に は に 開 示 さ れ る が 、 職 種 に 覧 可 能 な 情 報 を 限 定 す る て 、 個 人 情 報 を 保 護 す る 。 認 知 症 の 普 及 啓 発 等 を 小 学 区 ご と に 推 進 臼 杵 市 は 、 認 知 症 の 早 期 診 断 及 び 支 援 体 制 の 構 築 に も 力 を 入 れ て い る 。 そ の 一 環 と し て 、 う す き 石 仏 ね っ と に 認 知 症 連 携 パ ス を 導 入 す る 考 え だ が 、 認 知 症 は 生 活 支 援 も 重 要 な の で 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー が う す き 石 仏 ね っ と に 参 加 し て か ら の ス タ ー ト を 目 指 し て い る 。 臼 杵 市 の 認 知 症 対 策 で は 、 開 業 医 を 中 心 と し た 自 発 的 な 勉 強 会 か ら 、 市 医 師 会 と 臼 杵 市 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー な ど も 参 加 す る 「 臼 杵 市 の 認 知 症 を 考 え る 会 」 が 平 成 22年 ７ 月 に 発 足 し 、 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー を 中 心 に 講 演 会 や 多 職 種 に よ る 事 例 検 討 会 が 開 催 さ れ る よ う に な っ た こ と が 特 徴 的 だ 。 臼 杵 市 と 認 知 症 を 考 え る 会 は 、 普 及 啓 発 と 早 期 発 見 に 向 け 、 地 域 住 民 を 対 象 に 小 学 校 区 ご と に 「 な る ほ ど 認 知 症 講 座 」 を 開 催 。 診 断 ・ 治 療 ・ 予 防 に つ い て 正 し い 理 解 を 広 げ る 。 さ ら に タ ッ チ パ ネ ル 式 の 早 期 診 断 シ ス テ ム も 用 意 し て 一 次 検 診 を 実 施 。 15点 満 点 の タ ッ チ パ ネ ル で 12点 以 下 の 場 合 、 医 師 に よ る 二 次 検 診 へ と 進 み 、 無 償 で 問 診 ・ 診 察 を し て 個 別 結 果 を 説 明 、 今 後 の 相 談 も 行 う 。 か か り つ け 医 が い れ ば 連 絡 し 、 そ の 後 の 確 定 診 断 な ど に 結 び 付 け て い く 。 病 院 に お け る 認 知 症 の 人 へ の 対 応 力 向 上 も 課 題 の 一 つ 。 「 認 知 症 の 方 に つ い て は 地 域 の ケ ア マ ネ ジ ャ ー や ヘ ル パ ー の 方 た ち の ほ う が 良 く ご 存 知 で す 。 今 年 度 は 地 域 に お け る 認 知 症 対 策 や 認 知 症 の 方 へ の 対 応 を テ ー マ と し た 研 修 プ ロ グ ラ ム を 予 定 し て い ま す 」 と 野 上 さ ん は 話 す 。 な お 臼 杵 市 は 認 知 症 サ ポ ー タ ー の 養 成 に も 力 を 入 れ て お り 、 人 口 の １ 割 を 超 え る 約 ４ ２ ０ ０ 名 が サ ポ ー タ ー だ 。 小 学 生 も 対 象 で 、約 70名 が「 認 知 症 キ ッ ズ サ ポ ー タ ー 」に な っ て い る（ い ず れ も 26年 ２ 月 現 在 ）。 普 及 啓 発 で は ケ ー ブ ル テ レ ビ も 活 用 在 宅 医 療 の 普 及 啓 発 に つ い て プ ロ ジ ェ ク ト Ｚ で は 、 親 し み や す い キ ャ ラ ク タ ー を 活 用 し た 分 か り や す い ホ ー ム ペ ー ジ を 開 設 し た（ 図 表 ３ ＝ 画 面 サ ン プ ル ）。 在 宅 図表3
医 療 の 現 状 な ど と と も に 研 修 会 の 案 内 な ど も 載 せ て お り 、 多 職 種 連 携 に も 役 立 っ て い る 。 ま た 専 門 職 や 地 域 住 民 向 け の 「 小 さ な 講 演 会 」 や 、パ ン フ レ ッ ト ・ 医 療 資 源 マ ッ プ （ 図 表 ４ ） の 作 成 ・ 配 布 、 ケ ー ブ ル テ レ ビ で の 在 宅 医 療 等 の 解 説 番 組 「 お 家 で 暮 ら そ う 」 の 制 作 ・ 放 映 も 実 施 し て い る 。 テ レ ビ 放 映 は 15分 の 枠 組 み で １ 日 ５ 回 １ 週 間 を １ ク ー ル と し て 、拠 点 事 業 で は 、 ① 事 業 説 明 ・ ２ ０ ２ ５ 年 へ の 展 望 ② 低 栄 養 ③ 口 腔 ケ ア ④ 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と ロ コ モ シ ン ド ロ ー ム ─ ─ の ４ テ ー マ で 実 施 。 そ の 後 も 継 続 し て お り 、 ７ 月 １ 日 現 在 で 計 ４ ３ ４ 回 と な っ た 。 在 宅 で の 看 取 り を テ ー マ に し た 番 組 も 放 映 す る 計 画 だ 。 災 害 時（ 医 療 ）要 援 護 者 を 把 握 防 災 政 策 に も 協 力 臼 杵 市 は 海 に 面 し て お り 、 南 海 ト ラ フ 地 震 が 発 生 し た 折 に は 津 波 に 襲 わ れ る こ と が 想 定 さ れ て い る 。 こ の た め コ ス モ ス 病 院 で は 、 災 害 時 （ 医 療 ） 要 援 護 者 の 把 握 シ ス テ ム を 構 築 。 拠 点 事 業 の ア ン ケ ー ト 調 査 で 把 握 し た 、 在 宅 医 療 を 受 け 人 工 呼 吸 器 な ど が 必 要 な 人 を そ の 後 も フ ォ ロ ー し て い る 。 ま た 新 た な 在 宅 療 養 者 も 把 握 。 災 害 時 に は 病 院 で 収 容 す る な ど 対 応 で き る よ う に し て い る 。 同 市 の 防 災 訓 練 や 会 議 へ の 参 加 な ど 防 災 政 策 に も 協 力 。 コ ス モ ス 病 院 か ら は 26名 の 防 災 士 も 誕 生 し て お り 、 野 上 さ ん は 全 国 初 の う す き 女 性 防 災 士 連 絡 協 議 会 （ 79名 が 参 加 ） の 会 長 も 務 め て い る 。 ま た 、 か か り つ け 医 や 服 薬 内 容 な ど の 医 療 情 報 を 入 れ た 容 器 「 救 急 医 療 情 報 キ ッ ト 」 を 冷 蔵 庫 に 保 管 し て 救 急 医 療 に 生 か す 取 り 組 み は 、 東 京 都 港 区 で 平 成 20年 ５ 月 に ス タ ー ト し 各 地 に 広 が っ て い る が 、 臼 杵 市 で は 「 安 心 生 活 お 守 り キ ッ ト 」 と し て 普 及 が 進 ん で い る （ 携 帯 用 カ ー ド も あ る ）。 現 在 、 約 ５ ４ ５ ０ 名 の 市 民 が 登 録 し て お り 、 救 急 現 場 で 活 用 さ れ た 実 績 も 約 ３ ５ ０ 件 報 告 さ れ て い る 。 拠 点 事 業 で は 、 さ ら に 詳 細 な 医 療 情 報 を 盛 り 込 ん だ 「 緊 急 時 連 携 シ ー ト 」 を 作 成 し 、 キ ッ ト の 中 に 入 れ て も ら う よ う 働 き か け た 。 医 療 資 源 の 不 足 が 続 く 中 、 コ ス モ ス 病 院 が 中 心 と な り 、 臼 杵 市 に お け る 在 宅 医 療 ・ 介 護 の 体 制 整 備 が 進 ん で い る 。 ※ 本 連 載 の 次 回 第 ６ 回 の 掲 載 は 月 号 の 予 定 で す 。 図表4 ホームページやパンフレットなどの、可 愛いイラストは野上さんが作成したもの
