東京工芸大学大学院工学研究科
2018 年度入試
様 式 集
様式番号
名称
1-1
入学志願票
1-2
受験票
1-3
写真票
2
入学資格審査申請書
3
志望理由書
4
業績報告書
5-1
就学承諾書
5-2
推薦書・就学承諾書
6
推薦書
7
研究計画書
8
修士学位論文研究概要および研究経過報告書
必要とする出願書類は、募集要項を確認してください。
（様式１－１）
2018 年度 東京工芸大学大学院工学研究科入学志願票
Application Form 2018 Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering
受験番号
examinee’s number
※この欄は記入しないこと。 leave this item blank.
写真
(photo)無帽上半身正面
3 ヵ月以内に撮影
したもの
( photograph taken within 3 months)４ｃｍ×３ｃｍ
フ
リ ガ ナ
氏
名
name(姓)family name (名)given name middle name
性
別
sex男・女
male／female生年月日
date of birth(西暦) 年 月 日生
yyyy ／ mm ／ dd国
籍
（ 外 国 籍 の 方 の み ） nationality留 学 生 区 分
（ 留 学 生 の 方 の み ）student from abroad
国費・私費
national funding・private funding
課
程
（該当する箇所に○をする）
intended course
□ 博士前期課程
□ 博士後期課程
master’s course／doctor’s course
受 験 区 分
（ 該 当 す る 箇 所 に ○をする） category of exam推 薦
□ 推薦入試Ⅰ期 □ 推薦入試Ⅱ期
recommended一 般
general□Ⅰ期 □Ⅱ期 □秋季
2nd semester社会人
employed□Ⅰ期 □Ⅱ期 □秋季
2nd semesterTOEIC
（博士前期課程のみ） master’s course only□TOEIC □TOEIC-IP（カレッジ TOEIC）
スコア 点
（西暦） 年 月 取得 official total score certificated yyyy / mm志 望 専 攻
intended major専攻
志望指導教員
name of professor志望専門分野
intended field学籍番号
(本学在学生) student ID number現
住
所
present address〒 －
☎ ( )
学
歴
ac ad em ic h ist or y
期 間 （西暦）
period of attendance在学年数
term of attendance学校名 学部（専攻） 学科（課程）
school name faculty department 高等学校等から記入。大学等で研究生として在学歴がある場合 は，その期間も記入。
Please include your university-level academic history, if any. For foreign applicants, please write all your academic history from elementary school.
卒業
修了
卒業見込
修了見込
graduated ・expected graduation yyyy／mm～yyyy／mm年 月～ 年 月
years months年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
職
歴
em pl oym en t h ist or y period of employment期 間
在職年数
term of employment名 称
organization and/or company name yyyy／mm～yyyy／mm
年 月～ 年 月
years months年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
備 考
remarks（賞罰，休学期間等を記入）
（様式１－２）
2018 年度 東京工芸大学大学院工学研究科
Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering
受験票
Admission Card 2018
受
験
番
号
examinee’s number※
課
程
intended course博士前期課程 ・ 博士後期課程
Master’s Course / Doctor ’s Course
志
望
専
攻
intended major専 攻
major志 望 専 門 分 野
intended field氏
名
name・筆記試験開始時刻の
10 分前までに着席のこと。
・試験開始時刻、試験室については別紙参照のこと。
（様式１－３）
2018 年度 東京工芸大学大学院工学研究科
Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering
写真票
Photo Card 2018
受
験
番
号
examinee’s number※
課
程
intended course博士前期課程 ・ 博士後期課程
Master’s Course / Doctor ’s Course
志
望
専
攻
intended major専 攻
major志 望 専 門 分 野
intended field志 望 指 導 教 員
name of professorフ
リ
ガ
ナ
how to read氏
名
name男・女
male／female注 意 事 項
写真は必ず出願前
3 ヵ月以内に撮影したものを貼付してください。
Attached photo must be taken within 3 months prior to the application.
写真
(photo)無帽上半身正面
3 ヵ月以内に撮影
したもの
( photograph taken within 3 months)４ｃｍ×３ｃｍ
記入上の注意事項
Please read the instructions carefully before
you fill in this form
１．※欄は，記入しないでください。
Please leave items(※) blank.
２．貼付する写真は，出願前 3 ヵ月以内に撮影した
無帽上半身正面のもので，大きさは 4cm×3cm，
必ず裏面に氏名を明記してください。
Attach 4cm×3cm photos taken within 3 months prior to the application, which must be taken above-the- waist without a hat /cap.
Please write the applicant’s name on the reverse-side of the photo.
受験の際には，必ず受験票を持参してください。
Bring this Examination Admission Card
when taking the examination.
（様式２）
2018 年度 東京工芸大学大学院工学研究科
Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering
入学資格審査申請書
Application Form 2018 for the qualification to the entrance examination
課
程
indented course
博士前期課程 ・ 博士後期課程
Master’s Course / Doctor’s Course
受 験 番 号
examinee’s number※
志
望 専 攻
名
indented major
専攻
志 望 専 門 分 野
intended field of study志 望 指 導 教 員 名
nam e o f t he pr o fe ss or ふ り が な how to read氏
名
name性
別
sex男 ・ 女
male／female国
籍
（ 外 国 籍 の 方 の み ） nationality生
年
月
日
date of birth（西暦） 年 月 日 （ 歳 ）
yyyy ／ mm ／ dd age現
住
所
address〒
電話： 携帯電話：
Tel cell phone
勤
務
先
（ 在 職 者 の み ）
place of work会社名等/corporate name
所属・職名
post /title
所在地/address
〒
電話
Tel
学歴
academic history
期 間 （西暦）
period of attendance在学年数
term of attendance学校名 学部（専攻） 学科（課程）
school name faculty department
高等学校等から記入。大学等で研究生として在学歴がある場合は，そ の期間も記入。
Please include your university-level academic history, if any. For foreign applicants, please write all your academic history from elementary school.
卒業
修了
卒業見込
修了見込
graduated・ expected graduation年 月～ 年 月
yyyy／mm～yyyy／mm年 箇月
years months年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
職歴
employment history
期 間
period of employment在職年数
term of employment名 称
organization and/or company name
年 月～ 年 月
yyyy／mm～yyyy／mm年 箇月
years months年 月～ 年 月
年 箇月
年 月～ 年 月
年 箇月
備 考
remarks（賞罰，休学期間等を記入）
(awards and disciplinary actions,absence from school etc…)
【記入上の注意】
１．※欄は，記入しないでください。
２．ペン又はボールペンを用い，楷書で丁寧に記入してください。
３．「認定通知結果の送付先」は，審査決定の連絡を受ける場所を記入してください。本書類提出後に変更が生じた場合は，速やかに届け出てください。 ４．志望指導教員には，事前に連絡を取っておいてください。
【Please read the instructions carefully before you fill in the form】
１．Leave ※ section blank. ２．Use black ink. Please print.
３．Address of the examination result to be sent must be an address where the university can contact you before the final determination is made on the entrance examination.
（様式３）
志望理由書
Reasons for Applying
氏
名
name
受
験
番
号
examinee’s number
※
以下の項目について，自由に記載してください。
（１，０００字以内）
Please write freely on questions ① through ④.
①本学大学院への志望動機
Reasons for applying TPU.②志望する専攻とその理由
Reason for choosing major.③入学後の抱負
Resolutions after admission.④修了後の計画
Plans after completion.パソコンで作成したものを貼付しても結構です。 ※欄は記入しないでください。
Documents printed out from a computer are acceptable. Please leave ※ items blank.
（様式４）
業 績 報 告 書
Report on the Research / Publication History #1
氏
名
name受
験
番
号
examinee’s number※
①研究計画に関する現在までの職務内容について１,０００字以内で，具体的かつ簡明に作成してください。パソコンで作成したも
のを貼付しても可。なお，その際に必要に応じて図，表等を用いても結構です。
Please write specifically and concisely on your work history related to your intended study plan within 300 words. Please attach any charts and tables if desired.
②記入欄が不足した場合には，本書式に準じた別紙を加えて記入してください。
Please attach any additional pages if necessary.
③記入事項がない場合は「研究計画に関する現在までの職務内容」欄に該当事項無と記入してください。
If you do not have anything to write, enter N/A.
④※欄は記入しないでください。
Please leave the ※ section blank.
勤 務 期 間（西暦）
length of employment
勤 務 先
name of institution or company
主 な 職 務 内 容
main responsibilities at work yyyy/ mm ～ yyyy / mm
～
～
～
研究計画に関する現在までの職務内容（１,０００字以内）
Please write specifically and concisely on your work history related to your intended study plan within 300 words.
（様式４）
業 績 報 告 書
Report on the Research/Publication History #2
①年代順に記載してください。学術論文等は，別刷又は写しを添付してください。
Please list in order of publication. Please submit duplicate copies of academic papers
②記入欄が不足した場合には，本書式に準じた別紙を加えて記入してください。パソコンで作成したものを貼付しても可
Please use any additional paper, if necessary. Documents printed out from a computer are acceptable.
③記入事項がない場合は該当事項無しと記入してください。
If you do not have anything to write, please enter N/A.
④※欄は記入しないでください。
Please leave ※section blank.
学術論文，研究発表・報告，特許等の名称
title of academic paper, presentation, report, patent etc.,.
発行又は発表年月
year and date of publication
発行所，発表雑誌・学会等名称
name of publisher, academic magazine, organization
備 考
(共著者名，共同発表名)
Coauthor(s)
（様式５－２）
受 験 番 号 ※
※欄は記入しないでください。
推
薦 書 ・ 就 学 承 諾 書
東京工芸大学大学院
工 学 研 究 科 長 殿
このたび，
を貴大学院工学研究科
専攻 博士前期課程の適格者として推薦
するとともに，入学した場合，在職のまま在学することを認めます。
（西暦） 年 月 日
【所属機関名】
【職 名】
【氏 名】 印
（様式６）
年 月 日
推 薦 書
工学研究科長 殿
学科指導教員氏名
印
下記の者を 専攻（博士前期課程）の適格者として推薦
いたします。
記
志願者氏名
（学科内席次 人中 位）
志望専門分野
大学院指導予定教員
【推薦事由】
（注） ＊印欄は記入しないでください。
発行にあたっては，厳封してください。
＊受験番号
（様式７）
研 究 計 画 書
Plan for the Intended Research
氏
名
name
受
験
番
号
examinee’s number
※
①研究（希望）課題の概要について，１,０００字以内で，具体的かつ簡明に作成してください
Please write the summary of your intended research theme, specifically and concisely within 300 words.
②記入欄が不足した場合には，本書式に準じた別紙を加えて記入してください。パソコンで作成したものを貼付しても可。
Please attach additional paper if necessary. Documents printed out from a computer are acceptable.
③※欄は記入しないでください。
Please leave ※ items blank.
研究（希望）課題
intended research theme
研 究（ 希 望 ）課 題 の 概 要
summary of intended research theme
（様式８）
修 士 学 位 論 文・研 究 概 要
Summery for the Intended Master's Thesis
氏
名
name
受
験
番
号
examinee’s number
※
論
文
題
目
Title of Master’s thesis
①修士学位論文（修士課程修了見込者は修士研究）の概要を本用紙に２,０００字（英語の場合は５００word）以内に，具体的かつ
簡明に作成してください。パソコンで作成したものを貼付しても可。なお，その際に必要に応じて図，表等を用いても結構です。
Please write a summary of your Master’s thesis specifically and concisely within 500 words. Please attach any charts and tables if desired.
②記入欄が不足した場合には，本書式に準じた別紙を加えて記入してください。
Use any additional paper if necessary.
④※欄は記入しないでください。
Please leave ※ items blank.
（様式８）
研 究 経 過 報 告 書
Report on the Research History
氏
名
name
受
験
番
号
examinee’s number
※
①パソコンで作成したものを貼付しても結構です。 ②※欄は記入しないでください。
Documents printed out from a computer are acceptable. Please leave ※ items blank.
学 歴
academic history年 月
yyyy /mm事 項
content職 歴（研究・開発等の業務内容がわかるように詳しく記入してください。
）
employment history (Please write specifically)
年 月
yyyy /mm
事 項
content
学 会 及 び 社 会 に お け る 活 動 状 況
activities in academic organizations and societies
年 月
yyyy /mm
事 項
content
