2 Types of Checkup and Expenses to be Borne by a Member The types of checkups you can take depend on your age. We also offer and recommend the simplif

1

Medical Checkup Guide

for Dependent Family Members and Special Retired Members

Sony Health Insurance Society offers a medical checkup service, which includes "Specific Health Checkup” and “Specific health guidance”, for members aged between 40 and 74

●Dependent family members and special retired members aged from 40 to 74.(Special retired, voluntarily continued member after retirement)

●Dependent spouses and special retired members aged 39 or younger. (voluntarily continued member after retirement)

Available only to those who possess a Sony Health Insurance Card (qualified as a member) at the time of the checkup.

Those who are not qualified as members of the Sony Health Society at the time of the checkup are not eligible to take it.

※If a non-member takes the checkup, the expenses will be invoiced on a day following the checkup. ※Those who have already taken or plan to take a checkup at their companies are not eligible.

●The checkup can only be taken once before the end of December 2016 (Heisei 28). 【Reservation period】 Early March, 2016 to December 15, 2016

【Checkup period】 April 1, 2016 to December 31, 2016

※Reservations and checkups are not available outside the above periods.

Requirements・Valid Period

１

This checkup can be taken only once a year. Make sure to take it before the checkup period is closed.

2 The types of checkups you can take depend on your age. We also offer and recommend the simplified Complete Physical Examination, which allows you to receive annual cancer screening. Note that the eligible age for checkups is based on your age as of March 31, 2017.

※The checkup items and fees for a Complete Physical Examination differ between medical institutions. Make sure to contact and request the medical institution for this information before making your choice.

Types of Checkup and Expenses to be Borne by a Member

2

Name of Cancer Screening Self-pay Ages 39 and younger

(Spouse Only) 0 1 2

EWEL. B Course (Spouse Checkup)

3 1 2

EWEL. C Course

(Specific Health Checkup) Including Chest X-Ray Re c omme n de d Ch e c ku p 0 1 4 EWEL. A１Course 0 3 5 　Upper Gastrointestinal Endoscopy 3,000 yen 0 3 1 　Cytology of Uterine cervix 1,000 yen 0 3 2 　Mammography 1,000 yen Including Chest X-Ray (Either one) Including Stool Occult Blood

0 2 0

EWEL. A Course （Complete Physical Examination）

Including Chest X-Ray 0 3 2 　Mammography Including Stool Occult Blood

Including Upper Gastrointestinal Tract Imaging

Ages between 40 to 74

Entire fee self-pay

0 3 3 　Breast Ultrasound Examination 0 3 1 　Cytology of Uterine cervix Expenses beyond 3,000 yen (Either one) Expenses beyond 3,000 yen 0 3 4 　Upper Gastrointestinal Tract Imaging 0 3 3 　Breast Ultrasound Examination No charge No charge (Simplified Complete Physical Examination) 0 3 5 　Changes to Upper Gastrointestinal Endoscopy

Age Classification Selectable Courses Self-pay Cancer Screening (Optional)

3,000 yen

Expenses beyond 20,000 yen

1,000 yen 0 3 1 　Cytology of Uterine

cervix 1,000 yen

Either one

※The checkup items and fees for the Complete Physical

Examination differ between medical institutions. Check them with the medical institution before making a choice.

3

Medical Checkup Courses

「●」…Mandatory Checkup Items

「□」…Selectable checkup items based on the doctor’s judgment（When receiving these checkup items, you must bear their entire fees.）

「○」…Selectable checkup items

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● □ □ □ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● □ Stool Occult Blood ● 　○ 　○

※For the checkup items and fees, inquire the medical

institution directly. Upper Gastrointestinal Endoscopy Ultrasound Digestive organs

Upper Gastrointestinal Tract Imaging Renal Function Uric Acid(UA) Urea Nitrogen-BUN(BUN) Creatinine（CRE） Metabolism Fasting Blood Sugar Liver&Pancre as GOT(AST) GPT(ALT) γ-GTP(GGT) ● Either one HbA1c Electrocardiogram Fundus Examination 2 days method Erythrocyte（RBC） Hemoglobin（Hb) Hematocrit（Ht） Platelet（PLT/PL） MCH MCHC MCV Leukocyte（WBC） Lipid Total Cholesterol（T-cho） Triglyceride（TG） HDL-cholesterol LDL- cholesterol 020 Com plete Physical

Exam ination Questionnaire A C om pl et e P hy sic al E xam inat ion cus tom ized by the m edi cal ins titut ion w hi ch inc ludes the "S pec ific H eal th C hec kup Item s" and "G ov er nm ent -m andat ed C hec kup Item s" (C om pl ies w ith the crit er ion spec ified by the Japan S oc iet y of N ingen D oc k) Measuremen t & Physical examination Medical History Subjective Symptoms Objective Symptoms Measuremen ts Height Weight Audiometry(Hearing Examination) Urine Test Glucose in Urine（US） Protein

Urine Occult Blood Urobilinogen BMI

Waist Circumference Blood Pressure Measurement Eyesight Examination Lung Chest X-Ray

Sputum Cytology

Blood Counts

Checkup item s

／Medical Checkup Course Nam e

012 Spouse Checkup 312 Specific Health Checkup 014 Sim plified Com plete Physical Exam ination

(Recom m ended Checkups)

4

Selectable checkup items

「○」…Selectable checkup items

Phone the medical institution directly and make a reservation

・Make sure to communicate the following when making your reservation. □Name of the health insurance society：you are a member of - the “Sony

Health Insurance Society”

□Name of agency that we entrust checkups – EWEL,Inc. □Preferred date for checkup

□Medical Checkup Course and optional checkup items you wish to have checked

□Your full name, home address and contact information

・Contact the medical institution directly for questions or concerns about the checkup.

※Be sure to make your reservation at least two weeks before your preferred checkup date.

Fill in the “Checkup Card Request Form” and either fax or mail it to the following: EWEL,Inc.

Fax：0570-057021

If you cannot use the above fax number, fax to［03-6705-6862］ Mailing address:

Medical Checkup Reservation Desk, EWEL,Inc. Health Support Center, P.O.Box 59, Akabane Post Office, Japan Post Co., Ltd., 115-8691

※When filling in the “Checkup Card Request Form” refer to “4. Example of filling in the Checkup Card Request Form.”

○

×

Select either Included in the Course

○

○

×

○

○

×

×

Select either Select either

×

×

○

○

Breast Ultrasound Examination

Upper Gastrointestinal Tract Imaging

_×

_×

Upper Gastrointestinal Endoscopy

Changes to Upper Gastrointestinal Endoscopy Cytology of Uterine cervix

Checkup items

／Medical Checkup Course Name

012 Spouse Checkup 312 Specific Health Checkup 014 Simplified Complete Physical Examination （Recommended Checkups） 020 Complete Physical Examination Mammography

Medical

Institutions

and

How

to

Get

a

Checkup

5 Take the checkup using the “Checkup Card” you receive from EWEL,Inc.

・You will receive the “Checkup Card” from EWEL,Inc. via fax or standard mail no later than two weeks after you have sent the “Checkup Card Request Form.”

・On the day of your checkup, bring all of the following with you and take the checkup.

□Checkup Card

□Cash (for your optional checkup items) □Health Insurance Card

□Specimen Container (if you receive one from the medical institution) ※Check the information on your “Checkup Card“ by referring to

“5. Checkup Card example.”

The medical institution will mail the checkup results directly to your home address.

※If you require a recheck (follow up checkup), make sure to take it using your own health insurance card.

Note that EWEL,Inc. will submit your checkup results and medical interview sheet to the Sony Health Insurance Society. This is to provide government-mandated specific health guidance. Those who require the specific health guidance will be contacted by the Sony Health Insurance Society via letter, phone, or interview.

Bookable Medical Institution “Shinjuku-Kaijo Building Clinic”

Medical Institution Code: 2876

Address: 2-11-15 Yoyogi, Shibuya-ku, Tokyo 151-0053

Transportation: 5 minute walk from JR Yamanote Line “Shinjuku Station”, direct access from Toei Shinjuku Line Keio Line ”Shinjuku Station”

TEL：03-3299-8900

Business hours: Monday - Friday: 8:30～17:00, Saturday: 8:30～12:00 Website: http://tsurukamekai.jp/

Delivery of Checkup Results

6 ・The “Checkup Card Request Form” is not available in English. Please refer to the example when filling in the form.

・Make sure to right-align all numerical information you write.

・Do not write a “0” before single-digit days and months. Make sure your entry is right-aligned. ・Write your name and home address in Japanese as much as possible.

Make sure to fill in all items and either fax or send the form to EWEL,Inc. within three days. If you cannot use the above fax number, fax to［03-6705-6862］.

※Make sure to right-align all numerical information you write.

Date of Entry 5 1 3

[1] Enter your reservation information

2 8 7 6

レ Morning Afternoon

レ 031．Cytology of Uterine cervix

レ

レ レ

036．Changes to Upper Gastrointestinal Endoscopy

[2] Enter information on person to take checkup

9 9 9

9 9 9 9 9 9

1 9 7 6 Year 6 Mont_h 1 6 Day (Gregorian calendar) 4 0 Male レ Female 〒 9 9 9 ― 9 9 9 9 東京 港区港南 ― ― レ (9:30～12:00) （15:00～17:30） ― ― Afte rnoo Anytime (12:00～15:00)

Note that it will take two to three days to confirm receipt of your fax [3] Enter medications and smoking habits

※Make sure to respond to these questions since the checkup may include "Specific Health Checkup”

①Do you take medication for hypertension? Yes レ No

②Do you take insulin injections or medication to lower blood glucose level? Yes レ No ③Do you take medication to lower your cholesterol? Yes レ No

④Do you currently smoke on a regular basis? Yes レ No

⑤Do you wish to have health guidance for the improvement of your lifestyle habits? レ Yes No

Applications sent by mail may require some time (about two weeks) to issue the Checkup Card.

都道 府県 Code Number Insurance Card

(“Persons who smoke on a regular basis” refers to those who have been smoking during the last month and smoked more than 100 cigarettes in total or have been smoking for 6 or more months)

The “Checkup Card” sent from EWEL,Inc. is not available in English. Confirm the information on the Card by referring to the sample.

■Notice 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Phone Number Fax Number Eve ning Mor ning Hours you can be reached 9 9 9 9 9 9 9 9

（Last Name） （First Name）

スミス メアリー

Your Name

Address

999－ソニーマンション　909

Age/ Sex Years of Age Your Name メアリー スミス Health Insurance Society Code Health Insurance Society Name 7138 Sony Health Insurance Society

Date of Birth

Medical Checkup Course Optional Checkup Items

Checkmark the Optional Checkup Items you wish to

reserve Medical Checkup

Course

※If you wish to have a Digestive Organs Checkup with the 014．Simplified Complete Physical Examination , make sure to select it in the Optional Checkup column.

020．Complete Physical Examination 014．Simplified Complete Physical Examination ←Recommended Checkups 034．Upper

Gastrointestinal Tract 035．Upper GastrointestinalEndoscopy 033．Breast Ultrasound Examination 032．Mammography

012．Spouse Checkup 312．Specific Health Checkup

9 Hou_r 3 0 Min_ute

Medical Institution Name

新宿海上ビル診療所

Checkup Date and Time 6 Mon th 1 6 Day Medical Institution Medical Institution Code

FY 2016 Checkup Card Request Form 【FAX：0570－057021】

88611 Month Day

Examples of filled in the “Checkup Card Request Form” and “Checkup

４

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

①Write the Code and Name

of the medical institution.

②Write the date and time

of your reservation. If the time is not fixed, leave the column blank.

③Place a checkmark on the

Medical Checkup Course you reserved.

④If you have selected

optional checkups (cancer screening), make sure to place checkmarks on them as well.

⑤Write the number of your

Health Insurance Card so it is right-aligned.

⑥Leave the fax number

blank if you prefer to have the “Checkup Card” sent to your home address.

⑦If you wish to have it

faxed, write your fax number. (The “Checkup Card” will be mailed to your home address if your fax number is not indicated.)

⑧For “Measures to protect

the confidentiality of personal information,” visit the Sony Health Insurance Society website at

http://www.sonykenpo.or.jp/ kojin/main_frame.htm.

7 The “Checkup Card” sent from EWEL,Inc. is not available in English. Confirm the information on the Card by referring to the sample.

〒 _999-9999 東京都港区港南₉₉₉ ソニーマンション₉₀₉ Name メアリー　スミス　様 Date of issue：2016．5．30 【Remarks】

【About treatment of personal information】 Medical Institution’s seal

2876 新宿海上ビル診療所 東京都渋谷区代々木2-11-15

03-3299-8900 Optional Checkup Items

胃部内視鏡検査、子宮頸部細胞診検査＋マンモ_2方向

Amount to pay at the

reception desk ¥8,000 2016/6/16 午前9時30分 イーウェル一般健診A１コース

※Optional Checkup Items which are not subsidized by your Health Insurance Society are not indicated.

※Note that the actual amount may vary from the amount indicated here. Date or Checkup

Start time of Checkup Medical Checkup Course

Medical Institution Informatio n Code No. Medical Institution Address Contact

Address _{For changes or cancellation, contact the medical}《For changes or cancellation》

institution and then phone the below to take the necessary procedures.

EWEL,Inc. Health Support Center

TEL：0570-057091

Checkup Card

On the day of your checkup, submit this Checkup Card at the medical institution.

Also, make sure to bring your health insurance card since some checkup items may be covered by health insurance. 1976年 　6月　16日 Date of Birth (Gregorian calendar) Checkup Person’ s Name メアリー　スミス Reservation Number Health Insurance Society Name 11111 ソニー健康保険組合

Example of the Checkup Card

５

①

②

③

④

⑤

①Inquiries can be

answered only in Japanese.

②The Checkup date and

time you reserved are indicated.

③The “Medical Checkup

Course” and “Optional Checkup Items“ you reserved are indicated.

④The amount you will need

to pay at the reception desk is indicated.

⑤For “Measures to protect

the confidentiality

of personal information,” visit the Sony Health

Insurance Society website at

http://www.sonykenpo.or.jp/ kojin/main_frame.htm

全ての項目に漏れなくご記入の上3日以内に（株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-6705-6862】までお送りください。 88611 月 記入日 日 2016年度受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 FAXの到着確認は、送信後2∼3日要しますので予めご了承ください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒115-8691 日本郵便株式会社 赤羽郵便局郵便私書箱59号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 返信用封筒がない場合 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 （姓） （名） 午前 （9：30∼12：00） （15：00∼17：30）夕方 午後 （12：00∼15：00） いつでも可 所属団体コード 所属団体名 フリガナ 受診者氏名 電話番号 住  所 FAX番号 -〒 -【1】ご予約の内容をご記入ください 健診機関 受診予定日時 健診機関コード 健診機関名称 午前 午後 月 日 時 分∼ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 【3】服薬・喫煙についてご記入ください※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ 7138 ソニー健康保険組合 ■注意事項

全ての項目に漏れなくご記入の上

3日以内に（株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-6705-6862】までお送りください。

88611

月 記入日 日

2016年度

受診券発行依頼書

【FＡＸ：０５７０-０５７０21】

FAXの到着確認は、送信後2∼3日要しますので予めご了承ください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒115-8691 日本郵便株式会社 赤羽郵便局郵便私書箱59号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 返信用封筒がない場合 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 （姓） （名） 午前 （9：30∼12：00） 夕方 （15：00∼17：30） 午後 （12：00∼15：00） いつでも可 所属団体コード 所属団体名 フリガナ 受診者氏名 電話番号 住  所 FAX番号

-〒

-【1】ご予約の内容をご記入ください 健診機関 受診予定日時 健診機関コード 健診機関名称 午前 午後 月 日 時 分∼ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 _{はい いいえ} ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 _{はい いいえ} ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 _{はい いいえ}

7138

ソニー健康保険組合 ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。  申込まれた方は、同意したこととみなします。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる（約2週間程度）場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 031.子宮頸部細胞診検査      ※女性のみ 033.乳房エコー検査      ※女性のみ 036.胃部内視鏡検査への変更 012.イーウェル法定健診Bコース       （配偶者健診） 014.イーウェル一般健診A1コース    （簡易ドック←おすすめ健診） 020.イーウェル人間ドックAコース       （人間ドック） 312.イーウェル法定健診Cコース        （特定健診） 035.胃部内視鏡検査 032.マンモグラフィ      ※女性のみ キ リ ト リ 線︿ コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い ﹀ キ リ ト リ 線︿ コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い ﹀ 034.胃部X線検査 031.子宮頸部細胞診検査      ※女性のみ 033.乳房エコー検査      ※女性のみ 036.胃部内視鏡検査への変更 012.イーウェル法定健診Bコース       （配偶者健診） 014.イーウェル一般健診A1コース    （簡易ドック←おすすめ健診） 020.イーウェル人間ドックAコース       （人間ドック） 312.イーウェル法定健診Cコース        （特定健診） 035.胃部内視鏡検査 032.マンモグラフィ      ※女性のみ 034.胃部X線検査 ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。  申込まれた方は、同意したこととみなします。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる（約2週間程度）場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ※イーウェル一般健診A１コースで胃部検査をご受診される際には、必ずオプション検査欄をご選択ください。 ※イーウェル一般健診A１コースで胃部検査をご受診される際には、必ずオプション検査欄をご選択ください。 ⃝ × 病 院 イーウェル 東京 ○○○区 △△町 1-2-3 XXX マンション 101 イーウェル ハナコ 花子 × × × × ×× ×× ×× ××

記入例

１ 2 3 4 5 閉じる 閉じる まっすぐ一本 すきまをつくる 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 数字等の書き方

案内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。

受診券発行依頼書の記入例

受診券発行依頼書の記入例

ご記入時の注意事項

本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。

〈注意〉よくあるお申込間違い

FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。 受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している 必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。 健診機関のコード・名称が異なっている、または省略されている 「健診機関リスト」に記載されているコード・名称をご確認いただき、名称は省略せずにご記入ください。 受診予定日時が誤っている 健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。 ※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません ①健診機関コード・名称・受診予定日時 ご予約された健診機関のコード・名称および受診予定日時を ご記入ください。 ②健診コース・オプション検査 健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に チェックしてください。 ③保険証記号・番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 ④受診者氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号 ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご 記 入 い た だ い た F A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を 送 付 いたします。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

!

健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。

受診券

発行

依頼書

33 送付前に もう一度 確認！ 健診概要 受診まで の流れ よくあるお問合せ 個人情報のお取り扱い について 健診機関 リスト 受診券発行依頼書 検査項目 7138_ソニー_案内冊子_0202_06_校了.indd 14 2016/02/03 18:23