ソ マ ト ス タ チ ン ア ナ ロ グ(Sandostatin(R))が
有 効 で あ っ た
術 後 小 腸 皮 膚瘻 の1例
―
血 中消 化 管 ホル モ ンの 変動―
片
村
宏1)
大
木
繁
男
杉
田
昭
石
原
伸
一
山
本
雅
由2)
杉
山
貢3)
索 引 用 語:小 腸 皮 膚瘻 ，somatostatin analog， 消 化 管 ホ ル モ ン 1)国 立 伊東温 泉病 院外 科2)横 浜市 立大 学 医学部 第2外 科3)同 救 命救 急 セ ン ターA case with postoperative cutaneointestinal fistula responding to somatostatin analog , with a special ref erence to serum level of gastrointestinal hormones.
Hiroshi KATAMURA1), Shigeo OHKI, Akira SUGITA, Shinichi ISHIHARA , Masayoshi YAMAMOTO2) and Mitsugi SUGIYAMA3)
1) Department of Surgery, National Hospital of Ito Spa, 2) Second Department of Surgery , Yokohama City
University, School of Medicine, 3) Critical and Emergency Center, Yokohama City University, School of Medicine
は じめ に わ れ わ れ は ， 保 存 的 治 療 に よ っ て も大 量 の 消 化 管 内 容 の 排 出 が 持 続 し た 小 腸 皮 膚瘻 の1例 に 対 し， 排 出 量 の 減 少 と消 化 管 運 動 抑 制 を 目 的 と して somatostatin analog(SMS)を 投 与 しそ の 効 果 を 観 察 した ． ま たSMSの 消 化 管 ホ ル モ ン 分 泌 へ の 影 響 を 明 ら か と す る た め にSMS投 与 前 後 で 各 種 血 中 消 化 管 ホ ル モ ン の 変 動 に つ い て 観 察 した の で 報 告 す る ． I 症 例 症 例:77歳 ， 女 性 ． 主 訴:排 便 時 出 血 ． 家 族 歴 ・既 往 歴:特 別 な も の な し． 現 病 歴 お よ び 入 院 後 経 過(Figure 1):II型 の 直 腸 癌(Ra)と 上 行 結 腸 ポ リ ー プ に 対 し低 位 前 方 切 除 術 と 上 行 結 腸 部 分 切 除 を 施 行 し，H0 P0 N (-)M(-)S2，Stage II，R3の 絶 対 治 癒 切 除 で あ っ た ． イ レ ウ ス の た め 術 後15日 目 に イ レ ウ ス 解 除 術 を 施 行 した ． こ の さ い 腸 管 を 損 傷 し空 腸20 cm， 回 腸25cmを 切 除 し2カ 所 で 端々 吻 合 し た ． 再 手 術 後9日 目 に 正 中 創 が 離 開 し， 大 量 の 消 化 管 内 容 が 排 出 した ．long tubeか ら の 造 影 で 口 側 吻 合 部 の 縫 合 不 全(Figure 2a)と 診 断 した ． 中 心 静 脈 栄 養 を 施 行 し た が ， 排 出 量 は 増 加 し12日 目 に 1703mlと な り ，14日 目 か らsomatostatin analog の 酢 酸octreotide(Sandostatin(R)，Sandoz製 ， 以 下SMS)を50μg，1日3回 皮 下 注 し た ． 投 与 当 日 の 排 出 量 は162ml，7日 目 に 排 液 が 消 失 し た ． SMSは13日 目 で 中 止 し，14日 目 の 吻 合 部 造 影 で 瘻 孔 閉 鎖 を 確 認 し た(Figure 2b)． 臨 床 症 状 や 検 査 所 見 上 副 作 用 は な か っ た ． こ の 後 ， 創 部 の debridementと 再 縫 合 を 要 し た が ， 良 好 に 改 善 し 初 回 術 後53日 目 に 退 院 し， 社 会 復 帰 して い る ． II SMS投 与 と 一 般 血 液 検 査 所 見(Table 1) 治 療 後 の 白 血 球 数 ，CRP， 血 清 総 蛋 白 ， ア ル ブ ミ ン は 徐 々 に 改 善 し た ．prealbumin，retinol binding Proteinな ど の 栄 養 指 標 は 改 善 しな か っ た ． 血 清 ア ミ ラ ー ゼ 濃 度 は 前 値146IU/lか らSMS 投 与 で30IU/l前 後 に 低 下 した ． 血 糖 値 に 著 しい 変 化 は な か っ た ． III SMS投 与 に よ る 血 中 消 化 管 ホ ル モ ン 値 の 変 化(Table 2) SMS投 与 前 ， 投 与 中4日 間 ， 投 与 終 了 後 の 計 6日 そ れ ぞ れ 早 朝 に 採 血 し ，RIA法 で 血 中 各 種
Figure
1.
Clinical course.
Serial change of daily discharge
from fistula orifice ( ?? ) and nasogas
tric tube (solid line). Indicated are the period of total parenteral
nutrition
(TPN) and somatostatin
analog (SMS) administration.
Figure
2.
a : Fistulagraphy
using decompression
tube showed the subcu
taneous cavity (arrow) and the fistula originating
from jejunal
anastomosis.
b : Fistula
disappeared
with one week treatment
of somatostatin
analog.
消 化 管 ホ ル モ ン を 測 定 し た ． ソ マ ト ス タ チ ン は dextran charcoal(DCC)法(OAL)， ガ ス ト リ ン はPEG法(ダ イ ナ ボ ッ トキ ッ ト)，C-peptideは 固 相 法(第 一 キ ッ ト)， セ ク レ チ ン は 二 抗 体 法 (第 一 キ ッ ト)，CCKと モ チ リ ン は 二 抗 体 法 (OAL)， 膵 グ ル カ ゴ ン は 二 抗 体 法 ， 総 グ ル カ ゴ ン はDCC法 で 測 定 した ． こ こ で の 腸 グ ル カ ゴ ン (glucagon like immunoreactivity，GLI)値 は 総 グル カ ゴ ン 値 と 膵 グ ル カ ゴ ン値 の 差 を も っ て 算 出 し た ． ソ マ ト ス タ チ ン は 前 値170.4pg/mlでSMS投 与 中189.6±18.2pg/ml(mean±SD)と 変 動 は な く， 中 止 後246.9pg/mlと 上 昇 した ．CCK， ガ ス ト リ ン ， 膵 グ ル カ ゴ ン はSMS投 与 で 低 下 し， 中 止 後 回 復 し た ． 腸 グ ル カ ゴ ン は 前 値513pg/mlか ら 投 与 中 308.2±41.7pg/mlと 低 下 し， 中 止 後 は936pg/mlと 2倍 以 上 に 上 昇 し た ． セ ク レ チ ン は 前 値86pg/ml か ら 投 与 中130.7±2.2pg/mlと 上 昇 し， 中 止 後62 pg/mlと 低 下 した ． モ チ リ ン は 前 値155.9pg/mlか ら 投 与 中7.0±4.7pg/mlと 著 し く低 下 し， 中 止 後 回 復 し た ．C-peptideに は 一 定 の 傾 向 が な か っ た ．
Table 1. Nutritional indeces before, during and after the administration of somatostatin analog
Table 2. Volume and composition of intestinal output via an external fistula before and during treatment with somatostatin analog
IV SMS投 与 に よ る 漏 出 液 組 成 の 変 化 SMS投 与 後 ア ミ ラ ー ゼ 濃 度 の 低 下 は わ ず か だ っ た が ，1日 排 出 量 は313300IUか ら100000IU以 下 と な っ た ． 重 炭 酸 濃 度 は70.2mEq/lか ら 治 療 後 28.1，38.2mEq/lと な り，1日 量 は 前 値119.5mEq か ら5mEq以 下 と な っ た ． ビ リル ビ ン濃 度 は 漏 出 液 の 減 少 に 伴 い 上 昇 し た ． 電 解 質 組 成 の 変 化 は な か っ た(Table 3)． V SMS投 与 の 胃 酸 分 泌 へ の 影 響 胃 管 か ら の 胃 液 量 はSMSの 投 与 で 著 し く 減 少 し た(Figure 1)． ま たSMSの 投 与 後 胃 内pHは7 前 後 を 推 移 した(Flgure 3)． VI 考 察 小 腸 皮 膚 痩 は 上 部 小 腸 で は 漏 出 液 も多 く， 中 心 静 脈 栄 養(total parenteral nutrition，TPN)の 進 歩 した 昨 今 で も最 も治 療 に 難 渋 す る 病 態 の1つ で あ る ．TPNで 腸 液 や 膵 外 分 泌 は 減 少 す る と い う1)が ， 自 験 例 の よ う にTPNの み で は 効 果 の な い 症 例 も経 験 さ れ る ．胃 ・膵 外 分 泌 と 消 化 管 運 動 を 抑 制 す る2)Sandostatin(R)(SMS)は 欧 米 で 腸 管 皮 膚瘻 や 膵 液瘻 に 使 用 され ，瘻 孔 の 短 期 閉 鎖 が 可 能 で 副 作 用 も少 な い と い わ れ る3)∼6)．ソ マ トス タ チ ン は 他 の ホ ル モ ン の 放 出 や 作 用 を 抑 制 す る た め SMSの 投 与 に よ る 消 化 管 ホ ル モ ン 分 泌 の 変 化 が 危 惧 さ れ る が ， 現 在 ま で 報 告 は 少 な い ． こ の 点 の 検 討 は 治 療 効 果 の 機 序 を 解 明 す る た め に も意 味 深 い もの と考 え た ． SMS投 与 に よ る瘻 孔 閉 鎖 の 効 果 は 従 来 の 報 告 と 同 様 良 好 で あ っ た ． た だ し自 験 例 で はTPNと SMSの 併 用 で 栄 養 改 善 に 乏 し く，瘻 孔 閉 鎖 に は
SMSに
よ る漏 出 液 の 減 少 が 重 要 と考 え た ． そ の
機 序 と して 胃液 量 ， 胃 内pHお よ び 血 清 ガ ス ト リ
ン濃 度 の 変 化 か ら直 接 的 かつ ガ ス トリン分 泌 抑 制
を介 した 胃酸 分泌 抑 制 が確 認 され た ． さ らに漏 出
液 中の ア ミラー ゼお よび 重炭 酸 量 の減 少 か ら，肛
門 側 腸 管 へ の通 過 を加 味 して もSMSは
膵 外 分 泌
を抑 制 した と判 断 した．
Table 3. Serum levels of gut hormones before, during and after treatment with somatostatin analog
Figure 3. Intragastric pH were monitored before and during SMS adminis tration. SMS : Sandostatin(R) 50ƒÊg s. c. 膵 外 分 泌 に 関 してCCKは 腺 房 細 胞 に ， セ ク レ チ ン は 導 管 細 胞 に 作 用 し分 泌 を促 進 し， ソ マ トス タ チ ン は ラ 氏 島 内 で イ ン ス リ ン ・グ ル カ ゴ ン分 泌 抑 制 を 介 し， 間 接 に(islet-acinar axis)膵 内 門 脈 系 を 介 し直 接 に 膵 外 分 泌(腺 房 細 胞 の 細 胞 内 経 路)を 抑 制 し7)， セ ク レ チ ン 分 泌 も 抑 制8)す る ． 自験 例 で はSMS投 与 後 の ソ マ トス タ チ ン 濃 度 は 変 化 せ ず ， ソ マ トス タ チ ン の 生 理 的 な 抑 制 系 に は 影 響 が な い と判 断 した ． 治 療 後 の セ ク レ チ ン濃 度 の 上 昇 は 外 分 泌 抑 制 に 対 す るfeedbackと 思 わ れ た ．CCK・ イ ン ス リ ン ・グ ル カ ゴ ン はSMS投 与 で 低 下 した が ， 血 糖 値 に 著 変 は な く，SMSの 膵 外 分 泌 抑 制 は 直 接 的 あ る い はCCK分 泌 抑 制 を 介 す る 膵 腺 房 細 胞 抑 制 が 主 体 と判 断 し た ． ま た ， 実 験 的 に ソ マ トス タ チ ン はIMC(inter digestive migrating contraction)を 抑 制 し， こ の
さ い 血 中 モ チ リ ン 濃 度 は 低 下 す る9)． 今 回 の モ チ リ ン濃 度 の 著 しい 低 下 は ，SMSが 腸 管 運 動 抑 制 に よ っ て瘻 孔 閉 鎖 に 良 好 な 環 境 を も た ら し た 可 能 性 を 示 唆 す る もの と 思 わ れ る ．
胆 石 が 合 併 し10)，SMSの 使 用 で 高 血 糖 や 脂 肪 便
さ らに イ レウ ス の報 告11)もあ るが ， 副作 用 は軽 度
で ， 自験 例 では 明 ら か な副 作 用 は な か った ． また
消 化 管 ホ ル モ ン分 泌 へ の 影 響 は い ず れ も一過 性 で
あ っ た ．
小 腸 皮 膚瘻 に 対 す るSMSの
作 用 に は 様 々 な機
序 が想 定 され る． 今 後 消化 管 ホ ル モ ンを含 め た検
討 を重 ね る こ とで 臨床 応用 が さ らに広 が る もの と
思 わ れ る．
文
献
1) Klein E, Shnebaum S, Ben-Ari G, et al : Effects of total parenteral nutrition on exocrine pancre atic secretion. Am J Gastroenterol 1983, 78: 31-33
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10) Krejs GJ, Orci L, Conlon JM, et al : Somato statinoma syndrome : Biochemical, morphologic and clinical features. N Engl J Med 1979, 301 : 285-292
11) Koerker DJ, Harker LA, Goodner GJ : Effect of somatostatin on hemostasis in baboons. N Engl J Med 1975, 293 :476-479
〔論 文受領 ，平 成5年6月10日
