別 記 様 式 第 １ 号 （ 第 ５ 関 係 ） 平 成 年 度 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 交 付 申 請 書 番 号 年 月 日 地 方 農 政 局 長 殿 事 業 実 施 主 体 が 北 海 道 に 所 在 す る 場 合 は 農 林 水 産 大 臣 、 沖 縄 県 に 所 在 す る 場 合 は 内 閣 府 沖 縄 総 合 事 務 局 長 、 そ の 他 の 場 合 は 地 方 農 政 局 長 住 所 都 道 府 県 知 事 又 は 市 町 村 長 ・ 氏 名 ㊞ 平 成 年 度 に お い て 、 下 記 の と お り 事 業 を 実 施 し た い の で 、 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 交 付 要 綱 第 ５ の 規 定 に 基 づ き 、 円 の 交 付 を 申 請 す る 。 記 １ ． 事 業 の 目 的 ２ ． 事 業 の 内 容 ３ ． 経 費 の 配 分 （ 注 ） 備 考 欄 に は 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 に つ い て 、 こ れ を 減 額 し た 場 合 に は 減 額 し た 金 額 を 、 同 税 額 が 無 い 場 合 及 び 明 ら か で な い 場 合 に は 「 含 税 額 」 と そ れ ぞ れ 記 入 す る こ と 。 ４ ． 事 業 完 了 予 定 年 月 日 平 成 年 月 日 ５ ． 収 支 予 算 区 分 交 付 事 業 に 要 す る 経 費 （ Ａ ＋ Ｂ ） 負 担 区 分 積 算 の 基 礎 備 考 国 庫 交 付 金 （ Ａ ） そ の 他 負 担 （ Ｂ ） １ 農 村 資 源 保 全 推 進 対 策 ２ 農 村 資 源 保 全 整 備 対 策 円 円 円 円
（ １ ） 収 入 の 部 （ ２ ） 支 出 の 部 ６ ． 添 付 書 類 （ １ ） 資 金 及 び 負 債 に 関 す る 事 項 が 分 か る 書 類 （ ２ ） 収 支 予 算 （ 直 近 の 収 支 決 算 ） （ ３ ） 別 表 の 区 分 の ２ に 掲 げ る 経 費 に あ た っ て は 、 事 業 の 概 要 の わ か る 実 施 設 計 書 及 び 図 面 等 国 庫 交 付 金 額 (Ａ ) 自 己 負 担 額 等 (Ｂ ) 収 入 額 合 計 (Ａ ＋ Ｂ ) 備 考 円 円 円 区 分 予 算 額 備 考 １ 農 村 資 源 保 全 推 進 対 策 ２ 農 村 資 源 保 全 整 備 対 策 円
別 記 様 式 第 ２ 号 （ 第 ８ 関 係 ） 平 成 年 度 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 変 更 等 承 認 申 請 書 番 号 年 月 日 地 方 農 政 局 長 殿 事 業 実 施 主 体 が 北 海 道 に 所 在 す る 場 合 は 農 林 水 産 大 臣 、 沖 縄 県 に 所 在 す る 場 合 は 内 閣 府 沖 縄 総 合 事 務 局 長 、 そ の 他 の 場 合 は 地 方 農 政 局 長 住 所 都 道 府 県 知 事 又 は 市 町 村 長 ・ 氏 名 ㊞ 平 成 年 月 日 付 け 第 号 を も っ て 交 付 金 の 交 付 決 定 通 知 の あ っ た 事 業 に つ い て 、 下 記 の と お り 変 更 （ 中 止 、 廃 止 ） し た い の で 、 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 交 付 要 綱 第 ８ の 規 定 に 基 づ き 申 請 す る 。 記 １ ． 変 更 （ 中 止 、 廃 止 ） の 理 由 ２ ． 経 費 の 配 分 （ 注 ） 備 考 欄 に は 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 に つ い て 、 こ れ を 減 額 し た 場 合 に は 減 額 し た 金 額 を 、 同 税 額 が 無 い 場 合 及 び 明 ら か で な い 場 合 に は 「 含 税 額 」 と そ れ ぞ れ 記 入 す る こ と 。 ３ ． 事 業 完 了 予 定 年 月 日 平 成 年 月 日 ４ ． 収 支 予 算 （ １ ） 収 入 の 部 区 分 交 付 事 業 に 要 す る 経 費 （ Ａ ＋ Ｂ ） 負 担 区 分 積 算 の 基 礎 備 考 国 庫 交 付 金 （ Ａ ） そ の 他 負 担 （ Ｂ ） １ 農 村 資 源 保 全 推 進 対 策 ２ 農 村 資 源 保 全 整 備 対 策 円 円 円 円 国 庫 交 付 金 額 (Ａ ) 自 己 負 担 額 等 (Ｂ ) 収 入 額 合 計 (Ａ ＋ Ｂ ) 備 考 円 円 円
（ ２ ） 支 出 の 部 ※ 変 更 前 後 が 対 照 比 較 で き る よ う に 、 変 更 に 係 る 部 分 の 変 更 前 の 額 を 括 弧 書 き で 上 段 に 記 載 す る こ と 。 交 付 額 の 追 加 ・ 減 額 以 外 の 変 更 の 承 認 申 請 の 場 合 は 、 ２ ． 経 費 の 配 分 及 び ４ ． 収 支 予 算 に つ い て 省 略 可 。 区 分 本 年 度 予 算 額 備 考 １ 農 村 資 源 保 全 推 進 対 策 ２ 農 村 資 源 保 全 整 備 対 策 円
別 記 様 式 第 ３ 号 （ 第 11 関 係 ） 番 号 平 成 年 月 日 地 方 農 政 局 長 殿 事 業 実 施 主 体 が 北 海 道 に 所 在 す る 場 合 は 農 林 水 産 大 臣 、 沖 縄 県 に 所 在 す る 場 合 は 内 閣 府 沖 縄 総 合 事 務 局 長 、 そ の 他 の 場 合 は 地 方 農 政 局 長 官 署 支 出 官 地 方 農 政 局 総 務 部 長 殿 事 業 実 施 主 体 が 北 海 道 に 所 在 す る 場 合 は 官 署 支 出 官 農 林 水 産 省 大 臣 官 房 経 理 課 経 理 調 査 官 、 沖 縄 県 に 所 在 す る 場 合 は 支 出 官 内 閣 府 沖 縄 総 合 事 務 局 総 務 部 長 、 そ の 他 の 場 合 に あ っ て 地 方 農 政 局 長 住 所 都 道 府 県 知 事 又 は 市 町 村 長 ・ 氏 名 ㊞ 平 成 年 度 第 四 半 期 概 算 払 請 求 書 （ 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 ） 平成 年 月 日付け 第 号をもって交付金の交付決定通知のあった事業について、下記により金 円を概算払によって交付を 受けるため、美しい農村再生支援事業交付金交付要綱第 11 の規定に基づき、下記のとおり請求する。 記 平成 年 月 日現在 区 分 交 付 事 業 に 要 す る 経 費 国 庫 交 付 金 (Ａ ) 既 受 領 額 (Ｂ ) 今 回 請 求 額 (Ｃ ) 残 高 Ａ － (Ｂ ＋ Ｃ ) 事 業 完 了 予 定 年 月 日 金 額 ○ 月 ○ 日 迄 予 定 出 来 高 金 額 ○ 月 ○ 日 迄 予 定 出 来 高 金 額 ○ 月 ○ 日 迄 予 定 出 来 高 農 村 資 源 保 全 推 進 対 策 農 村 資 源 保 全 整 備 対 策 計
別 記 様 式 第 ４ 号 （ 第 13 関 係 ） 平 成 年 度 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 遂 行 状 況 報 告 書 番 号 年 月 日 地 方 農 政 局 長 殿 事 業 実 施 主 体 が 北 海 道 に 所 在 す る 場 合 は 農 林 水 産 大 臣 、 沖 縄 県 に 所 在 す る 場 合 は 内 閣 府 沖 縄 総 合 事 務 局 長 、 そ の 他 の 場 合 は 地 方 農 政 局 長 住 所 都 道 府 県 知 事 又 は 市 町 村 長 ・ 氏 名 ㊞ 平 成 年 月 日 付 け 第 号 を も っ て 交 付 金 の 交 付 決 定 通 知 の あ っ た 事 業 に つ い て 、美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 交 付 要 綱 第 13 の 規 定 に 基 づ き 、そ の 遂 行 状 況 を 下 記 の と お り 報 告 す る 。 記 １ ． 事 業 遂 行 状 況 事 業 着 手 年 月 日 ： 平 成 年 月 日 ２ ． 事 業 の 完 了 予 定 年 月 日 ： 平 成 年 月 日 区 分 実 施 計 画 12月 末 時 点 出 来 高 進 捗 率 (B)／ (A) 備 考 事 業 費 (A) 国 庫 交 付 金 事 業 費 (B) 国 庫 交 付 金 １ 農 村 資 源 保 全 推 進 対 策 ２ 農 村 資 源 保 全 整 備 対 策 円 円 円 円 ％
別 記 様 式 第 ５ 号 （ 第 14 関 係 ） 平 成 年 度 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 実 績 報 告 書 番 号 年 月 日 地 方 農 政 局 長 殿 事 業 実 施 主 体 が 北 海 道 に 所 在 す る 場 合 は 農 林 水 産 大 臣 、 沖 縄 県 に 所 在 す る 場 合 は 内 閣 府 沖 縄 総 合 事 務 局 長 、 そ の 他 の 場 合 は 地 方 農 政 局 長 住 所 都 道 府 県 知 事 又 は 市 町 村 長 ・ 氏 名 ㊞ 平 成 年 月 日 付 け 第 号 を も っ て 交 付 金 の 交 付 決 定 通 知 の あ っ た 事 業 に つ い て 、美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 交 付 要 綱 第 14 の 規 定 に 基 づ き 、そ の 実 績 を 報 告 す る 。 （ ま た 、 併 せ て 精 算 額 と し て 円 の 交 付 を 請 求 す る 。 ） 記 １ ． 事 業 の 目 的 ２ ． 事 業 実 施 内 容 ３ ． 経 費 の 配 分 （ 注 ） 備 考 欄 に は 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 に つ い て 、 こ れ を 減 額 し た 場 合 に は 減 額 し た 金 額 を 、 同 税 額 が 無 い 場 合 及 び 明 ら か で な い 場 合 に は 「 含 税 額 」 と そ れ ぞ れ 記 入 す る こ と 。 ４ ． 事 業 完 了 年 月 日 平 成 年 月 日 事 項 内 容 備 考 区 分 補 助 事 業 に 要 し た 経 費 （ Ａ ＋ Ｂ ） 負 担 区 分 積 算 の 基 礎 備 考 国 庫 交 付 金 （ Ａ ） そ の 他 負 担 （ Ｂ ） １ 農 村 資 源 保 全 推 進 対 策 ２ 農 村 資 源 保 全 整 備 対 策 円 円 円 円
５ ． 収 支 精 算 （ １ ） 収 入 の 部 （ ２ ） 支 出 の 部 ６ ． 添 付 書 類 添 付 書 類 に つ い て は 、 各 事 業 費 の 根 拠 と な る 支 払 経 費 ご と の 内 訳 を 記 載 し た 資 料 、 帳 簿 の 写 し 、 領 収 書 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。 ま た 、 こ の ほ か 、 交 付 申 請 書 等 の 添 付 資 料 に 変 更 が あ っ た 場 合 は 添 付 す る こ と 。 国 庫 交 付 金 額 (Ａ ) 自 己 負 担 額 等 (Ｂ ) 収 入 額 合 計 (Ａ ＋ Ｂ ) 備 考 円 円 円 区 分 本 年 度 予 算 額 本 年 度 精 算 額 備 考 １ 農 村 資 源 保 全 推 進 対 策 ２ 農 村 資 源 保 全 整 備 対 策 円 円
別 記 様 式 第 ６ 号 （ 第 14 関 係 ） 平 成 年 度 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 報 告 書 番 号 年 月 日 地 方 農 政 局 長 殿 事 業 実 施 主 体 が 北 海 道 に 所 在 す る 場 合 は 農 林 水 産 大 臣 、 沖 縄 県 に 所 在 す る 場 合 は 内 閣 府 沖 縄 総 合 事 務 局 長 、 そ の 他 の 場 合 は 地 方 農 政 局 長 住 所 都 道 府 県 知 事 又 は 市 町 村 長 ・ 氏 名 ㊞ 平 成 年 月 日 付 け 第 号 を も っ て 交 付 金 の 交 付 決 定 通 知 の あ っ た 事 業 に つ い て 、美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 交 付 要 綱 第 14 の ３ の 規 定 に 基 づ き 、下 記 の と お り 報 告 す る 。 記 １ ． 適 正 化 法 第 15 条 の 交 付 金 の 額 の 確 定 額 （ 平 成 年 月 日 付 け 第 号 に よ る 額 の 確 定 通 知 額 ） ２ ． 交 付 金 の 確 定 時 に 減 額 し た 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 ３ ． 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 の 申 告 に よ り 確 定 し た 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 ４ ． 交 付 金 返 還 相 当 額 （ ３ － ２ ） （ 注 ） 記 載 内 容 の 確 認 の た め 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る こ と 。 な お 、 事 業 実 施 主 体 が 法 人 格 を 有 し な い 組 合 等 の 場 合 は 、 す べ て の 構 成 員 分 を 添 付 す る こ と 。 ・ 消 費 税 確 定 申 告 書 の 写 し （ 税 務 署 の 収 受 印 等 の あ る も の ） ・ 付 表 ２ 「 課 税 売 上 割 合 ・ 控 除 対 象 仕 入 税 額 等 の 計 算 表 」 の 写 し ・ ３ の 金 額 の 積 算 の 内 訳 （ 人 件 費 に 通 勤 手 当 を 含 む 場 合 は 、 そ の 内 訳 を 確 認 で き る 資 料 も 併 せ て 提 出 す る こ と ） ・ 事 業 実 施 主 体 が 消 費 税 法 第 60 条 第 ４ 項 に 定 め る 法 人 等 で あ る 場 合 、 同 項 に 規 定 す る 特 定 収 入 の 割 合 を 確 認 で き る 資 料 ５ ． 当 該 交 付 金 に 係 る 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 が 明 ら か に な ら な い 場 合 、 そ の 状 況 を 記 載 ［ ］
（ 注 ） 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 確 定 申 告 が 完 了 し て い な い 場 合 に あ っ て は 、 申 告 予 定 時 期 も 記 載 す る こ と 。 ６ ． 当 該 交 付 金 に 係 る 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額 が な い 場 合 、 そ の 理 由 を 記 載 ［ ］ （ 注 ） 記 載 内 容 の 確 認 の た め 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る こ と 。 な お 、 事 業 実 施 主 体 が 法 人 格 を 有 し な い 組 合 等 の 場 合 は 、 す べ て の 構 成 員 分 を 添 付 す る こ と 。 ・ 免 税 事 業 者 の 場 合 は 、 補 助 事 業 実 施 年 度 の 前 々 年 度 に 係 る 法 人 税 （ 個 人 事 業 者 の 場 合 は 所 得 税 ） 確 定 申 告 書 の 写 し （ 税 務 署 の 収 受 印 等 の あ る も の ） 及 び 損 益 計 算 書 等 、 売 上 高 を 確 認 で き る 資 料 ・ 簡 易 課 税 制 度 の 適 用 を 受 け る 事 業 者 の 場 合 は 、 補 助 事 業 実 施 年 度 に お け る 消 費 税 確 定 申 告 書 （ 簡 易 課 税 用 ） の 写 し （ 税 務 署 の 収 受 印 等 の あ る も の ） ・ 事 業 実 施 主 体 が 消 費 税 法 第 60 条 第 ４ 項 に 定 め る 法 人 等 で あ る 場 合 は 、 同 項 に 規 定 す る 特 定 収 入 の 割 合 を 確 認 で き る 資 料
別記様式第７号（第 18 関係） 財 産 管 理 台 帳 （事業実施主体名） （注）１ 処分制限年月日欄には、処分制限の終期を記入すること。 ２ 処分の内容欄には、譲渡、交換、貸付け、担保提供等別に記入すること。 ３ 摘要欄には、譲渡先、交換先、貸し付け先及び抵当権等の設定権者の名称又は交付金返還額を記入すること。 ４ この書式により難い場合には、処分制限期間欄及び処分の状況欄を含む他の書式をもって財産管理台帳に代えることができる。 事業実施年度：平成 年度 ～ 平成 年度 交付金名：美しい農村再生支援事業交付金 事 業 区 分 事 業 の 内 容 E A工 期E A経 費 の 配 分E 処分制限期間 処分の状況 摘 要 事業種目 事業実施主体 工種構造 施設区分 施工箇所 又 は 設置場所 事業量 着工 年月 日
竣工
年月 日 総事業 費 A負 担 区 分E 耐 用 年 数 処分制 限 年月日 承認 年月 日 処分 の 内容 国庫 交付金 都道 府 県費 市町 村 費 その 他 円 円 円 円 円 計 計 合 計別記様式第８号（第 19 関係） 平成○○年度 農林水産省所管 美 し い 農 村 再 生 支 援 事 業 交 付 金 調 書 記載要領 1 「交付事業名」欄には、交付事業等の名称のほか、当該交付事業等に要する経費の配分を記載すること。この場合において、経費の配分の記載は、交付条件等に よりその変更を禁止され、又はその変更につき承認を要するものとされている経費の配分のみを特記し、その他の経費の配分は、「その他」として一括記載する こと。 2 「科目」欄には、歳入にあっては款、項、目及び節を、歳出にあっては款、項、及び目をそれぞれ記載すること。ただし、「交付事業名」欄に特記した経費に対 応する地方公共団体の歳出予算の経費が目の内訳の経費であるときは、歳出の「科目」欄には、その目の内訳までを記載すること。 3 「予算現額」欄には、歳入にあっては当初予算額、追加更正予算額等に区分してそれぞれの額を、歳出にあっては当初予算額、追加更正予算額、予備費支出額 流用増減額等に区分してそれぞれの額を記載すること。 4 「備考」欄には、参考となるべき事項を適宜記載すること。 5 交付事業等に係る地方公共団体の歳出予算額の繰越（歳出予算額の一部又は全部を執行せず、その執行しなかった部分の額に相当する金額を新たに翌年度予算 に計上する場合を含む。）が行われた場合における翌年度に行われる当該交付事業等に係る交付金等についての調書の作成は、本表に準じて別に作成すること。 この場合には、歳入の「科目」欄に「前年度繰越金」の区分を設け、その「予算現額」及び「収入済額」の数字の下にそれぞれ国庫交付金額を内書（ ）する こと。 国 地 方 公 共 団 体 名 備 考 歳 入 歳 出 交付事業名 交付決 定の額 交付率 科目 予算 現額 収入 済額 科目 予算 現額 うち国庫交付 金相当額 支出 済額 うち国庫交付 金相当額 翌年度 繰越額 うち国庫交 付金相当額 ○○事業 ○○費 ○○費 その他 円 円 円 円 円 円 円 円 円
