総
説
早産児を出産した母親の産褥早期の母乳分泌を促す搾乳ケア：
文献レビュー
Care related to milk expression to promote breast milk production among
mothers of preterm infants in early postpartum: A literature review
田 中 利 枝（Rie TANAKA）
＊1, 2岡
美 雪（Miyuki OKA）
＊1北 園 真 希（Maki KITAZONO）
＊1, 3丸 山 菜穂子（Naoko MARUYAMA）
＊1堀 内 成 子（Shigeko HORIUCHI）
＊4, 5 抄 録 目 的 産科看護者に向けた，早産児の母親の産褥早期の母乳分泌を促す教育プログラムを開発する端緒とし て，母親の母乳分泌を促すための搾乳ケアについて探索する。 対象と方法PubMed，CINAHL Plus with Full Text，医学中央雑誌 Web, Ver.5 を用い文献検索を行った。さらに Cochrane Libraryに掲載されている搾乳に関するレビューに用いられている文献を追加した。その中か らタイトル，抄録，本文を参考に，早産児の母親の母乳分泌量をアウトカムとする文献を抽出し， Cochrane Handbook，RoBANS，GRADE Handbookを用い，文献の質の評価を行った。また，研究目的， 方法，結果について整理し，母親の母乳分泌を促すための搾乳ケアを抽出した。 結 果 35文献が抽出され，介入研究24件，観察研究11件であった。無作為化，隠蔽化，盲検化に関する記 述が不十分で，サンプルサイズが検討されていないなど，ランダム化比較試験の質は低く，交絡変数の 検討が不十分なために非ランダム化比較試験の質も低かったが，観察研究から実践に活用可能と考えら れるエビデンスが得られた。早産児を出産した母親の母乳分泌を促すための搾乳ケアでは，分娩後，可 能な限り1時間以内に搾乳を開始すること，1日7回以上の搾乳回数，1日100分以上の搾乳時間を確保 すること，手搾乳と電動搾乳の両方について十分な説明を行い，乳汁生成II期に入るまで電動搾乳に1 日6回以上の手搾乳を追加すること，カンガルーケアを実施することが有用だとわかった。 2017年7月10日受付 2017 年12月29日採用 2018年5月18日早期公開
＊1聖路加国際大学大学院看護学研究科博士後期課程（St. Luke's International University, Graduate School of Nursing Science, Doctoral
Program）
＊2帝京大学助産学専攻科（Teikyo University, Graduate Course of Midwifery）
＊3独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立こども医療センター（Kanagawa Children's Medical Center）
＊4聖路加国際大学（St. Luke's International University）
結 論 今後は，産科看護者による早産児を出産した母親への搾乳ケアに関する実態把握を行い，母親の母乳 分泌を促すための搾乳ケアが実践できるような教育プログラムを開発していく。 キーワード：早産児，母親，産褥早期，搾乳ケア，文献レビュー Abstract Purpose
This study explores the care related to milk expression that promotes breast milk production, as the first step in developing an educational program for obstetric nurses to promote early postpartum breast milk production in mothers of preterm infants.
Methods
Five reviewers conducted a search of published manuscripts using the following databases: PubMed, CINAHL Plus with Full Text, and Ichushi Web Ver. 5 of the Japan Medical Abstracts Society. They also included manuscripts used in a literature review of breast milk expression published by Cochrane Library. The titles, abstracts and main texts of these manuscripts were used as references to extract manuscripts that included the amount of breast milk produced by mothers of preterm infants as their outcome. Two reviewers evaluated and reached agreement on the quality of each manuscript using the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (5.1.0), Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies and the GRADE Handbook. They organized the research objectives, methods and results of each manuscript to identify care related to milk expression to promote breast milk production in mothers of preterm infants.
Results
Meeting the inclusion criteria were 35 articles: 24 interventional and 11 observational studies. There was low-quality evidence from the randomized controlled trials for example, insufficient information about random sequence generation, allocation concealment and blinding. Also, sample size had not been calculated in most of manuscripts. There was low-quality evidence from the nonrandomized controlled trials for example, insufficient consideration of confounding variable. Evidence considered applicable in nursing practice was obtained from the observational studies. Useful methods of care related to milk expression that promoted breast milk production were: starting breast milk expression within one hour of delivery if possible, guaranteeing at least seven breast milk expression sessions and at least 100 minutes of breast milk expression per day, fully explaining both hand and electric breast pumping and adding at least six sessions of hand breast pumping to electric breast pumping per day until mothers entered stage II of milk production, and were performing kangaroo care.
Conclusion
Building on the findings from this review the next phase is to document mothers' actual breast expression experience and interview obstetric nurses to build an accurate data-base of about breast milk expression among mothers of preterm infants in Japan. The aim is to deepen understanding of the actual situation of support for breast-feeding among mothers of preterm infants and to develop an educational program that enables nurses working on obstetric wards to provide care related to milk expression that promotes adequate breast milk production.
Key words: preterm infant, mother, early postpartum, care related to milk expression, literature review
Ⅰ．緒 言
近年，わが国の子どもの出生数が減少しているにも 関わらず，早産の割合は増加傾向にあり，2015 年に は 5.6% である（神谷，2017）。周産期医療のめざまし い進歩により，妊産婦死亡・周産期死亡が減少し（海 野他，2010），早産児として出生した子どもであって も，順調に成長し，両親のもとへ退院していくことも 珍しいことではない。一方，未熟児を出産した母親 は，心理的にも物理的にも児を迎え入れる準備が不完 全なまま出産に至り，小さく生んだことや障害のある ことに対する罪障感を抱える（今泉，1994）など，複 雑な感情に対処しながら育児をしていかなければなら ない。また，早産が母親の心的外傷になること，母子 分離により愛着や絆の形成に障害が生じること，児の 退院後の哺乳困難・易感染性・発達の遅れ等，育児負 担や不安要因が継続することなどから，低出生体重児 として出生した子どもは，虐待のハイリスク群と考えられている（厚生労働科学研究「周産期ネットワー ク：フォローアップ研究」班，2007）。 母親役割獲得は，母親が，自分自身の母親としての アイデンティティを確立していけるように，その役割 を果たすための能力を獲得し，自分自身がイメージし ていた役割に母親であるふるまいを統合していく過程 である（Mercer, 1985）。早産児を出産した母親の場 合，母親は，出産後，自己とわが子が，イメージして いた “普通の親子” から，かけ離れていることを改め て認識することとなる（安積，2003）。さらに，子ど もが不確かな状況では，母親役割行動を開始するため の，精神的な心構えや方向性を持てない，つまり，母 親としてのアイデンティティ拡散を経験する（Mer-cer, 1995）。そのような中，早産児を出産した母親は， わが子と向き合い，母親としての新たな役割を獲得し ていくことが課題となる。 母乳育児により，母親の母性的感情，子どもに対す る 感 受 性 や 愛 情 は 高 め ら れ る（Klaus, et al. 1995/ 2001）。また，母乳育児における体験と母親役割獲得 には大きな関連があり，多くの母親にとって，母乳育 児の成功は親役割の一部である（Hewat, 2010）。した がって，母乳育児は母親としての役割を獲得していく 上で重要な位置付けにあると言える。 早産児の母親も児の生命に確証を得る前から母乳育 児行動を開始しており，母乳を児に届けることを通じ て児との関係を形成していこうとしている（藤本， 1990）。先行研究において，早産児の母親にとって 【母乳が出る自己と出会う】体験は，中断された母親 としての自己を形成していくきっかけとなっていた （田中他，2014）。搾乳は，出産後すぐに開始でき，母 親が，児に与えることができる母乳を自分の体が作り 出せるということを実感し，母親である自分にしかで きない役割を持つことを可能にする（堤他，2010）。 また，母親は，児に母乳を与えられるという能力を持 つことで，自分自身にこの上ない価値を見出すことが できる（Sweet, 2008）。早産児の母親にとって，【母乳 が出る自己と出会う】体験は，母親である自分にでき ることとの出会いであり，母親としての自己の方向性 を見出すことにもつながる（田中他，2014）。早産児 を出産した母親にとって【母乳が出る自己と出会う】 ことは，母乳育児開始の動機付けに重要であり，その ためには，看護者の産褥早期における母乳分泌を促す ための搾乳ケアが重要となる。 しかしながら，国内の新生児医療連絡会に加入して いる112施設おいて，直接母乳を直ちに開始できない 新生児の母親に対して「出産後 6 時間以内」に母乳育 児指導を行っている施設は約 1 割（横尾他，2008）と 少ない。また，その際の指導者は「産科側の看護者」 が最も多く（横尾他，2008），産科側の看護者が搾乳 による母乳分泌の開始と維持に関する十分な知識を持 ち，母親にケアを提供する必要があると考えられる。 さらに，NICUに入院した低出生体重児の母親を対象 とした研究でも，「NICUに入院した新生児のための母 乳育児支援ガイドライン（以下，ガイドラインと略 す）」（横尾他，2010）において推奨されているような 搾乳開始時期や搾乳回数に到達していない現状があ り，産科スタッフによるケアの重要性が示唆されてい る（井口他，2016；立木他，2011）。 以上のようなことから，産科の看護者に向けた，早 産児を出産した母親の産褥早期の母乳分泌を促す教育 プログラムを開発するための端緒として，早産児を出 産した母親の産褥早期の母乳分泌を促すための搾乳ケ アについて，文献レビューを行うこととした。
Ⅱ．研 究 方 法
データベースは PubMed，CINAHL Plus with Full Text，医学中央雑誌 Web, Ver.5 を用いた。PubMed の 検 索 式 は（breast milk expression）and（infant, pre-mature or infant, low birth weight or prepre-mature birth） と し た（検 索 日 ： 2016 年 8 月 17 日）。 CINAHL Plus with Full Textの検索式は（milk expression）and（child-birth, premature or infant, premature or infant, low birth weight）としresearch articleに限定した（検索日：2016 年 11 月 10 日）。医学中央雑誌 Web,Ver.5 の検索式は （（（早産／ TH or 早産／ AL）or（未熟児／ TH or 未熟 児／ AL）or（低出生体重児／ TH or 低出生体重児／ AL））and（（搾乳／ TH or 搾乳／ AL）or（乳汁分泌／ TH or乳汁分泌／ AL）））and（原著論文）とした（検索 日：2016年 10月 3 日）。新生児は，在胎週数，出生体 重，成熟度などの分類により，さまざまに表現される ことがある。早産児を出産した母親の搾乳に関する文 献を幅広く抽出するために，“早産（在胎22 週以上37 週未満の出産）”というキーワードだけでなく，“未熟 児（胎外生活に適応するための成熟徴候を備えていな い児）”，“低出生体重児（出生体重2,500g未満の児）”と いうキーワードも用いることとした。文献検索の結 果，PubMed から 134 件，CINAHL Plus with Full Text
から 67 件，医学中央雑誌 Web, Ver.5 から 77 件の文献 が抽出された。合計278件から，重複文献を除き，タ イトル，抄録，本文を参考に，早産児の母親の母乳分 泌量をアウトカムとしている 29 件を抽出した。この 論文抽出のプロセスは図1に示す。
さらに，Cochrane Library に掲載されている“Meth-ods of milk expression for lactating women”（Becker, et al. 2016）から，早産児を出産した母親を対象とし， 母乳分泌量をアウトカムとしている文献で，上記の論 文抽出プロセスでは抽出することができなかった6件 を追加した。 抽出された35件の文献は，介入研究と観察研究に分 類した。介入研究に関しては，ランダム化比較試験と 非ランダム化比較試験に分類した。ランダム化比較試 験 は， Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions（Cochrane collaboration, 2011）に示され ている基準に従い，Random sequence generation，Al-location concealment，Incomplete outcome data，Selec-tive reporting，Other bias，Blinding of participants and personnel，Blinding of outcome assessment の 7 項目に ついてRisk of biasを評価した。非ランダム化比較試験 は Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies（Kim et al. 2013）に基づいて，Selection of par-ticipants，Confounding variables，Measurement of ex-posure，Blinding of outcome assessments，Incomplete outcome data，Selective outcome reporting，Other bias の7項目についてRisk of biasを評価した。また，観察 研究に関しては，観察研究の「限界」の主要判定基準 （Schünemann et al. 2013）に基づき，Eligibility criteria，
Flawed measurement， Confounding， Follow-up，
Oth-文 献 2 7 8 タ イ ト ル の ス ク リ ー ニ ン グ 抄 録 の ス ク リ ー ニ ン グ 除 外 ： 抄 録 な し 9 、 レ ビ ュ ー 2 5 目 的 外 2 1 、 事 例 ・ 実 践 報 告 1 1 会 議 録 1 文 献 1 3 3 本 文 の ス ク リ ー ニ ン グ 除 外 ： 目 的 外 2 ア ウ ト カ ム 該 当 せ ず 3 2 事 例 ・ 実 践 報 告 2 研 究 目 的 不 明 1 文 献 6 6 文 献 2 9 除 外 ： 目 的 外 9 3 、 重 複 文 献 3 7 講 演 集 ・ 集 録 8 、 学 位 論 文 2 英 語 ・ 日 本 語 以 外 5 図1 分析対象の論文抽出のプロセス
ersの5項目についてRisk of biasを評価した。その後， 各文献に，Level I（Systematic reviews or meta-analy-sis of RCT），Level II（A well-designed RCT），Level III（Controlled trial without randomization）， Level IV （Single non-experimental study）の Evidence level をつ けた。最終的に，各文献の質は，Risk of biasの評価に 基づき，著者らが判断した。以上のプロセスの信頼性 を確保するため，最初は文献ごとに2名以上の著者が 個別に評価を行い，次に，個別の評価について合意が 得られるまでディスカッションを行い，最終的な判断 を下した。また，それぞれの文献の研究目的，研究方 法，結果について整理し，その中から，早産児の母親 の母乳分泌を促すための搾乳ケアを抽出した。
Ⅲ．結 果
１．分析対象論文の質の評価 抽出された 35 件の文献は，介入研究デザイン 24件 （ランダム化比較試験 20 件，非ランダム化比較試験 4 件），観察研究デザイン 11 件（前向きコホート研究 9 件，後ろ向きコホート研究 2件）に分類された。介入 研究（ランダム化比較試験）の質の評価については 表1，介入研究（非ランダム化比較試験）の質の評価に ついては表 2，観察研究の質の評価については表 3に 示す。 介入研究（ランダム化比較試験）20 件のうち Evi-dence levelがLevel II（A well-designed RCT）のものは 5件，Level III（Controlled trial without randomization） のものは 15 件であった。全体的に，無作為化（Ran-dom sequence generation），隠蔽化（Allocation conceal-ment）に関する情報の記述が不十分なものが多く， Unclearと評価されるものが目立っていた。盲検化 （Blinding of participants and personnel， Blinding of outcome assessment）に関する情報の記述も不十分な ものが多く，介入の内容から，盲検化が不可能と想定 されるものがほとんどであった。盲検化が不可能で， 結果に影響を及ぼす可能性があると考えられるものは Highと評価した。また，追跡状況（Incomplete out-come data）に関しては，割り付けや脱落に関する情報 の記述が不明瞭なために，Unclear と評価されたり， 追跡率が低いために High と評価されたりしたものが 多かった。その他（Other bias）では，事前にサンプル サイズを見積もっていないものなどが High と評価さ れた。特に国内文献に関しては，サンプルサイズが小 さいものが目立っていた。このような現状から，介入 研究（ランダム化比較試験）に関しては，全体的に研 究の質が低かった。 介入研究（非ランダム化比較試験）4件については， 交絡変数（Confounding variables）の検討が不十分なた めに High と評価されるものが多かった。また国内で 実施された研究については，サンプルサイズが小さい ものが目立っていた。このような現状から，介入研究 （非ランダム化比較試験）に関しても，全体的に研究 の質が低かった。観察研究は 11 件あり，全て Evidence level が Level IV（Single non-experimental study）であった。そのう ち，質が高いと判断されたものは6件，質が低いと判 断されたものは5件であった。ほとんどの研究は，研 究対象者に関する適切な基準（Eligibility criteria）を設 けており，アウトカムの調査方法（Flawed measure-ment）も明確に示されていた。研究の質が低いと判断 されたものは，全て，交絡因子（Confounding）が十分 に検討されていないと思われるものであった。また， それとともに，追跡率（Follow-up）が低いもの（50% 前後）もみられた。 また，全体的に，搾乳器を用いた研究は，企業から の研究助成を受けて実施されたものであった。 ２．早産児の母親の産褥早期の母乳分泌を促すための 搾乳ケア １）早期の搾乳開始 分娩から搾乳開始までの時間の延長は，母乳分泌量 に負の関連があり（Hill, et al. 2005a；Hopkinson, et al. 1988），搾乳開始時期については分娩後 1 時間以内に 搾乳を開始すると産後 1 週間の搾乳量は有意に多い （Parker, et al. 2012；Parker, et al. 2015）ことが報告さ
れていた。
２）搾乳回数・時間の確保
搾乳回数や搾乳時間の変化が母乳分泌量の変化に関 連するという報告（Hopkinson, et al. 1988）や，搾乳回 数が母乳分泌量と関連するという報告（DeCarvalho, et al. 1985；Hill, et al. 2005a；Hill, et al. 1999；Hill, et al. 2005b；Lau, et al. 2007；Murase, et al. 2014）が見 られた。産褥 2 週までは 1 日 7 回以上の搾乳を実施す ることで，多くの母乳分泌量が得られた（Morton, et al. 2009）。さらに，産褥 2～5 週においても，頻回に （1 日 6.25 回以上）搾乳をした母親は，1 日の平均搾乳 量が有意に多かった（Hill, et al. 2001）。最適な母乳分
表 1 介 入 研 究 （ ランダ ム 化 比 較 試 験 ） の 質 の 評 価 ケア Author Random sequence generation Allocation concealmen t Incomplete outcome data Selective reporting Other bias Blinding of participants and personnel Blinding of outcome assessment Evidence level Quality of study 搾 乳 の 早 期 開 始 Parker et al., 2012 L ？？ LH ？？ III Low 搾 乳 回 数 ・ 時 間 DeCarvalho et al., 1985 ？？ ？ LH H ？ III Low 搾 乳 方 法 の 選 択 Burton et al., 2013 L L H L H ？？ II Low Bernabe-G arcia et al., 2012 L L L L H ？？ II Low Fewtrell et al., 2001 L L L L L H ？ II High Groh-Wargo et al., 1995 ？？ LL H H ？ III Low Hill et al., 1999 L ？？ LH H ？ III Low Jones et al., 2001 L L H ？ HH ？ II Low Lussier et al., 2015 ？？ HL H H ？ III Low Meier et al., 2008 ？？ ？ LH ？？ III Low Meier et al., 2012 L ？？ LH ？？ III Low 西 田 他 ， 2007 ？？ LL H H ？ III Low 西 田 他 ， 2009 ？？ H ？ HH ？ III Low Paul et al., 1996 ？？ ？ LH H ？ III Low Slusher et al., 2007 L ？？ ？ HH ？ III Low 乳 房 の 温 罨 法 Yi ğ it et al., 2012 L ？ LL H H ？ III Low リラクゼーション・ 音 楽 Feher et al., 1988 ？？ ？ LH H ？ III Low Jayamala et al., 2015 L ？ L ？ HH ？ III Low Keith et al., 2012 ？？ ？ L H H L III Low その 他 Fewtrell et al., 2006 L L L L L L L II High H ： High risk of bias L： Low risk of bias ？： Unclear 表 2 介 入 研 究 （ 非 ラン ダム 化 比 較 試 験 ） の 質 の 評 価 ケア Author Selection of participants Confounding variables Measurement of exposure Blinding of outcome assessments Incomplete outcome data
Selective outcome reporting Other bias Evidence level Quality of study 搾 乳 方 法 の 選 択 藤 本 他 ， 2009 L H H ？ H L H III Low 村 瀬 他 ， 2011 ？ L ？？ L ？ H III Low Ohyama et al., 2010 L H L ？ ? L H III Low Slusher et al., 2012 L H H ？ L L L III Low H ： High risk of bias L： Low risk of bias ？： Unclear
泌量を得るためには，1日5回以上，100分以上の搾乳 をすること（Hopkinson, et al. 1988）が必要という報告 も見られた。 ３）搾乳方法の選択 分娩後 48 時間以内は，手搾乳の方が電動搾乳器を 使用するよりも母乳分泌量が多かったとする報告 （Ohyama, et al. 2010）もあるが，それよりも長期間の 調 査 で は， 手 搾 乳 よ り も 手 動 搾 乳 器（Paul, et al. 1996）または電動搾乳器（藤本他，2009；Lussier, et al. 2015；西田他，2007；Slusher, et al. 2007；Slusher, et al. 2012）の方が母乳分泌量は多かった。また，手 搾乳だけで行うよりも，電動搾乳器の刺激フェーズを 2分間使用した後に手搾乳を行った場合に，有意に母 乳分泌量が多いこと（西田他，2009），分娩後の最初 の3日間は，電動搾乳器での搾乳に手搾乳を追加した 場合（1日5回より多く），母乳分泌量の有意な増加が みられたこと（Morton, et al. 2009）も報告されていた。 左右の乳房からの母乳分泌量と利き手に有意な関連は ないこと（Hill, et al. 2007）が報告されていた。手動搾 乳器の種類により母乳分泌量に差が生じることはなく （Bernabe-Garcia, et al. 2012），電動搾乳器の種類によ り母乳分泌量に差が生じることもなかった（Burton, et al. 2013）。手動搾乳器と電動搾乳器の比較において も，総搾乳量に有意差は見られなかった（Fewtrell, et al. 2001）。搾乳器使用の際は，両乳房を同時に搾乳す ると有意に多くの搾乳量が得られたことを示す場合 （Jones, et al. 2001）と， そ う で な い 場 合 が あ っ た （Groh-Wargo, et al. 1995；Hill, et al. 1999）。また，乳 汁生成II期が開始するまでに，健康な正期産児が生後 早期に示す吸啜パターンを模した搾乳器の機能を活用 する（Meier, et al. 2012；村瀬他，2011）と母乳分泌量 の増加がみられたという報告に対し，1 日 350ml 以上 の母乳が分泌されるようになってからでは，搾乳器に 備わる吸啜パターンによる母乳分泌量に差はみられな かった（Meier, et al. 2008）という報告もあった。搾乳 器の吸引圧やスピードについては，母乳分泌量の多い 母親の方が，低い吸引圧で，健康な新生児の吸啜パ ターンと同様のスピードで使用する傾向にあることが 示されていた（Larkin, et al. 2013）。 搾乳器使用に関する母親の主観としては，電動搾乳 器を使用した方が手搾乳よりも搾乳時の痛みや疲労感 が少なかった（藤本他，2009；西田他，2007；Ohyama, et al. 2010）。また，産褥早期は，手動搾乳器の方が電 動搾乳器（Fewtrell, et al. 2001）や手搾乳（Paul, et al. 1996）よりも快適と感じていた。特に，手搾乳に関し ては，乳房が緊満しているときは不快であり，それを 経過すると慣れて扱いやすいととらえていた（Paul, et al. 1996）。 ４）乳房のセルフマッサージ 搾乳前，搾乳中にマッサージ（指関節を転がす手の 動きによる乳房と乳頭への優しい触覚刺激）を行うこ と（Jones, et al. 2001），産後3～4週くらいからは，搾 乳器を使用しながら hands-on pumping（HOP：搾乳中 に同時に乳房を圧迫し，硬い部分をマッサージする方 法）を行うことも，母乳分泌量の増加に効果があった （Morton, et al. 2009）。 ５）乳房の温罨法 産褥 3 週間以内の母親に対して，片方の乳房を 40.5°Cのホットパックを用いて20分間温めた後に電動 搾乳器で搾乳をする介入を行ったところ，温めた乳房 表3 観察研究の質の評価 Author Eligibility criteria Flawed
measurement Confounding Follow-up Others
Evidence Level
Quality of study
Parker et al., 2015 L L H H L IV Low
Acuna-Muga et al., 2014 L L L L L IV High
Murase et al., 2014 L ？ H L L IV Low
Larkin et al., 2013 L L L L L IV High
Morton et al., 2009 L L L L L IV High
Hill et al., 2007 L L H L L IV Low
Lau et al., 2007 H ？ H H L IV Low
Hill et al., 2005a L L L L L IV High
Hill et al., 2005b L L L L L IV High
Hill et al., 2001 L L H L L IV Low
Hopkinson et al., 1988 L L L L L IV High
から得られた母乳分泌量は，そうでない乳房から得ら れた母乳分泌量より有意に多かった（Yiğit, et al. 2012)。 ６）カンガルーケア ここで用いているカンガルーケアという用語は， NICU内で全身状態が安定した早産児に行われる母子 接触のことを表しており，分娩室で出生直後に正期産 児に行われる skin-to-skin contact とは区別されるもの である。子どもに接近して搾乳を実施する方が，自宅 や病院の別室など子どもから離れて搾乳を実施するよ りも母乳分泌量は多く（Acuna-Muga, et al. 2014），特 にカンガルーケアは母乳分泌量の増加に効果をもたら した（Acuna-Muga, et al. 2014；Hill, et al. 2005a；Hill, et al. 1999）。特に産褥早期において，カンガルーケア の頻度（Hill, et al. 2005b）や時間（Lau, et al. 2007）は 母乳分泌量と正の関連が見られた。 ７）リラクゼーション・音楽 搾乳前や搾乳中にリラクゼーション（深くリズミカ ルな呼吸をする，筋弛緩法を行うなど）やイメージ療 法（心地よい環境，乳房での母乳の流れ，温かい赤 ちゃんの肌をイメージする，児の写真を見るなど）を 取り入れることは，母乳分泌量の増加に効果がみられ た（Feher, et al. 1989；Keith, et al. 2012）。また，搾 乳前と搾乳中に 30 分間の音楽療法を取り入れること も，母乳分泌量の増加につながり，母親のストレスの 軽減になっていた（Jayamala, et al. 2015）。 ８）その他 オキシトシンを鼻孔から吸入することの効果につい ても検討されていたが，これに関しては母乳分泌量を 増加させる効果は見られなかった（Fewtrell, et al. 2006）。
Ⅳ．考察：産科病棟における
ケア実践への適用
１．分娩直後から母親入院中の搾乳ケア 母親の産後 1週における母乳分泌量は，産後6 週に お け る 母 乳 分 泌 量 を 有 意 に 反 映 す る（Hill, et al. 2005b）ことから，母親が産科病棟に入院中の搾乳 ケアは非常に重要である。ガイドライン（横尾他， 2010）では，母親の母乳分泌を促すためには，出産後 6時間以内のできるだけ早い時期から搾り始めること が推奨されている。今回，早期の搾乳開始において， 具体的には分娩後 1 時間以内（Parker, et al. 2012； Parker, et al. 2015）が効果的であることが示されてい た。この介入研究は，質の低いものであるが，質の高 い観察研究においても，出産後から搾乳開始までの時 間が長くなると，母乳分泌量が少なくなる（Hill, et al. 2005a；Hopkinson, et al. 1988）ことが示されており， 母親の母乳分泌を促すためには，母親の健康状態が許 す限り，6時間以内と言わず，分娩後できるだけ早く 搾乳を開始することが重要である。産科病棟の看護者 は，可能な限り分娩後1時間以内に搾乳を開始できる よう産婦のケアにあたることが望ましい。 通常，授乳回数が多いと，乳汁分泌の開始と維持に 必須のプロラクチン濃度の低下を防ぐことができる （桶谷他，2015）と言われるように，早産児の母親に も，授乳回数に匹敵する乳頭の刺激が必要である。搾 乳回数について，ガイドライン（横尾他，2010）では， できれば 3 時間毎，1 日 8 回以上行うことが望ましい とされており，搾乳時間については具体的には示さ れていなかった。今回，早産児を出産した母親が最適 な母乳分泌量を確保していくためには，産後早期に 1日 7 回 以 上（Morton, et al. 2009）， 1 日 100 分 以 上 （Hopkinson, et al. 1988）の搾乳を実施することが効果 的であることが示され，Morton ら（2009）は，分娩後 の3日間は，電動搾乳器での搾乳に手搾乳を併用する ことを推奨している。 搾乳方法に関する介入研究の中で，手搾乳と搾乳器 の効果を比較した研究は 7 件（ランダム化比較試験 4 件，非ランダム化比較試験 3 件）あり，そのうち 6 件 （ランダム化比較試験 4 件，非ランダム化比較試験 2 件）は，手動または電動搾乳器を使用した方が，母親 の母乳分泌量は多いという結論を得ていた。しかしな がら，それらの研究の質は低く，電動搾乳器の使用に 手搾乳を追加することにより，母乳分泌量の増加が見 られるという質の高い観察研究もあるため，現段階で は，どちらかの方法を選択するというよりも，両方を 用いることが推奨されるべきであると考える。手搾乳 は，射乳反射を刺激するために重要である（Jones, et al. 2005）と言われており，ガイドライン（横尾他， 2010）においても，用手搾乳はいつどこでも実施でき るため，必ず母親が実施できるようにしておくと記載 されている。その一方で，手搾乳には母親の苦痛や 疲労が伴う（藤本他，2009；西田他，2007；Ohyama, et al. 2010）こ と も あ り， ガ イ ド ラ イ ン（横 尾 他， 2010）では，搾乳する期間が 1ヵ月以上になることが 予想される場合，あるいは，母親が希望する場合は， 搾乳器の使用を勧めることを推奨している。よって，産科病棟の看護者は，母親に対し，手搾乳の方法と電 動搾乳器の使用方法の両方について十分な説明を行 い，質の高い観察研究で示された，1日7回以上，100 分以上の搾乳を行うこと，搾乳器使用の場合は，乳汁 生成 II 期に入るまで，1 日 6 回以上の手搾乳を追加す ることを，母親が実践できるように支援することが望 ましい。また，現段階では，搾乳器を使用する際の同 時搾乳，搾乳器に備わる吸啜パターンの有効性につい ては，一貫した結論が得られておらず，その上，介入 研究の質が低いため，母乳分泌を促すための搾乳ケア として必ずしも推奨できるものではない。 ２．環境整備 早産児を出産した母親の産褥早期の母乳分泌を促す 効果的な方法があったとしても，このような母親の産 褥期の特徴として，母体に合併症があること，児の状 態に対する不安やストレスがあること，医療者や面会 者の訪室の多さによりプライバシーが欠如してしまう ことなどにより，搾乳の早期開始や頻回の搾乳が妨げ られてしまうことがある（Sisk, et al. 2010）。よって， 看護者は，搾乳開始や継続の支援をするにあたり，母 親の身体の回復を促すこと，母親の自責の念や予期的 不安を受け止めること，不必要な訪室は控え，家族の 協力を得て面会時間を調整するなど，できるだけ安楽 で母親のプライバシーが確保できる環境を提供する ことも，搾乳と同時に行っていかなければならない。 リラクゼーション（Feher, et al. 1989；Keith, et al. 2012）や音楽を活用すること（Jayamala, et al. 2015） は，その一助となると考えられる。
３．NICUとの連携
母親の母乳分泌量を促すためには，子どもに接近 する（カンガルーケア）ことを通して，母子の関係性 を 深 め る（Acuna-Muga, et al. 2014； Fewtrell, et al. 2001；Hill, et al. 2005a；Hill, et al. 2005b；Hill, et al. 1999；Lau, et al. 2007）ことも重要であり，NICUと連 携を図り，できるだけ子どもと触れ合う機会が持てる ような支援が必要である。 母親の退院後，産後 3～4 週くらいからは，搾乳器 を使用しながら HOP の方法を母親に伝えることも， 母 乳 分 泌 量 の 増 加 に 効 果 的 で あ る（Morton, et al. 2009）ことから，NICU と連携しながら，母乳外来等 を活用し，母親の退院後の搾乳状況を把握し，継続的 に支援していく必要がある。
Ⅴ．結 論
産科の看護者に向けた，早産児を出産した母親の産 褥早期の母乳分泌を促す教育プログラムを開発するた めの端緒として，早産児を出産した母親の産褥早期の 母 乳 分 泌 を 促 す た め の 搾 乳 ケ ア に 関 す る 文 献 レ ビューを実施した。分析対象論文の研究の質に関し て，介入研究からは質の高いエビデンスを得ることは 困難であった。観察研究には質の高い研究もあり，実 践に活用可能と考えられるエビデンスが得られた。今 回の文献レビューにおいて，母親の母乳分泌を促すた めの搾乳ケアに関しては，分娩後可能な限り1時間以 内に搾乳を開始すること，1日7回以上の搾乳回数，1 日100分以上の搾乳時間を確保すること，手搾乳と電 動搾乳の両方について十分な説明を行い，乳汁生成II 期に入るまでは，電動搾乳に1 日6回以上の手搾乳を 追加すること，カンガルーケアを実施することが有用 であることがわかった。よって，今後は，産科病棟で 働く看護者による，早産児を出産した母親への搾乳ケ アに関する実態把握を行い，これらのケアが実践でき るような教育プログラムを開発していく必要がある。 謝 辞 本論文を執筆するにあたり，ご指導いただきました 聖路加国際大学の田代順子教授，大田えりか教授，米 国イリノイ大学シカゴ校の Alicia Matthews 教授に深 く感謝申し上げます。また，英文抄録についてご指導 いただきました米国オレゴンヘルスサイエンス大学の Sarah E Porter名誉教授に深く感謝申し上げます。な お，本論文は，JSPS科研費JP26861942の助成を受け， 執筆したものである。 利益相反 本論文内容に関し，開示すべき利益相反の事項は ない。 文 献Acuna-Muga, J., Ureta-Velasco, N., de la Cruz-Bertolo, J., Ballesteros-Lopez, R., Sanchez-Martinez, R., Miranda-Casabona, E., et al. (2014). Volume of milk obtained in relation to location and circumstances of expression in mothers of very low birth weight infants. Journal of Human Lactation, 30(1), 41-46.
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