外科的処置について
平成25年８月外科 治療における総論
外科治療の基本
（１）外科手術用語
（２）消毒処置
（３）基本手技・器材
外科手術用語
切除 excision 、resection ドレナージ drainage 結紮 ligation 剥離・切離 dissection
修復 repair リンパ節郭清 lymphnode dissection 吻合 anastomosis 再建 reconstruction
切断 amputation 核出 enucleation 一括切除 en bloc resection タンポナーゼ tamponade
開胸 thoracotomy 開腹 laparotomy 開窓術 fenestration 気管切開 ｔracheotomy
生検 biopsy 吸引生検 aspiration biopsy 切開生検 incisional biopsy 切除生検 excisional biopsy 針生検 needle biopsy
拡大手術 extende operation 姑息手術 palliative operation 縮小手術 limited operation 根治手術 radical operation
消毒：disinfection
人体に有害な病原微生物を殺滅し、感染を防ぐ
滅菌：sterilization
すべての微生物を死滅させ存在させなくすること
クリティカル器材 洗浄 + 滅菌 セミクリティカル器材 洗浄 + 高水準消毒 または 中水準消毒 ノンクリティカル器材 低水準消毒 または 洗浄 後 乾燥滅菌方法
① 高圧蒸気滅菌 ・ 適応：高温高圧水蒸気に耐えるもの ・ 利点：効率がよい 毒性がない 安価 液体の滅菌にも使用できる ・ 欠点：滅菌対象が熱に耐えられなければならない 空気排除を完全に行なわないと滅菌不全を起こす 粉や油の滅菌には使用できない ② 酸化エチレンガス滅菌 ・ 適応：高圧蒸気滅菌ができないもの ・ 利点：低温で滅菌できるため、加熱による材質の変化が無い ・ 欠点：滅菌時間が長い EOは残留毒性の強いガスである →残留ガスを安全な値まで低下させなければならない ③ プラズマ滅菌 ・ 適応：低温滅菌でなおかつ短時間での滅菌が必要なもの ・ 利点：滅菌時間が早い 低温で滅菌が可能 作業者や環境にやさしい CJD対策に使用可 ・ 欠点：紙類や布製品など吸着性の高いものの滅菌には使用不可ドレナージ Drainage
ドレーン Drain
（１）治療的ドレーン
（２）情報ドレーン
（１）治療的ドレーン
気胸・血胸、膿胸、胸膜炎、消化管穿孔、
腹腔内出血、腹腔内膿瘍などにより、貯
留した部質を、速やかに体外に排除す
ることを目的としたドレーン
（２）情報ドレーン
手術の際に術後の経過を観察するために、
後出血の有無や、縫合不全による膿瘍の
有無など、胸腔や腹腔内の状態を開胸や
開腹せずに把握する目的として、体腔内
に挿入する。
（３）予防的ドレーン
リンパ節郭清を伴った癌の手術などにおい
て、術後にリンパ液や滲出液の貯留が予想
される場合や、縫合不全を引き起こしかね
ない臓器状態の縫合に対して、診断と治療
を行えるように予め挿入するドレーン。
ドレーン
生体組織と直接接触するため、その材料には生体
適合性に優れたシリコーン樹脂が用いられる。
ペンローズドレーン
柔らかいフィルム型
デュープルドレーン
内腔のしっかりしたやや硬めのチューブ型
閉鎖式ドレーン
排液を貯留するバッグを直接連結し感染の
リスクを低減させた製品。
胸腔ドレナージ
胸腔内より気体や排液を排出させるために挿入。 エアリークの確認 排液ボトルの隣にある水封室の液体に、気泡が出ていることによって確認する。 気泡が持続して認められる場合は、エアリークがあると判断。呼気時のみにみられ る場合は、通常軽度の損傷で、経過観察によって自然に治まることがほとんど。 呼気・吸気に関係なく持続的に認められる場合は、損傷の程度が大きいか、ドレー ン回路からの漏れの可能性があり 対処が必要となる。 正常の場合 激しく出ていた気泡が減少していく場合は正常。 通常は、胸腔ドレーンの開始直後から連続した気泡がみられ、気胸の状態が改善さ れていくと、脱気される空気の量が減少する。気泡の大きさも 小さく均一的にな る。胸膜に開いていた穴が治癒すると、最終的に気泡は消失する。 患者さんが咳をしたり、清拭や体位変換などを行うと、胸腔内の空気が一時的に押 し出され、大量のエアリークがみられることもあるが、このときの気泡はすぐに消 失します。気泡の正常な経過
ドレナージ開始 → 連続的な気泡 → 断続的な気泡 → 気泡の消失 → ドレナージの終了気泡の異常とは？
・ドレナージ直後から、エアリークがない → ドレーン接続部からの空気の漏れ・ドレーンの閉塞など、回路の気密性の 不良が考えられる。 ・断続的になった気泡が、再び連続的になった → 胸腔内で、気胸の再発などの異常が発生した。 ドレーン回路のチューブはずれなど気密性の不良が発生。 ・断続的な気泡がずっと減少しない → 気胸が治癒しない。胸腔内の異常の発生、回路のチューブはずれなど 気密性の不良が考えられる。皮下気腫
皮下気腫は触診で確認でき、胸腔内の空気が皮下(または胸壁)に漏れた状態。 触診では、ブツブツとした特徴的な握雪感（あくせつかん）があり、ドレーン挿入 創、開胸創からの気体の漏れが原因。 皮下気腫は、ドレナージが不十分な時に、胸腔内の空気が皮下に流入して起こる。 皮下気腫を認めた場合は、マーキングし（一過性か？ 進行性か？）経過をみるこ とが必要。外科的な処置が
新たな知見を検証することなく 変更なく
過去のしきたりに拘っている施設が多い。
業務の見直しを行い チームで医療を行い
効率的な医療が行われないと 今後の高齢
化してくる医療を支えていくことが 次第
に困難になってくる。
福井にて４年前 CDCのSurgical Site
Infections(SSIs)対策に関する勧告の紹介
を行った。
第8回 器械と感染カンファレンス
外科医とSSI
術後感染を 減少させる！
長谷川 保弘 平成 21年 7月 11日 於 アオッサ手術器具の滅菌法
a 手術器具の滅菌法は決められた方法で
おこなうこと
b ハイスピード滅菌は緊急の事態にのみ
使用すること
c ハイスピード滅菌は定期の滅菌に
使用してはいけない。
Recommendation for the Prevention of Surgical Site Infections(SSIs) CDC, 1998
手術服およびドレープ a 術着の洗濯をどこですべきかについては未解決の問題。 b 目に見える汚れや汚染、血液やその他感染性のある物が 裏まで滲みた場合、着衣を交換する。 c 手術が始まる直前や手術中や、滅菌手術器具が準備されて いる場合、手術室に入る時は、口と鼻を完全に覆うマスク をしなければならない。 d 手術室に入るときは、髪と頭部が覆われた帽子や頭巾を かぶらなければいけない。 e 靴カバーはSSIsの予防には用いない f 靴カバーはあきらかに広範な汚染が予想される手術で用いる。 g 手術チームは無菌ガウンを着用後、無菌手袋をつける。 h 無菌ガウンやドレープは防水性の材質を用いる。
Recommendation for the Prevention of Surgical Site Infections(SSIs) CDC, 1998
Recommendation for the Prevention of Surgical Site Infections(SSIs) CDC, 1998 手術手技 a 組織を愛護的に取り扱い、確実な止血を行い、 失活した組織や異物（ 縫合糸、炭化物、壊死組織）を 出来るだけ除去し、死腔を根絶する。 b 切開部がひどく汚染されている場合は、二次的閉鎖 のために開放しておく。 c ドレーンが必要な場合、閉鎖吸引式を用いる。 切開創からのドレーンは避け、別の創から挿入する。 出来るだけ速く抜去する
術後切開部のケア a 一次閉鎖創は、術後24-48時間無菌のドレープで 覆っておく。そのドレープが乾燥していることを 確認し、湿潤していても取り除かない。 b 48時間以降も一次切開創を覆うべきか、シャワーや 入浴をいつから許可するかについては、未解決。 c 創部ドレープを交換する前後および創部に接触する ときは、消毒薬で手洗いを行う。 d 開放創の処置について、無菌テクニックで行うのか 清潔テクニックで行うのかについては意見が一致 していない。 e コーディネーターが、患者と患者家族に、切開部の 感染の徴候や症状を教え、その様な徴候や症状がで たら、何処に連絡すべきか教育する。
Recommendation for the Prevention of Surgical Site Infections(SSIs) CDC, 1998
短期ドレッシング
日本では抜糸までの1週間程度にわたってガーゼ交換が行な われるが、CDC のガイドラインによると、術後48時間以
上経過すれば、一次閉鎖された創部を滅菌ガーゼ
で被覆する必要性を認めていない
。糸がついたまま直 接下着を着ても構わないとされている。上皮の再形成は1-2 日で起こるため、48時間経過すれば、針穴から細菌
が侵入する心配はない。
またシャワーも早期から行なわれる。 Weiss は、第１病日でドレッシングを中止しても、感染 率は清潔創で1.7％、準清潔創で7.9％であったと報告し、 Chrintzらは清潔創および準清潔創を対象とした創感染率に ついての検討で、長期ドレッシング（抜糸まで）の4.9％に 対し、短期（第１病日まで）でも4.7％であることを示した。閉鎖式ドレーンを早期抜去
ドレーンの使用は感染の危険因子とされており、必要時のみ 閉鎖式を用い、早期に抜去することが望ましい。 SSI は閉鎖式ドレーンと比較し開放式で有意に高率となること が、多くの検討で証明されている。閉鎖式ドレーン
（治療的ドレーンは別）
48時間で抜去
結腸手術には使用しない
予防抗菌薬の投与期間を短縮
重要と思われる予防抗菌薬の投与期間の米国と日本との比較 それぞれ累積百分率を算出してみると、米国の34,133名の患者を 対象とする検討においては、２日以内が73.3％、３日以内が85.8％ であった。抗菌薬の予防投与
執刀前1時間から30分前に
手術中の3時間毎の再投与・再々投与
1日３回投与 2日で終了
消毒剤は創面には直接用いない
消毒剤は正常皮膚に用いるべきであり、創面には直接用いな いのが原則である。
理由として、消毒薬が好中球、線維芽細胞、ケラチノサイトに有 害作用を示し、創傷治癒障害を起こすためである。
Syringe pressure irrigation
手術後の創面に関しては生理食塩水で
圧を加えて洗浄する
術後創処置
腹腔鏡下胆嚢 摘出術(POD2) 生食綿球 手袋使用 ドレーン抜去 (ペンローズ １本) 第18回 日本外科感染症学会 ワークショップ 思い出に残るコーナー 2004,11 長岡市 術後創消毒法の検討 -SSI発生抑制を目指して- 胃亜全摘 十二指腸部分切除 上部空腸切除 (POD1) VSA合併症例 ヘパリン使用 プリーツドレーン 2本外科医とSSI
SSI 対策
・対策を講じた結果を評価し、業務の改善。
・医療コストの削減が 患者の不利にならない配慮。
・自院のデーターを 公表し新たな対策を作成。
↓
・今まで行なわれていた消毒・包交時間の有効活用。
・創包交の回数は減っても、創部は必ず観察。
・包交に携わった看護業務を
患者サイドでの業務に移行。
東京医科歯科大・伏見准教授 手術数が多いほど平均在院日数が 短い傾向に 抗生剤使用量も少ない傾向で推移 2008年7月2日 提供：Japan Medicine（じほう） 東京医科歯科大大学院医療政策学講座の伏見清秀准教授は、2006年度のDPC対象病 院で手術数が多いほど平均在院日数が短く、抗生剤使用量が少ない傾向にあることを明 らかにした。その結果、腹腔鏡下胆嚢摘出術で1病院当たりの手術数（6カ月間）は、1例-24 例超まで、バラツキがあり、1病院当たりの手術数が5例以下の場合は平均在院日数は約 50日、6-23例で平均在院日数が40日、24例以上になると35日と短縮する傾向がみられた。 抗生物質のコストにも格差 さらに教授は、手術数と抗生物質の使用量について、虫垂切除術で分析。抗生物質使用 の標準化の遅れがデータ上に現れているとの見方も示している。 セフェム系第1・第2世代が約150病院、オキサセフェム系、カルバペネム系も150病院、そ して残りの病院がセフェム系第4世代を使用している。特に、セフェム系第2世代以下の病 院グループと、第4世代のグループでは、コストが約5倍高くなるとしている。 さらに、虫垂炎の手術が週1例以上の施設では、抗生物質にかかるコストが8000円だが、 月1例程度にとどまる施設では1万2000円となっていた。そのため、手術数を多く経験してい る施設ほど、抗生物質の標準的使用が進んでいるのではないかとみている。 結果から教授は、「手術の少ない施設では、標準的治療から遅れている可能性があるが、 手術症例数が少ない施設でも、標準的治療を進めている施設は多い」と述べている。
外科的な処置においても、業務
の見直しを行い 効率的な医療
を心掛けることが肝要である。
今後高齢化してくる外科手術患
者の術後管理を 標準的に行っ
ていかなければ 外科治療の将
来はないかも？
来月の勉強会で CDCの
Surgical Site Infections(SSIs)
対策に関する 最新の知見と
当施設で妥当な処置法の紹介を
行いたい。
平成21年7月6日 福井新聞より
