術後両側横隔神経麻痺例に対する人工呼吸器装着下での歩行訓練の経験

理学 療 法 学　第 25巻 第 1号　49〜55頁 （1998 年） 症例 研究

術 後 両側 横 隔神経

麻痺例

に

_対

す

る

人

工

_呼

吸 器

装

着 下

で

の

　　　　　　　

歩行

訓

練

の

経 験

＊

大谷真由美

1）

柴

田

利 彦

2）

服 部

浩 治2） 大久 保

　

衞1） 要旨 　症 例は

68

歳の _男性で， 上行大 動 脈 置 換 術 後に両 側 横 隔 神 経麻痺を生じ た。 術後

6

週目よ り酸 素 投 与下で歩 行 訓 練を施行し た が， 横隔神経麻痺に よ る呼 吸 筋 不 全のため，換 気 能 力に 低 下が見ら れ， 呼吸困難感が強 く約 10m で中 断 し た。 これ を改善す る目的で術後 8週目よ りポータ ブル_{型 人} 匚呼 吸 器装着下に歩行訓練を_行っ た。 労 作 時の換気がサ ポートさ れるこ と に よ り呼吸 困 難 感は軽 減し，　ポータ ブル_{型 人}工呼 吸 器 装 着 直 後に歩 行 距 離は約30m 凵

J

能と なっ た_。 約 2週 間の訓 練の 結 果，術 後 10週 目には呼吸器か ら離脱 し，同 程 度の運 動 能 力が 獲 得さ れ た。 これ は ポ ー_{タブル 型 人工呼吸 器の使 用に より換 気 不 全が改 善さ れ，歩行訓練が} 効 果 的に可 能と な り，その結 果 運動能力が改善した と考え る。 キーワード　横隔神経麻痺，人工呼 吸 器 歩 行 訓 練 は じ め に 　開 心術後に見られる肺 合 併症の 1つ で あ る横 隔 神 経 麻 痺は， 手術操作や手 術 手 技である心筋局所 冷 却に よ り生じ， 術後の 呼吸管理に悪 影 響を与え るこ と が多い。局 所 冷 却を併 用 し た開 心術後の_横 隔神経麻痺の _主な原因は cold 　injuryで，次い で 電 気メ ス によ る熱損傷や stretch 　trauma な ど が 挙げられ る。 cold　injuryでは低 温によ る横隔神 xWalk

呈ng　Tra星nirlg　with 　a　Portable　Respira しor　of　a　Pa−

　 tient　_with 　Bilateral　Phrenic　Nervo　Paralysis　after　Car−

　 diac　Surgery

D

大 阪 市 立 人学医 学 部 附 属 病 院　リハ ビリテーショ ン部

　 （〒545大 阪 府 大 阪 市 阿 倍野 区 旭 町 1−5−7）

　 Mayumi 　Otani，　RPT ，　MaTnoru 　Okubo ，　MD ： Dcpart・

　 ment 　of　Rehabilitation，　Osaka　Clty　University　MedicaL

　 School

2） 同　 第二外 科

　 Toshlhiko 　Shibaしa，　MD ，　Koji　Hatteri，　MD ・Department

　 of　Surgery，　Osaka　Clty　University　Medical　SchooL

　 （受 付日 ］99了年4月10日／受理 口 1997年工O月 U 日） 経の_脱髄が伝導障害の原 因であると考 え られてお り1），その予 後は約

3

ヵ月以 内に 26．

3

％， 約 1 年 以内に 70％， 2年 以 内に 90％が正 常 化 すると報 告さ れて い る2）。 また開 心 術 後の横 隔 神 経 麻 痺が 発生し た約半数は， 再手術に よ る場 合で ，ほとん どが両 側 性 麻 痺で あ ること が多い。 こ の場合は 一 般に麻痺の_程度が 重 篤に陥 りや す く，仰 臥 位にな る と肺活量 は約

50

％ に減 少 し， 動 脈lk酸 素 分 圧 は著 明に低 下 する と報 告さ れて い る2）。　しか し， これ にっ いての呼 吸 管 理 や 肺 理 学 療 法の報 告 は少 ない。 今 回， 開心術術後に生じ た両側横隔神経麻 痺に_対し て，ポータブル型入工呼吸 器装着下に て 歩行訓練を取り入 れた理 学 療 法を行 っ たの で考 察 を加えて報告する。 症 例 紹介 　症 例： 68歳，男性。 身 長 151．5cm ， 体重40 kg

NII-Electronic Library Service 50 理学療 法学 　第 25 巻第 1｝_｝ ・ 図1　胸 部 レン トゲン _{入 院 時}・_{術 前 （}1995_年12 月8日） 　 　 P−Aview 吸 気 時 　 　 横 隔 膜の位 置 （矢 印 ），右は第 10肋 骨．ド縁，左 　 　 ｝よ第 9E力艮ぎ］． 図 2　胸部レ ン トゲ ン　_{術 後}4_{週 （}1996_年 1_月23日） 　 　 A．・Pview 吸 気 時 　 　 横 隔 膜の位 置 （矢 印 ），右 は 第9肋 骨 ［’．縁 左は 　 　 第8月力・胃・

Fl

縁． 　障 害 名： ．ヒ行 大 動 脈 置 換 術後の _{両側横隔神経麻} 痺に よ る呼 吸 障 害 　現 病 歴：

1982

_年， ベ ン トール _于術を受け た。 1995 年 12 月初 旬，感 染 性 心 内膜 炎 を おこ した た め_{手術目 的}で今回入院と な っ た。 入 院 時，胸 部レ ン トゲ ン で は左横隔膜挙 上 を認めた　（図 ⇔。 同 12月20 日，前 岡の

L

行 大 動 脈 入工 ⊥

1

［

1

管置 換 部に 発 生し た感染巣に対 し，」二行 大 動 脈 人工血 管 置 換 術が施 行さ れ た。 同 12 月

22

日， 抜管を行っ た が， CO2 貯留のため再 挿 管 した。　同 26口まで に抜 管， 再挿管を繰り返した。 同 28口，透 視 下に て右 横 隔神経麻痺が確認 さ れ た。 1996年 1月 4E ， 気 管 切 開 術 施 行。 同 1月22日　（術 後

33

日

H

），ウ イニ _{ン グ目}的_に肺_埋学療法を開始し_た 。 経 過 （表 1 ） 　初期： 1996年

1

_月

22

凵　（術後 4週）， 呼 吸 状 態は終 口人：L呼 吸 器 （シ ーメ ン ス ・エ レ マ _{社 製} サーボ900C ） 装 着 ドに呼吸管理 されてお り， 設 定は 1回 換 気 量 （Tidal　Volume ： TV _{） 約}

300

mt ，問 欠 的 強 制 換 気 （Synchronized 　

intermit

一

tent　rnandatory 　ventilation ：

SIMV

）10回十プ

レッ シ ャーサポート　 （Pressure　support ：PS） 10cmH20 であっ た，、この条件で奇異呼吸が著明 で あっ た_。 胸 部 レ ン トゲン写 真で は，横 隔 膜の位 置が右は第9助 骨 」ヒ縁，左は第8助 骨 上 縁 レベ ル で （図2），こ の 時の 動 脈 血 中 酸 素 分 圧 （PaO2） は

78Torr

， 動脈 血巾二_{酸化炭素分 圧 （}

PaCO2

_） は 40．5Torr であっ た。 胸 部 聴 診で は左 右 と も湿 性ラ菖が全体に聴取さ れ， ま た喀痰は粘調で多量 で あっ た_。 呼 吸 訓 練は呼 吸 補 助 筋を リ ラ_ッ クス さ せ，ま た TV を増 加 さ せ る の に有 効な腹 式 呼 吸 や深 呼 吸の 指 導 と肺の 拡 張 を促 すこ と を 目的に呼 吸介助手技を用い た。 動作訓練と しては，ベ ッ ド

L

安 静に して い る時 間が多いため，活 動 性 を 向 上 させ るこ とを目的にギャ ッ チア ッ プで の坐 位保持 に努め た。 　 起 立 訓 練 期： ig96_年 1_月31 日　 （術 後 6週 ）， 呼吸状態は， 術後 6週 より夜間の み人工呼吸器 管 理 とな り，目中は酸 素 投 与だけの_{管 理}と なっ た。 端坐位保持が約 1 時間 可能と な り， 起 立訓練も開 始し た。 こ の時の粗大筋力は徒手筋力テス トで， N工 工一Eleotronio _Library

51 術 後 両 側 横 隔 神 経麻痺例に対す る人工呼吸 器装着 ドで の _歩行訓練の _経験 ． 掣 製 「 屈 eOO5 Σ ＜ ． 迴 艘_「 甦 e8 驫 裏 く ． 埋 澱 翼 eOO6 Σ ＜ ． 埋 製 屈 e8 贔 Σ ＜ ． 掣 蝦 翼 eO9   Σ 〈 ． 掣 艘 屈 e86 Σ ＜ 1 I 　

I

　 I 　 　 　

I

　 I 　 I 　 ． 　 　 　 I 　 I 　 　 　 ． 　 卜 　 　 　 　 　 ． 　 　 1 　 　 　 　 　 ． 　 ． 　 　 　 ト 　 　 　 ． 　 　 　 　 　 　 广 　 ． 　 　 　 　 P 　 　 　 　 　 　 　 l 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 I 　 　 　 　 　 　 　 挿 　 　 − 　 　 　 　 ． 　 　 ． 　 1 　 ． 　 　 　 　 I 　 I 　 　 　 　 』 鰹

F

網 　 　 　 　 　 　 − 寸 掻 旨 円 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

ア

゜。 謬 ト 矧 」 　 　 　 　 、 　 　 　 1 　 匸 　 　 　 　 　 、 　 　 ｛ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 囁 　 　 　 1 　 　 ． 　 　 　 − 　 　 　 　 　 ｛ 　 − 　 　 1 　 1 　 1 　 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 倔 翅 並 に 輪 理 囲 虞 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 膿 匠 　 　 瓔 に 輪 遜 レ リ こ₋ 運 斟 　 　 　 　 　 　 　 継 庁 謎 蕪 増 遺 畭 鍖 避 　 　 　 任 皿 増 に 瑜 翌 駆 儻 　 丑 埋 Q ム ヤ 厶 ミ 撤 無 i 鵠 　 　 　 澀 ぼ 麺 堂 ［ 週 馴 輯 　 　 　 　 　 　 　 1 　 − 　 F 　

…

　 i 　 i 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 − 甓 丑 ］ 業 一 兪 に 輪 ． 嶋 − 圦 − xh ミ H 謎 ト_． 寸 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

鑾

陀 祠 型 ． 寸 柳 鄭 蝦 刪 り

纛

ト ↑ ． °。 　 　 　 　 　 　 　 ↑ ． °。 　 　 　 　 　 鬘 帚 ゆ 瑜 ． °。 　 ξ 懃 濃 蟻 ド 、 演 麟 ． °。 　 　 ξ 漁 尺 瀘 擴 野 ．   　 　 　 　 　 　 　 『 ↑ ，   　 　 　 　 　 　 　 　 ー ．   　 　 　 　 　 　 　 ー ． N 　 ￥ 纈 R 箍 鎖 」 』_． ． 【 　 　 　 　 　 　 　 『 ー ， 一 　 　 　 　 　 　 　 　 ↑ ． 一 　 　 　 　 　 　 　 ↑ ． 一 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 I 　 I 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 詈

f

眞 £   ． 爭 　 　 　 素 辷 £ 等 　 　 　 　 ボ 辷 ε 寸． 鞏 　 　 　 　 甲 〜 目 。 ← 卜． 暮 　 　 　 　 ジ 辷 £ 卜 寸 　 　 ζ ρ 囲 」 °っ ト 　 　 　 　 　 ヒ o ← °。 ト 　 　 　 　 　 　 ヒ o ← 卜 ゜。 　 　 　 　 　 　 　 自 o 臼 ゜ 。 雪 　 　 　 　 　 　 　 」 さ ← ° っ 雪 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

ー

　 ー 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ー 　 ー 　 　 　 ヌ 　 「 　 　 ト 　 　 」 　 己 　 　 　 　 」 　 ヒ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 F 　 ［ 　 　 　 　 　 　 　 」 　 　 　 蕚 　 − 　 ー 　 厄 　 「 　 　 　 　 i 　 i 　 　 ニ 　 ー 羣 O °。 ．。 溟 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 鵞 O 瞼 ゜ 。 興 　 　 　 　 　 ー 　 　 　 　 　 　 　 ト 　 、 　 ー 　 ト 　 　 　 　 暑 　 　 　 ー 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 − 　 − 魚 ＼ 互 蠹 　 　 　 　 獣 ＼ 回 覊 　 　 　 　 　 　 虫 ＼ 圓 O °。 　 　 　 　 　 　 魚 ＼ 回

8

　 　 　 　 　 　 魚 ＼ 國 ゜。 °。 ． 　 ． 　 I 　 　 　 I 　 　 　 　

I

　 ． 　 1 　 　 1 　 「 　 　 　 　 　 　 ． 　 　 　 　 ． 　 　 　 　 广 　 」 　 「 　 　 　 　 　 、 　 ， 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 广 　 　 　 　 、 　 广 　 ， 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 − 　 　 　_I 　 　 　 　 　 　 　 　 　I 　I 　I 　_I 　 I 　 I 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　I 　_{I 　 　 　 　 　I 　 　 　 　 　 　 　I} 　I 　 　． 　I 　_I 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 O 一 〉 Σ お 〜 巳 08 ＞ ← 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 含 O ° 。   　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 … 入 セ 夢 ミ n ） 舗 轗 聾

H

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ＜ 副 ミ ト 蛄 − ％ ． 註 ゆ 輪 　 ε 量 奚 ♪ 遜 緩 漣 桶 喜 瓜 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 q ヨ こ ゜ ・ ヰ 藤 騷 韜 ． 苗 諏 論 　 　 　 　 　 　 　 　 『 ↑ 　 　 椥 鰹 姻 （ QOO   ▽ 7i 夢 ） 　 　 　 　 　 ↑ 　 　 　 』 蒜 田 。

8

． 薗 潔 　 q 唇 謡 ゜。 坤 韻 裸 響 ． 鰄 潔 　 　 　 　 　 　 　 　 『 ー 諮 謙 鼓

H

＜ 。 糟 e 靈 蹕 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ． 　 　 @@ 　 I@@ 　 　 　 　 I 　 @@@ 　 　 　 　 　 　 　 I 　 　 @@@@ 　 　 　 　 　 　 　 　 　

I

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 I 　 @@@@@@@@ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 I 　 @@@ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 I 　 　 　 @@ 　 　 　 　 　 　 　 　 　

　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ． （［ ＼ の ） 烈 ゜ 。 邏

竃

　 雪 ＼ 蝉 ） 鵄

q

。 H 遯 翠　 　 　 （ ° 。 訓＼ 制） 靉 〇 一 漫 鴛 　 　 　 （ 鬻 ＼ 嗣 ） 靉 ゜ 。 巡 翠 　 　 　 （ ［ ° 。 ＼ 一 ） 璽   鰹 竃 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 I 　 I 　 　 I 　 I 　 ． 　 I 　 　 　 　 　 I 　 　 ． 　 　 　 　 1 　 ． 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ． 　 　 　 　 　 　 − 　 　 　 　 　 　 ． 　 ． 　 　 　 　 ． 　 　 ト 　 　 」 　 舜 　 1 　 囁 　 　 囁 　 　 　 　 、 　 　 ． 　 　 　 　 I 　 　 　 I 　 　 　 　 I 　 I 　 I 　 I 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 I 　 　 ． 　 ． 　

I

　

I

　 ． 　 　 　 　 　 　 　 　 ． 田_丑 『 ． 握 謬 冖 ↑ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 磊 日

OO

」 　 ロ 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 』_邸 OO 」 　 ロ 　 　 　 　 　 　 q 鷺 ＼ 、  っ 　 ト 坤 郭 腰 鯔 　 Ψ 郵 裡 舶 鍾 δ

D8

i

恥 ） 鵬 蔭 旨 H ＜ 　 。 巡 泗 粥 誕_δ 08 藁

ｩ

） 齠 畜 暫 H ＜ 　 因 　 撫 艱 （

QO

z

ー 争 ） 確 齢 壁

H

． 丶 　 週 馴

e

ゆ

q

卜 〉 ト 申 外亭 ミ て き鞏 瀛 　 鬘 一 轟 潔 嗤 泪 剳 ． 可

@

颪 咽 颪 田 畄 」 ． 引 ． っ 畄 陸橘 爨 　 藤 盛 韆 　 　 　 　 ＝ 靤 畄 鼓 ，

N

　 　 垣 昨 督念 麟 謄

H

ダ 自o← ゆ ．

O

　 　 』

O

← ° っ 　 越

O

軸 糶   ＼ 回 ゜ っ ゜_っ 　 　 　 　 ゜ ． O δ 譲 く 爪 鳳 ロ ト 垣鏝 紳 騨 　 　 δ

Q

£ 　 　 δ 醒 @ 　 　 　 　 ○ 駆 ＝ 葺_QOH へ 〇 一 ＞ H ≧ お 　 　

NEOOo

っ ← 　 　 　

（

鰹 如

Q8

  舶

1

NII-Electronic Library Service 52 理学療法 学　第 25 巻第 1．号 表2　呼 吸 困難の程 度を示 す 改 編ボル グ ・スケール 最大であ る 非常に強い 強い い くらか 弓蚕い 「

P

_くらい 軽い ほんのわ ずか なん と も ない 10 9 8 7 6

II

「

1

」

I

FO 　 4 　 3 2 −一_：

靖

」

体 幹 3 ，上 下 肢 3 〜 4 レベ ル で _あっ た_。 2 月 5 ロ （術後

7

週）， 吸入気酸素濃度 （

FIO2

）

O

．

3

， 酸素 流 量 31／min の酸 素 投 与 ドで の 安 静 時 PaO2 ， PaCO2 は それぞれ 195　Torr，

52

．

9

　Torrで あ っ た_。

こ の _条件で 歩行器を用い た歩行を試み た が，約 10m で 強い _{呼 吸 困 難 感 （著 者 らが 改編し た}ボル グ ・ス ケール ：以下改編ボル グ ・ス ケール _{， 表 2} で 8を示す）を訴え た ため_歩行を中止した。 この 時の呼 吸 数は 40回／分で SpO2 は92％ で あっ た。 数ロ間 同量の酸 素 投 与 を行いな が ら歩 行 を 試み た が いず れ も呼 吸 困難感が強 く （改 編ボル グ ・ス ケール 8 ） 巾止 _{し た。 呼}吸_{数は や は り}40 〜 45_／ 分で SpO2 は 90 〜

92

％ であっ た_。 患者の 意 見に よ る歩行巾断の理 由は，第一に呼 吸 困難感で，強 い息 切 れの た めの歩 行 継 続が不 可能な状 態で あっ た。 第二 に ド肢の 疲労感であ る が，これに より全 く歩 行 不 可能な状 態で はな か っ た。 　 人’ll呼 吸 器 装 着 下 歩 行 訓 練 期： 2月 16日　 （術 後8 週 ），歩 行 中の換 気 不 全 を 改 善 する目 的で， ア コ ム _社製ポータブル型 人工呼 吸 器 Cornpanion 2801 を用い た。 これは幅 32．4・cm ， 奥行 33．7　cm ， 高さ

27cm

， 重 量は 16．lkg と小型でバ _{ッ テ リ}ー によ る作 動が可能，コ ンプ レ ッ サーも不 要で あっ た。 歩行 訓 練は， 歩 行 器を用い た患 者の斜め後方 に理学 療 法 士が 立ち，ワ ゴ ンの上に人工呼 吸 器と パ ル スオ キシ メーターを乗せて酸 素 飽 和 度 を 確 認 しなが ら行っ た_。 FIO20 ．21，　 SIMV 　IO回 ，　 TV SOO・ml _で 歩 行 を 試_{み た とこ ろ}約

30

_{m 可 能で あ} っ た。歩 行 速度は患者にま か せ た が，実 際は約 2分 歩行し た後，その場で 2分 体 IEすることを

3

回繰 り返 した。 とくに歩 行 時間， 休［ヒ時間を指 定し た わ けで は な い が本人の最 も歩 行を行いやすいパ ターン がイ ン ターバ ル _{歩行と な}っ た 3） 。 ポ ー_{タ ブ} ル _{型 人}⊥ _呼吸器使用に よ_{り， 歩 行 時}の _{患 者}の_訴え る呼 吸 困 難 感は特に見 ら れ ず （改 編 ボル グ ・ス ケール ユ），　呼 吸 数は歩 行 前 30回 ／分が歩行直後 は 36回 ／分，SpO2 は歩 行終了まで

96

％を示 し て い た　（表

3

）。　は じめ歩 行 距 離 30m に費や し た時 間が歩 行と休Le．を 含めて_{約 13 分}であ っ た が_t 同 条 件で_歩行速度が_徐々 に_{速 く}なり， 休 止 時 閧 も 短縮 して き た。 同 距離の歩 行 時 間が 2 月 23 日に は 9分，261．．

1

に は約 5分 とな り同じ時間 内で の 歩行距離は延長し た。 　酸素投 ．与 ド歩 行 訓 練 期： 2月 28 日 （術 後 ユ0 週 ）に はポータ ブル _{型 人}工呼 吸器は用い ず酸素投 与

3

　1_／rnin ． ト』の トラキ オマ スクにおい て

30

　m _を 約 13分で 歩 行 冂」能と な り，呼 吸_困難感 _{も無 く} （改 編ボル グ ・ス ケール 0．5）_{呼 吸 数} 30_回／分， SpO299 ％ で あっ た_。 こ の 時の 粗大 筋 力は腹 筋

3

＋ ，

lr

．ド肢

4

〜

4

．ト に改 善して いた。そ の 後 MRSA 感 染に よ り一時的に人工呼吸 器を使用 し た もの の _，

4

_月

8

_{日　（術 後} 14_{週 ）} に は酸 素 投 与 は不 要な状 態と な っ た_。 4月 15B （術後 15週） に は気 管カニ _ュ ー_レが抜去_{さ れ た} 。 　筋 力 強 化訓練期： 4 月 16 日， 呼 吸 状 態が安 定 し た た め車椅 了に て理 学 療 法 室に来 室 し，呼 吸 訓 練に加えて 一

h

下 肢 筋 力 強化訓練等を積極的に行 っ た。 4月 191 − 「，透視下に て右の_{横 隔 神 経 麻 痺}の 回復が確認 さ れ た。

4

月

251il

（術 後 17週 ），呼 吸 困難感な しに歩 行が約 100m 可能 と な り呼 吸 回数 24回 ／分， SpO2 は安静 時と_変わ ら ず 97％ N工 工一Eleotronio _Library

術 後 両 側 横 隔 神 経麻婢夢「_{］に対する人工呼吸 器 装 着 ドで}の歩 行 訓 練の経 験 53 表3　 条 件 別 歩 行における呼 吸 状 態の比較 ＜1996年2月16H ＞ 安 静 時 歩 行1痔 　 　 　 歩 行 時 （ポータブル _{型 入}．工呼 吸 器 装 着 下 ） 酸 素 投 与の条 件 　 F工020 ．3 3　lt’min 　Y 掌 管 　 FIOウ 0．3 3〃min 　Y _字管 　 　 FIO20 ．21 ’₁「_V500 　m ♂SIMV 　IO 一_{回 換 気 量} 　 （自発 呼 吸 ） 350 　mt 呼 吸 回数 30同／分 40回／ 分 36回 ／ 分 SpO2 96〜97％ 90〜92％ 96％ 呼 吸 困難感 　 （患 者の 自覚 ） 無 し 強い 無 し で あ っ た_。 肺機能検 査 値 は一囘 換気量

380ml

， 肺活 量 1330　ml ， ％ 肺活量 44％， 1秒 量950　m ♂， 1 秒率 100％ であっ た_。 5月 9日 （術後 ］8週 ）， 転 院と なっ た_。 こ の時の胸 部 レ ン トゲ ンでは，横 隔膜の_位置は右が第 10 _肋骨 卜縁 左 は第

9

肋問 を示 して お り術 前 の状 態 と ほ ぼ

1

司じで あっ た （図 3）。

醤

篝

i

・tt

l

讐

・． 蘿驚 ：二ぐ・ 蠶裏ジ tt 図3　胸 部レン トゲ ン _{術後 8}週 （1996年 5月9 日） P−Aview 吸 気 時 横 隔 膜の位置 　（矢 印）， 1ま第．9j！丿」擢胡， 許は第 10肋 骨 ド縁，左 考 察 　術後に生じ た横 隔 神 経 麻 輝は他の原 因によ り横 隔 神 経 麻 痺を 呈 す る頸髄損傷や筋ジス トロ _{フ ィ}と は異 なり，問 題の生 じて い るの は呼 吸筋だ けであ る。 こ の 一_{次的障害に よ る換 気 不 全の ための体 動} 時の強い呼 吸 困 難 感と，一般 的な_人工呼吸器装着 によ り， 安 静 度が高 くな り不 活 動性の 悪循環 とな り，二_次的_障害 として 廃 用 性によ る筋 力 低 ．ドが生 じたと考え ら れ る。 こ の こ と は，術 後 6週 目，歩 行訓練を施 行 した 時，呼 吸 数の増 加に伴う強い_呼 吸 困 難 感 と， 中等 度の下 肢 疲 労 感に よ り歩 行を 10m で 中 断し たこ と か ら も小さ れ る。 以後 同じ 状態で，歩 行が困難で あっ た_。 こ の 時の 呼 吸は横 隔 神経麻痺に よ り，呼 吸 数 の増 加で 補う rapid shallOw 型の呼 吸を 呈 して い た。安 静 時PaCO2 は 52．9Torr と高 値を示してお り，換気不 全に よ る二_酸化炭素の蓄 積は肺 胞 低 換 気を 意味してい る。 こ の た め歩 行 時の有効肺胞換気 量が得られ ず 呼 吸 筋疲労が生じて呼 吸 困 難 感が増 強し た と考え られ る。 表 4に示す よ うに ポ ー_{タブル 型 人工呼 吸 器導} 入 前は，時 間の _経過 に _伴い ，_{呼 吸 回 数}の _{増 加} と TV の _{減 少}が見ら れ，こ れに加えて PaCO2 の増 加か ら呼吸 筋の疲 労を想 定 し た。 これに対して 有 効な肺 胞 換 気量 を保っ ため，死 腔 換 気を少な く し た効 率の_良い_{呼 吸}がで きる よ う に，運 動時に ボー タブル 型人工呼 吸 器で呼 吸の サ ポートを し た。 っ ま り ．一回 換 気匿 を改善し， 呼吸 回 数 を 減 少させて

NII-Electronic Library Service 54 理学療 法学　第 25巻 第 1号 表4 人工呼 吸 器 （サ ーボ900C） 除 去 後の呼 吸状態 　 　 ポータブル型人 工 呼 吸 器導人前 　 　 　 　 　人一L呼 吸 器　人工 呼吸器　 人工呼 吸 器 　 　 　 除 去 直後　　除 去6時 間 後 除 去9時 間 後 1呼吸 ［⊆弓数　　　　301”

1

_／」〉_｝　　　　341戸

1

_{／ 分}　　　　　36_［i_］／彡｝ ・_{回 換 気 量} 　 　 　 約 3r）0　ml _約310　m ‘_約290　m ‘ （自発 呼 吸 ） PaO2 　　　　198　Torr PaCO ，，　　 41．7　Torr 119Torr 55．7Torr 呼吸筋の疲労を最小限にする団 的で 4）人工呼 吸 器 を 用いた。 人工呼 吸 器の モ ードは自発 呼 吸を消さ な い よ う， ま た呼 吸 筋 力を保っ の に有 効な SIMV を 用い た5）。　これ は自発呼 吸のある状 態に それを 妨 げる こと なく時おり人工呼 吸 をは さむ 呼 吸 法で， 歩行 巾の _酸素飽_和度が

95

％ を保つ よ うに歩 行 訓 練 を行 っ た。 こ の 結 果，約 30m の歩 行で は SpO2 は 96％ で _{歩 行 前 後}で _{変 化}は見ら れ ず， 呼 吸困難 感も見ら れ な かっ た_。 以後 同 じ条 件で歩 行 訓練を施行 し，術 後 10週に は酸 素 投 ’−

i

　3　ifmin だ けで _{も呼吸困難感無}く歩行可能と な っ た_。 　 般 に人工呼吸 器を用い る場合，低 酸 素 血 症， 高二酸化 炭素r！l［症を対 象に基本 的に は PaO2 を 80Torr ，　 PaCO2 を30 〜 40　Torr に維持す る よ

う換気条件を調整する。 この 症 例では安 静 時には 臼 発 呼 吸で問 題は見 られないが，歩 行時は息 切れ の た め_歩行が

1

_煽難に なっ た_。 こ の よ うに横 隔 神 経 麻痺によ る換気の_制限は，運動能力に影 響して い る。 これ は運動に対して安 静 時 以 上の 換 気 量が必 要と な る が，横 隔 神 経 麻痺のため か ら死 腔換気率 が高 く

TV

を増や ぜ ない。 人 に呼 吸 器を用 い る ことで TV を増 加 させ，呼 吸 数が減 少 して死 腔 換 気 率が改 善し有 効 肺 胞 換気量が増 加と考え ら れ る。 　呼 吸 不 全 患 者におけ る歩行訓練と その_{効 果}にっ い て は， 我々 は 6）_{全 身 運 動} で あ る歩行 賦

Reconditioning

にっ なが り運 動能力を増加さ せ ることを すで に報 告して い る。 これ は体 力 改 善を

ti

的と して行っ た もの であり，一秒 量 1．OL 以 下 の_{重 度 肺 気 腫 患 者} 6_{例 を対象と して最大酸素摂 取} 量の

80

％ の速度， 傾斜角

0

％ の負 荷 量で 2分 間 の_歩行と2分 間の_{安 静}を 5回 繰り返 す 運 動負荷を 週 2回， 8週行 っ た。 こ の結果， 肺機能諸量， 安 静 時 動 脈If［［ガス_値，_{最 大 酸 素 摂 取 量}はい ず れ も有 意な変化は見ら れ な かっ た が，歩 行 距 離と腹筋 ， 背 筋の持 久 性が有 意に改 善 し た。 これ は低肺 機 能 患 者におい て も動作訓練が効果的に施 行さ れ れ ば， 運動能力は改善さ れ ること を示して い る。 こ の症 例で は両側横隔 神 経 麻痺に よ る_低肺機能の_{状 態}で あっ た が，ポータ ブル 型 入工呼吸 器の使 用に よ _り， 換気不 全が改善さ れ強い呼 吸 困 難 感が軽 減 した状 態で歩 行が可 能と な り，体 力 （狭 義 ）の 改_善が得 られ，そ の相 互 作 用に よ っ て運 動能力が改善し た と考え ら れ る。 こ の こと か らも今 回，人一91呼 吸 器 を用い ての _{歩 行 訓 練は効 果 的で あ}っ た と考え ら れ る。 参 考 文 献 1）阪越 信雄； 開 心術 後の_横隔 神 経 麻 輝に関 する検 討． 　 日本 胸部外科 学会誌 40：39 − 43，1992， 2） 高橋 英毅： _開心術 後横隔神 経麻痺の

tm

“ ’・

i

，_{凵本 臨} 　 床 外 科 医 学 会 誌 53：28−33，1992， 3） 宮 川暫夫；慢・性_{閉 塞}鬥i肺疾患のrT乎吸 筋 トレーニ ン 　 グ．　／里学 療 法　3：₁₉．　5− 203，　1988． 4）小林　茂，辻　英次 ・他： 慢 性 閉 塞 性肺疾 患 患者 　 に刻する腕エ ル ゴ メーター負 荷 訓 練の効 果．運動 　 生理 9： 3 − 8 ，1994． 5） 諏 訪 邦 夫： 呼吸管理 トレーニ _ング，_{中 外医学 社}， 　 1995，　PP　94−97． 6） 金 尾顕郎，　 西本勝夫 ・他； _{呼 吸}理学 療法の実 際． 　 至里’￥：_{療 法}μ_学3 _：133−−139，1993． N工 工一Eleotronio _Library

klieelni{"U･diEiM-

3rpMas1ta

ifii

}csit-5 A/I"Vgtk:3Xij N-(fa)

ijfi-/[[ut

a)

nc,ca

55

<Abstraet>

Walking

Training

with a Portable Respgrator ef a Patient with BilateralPhrenic Nerve Paralysisafter Cardiac Surgery

Mayurni OTANI, RPT, Mamoru 0KUBO, MD

DePartment

_{ofRehabilitation,}

Osaka

Ctty

CbuiversityMigdicatSchool Toshihiko SHIBATA, MD, Keji HATTORI, MD

DePartment

_of

Surgenyy,Osaha

Cut'

Uitiversity

MledicalSchoot

Waking trainingund ¢r the conditions of

02

administration was conducted fora

patient w{th _{postoperative paraiysis}inbilateralphrenic nerves

from

6

wceks after

the operation. The

disorder

of respiratory muscles due to_paralysisof _phrenic ncrvc

resulted in a decrcase inthe ventilatery capacity. Thus, the feelingof respiratory

distress

was so strong inthe _patientthat thetrainingwas terininated after only 10 m walking or so, Aiming at improving such conditions, walking trainEngby using a

portablc type of artificial respiratory apparatus was carried out forthe patientfrom

thepostoperative 8th week. Since the

feeling

of respiratory

distress

was relieved by

ventilation supported with the apparatus, the walking

distance

became

30

m or so.

Aftcr thetraining

for

2

weeks, the _patientcould bc rcleased from therespiratory

ap-paratus in the postoperative 10th week and kept a similar motor ability thereafter,

These results suggest as follows:the ventilatory disordermight be improved by the walking training under theconditions using the artificial respiratory apparatus, and

musc]e strength in the truncus and the lower extremity could effectively be rcinferced resulting intheimprovement of the mQtor ability.